Suy  %m  cấp  &  sốc  %m   TS.BS  Nguyễn  Ngọc  Quang   Bộ  môn  Tim  mạch  Trường  Đại  học  Y  Hà  Nội   Đơn  vị  HSCC  Tim  mạch  –  Viện  Tim  mạch  Việt  Nam   Email:  quangtm@gmail.com     Triệu  chứng  lâm  sàng  suy  %m  cấp     Suy  0m  cấp  có  thể  mới  phát  sinh  hoặc  là  đợt  cấp  của  suy  0m  mạn     Triệu  chứng  sẽ  thuộc  hai  nhóm:  ứ  trệ  dịch  và  giảm  cung  lượng  0m   Ứ  trệ  dịch  (ứ  huyết)   •  Khó  thở  khi  nằm   •  Nhịp  ngựa  phi   •  Ran  ẩm  ở  phổi     •  Có  thể  không  thấy:  TM  cổ  nổi,  phù  ngoại  vi,  cổ  chướng,  gan  to   Cung  lượng  6m  thấp   •  Nhịp  0m  nhanh,  huyết  áp  thấp/chênh  lệch  HA  thấp   •  Đầu  chi  lạnh,  tưới  máu  mao  mạch  chậm   •  Lơ  mơ/ngủ  gà   •  Thiểu  niệu/vô  niệu   •  Mạch  cách  (giai  đoạn  cuối)   Cần  đặc  biệt  chú  ý  nếu  bệnh  nhân  có  biểu  hiện  sốc:  khi  huyết  áp  tâm   thu  <  90mmHg  với  các  dấu  hiệu  giảm  tưới  máu  các  cơ  quan  chính   PHÂN LOẠI SUY TIM Giai  đoạn  Suy  0m  theo  ACC/AHA   Phân  độ  suy  0m  theo  NYHA   Có  Có   Nguy   Nguy    ccơ   ao   cao   suy  ST   0m   song   song   không   không   A   A  có  có   bệnh   bệnh   0m  0tm   hực   thực   tổn   tổn       không   không   có   biểu   có  hbiện   iểu  shuy   iện   0m   suy  0m   Có  Có   bệnh   bệnh   0m  0tm   hực   thực   tổn   tổn       không   B   B   có  không   biểu  hiện   có  bsiểu   uy  0hm   iện     suy  0m     I   I   Không   có  tcriệu   chứng    năng   Không   ó  triệu   chứng    năng   Bệnh   Bệnh   0m  0tm   hực   thực   tổn   tổn    đhã   oặc         có   C   C   biểu   có  hbiện   iểu  shuy   iện   0m   suy  0m   triệu   chứng    sgức   ắng   sức  vừa   II  II   Có  Có   triệu   chứng    gắng   vừa           III  III  Có  Có   triệu   chứng    gắng   nhẹ     nhẹ     triệu   chứng    sgức   ắng   sức   Suy   0m  0km   háng   trơ,  tđrị,   òi  đhòi   ỏi  hpỏi   hải   phải    cbó  iện     IV  IV   D   D  Suy   Có  Có   triệu   chứng    n   lúc  c nả   ghỉ   triệu   chứng   gay   lúc  nghỉ   biện   pháp   pháp   điều   điều   trị  tđrị  ặc   đặc   biệt   biệt   Nguyên  nhân  gây  suy  %m   •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  Bệnh  mạch  vành  mạn  ‚nh  hoặc  hội  chứng  vành  cấp*   Bệnh  van  0m  mạn  ‚nh  hoặc  cấp*  (sau  NMCT  hoặc  VNTMNK)   Rối  loạn  nhịp*   Tăng  huyết  áp  từ  lâu  hoặc  cơn  THA  cấp*   Tràn  dịch  màng  0m*   Viêm  cơ  0m*   Bệnh  cơ  0m  mất  bù  cấp:  bệnh  cơ  0m  giãn,  phì  đại,  chu  sản   Lóc  tách  thành  ĐMC*  -­‐  thiếu  máu  cơ  0m,  hở  chủ  cấp   Suy  thận*-­‐  tăng  gánh  thể  ‚ch   Nghiện  rượu   Suy  0m  cung  lượng  cao  –  thiếu  máu,  cường  giáp,  rò  ĐM-­‐TM   *  Các  nguyên  nhân  này  có  thể  gây  suy  Pm  cấp  (các  nguyên  nhân  khác  thường   gây  đợt  mất  bù  cấp  của  suy  Pm  mạn)   Nguyên  nhân  gây  mất  bù  cấp     Nhiều  trường  hợp  suy  Pm  cấp  là  thuộc  nhóm  đợt  mất  bù  cấp  của  suy   Pm  mạn  \nh  (2/3  sẽ  tái  nhập  viện  trong  vòng  3  tháng)  Do  vậy,  em   nguyên  nhân  gây  mất  bù  ở  bệnh  nhân  suy  Pm  mạn  là  rất  quan  trọng:   •  Không  tuân  thủ  điều  trị  (thuốc/chế  độ  dịch  vào):  thường  gặp     •  Dùng  các  thuốc  không  phù  hợp:  NSAID,  chẹn  kênh  canxi,  thuốc   chống  rối  loạn  nhịp,  uống  rượu   •  Tăng  huyết  áp  không  kiểm  soát  được   •  Rối  loạn  nhịp  mới  xuất  hiện   •  Hội  chứng  vành  cấp     •  Nhiễm  khuẩn  mới  (phổi  vd  đợt  cấp  bệnh  phổi  mạn)   •  Thiếu  máu   •  Rối  loạn  chức  năng  thận   •  Các  rối  loạn  nội  0ết  hoặc  chuyển  hoá  (vd  cường  giáp)   •  Liều  điều  trị  thuốc  chưa  hợp  lý   •  Quá  tải  thể  ‚ch  –  thường  do  thầy  thuốc  nếu  bệnh  nhân  nội  trú   Nguyên  nhân  gây  mất  bù  cấp  (2)     Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   Xét  nghiệm  chẩn  đoán   •  Công  thức  máu:  đánh  giá   thiếu  máu,  nhiễm  khuẩn   •  Chức  năng  thận,  điện  giải,   tuyến  giáp   •  Troponin:  đánh  giá  hội   chứng  vành  cấp   •  Khí  máu  động  mạch   •  Điện  tâm  đồ  :  biểu  hiện   thiếu  máu  cơ  0m,  NMCT,   rối  loạn  nhịp,  THA   •  XQ  ngực:  biểu  hiện  phù   phổi,  tràn  dịch,  nhiễm   khuẩn,  lóc  tách  ĐMC     •  BNP:  đánh  giá  suy  0m   •  Siêu  âm  0m:  đánh  giá  căn   nguyên  suy  0m   Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   BNP  trong  chẩn  đoán  suy  %m   Ngưỡng  chẩn  đoán     •  NT-­‐proBNP    >300  pg/mL    BNP  >  100  pg/mL     •  Định  lượng  BNP  dưới   ngưỡng  cho  phép  loại   trừ  chẩn  đoán  suy  0m   Nguyên  nhân  tăng  BNP  dù   lâm  sàng  không  có  suy  0m:   •  Suy  thận   •  Hội  chứng  vành  cấp   •  Hẹp  van  động  mạch  chủ   •  Hở  van  hai  lá   •  Bệnh  cơ  0m  phì  đại   Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   Bệnh  cảnh  suy  %m  cấp  đặc  biệt  (3)   Sốc  6m   •  Sốc  0m  kèm  suy  0m  cấp  thường  0ên  lượng  rất  tồi  và  ít  hồi  phục  trừ   phi  căn  nguyên  đảo  ngược  được  Sốc  0m  cần  được  theo  dõi  ‚ch  cực    thường  bằng  các  biện  pháp  xâm  lấn   Gọi  là  sốc  0m  khi:  HATB  <  60mmHg  hoặc  HA  tâm  thu  <  90  mmHg   •  Trong  khi  có  (1)  Nhịp  0m  hợp  lý  (60-­‐95  ck/phút);  (2)  Áp  lực  đổ  đầy   (dịch)  đủ;  và  (3)  Oxy  đang  thở  100%   •  Kèm  theo  một  hay  nhiều  trong  số  các  ’nh  trạng  sau:  (1)  Tri  giác  giảm;   (2)  Tưới  máu  ngoại  vi  kém;  (3)  Cung  lượng  nước  0ểu  thấp;  (4)  Bão   hoà  oxy  ”nh  mạch  trung  tâm    2.0  mmol/L   Cần  phân  biệt  với  các  nguyên  nhân  gây  sốc  khác   •  Nguyên  nhân  tại  0m:  (1)  suy  cơ  0m  cấp;  (2)  thiếu  máu  cơ  0m  cấp;  (3)   tổn  thương  van  0m  cấp;  (4)  thuốc  ức  chế  cơ  0m;  (5)  rối  loạn  nhịp   •  Nguyên  nhân  ngoài  0m:  (1)  tắc  động  mạch  phổi;  (2)  tràn  dịch  màng   0m  ép  0m;  (3)  tràn  khí  màng  phổi  áp  lực   •  Nguyên  nhân  ngoài  0m:  (1)  sốc  nhiễm  khuẩn;  (2)  sốc  phản  vệ;  (3)  sốc   giảm  thể  ‚ch;  (4)  ngộ  độc  các  thuốc  hoạt  mạch  (thuốc  gây  tụt  áp)   Bệnh  cảnh  suy  %m  cấp  đặc  biệt  (3)   Điều  trị  sốc  6m   •  Điều  trị  ‚ch  cực  và  điều  trị  can  thiệp  chỉ  phù  hợp  nếu  nguyên  nhân   gây  suy  0m  cấp  có  thể  đảo  nghịch  được  hoặc  khi  điều  trị  là  bước   đệm  để  tái  thông  mạch  vành  hoặc  để  ghép  0m   Các  nguyên  tắc  điều  trị  chính  bao  gồm:   •  Dùng  thuốc  tăng  co  bóp  cơ  0m  nếu  có  bằng  chứng  giảm  tưới  máu   tạng,  thận  trọng  cân  nhắc  dùng  các  thuốc  co  mạch  như  epinephrine    norepinephrine   •  Thử  nghiệm  truyền  dịch,  vd  truyền  bolus  100  mL,  theo  dõi  CVP  nếu   chưa  bù  đủ  dịch   •  Đặt  bóng  ngược  dòng  ĐMC  đệm  để  tái  thông  ĐMV/mổ/ghép  0m   •  Đặt  thiết  bị  hỗ  trợ  thất  trái,  bước  đệm  để  hồi  phục  (do  viêm  cơ  0m   cấp,  do  bệnh  cơ  0m  chu  sản)  hoặc  để  mổ   •  Dừng/tránh  các  thuốc  gây  tụt  huyết  áp  (vd  ức  chế  men  chuyển)   •  Nên  đặt  nội  khí  quản  và  thông  khí  nhân  tạo  nếu  cần  can  thiệp  vì   nằm  thẳng  có  thể  có  thể  thúc  đẩy  ngừng  0m   •  Thận  trọng  dùng  opiate  do  chúng  gây  tụt  áp  và  giảm  thêm  tri  giác   AMI  and  Shock   Non  cardiogenic   -­‐  Hypovolemia,  sepsis,  blood  loss,  drugs   Cardiogenic  –  MI  complica0ons   -­‐  Rupture  (non  anterior  or  1st  MI)   -­‐  RV  failure  (infarct,  PE)   -­‐  Tamponade  (non  rupture)   Cardiogenic  -­‐  LV  pump  failure   -­‐  infarc0on,  ischemia   Treatment  of  Cardiogenic  Shock   Main  goals   •  Restore  and  op0mize  coronary  blood  flow   •  Restore  and  op0mize  coronary  blood  flow   •  Restore  and  op0mize  coronary  blood  flow   •  Restore  and  op0mize  coronary  blood  flow   •  Restore  and  op0mize  coronary  blood  flow   •  Restore  and  op0mize  coronary  blood  flow   Mortality in the SHOCK Trial 100 P=0.11 P=0.04 Mortality (%) 80 60 56% 47% 64% 52% P[...]...  2009;53:254–63   Sốc  %m  & Suy  %m cấp     Suy  %m cấp  do   Tăng  huyết  áp   Hội  chứng  vành cấp   Đợt  mất  bù cấp     của Suy  %m  mạn   Phù  phổi   cấp   Sốc  %m   Suy  %m  phải   Đánh  giá  ban  đầu  khi suy  %m cấp   Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   Xử  trí  ban  đầu suy  %m cấp     •  Mục  0êu  xử  trí  tức  thời suy  0m cấp  là  nhằm  làm  giảm  0ền  gánh và   hậu  gánh  bằng... •  Viêm  tuỵ cấp   •  Do  thuốc   •  Sốc  phổi’   •  Các  nguyên  nhân  khác  :   •  Suy  bạch  mạch   •  Do  độ  cao   •  Tắc  mạch  phổi   •  Căn  nguyên  thần  kinh   •  Sản  giật   •  Sau  mổ  bắc  cầu  chủ-­‐vành /sốc  điện   •  Sau  khi  gây  mê   Suy  %m cấp  &  Đợt cấp suy  %m  mạn   Suy  %m cấp  &  Hội  chứng  vành cấp   q Hội  chứng  vành cấp   q Suy  0m  mất  bù cấp   q Bệnh  lý...  góp  phần  gây suy  0m  (vd  chẹn  kênh  canxi,  NSAID)   •  Sau  đó  điều  chỉnh  thuốc  theo  kiểu  hình  huyết  động  của suy  0m cấp   Phác  đồ     xử  trí     ban  đầu   suy  %m cấp     Xử  trí suy  %m cấp     Điều  chỉnh  thuốc  theo  kiểu  hình  huyết  động  của suy  0m cấp   •  Ấm/Lạnh  =  tưới  máu  ngoại  vi  tốt/kém   •  Ẩm/Khô  =  ứ  huyết/không  ứ  huyết   Ấm và  Ẩm  (dạng...  tránh  dùng  ở  bệnh  nhân suy  gan/thận  nặng   •  Có  ích  nhất  ở  bệnh  nhân suy  0m  tăng  huyết  áp và  hở  van  hai  lá cấp   Xử  trí Suy  %m cấp     Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   Thuốc  tăng  co  bóp   Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   Xử  trí Suy  %m cấp     Ức  chế  men  chuyển   •  Lơi  ích  lâu  dài  là  chính,  không  phải  luôn  dùng  khi suy  0m cấp  (±  NMCT)   •  Nên...  từ  sau  khi  đã  ổn  định   Digoxin   •  Thường  có  ích  trong  bệnh  cảnh suy  0m cấp  rung  nhĩ  nhanh   •  Nếu  bệnh  nhân  còn  nhịp  xoang:  thường  có  ích  nếu  bệnh  nhân suy  0m  có   0ếng  T3,  TM  cổ  nổi và  giãn  đáng  kể  thất  trái   Theo  dõi  điều  trị suy  %m cấp     Mạch,  huyết  áp,  điện  6m và  bão  hoà  oxy   •  Theo  dõi  liên  tục,  tự  động  trong  24  giờ  đầu ...  phù  phổi  không  do  0m   Lơ  mơ/ngủ  gà     •  Thường  do  tụt  áp và  thiếu  máu  não  song  cần  loại  trừ  nguyên  nhân  do   thiếu  oxy và  tăng  CO2     Điều  trị  “rch  cực” suy  %m cấp   Điều  trị  ‚ch  cực  là  cần  thiết  khi  căn  nguyên  gây suy  0m cấp  có  thể  đảo   ngược  được,  ví  dụ:   •  Viêm  cơ  0m cấp  do  nhiễm  trùng  hoặc  do  bệnh  cơ  0m  chu  sản   •  Bệnh  nhân... như Suy  0m  mạn     Lâm  sàng  :  Khô và  Ấm     Loại  II   Điều  trị:     Lợi  0ểu  &  Giãn  mạch     Lâm  sàng  :  Ẩm và  Ấm   Phù  phổi     Loại  III: Sốc  giảm  thể  ‚ch   Loại  IV: Sốc  0m   Điều  trị:     Điều  trị:   Bù  dịch       HA  bình  thường:  giãn  mạch     HA  thấp:  tăng  co  bóp,  co  mạch   Lâm  sàng  :  Khô và  Lạnh   Lâm  sàng  :  Ẩm và  Lạnh   Thấp   Cao   PCWP:  18  mmHg...  lợi  0ểu và  giãn  mạch   •  Trong  giai  đoạn  sớm,  rất  cần  phải  đảm  bảo  đủ  thông  khí và  bão  hoà   oxy  (tác  động  lớn  đến  co  bóp  cơ  0m và  đáp  ứng  với  lợi  0ểu)   Các  biện  pháp  cụ  thể:   •  Để  bệnh  nhân  ngồi  lên   •  Thở  oxy:  mục  0êu  đạt  SpO2  >95%  (>  90%  ở  bệnh  nhân  COPD)   •  Tiêm  TM  morphine  2.5-­‐10  mg  (giãn  tốt  TM và  giảm  kích  ứng cấp)  ...  tâm  thu  <  90mmHg,  nhất  là  khi  có suy  thận  hoặc  trơ  với  lợi  0ểu;     •  Crea0nin  >  300  μmol/L  hoặc  tăng  dần  >  25-­‐30%   Chẹn  beta  giao  cảm:   •  Chống  chỉ  định  khi suy  0m cấp   •  Nếu  đang  dùng  chẹn  β  thì  nên  tạm  dừng  trừ  khi suy  0m  nhẹ  ứ  dịch  là  chính   •  Dùng  chẹn  β  khi  đã  tối  ưu  về  huyết  động và  cân  bằng  dịch:  thường  khi  bệnh  ...  nặng   •  Rối  loạn  chức  năng  thất  trái cấp  (vd  NMCT)  kèm suy  0m  nặng   •  Hở  van  hai  lá  hoặc  thông  liên  thất cấp  ‚nh  kèm suy  0m  nặng   •  Rối  loạn  nhịp  thất  tái  phát  không  ổn  định  huyết  động   •  Thiếu  máu  cơ  0m  (Đau  thắt  ngực  sau  NMCT)  trơ  với  điều  trị   •  Hỗ  trợ  can  thiệp  qua  da  hoặc  mổ  bắc  cầu  chủ  vành   Chống  chỉ  định   •  Hẹp  hoặc  hở