CẮT POLYP ỐNG TIÊU HÓA QUA NỘI SOI 1. ĐẠI CƯƠNG: Polyp là khối phát triển bất thường trên bề mặt niêm mạc ống tiêu hóa, thường không có triệu chứng lâm sàng, nhưng cũng có thể gây xuất huyết, hoặc gây tắc nghẽn ống tiêu hóa nếu quá lớn. Cắt polyp qua nội soi là một phương pháp nội soi điều trị nhằm cắt các polyp ở đại tràng trực tràng, dạ dày bằng nguồn điện cao tần Polyp được phân loại theo nhiều cách khác nhau: theo kích thước, theo hình dáng, theo vị trí và theo mô bệnh học • Phân chia theo kích thước: polyp được phân chia thành polyp nhỏ (10mm) • Phân chia theo hình thể: polyp có cuống và polyp không cuống • Theo mô bệnh học: ung thư biểu mô tuyến, ademoma, polyp tăng sinh (hyperplastic), lymphoid, polyp viêm, giả polyp, hamartoma 2. Chỉ định cắt polyp qua nội soi: Tất cả các polyp có nguy cơ đều có chỉ định cắt polyp qua nội soi Tuy nhiên, việc chỉ định cần cân nhắc kỹ hiệu quả của việc cắt polyp và nguy cơ của thủ thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông hay những bệnh nhân có các bệnh lý nặng kèm theo 3. Chống chỉ định: ­ Bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý ­ Rối loạn đông máu ­ Đang dùng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu 4. Quy trình thủ thuật: 4.1. Dụng cụ và thuốc: ­ Máy nội soi đại tràng ­ Máy cắt đốt ­ Thòng lọng ­ Hot biopsy íorceps ­ Kim chích cầm máu ­ Epinephrine 1:20,000 ­ Loop và Clip: rất quan trọng và hiệu quả trong ngăn ngừa biến chứng chảy máu ­ Thuốc tiền mê: Midazolam 5mg x 1 ống ­ Thuốc dãn cơ trơn, giảm đau: Nospa 40mg x 1 ống ­ Thuốc chống cường phó giao cảm: Atropin 0,25 mg x 1 ống 4.2. Nhân sự: ­ Bác sĩ: 01 ­ Kỹ thuật viên: 02 4.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước cắt polyp: ­ Xét nghiệm: TQ, TCK, INR, công thức máu ­ Nhịn ăn đối ít nhất 8 giờ đối với cắt polyp dạ dày, tá tràng và chuẩn bị làm sạch đại tràng bằng thuốc hoặc thụt tháo ­ Giải thích, ký cam kết ­ Đối với những bệnh nhân sử dụng các thuốc: + Kháng kết tập tiểu cầu: ngưng 5 ngày trước khi cắt polyp + Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch cao (van tim nhân tạo  .mà đang dùng chống đông): * Dùng Heparin có thời gian tác dụng ngắn cho đến khi PT trở về bình thường * Cắt polyp sau khi ngưng Heparin 4h * Heparin được cho trở lại sau cắt polyp 4h * Nằm viện theo dõi cho đến khi PT đạt mức độ điều trị 4.4. Qui trình thủ thuật: 4.4.1 Yêu cầu kỹ thuật: Cắt polyp an toàn: ­ Cầm máu tốt ­ Độ sâu của tổn thương do nhiệt phải giới hạn an toàn ­ Mặt cắt: sạch, không có máu, không đông mô quá sâu vì nguy cơ thủng Phối hợp tốt 2 quá trình: ­ Cắt do nhiệt, và ­ Siết dần thòng lọng trong quá trình cắt đốt 4.4.2 Các bước tiến hành Bước 1. Lựa chọn snare thích hợp Bước 2. Kiểm tra toàn bộ hệ thống cắt đốt: nguồn điện, thông số cắt đốt, bản tiếp điện với bệnh nhân (lưu ý dùng nước muối dẫn điện tốt hơn) Bước 3. Đưa polyp vào thòng lọng Đưa polyp vào thòng lọng: có 3 cách cơ bản + Đưa sheath với snare đã mở đến vị trí cần cắt­> đóng snare + Đưa snare cố định vào polyp ­> đóng dần snare + đẩy sheath vào + Tròng ngược dòng (Polyp lớn) Đối với những polyp lớn: cắt từng phần (piece­meal) Vị trí khó: góc, không xoay được máy về vị trí thuận lợi ­­> cap Bước 4. Xác định vị trí cắt Bước 5. Đóng snare: vị trí cắt, khối lượng cắt Bước 6. Cắt bằng nhiệt và đóng dần snare Đối với những polyp nhỏ: thường chỉ cắt bằng chế độ Auto Coagulation, 25­30w Tuỳ kích thước của polyp, loại polyp mà set up thông số phù hợp Lấy polyp ra ngoài để làm xét nghiệm mô học 4.5. Một số lưu ý: • Thời gian càng lâu ­ tổn thương mô càng nhiều • Đông càng cao ­ tổn thương mô càng sâu • Đối với các polyp nhỏ: Hot Forceps có ưu thế hơn (hoặc dùng mini­snare) Các polyp nhỏ 1­2mm: chỉ cần sinh thiết • Với những polyp chân rộng: chỉ nên cắt khi