MỞ DẠ DÀY RA DA QUA NỘI SOI 1. ĐẠI CƯƠNG: Mở thông dạ dày ra da qua nội soi (percutaneous endoscopic gastrostomy ­ PEG) là một thủ thuật nội soi can thiệp để nuôi ăn lâu dài ở những bệnh nhân mất khả năng nuốt Hiện nay có nhiều kỹ thuật đặt sonde mở dạ dày ra da qua nội soi nuôi ăn, nhưng kỹ thuật mở dạ dày ra da qua nội soi bằng phương pháp kéo ( PULL) được sử dụng phổ biến nhất do kỹ thuật đơn giản, an toàn, ít biến chứng và sử dụng bộ dụng cụ tương đối đơn giản, rẻ tiền, giảm được nhiều chi phí và thời gian nằm viện so với phẫu thuật 2. CHỈ ĐỊNH: ­ Thông thường, được chỉ định trong các tình huống bệnh lý bệnh nhân không ăn được bằng đường miệng, cần nuôi ăn qua sonde > 4 tuần + Bệnh nhân tai biến mạch máu não + Chấn thương sọ não + Chấn thương đầu mặt cổ + Các tắc nghẽn cơ học khác của đường tiêu hóa trên (ung thư vùng miệng, vùng hầu họng) + Bệnh nhân Crohn thể nặng, bỏng rộng, xạ trị hoặc hóa trị + Dò thực quản, viêm phổi, do đặt sonde mũi dạ dày lâu ngày gây loét ­ Ngoài ra, được chỉ định nhằm mục đích giải áp: + Hội chứng giả tắc ruột + U đường tiêu hóa gây tắc nghẽn + Liệt dạ dày do đái tháo đường, bệnh thần kinh cơ, 3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: 3.1. Chống chỉ định tuyệt đối: ­ Bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân không đồng ý ­ Tiên lượng sống còn của bệnh nhân ngắn ­ Viêm phúc mạc toàn thể ­ Không thể đưa ống nội soi qua được vì thực quản biến dạng, sẹo hẹp, u bướu 3.2 Chống chỉ định tương đối: ­ Thành trước dạ dày không áp sát vào thành bụng, không thể bơm căng dạ dày khi nội soi hay xác định vị trí mở dạ dày: • Báng bụng mức độ vừa và nặng, • Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc • Béo phì thành bụng dày mỡ • Gan lớn đặc biệt là gan trái, lách to • Bệnh nhân đã có phẫu thuật ổ bụng trước đó • Bệnh nhân đã có phẫu thuật ổ bụng trước đó ­ Một số chống chỉ định tương đối khác: • Ung thư thực quản, hạ họng • Thâm nhiễm thành dạ dày, dãn tĩnh mạch dạ dày, bệnh lý dạ dày tăng áp tĩnh mạch cửa • Tắc ruột (trừ trường hợp mở dạ dày ra da để giải áp), • Vết thương hở ở thành bụng, di căn thành bụng, thoát vị thành bụng • Bệnh lý toàn thân: suy tim, nhồi máu cơ tim mới đây, rối loạn huyết động, rối loạn đông máu không điều chỉnh được 4. QUY TRÌNH KỸ THUẬT: 4.1.Dụng cụ và thuốc: ­ Máy nội soi dạ dày có kênh thủ thuật 2.8 mm, nguồn sáng ­ Momitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 ­ Bộ mở dạ dày ra da bằng phương pháp kéo (pull) ­ Thuốc tiền mê: Midazolam ­ Cồn 70 độ, Betadine 4.2 Nhân sự: ­ Bác sĩ nội soi: 02 ­ Kỹ thuật viên nội soi:01 ­ Kỹ thuật viên gây mê: 01 4.3. Chuẩn bị bệnh nhân: ­ Xét nghiệm thường qui: TQ, TCK, INR, công thức máu, đường huyết, chức năng gan thận, siêu âm bụng tổng quát, XQ tim phổi, ECG ­ Khám tiền mê trước thủ thuật ­ Ngừng thuốc kháng đông 3­ 5 ngày trước thủ thuật ­ Ngừng thuốc kháng kết tập tiểu cầu 1 tuần trước thủ thuật ­ Test lidocain ­ Kháng sinh dự phòng ­ Bệnh nhân nhịn ăn 8­12 giờ trước thủ thuật ­ Ký cam kết 4.4 Qui trình thủ thuật (Thủ thuật được tiến hành tại phòng nội soi hoặc tại phòng mổ) ­ Bệnh nhân được được đưa lên bàn soi tư thế nằm ngửa ­ Vệ sinh răng miệng bằng betadine pha loãng, sát trùng vùng bụng ­ Đặt máy nội soi, khảo sát từ thực quản, dạ dày, hành tá tràng và D1, D2 tá tràng ­ Bơm hơi để dạ dày căng lên, thành dạ dày áp sát vào thành bụng ­ Xác định vị trí chọc trocar trên thành bụng nhờ đèn nội soi và dấu ấn ngón tay. Khi đã xác định vị trí chọc tiến hành gây tê và rạch da khoảng 0.5cm, chọc trocar và luồn guide wire ­ Dùng snare cố định guide wire và kéo ra ngoài để kết nối với sonde mở dạ dày, sau đó dùng guide wire kéo sonde ra ngoài thành bụng ­ Sát trùng, cố định sonde mở dạ dày ­ Thuốc tiền mê được dùng khi bệnh nhân không hợp tác, hoặc kích thích nhiều 5. CÁC BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ: Có ba nhóm biến chứng (1­3%) • Biến chứng liên quan đến nội soi đường tiêu hóa trên • Biến chứng liên quan đến thủ thuật mở dạ dày ra da qua nội soi • Biến chứng sau thủ thuật liên quan đến sử dụng và chăm sóc ống sonde sau thủ thuật 5 .1. Biến chứng liên quan đến nội soi tiêu hóa trên: Tỉ lệ tử vong thấp: 0,005% đến 0,01% Thường gặp là: • Giảm oxy máu: thường gặp nhất (7­40%), phòng ngừa bằng theo dõi SpO2 trong quá trình làm thủ thuật, thở O2 khi cần • Hít sặc: 0,3% đến 1% , xử trí bằng hút đàm nhớt nếu có • Xuất huyết: 0,02­ 0,06%, mức độ nhẹ thường tự cầm, mức độ nặng xử trí bằng cầm máu qua nội soi • Thủng: rất thấp khoảng 0,008­ 0,04%, thường gặp nhất là thủng thực quản, tỉ lệ tử vong cao, xử trí bằng phẫu thuật 5.2. Các biến chứng liên quan đến thủ thuật mở dạ dày: 5.2.1 Tràn khí ổ bụng: • Gặp 50% các trường hợp • Không triệu chứng và không cần điều trị, tự hấp thu 5.2.2 Tổn thương tạng rỗng: Đại tràng, ruột non • Cấp: thủng tạng rỗng, viêm phúc mạc • Trễ: rò đại tràng, tắc ruột, => xử trí: phẫu thuật 5.2.3 Tổn thương tạng đặc: Gan, lách (ít gặp): Hematoma, rách bao, xuất huyết nội => xử trí: theo dõi ( sinh hiệu, công thức máu ), phẫu thuật khi có chỉ định 5.2.4 Xuất huyết nội, khoang sau phúc mạc: Hiếm gặp Có thể gặp: Vỡ tạng đặc, rách mạch máu, => xử trí: theo dõi ( sinh hiệu, công thức máu.), phẫu thuật khi có chỉ định 5.2.5 Chảy máu thành bụng: Do đâm vào mạch máu thành bụng => Xử trí đơn giản: ép chặt thêm chân sonde 5.3. Các biến chứng do sử dụng và chăm sóc sonde mở dạ dày: 5.3.1 Nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, thành bụng, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết => xử trí: kháng sinh toàn thân + rửa vết thương tại chỗ 5.3.2 Chảy máu => xử trí: cần kiểm tra đánh giá nội soi sau khi đặt ống, điều chỉnh các rối loạn đông máu 5.3.3 Viêm phổi hít: do bơm quá nhiều trong mỗi lần => xử trí: chia làm nhiều bữa nhỏ 5.3.4 Di lệch ống hoặc tuột ống nuôi ăn ra ngoài: thường do kéo căng quá mức hoặc bệnh nhân kéo ống => xử trí: thay sonde mới 5.3.5 Vùi sonde vào thành bụng: thường do sai sót trong chăm sóc và theo dõi => xử trí: giai đoạn sớm thay sonde, giai đoạn trễ thì rút sonde đặt lại sonde mới 6. CHĂM SÓC BN SAU MỞ DẠ DÀY RA DA: Thay băng, rửa vết thương hàng ngày Bắt đầu nuôi ăn 24 giờ sau thủ thuật Có thể cho uống thuốc qua sonde sớm sau 8 giờ Bắt đầu với lượng ít, sữa # 40ml/4h, sau tăng dần để đạt đến # 250ml/ 4 giờ Theo dõi các biến chứng sau thủ thuật Dặn dò hướng dẫn bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân Sonde có thể sử dụng từ 6­12 tháng, Nếu có chỉ định tiếp tục nuôi ăn thì thay sonde mới TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Tadataka, Y (2008), “ Gastrointestinal diseases ”, Textbook of gastroenterology 5rố edition 2. (2008), “ Viêm dạ dày ”, Phác đồ điều trị nội khoa 3. Jeffrey L. Ponsky (2004), “Percutaneous endoscopy gastrotomy”, Journal of Gastrointestinal Surgery