TS Hoàng Văn Sỹ ĐHYD – Tp HCM Chức hệ tim mạch  Để đánh giá “bơm” hoạt động nào, cần khảo sát giải phẫu chức năng:  Cơ tim  Buồng tim  Van tim  Hệ thống dẫn truyền nội  Hệ động mạch vành Thăm dò chức tim mạch • Thăm dò chức tim mạch phương diện Thăm dò mặt điện học tim Thăm dò mặt huyết động học tim Thăm dò giải phẫu – chức tim  Các phương pháp thăm dò xâm lấn không xâm lấn Phương pháp thăm dò điện học tim Điện tâm đồ 12 chuyển đạo Điện tâm đồ thời gian dài Điện tâm đồ trung bình tín hiệu điện thất muộn Điện tâm đồ gắng sức Thăm dò điện sinh lý buồng tim ECG tại: kỹ thuật không “cách nhìn” 1900 1950 2000 ECG rối loạn nhịp Nghiên cứu tái cực: H/c Brugada, QT dài, QT ngắn, tái cực sớm Nghiên cứu rối loạn nhịp: chẩn đoán nhịp nhanh QRS rộng, vị trí vòng vào lại, hình dạng khoảng ghép ngoại tâm thu thất Độ rộng QRS định điều trị tái đồng Xác định chức máy tạo nhịp tim, kiểu dẫn nhịp thất phải, thất trái hay thất Hội chứng Brugada  Hội chứng Brugada: bệnh lý kênh natri đột biến nhiều gen, có gen SCN5A  Nhịp nhanh thất đa dạng / rung thất gây ngất hay đột tử  Không kèm bệnh tim thực thể Chẩn đoán hội chứng Brugada • Bệnh sử: • Nam tuổi từ 40-50 tuổi • Bất thường ECG phát ngất hay đột tử vô • Tiền gia đình • ECG dạng Brugada: • • • • ST chênh lên dạng gập khúc, ST > mm, T âm, > chuyển đạo V1-V3 • Test Ajmaline (1mg/kg/5ph IV) hay Flecaine (2 mg/kg/10ph IV) • Bilan gen: đột biến gen SCN5A 25% trường hợp Chẩn đoán hội chứng Brugada Bất thường đoạn ST-T chuyển đạo V1 tới V3 Type Type Type Biên độ điểm J ≥ mm ≥ mm ≥ mm Sóng T Âm Hình dạng ST-T Đoạn ST (phần cuối) Dạng cong vồng lên Chênh xuống từ từ Dương hay pha Dạng lõm xuống Chênh lên ≥ mm Dương Dạng lõm xuống Chênh lên < mm Circulation 2002;106:2514-9 Chẩn đoán hội chứng Brugada • Các type Brugada ECG: 10 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Nhồi máu tim cấp Chỉ định nhóm 1: Biến chứng sau NMCT: thiếu máu cục tái phát biến chứng học Cơn ĐTN sau NMCT NF gắng sức (+) sau NMCT Lâm sàng ECG không biến đổi sau dùng thuốc TSH Chỉ định nhóm 2: Chụp mạch vành thường qui sau NMCT NMCT không sóng Q Biến chứng sau NMCT: suy tim, choáng tim, loạn nhịp thất Chụp thường qui sau dùng TSH BN tái thông lâm sàng Cơn ĐTN nhẹ sau NMCT 105 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Cơn ĐTN không ổn định Chỉ định nhóm 1: Cơn ĐTN không ổn định kháng trị Cơn đau thắt ngực Prinzmetal Chỉ định nhóm 2: Cơn ĐTN không ổn định kiểm soát nội khoa Cơn ĐTN ổn định Chỉ định nhóm 1: Không kiểm soát thuốc Không dung nạp thuốc Chỉ định nhóm 2: Không có 106 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Nghiệm pháp gắng sức bất thường Chỉ định nhóm 1: NFGS dương tính sớm (,6,5 METS) BN thuộc nhóm nguy cao:  ST chênh xuống > 2mm nhiều chuyển đạo hay kéo sài > phút nghỉ  ST chênh lên chuyển đạo sóng Q  HA tụt > 10 mmHg gắng sức  Một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh lúc với gắng sức cho thấy thất trái EF giảm > 10% so với trước có nhiều vùng thiếu máu cục Chỉ định nhóm 2: NFGS dương tính tiêu chuẩn nguy cao 107 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Loạn nhịp thất Chỉ định nhóm 1: Tiền sử nhanh thất kéo dài hay đột tử mà nguyên nhân rõ ràng Rối loạn chức thất trái Chỉ định nhóm 1: RLCN thất trái không rõ nguyên nhân với EF < 40% Bệnh van tim  Đánh giá mức độ hẹp đường thoát thất trái  Định lượng mức độ hở van ĐMC, van Chỉ định nhóm 1: BN có định mổ thay van có ĐTN hay ECG bất thường (chụp MV thường qui trước mổ nữ > 40 tuổi, nam > 50 tuổi) 108 Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Tiền phẫu: Chỉ định nhóm 1: Phình hay phình bóc tách ĐMC lên Tim bẩm sinh BN có triệu chứng thiếu máu tim Phẫu thuật mạch máu lớn Chỉ định nhóm 2: Đại phẫu phẫu thuật mạch máu 109 Chống định chụp mạch vành qua da Không có CCĐ tuyệt đối, CCĐ tương đối bao gồm: Bệnh lý đông máu  Thuốc kháng vitamin K: ngưng ngày trước thủ thuật Không nên làm INR > 1,8  Heparin: ngưng trước thủ thuật  Tiểu cầu < 50.000/mm3 Suy thận: creatinin tăng Dị ứng thuốc cản quang Nhiễm trùng, suy tim bù, tăng HA nặng (>180/100 mmHg) chưa kiểm soát Bất thường xét nghiệm: thiếu máu, rối loạn điện giải,… Bệnh lý mạch máu ngoại biên nậng, phình bóc tách động mạch chủ,… 110 Phương tiện thực thủ thuật  Hệ thống máy DSA  Các loại ống thông chụp mạch vành  Thuốc cản quang 111 Đường tiếp cận chụp mạch vành cản quang 112 Các góc chụp mạch vành trái Tư chếch trước trái, nghiêng phía chân (spider view ) bộc lộ rõ thân ĐMV trái (left main) , chổ chia đôi LAD &lcx , ĐM liên thất trước đoạn gần , ĐM mũ đoạn gần Tư chếch trước phải, nghiêng phía chân bộc lộ rõ thân ĐMV trái đoạn xa, chỗ phân đôi LAD & Lcx , LAD đoạn gần, Lcx đoạn gần đoạn Tư chếch trước phải, nghiêng phía đầu (TIMI view) bộc lộ rõ LAD đoạn đoạn xa, chỗ xuất phát nhánh ĐM chéo ĐM vách liên thất, Lcx đoạn xa Tư chếch trước trái, nghiêng phía đầu bộc lộ rõ thân ĐMV trái, LAD đoạn đoạn xa, tách rõ nhánh ĐM liên thất trước với nhánh ĐM chéo ĐM vách liên thất 113 Các góc chụp mạch vành phải Tư chếch trước trái 450 bộc lộ rõ ĐMV phải, đoạn gần đoạn xa, nhánh ĐMV phải, đặc biệt ĐM liên thất sau, ĐM bên sau phải Tư chếch trước phải 300 bộc lộ rõ đoạn ĐMV lổ ĐMV phải Tư thẳng chếch phía đầu 20 -300 bộc lộ rõ chổ chia đôi đường ĐM liên thất sau & ĐM bên sau phải 114 Đánh giá tổn thương mạch vành  Chụp ĐMV quan trọng đánh giá vị trí giải phẫu, tổn thương, kích thuớc ĐMV, từ dể dàng định chọn lựa cách điều trị tối ưu bệnh ĐMV  Chụp động mạch vành xác định tất phần tuần hoàn động mạch vành đến mức độ mạch máu nhỏ 0,3 mm  Chụp đmv phải cung cấp rõ ràng số thông tin quan trọng sau:  Đường vào lỗ ĐMV  Đặc điểm mạch máu trước tổn thương  Đặc điểm tổn thương  Xác định đánh giá xếp nhánh ĐM liên quan  Đặc điểm mạch máu sau tổn thương 115 Hình ảnh động mạch vành bình thường 116 Hình ảnh động mạch vành bình thường 117 Biến chứng chụp mạch vành qua da  Biến chứng thường xảy thực qua đường ĐM cánh tay hay ĐM đùi BN nguy cao tử vong có tổn thương thân chung (0,55%) hay EF thấp ([...]... thời gian dài  Phương pháp:  ECG liên tục trong 24 - 48 giờ (Holter ECG),  Ghi ECG ngắt quãng trong vòng 30 – 60 ngày (ghi ECG theo biến cố),  Ghi ECG bằng cấy máy dưới da có thể theo dõi tới 3 năm  Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào đặc điểm triệu chứng của BN 31 Điện tâm đồ trong thời gian dài 32 Holter ECG 33 Holter ECG 34 Holter ECG 35 Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim 36 ... ECG Brugada type 1 tự phát Có triệu chứng Đột tử Hội chứng Brugada Có tiền sử gia đình Nguyên nhân ngoài tim - Không triệu chứng Không tiền sử gia đình Xem xét điện sinh lý tim (nhóm IIa) Điện sinh lý tim (nhóm IIa) + - + - Quinidine ICD (nhóm IIa) ICD (nhóm IIa) Theo dõi Theo dõi Điện sinh lý tim + ICD (nhóm IIa) Theo dõi 11 Hội chứng tái cực sớm  Tái cực sớm thường ở người trẻ không triệu chứng... Điều trị h/c QT dài mắc phải do thuốc  Ngưng các thuốc gây QT dài  Điều chỉnh điện giải: hạ kali máu  MgSO4 +++ TTM  Isuprel +/- TTM  Kích thích tạo nhịp 25 Sự bất đồng bộ và tái đồng bộ thất  ECG trong điều trị tái đồng bộ thất  Chỉ định đặt máy điều trị tái động bộ thất  Đánh giá hiệu quả kích thích hai thất ECG: Chỉ định CRT trong điều trị suy tim Kích thích đồng bộ 2 thất 28 ECG: đánh giá... tiếng ồn, thức dậy ban đêm  Điều trị:      Thuốc chặn beta giao cảm Kích thích tim (nhịp chậm, bất thường dẫn truyền) Thay đổi giấc ngủ (giờ thức dậy) Tránh thuốc gây QT dài ICD nếu mất tri giác dù đang điều trị chặn beta giao cảm 22 LQT3  ECG: Sóng T chậm  Yếu tố khởi phát: ngủ, hoặc không yếu tố  Ngưng tim  Điều trị:    ICD Chặn beta giao cảm ? Mexiletine ? Tránh thuốc gây QT dài 23... Không Có ICD Điều trị nguyên nhân Haissaguerre M JACC 2009;53:612-9 15 Hội chứng QT dài  Hội chứng QT dài: bẩm sinh hay mắc phải  Xoẵn đỉnh (torsades de pointes), đột tử, ngất  QT thay đổi theo tần só tim: QTc = QTm/RR1/2 (Bazett Heart 1920)  QT dài khi QTc > 440 ms 16 Hội chứng QT dài bẩm sinh Type QT dài Gen đột biến Nhiễm sắc thể LQT10 SCN4B 11 LQT9 CAV3 3 LQT8 CACNA1C 12 LQT7 KCNJ7 17 LQT6 KCNE2