BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - NGUYỄN MINH TUẤN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ LÀNH TÍNH Chuyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số : 62720126 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Ngọc Bích PGS.TS Nguyễn Phú Việt Phản biện 1: PGS.TS LÊ NGỌC TỪ Phản biện 2: PGS.TS LÊ ĐÌNH KHÁNH Phản biện 3: PGS.TS TRẦN VĂN HINH Luận án bảo vệ hội đồng chấm luận án cấp trường tại: HỌC VIỆN QUÂN Y Vào hồi…… giờ…….ngày …….tháng………năm 2016 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Học viện Quân y Thư viện Y học Trung ương Thư viện Bệnh viện Bạch Mai GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Cắt thận phẫu thuật định nhiều bệnh lý thận, phẫu thuật cắt thận có khác biệt điều trị bệnh lý lành tính bệnh lý ác tính Cắt thận điều trị bệnh lý lành tính gọi cắt thận đơn “Simple Nephrectomy” Đây kỹ thuật định trường hợp thận chức nhiều nguyên nhân khác Hiện nay, phần lớn trường hợp cắt thận thực phương pháp nội soi qua ổ bụng qua đường sau phúc mạc Những ưu điểm phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là: ổ phúc mạc, làm tổn thương tạng ổ bụng, gần gũi giải phẫu với phẫu thuật viên tiết niệu Tuy nhiên, có số nhược điểm như: phẫu trường hẹp, thao tác khó khăn Việc định ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có điểm khác biệt; có nhiều nghiên cứu vấn đề khó khăn cắt thận trường hợp thận to (thận đa nang), thận viêm dính (viêm lao, viêm thận bể thận u hạt vàng) Tại bệnh viện Bạch Mai, trung tâm phẫu thuật lớn, kỹ thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc triển khai thường quy khó khăn mổ hữu phẫu thuật viên gặp khó khăn chí phải chấp nhận thất bại để chuyển mổ mở Nhằm đạt kết phẫu thuật nội soi cắt thận sau phúc mạc tốt điều kiện thực tế nay, tiến hành đề tài:‘‘Nghiên cứu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận điều trị bệnh lý lành tính’’ với mục tiêu: Ứng dụng quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận mất, giảm chức bệnh lý lành tính bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết cắt thận mất, giảm chức bệnh lý lành tính phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Tính cấp thiết luận án Phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc kỹ thuật nâng cao áp dụng có chọn lọc số bệnh viện có đầy đủ nhóm phẫu thuật có kinh nghiệm, đầy đủ phương tiện phẫu thuật gây mê hồi sức Mặc dù có số nghiên cứu trung tâm khác chưa đầy đủ, số lượng Làm để hạn chế thấp tai biến, biến chứng Chúng nghiên cứu toàn diện đầy đủ, đào sâu nghiên cứu tỉ mỉ lĩnh vực cần thiết góp phần làm phong phú kiến thức kinh nghiệm lâm sàng trình độ cao Đề tài có ý nghĩa thời sự, cấp thiết phù hợp với yêu cầu thực tiễn vấn đề ứng dụng phương pháp điều trị xâm lấn Những đóng góp luận án: Đề tài nghiên cứu đề tài quy mô lớn áp dụng nhiều phương tiện chẩn đoán đại nay, có cải tiến kỹ thuật áp dụng mang tính ứng dụng cao, mang lại kết phẫu thuật tốt Luận án có giá trị thực tiễn, có đúc rút phân tích kinh nghiệm góp phần nâng cao kết phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý bước đầu phát triển nước ta Bố cục luận án Luận án gồm 124 trang đó: Đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 30 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 14 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 36 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Liên quan giải phẫu phẫu thuật nội soi cắt thận Khi tư BN nằm nghiêng 90 độ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc thấy được: khoang sau phúc mạc có mạch máu lớn (bên phải tĩnh mạch chủ, bên trái động mạch chủ), có tuyến thượng thận, thận niệu quản, động tĩnh mạch tinh, tổ chức mỡ quanh thận tổ chức liên kết lỏng lẻo Khi khoang sau phúc mạc nong rộng, thấy rõ thắt lưng chậu, cân Gerota, nếp bên phúc mạc, niệu quản, lớp mỡ bao quanh mạch đập động mạch thận, nhịp đập động mạch chủ (bên trái) sóng mạch tĩnh mạch chủ (bên phải) Thận phải: Sau phẫu thuật viên tiếp cận vào khoang sau phúc mạc thấy khối thắt lưng nằm ngang phẫu trường, mốc giải phẫu quan trọng phải giữ ống kính để khối thắt lưng chậu nằm ngang Thận bọc cân Gerota dính vào khối thắt lưng chậu, lúc dùng Hook để cắt cân Gerota khỏi khối thắt lưng, tách thận khỏi cân Gerota phẫu tích vào mặt sau thận thấy động mạch thận nằm đường ngang thể dựa vào nhịp đập Do khoang sau phúc mạc nên thấy động mạch thận trước thấy tĩnh mạch thận Tĩnh mạch thận nhìn thấy đầy đủ phẫu tích hoàn toàn động mạch Sau động mạch thận bị cắt rời thấy tĩnh mạch thận gần đường cao Lúc thấy niệu quản phía trước tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch sinh dục phía xa niệu quản Thận cân Gerota tách lớp mô mỏng dính với phúc mạc mà không gây chảy máu Trong phẫu thuật sau phúc mạc tránh cắt vào tĩnh mạch chủ dưới, cần xác định tĩnh mạch chủ cắt cân Gerota - có màu xanh nhạt nằm phía thận niệu quản Muốn tránh làm tổn thương tĩnh mạch chủ phải ý điểm sau: - Xác định góc tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ - Luôn giữ khối thắt lưng nằm ngang - Tưởng tượng tĩnh mạch thận chạy phía thận tức phía đỉnh hình Thận trái: Trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc thận phải thận trái có nhiều mốc giải phẫu khác nhau, thay tĩnh mạch chủ bên phải bên trái động mạch chủ bụng nằm ngang, phẫu tích nâng thận lên thắt lưng dễ dàng nhận thấy dựa vào nhịp đập mạnh Có thể nhận thấy động mạch thận nằm phía động mạch chủ bụng phía bên phải hình quay ống kính góc 45 độ, động mạch thận phía sau tĩnh mạch thận, khác với bên phải, động mạch tĩnh mạch thận trái chạy gần song song nhìn thấy lúc Ngoài mức tĩnh mạch thận trái kẹp cắt phía bên so với tĩnh mạch thận phải, thường chỗ đổ tĩnh mạch thượng thận trái, phải lưu ý trường hợp cắt thận triệt tránh nguy chảy máu cắt thượng thận Trong phẫu thuật cắt thận sau phúc mạc bên trái nên cắt động mạch thận trước, tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch thắt lưng nhằm phẫu tích tĩnh mạch thận an toàn Đường sau phúc mạc khó để xác định động mạch mạc treo ruột, để tránh làm tổn thương chúng không nên phẫu tích vào đường nhiều vào bình diện phía thận 1.2 Chỉ định, chống định phẫu thuật nội soi cắt thận bệnh lành tính có giảm, chức 1.2.1 Chỉ định Tất bệnh lý lành tính có định phẫu thuật cắt thận định tiềm tàng cho cắt thận nội soi Thận chức nguyên nhân: sỏi tiết niệu, viêm thận bể thận mạn tính, bệnh thận trào ngược nước tiểu, loạn sản bệnh thận đa nang, tăng huyết áp động mạch nguồn gốc mạch máu thận với thận bị phá huỷ, bệnh thận đa nang tiến triển định cắt thận nội soi cho bệnh lý lành tính, BN có tiền sử phẫu thuật bụng, BN có thai, hay trẻ em bị bệnh 1.2.2 Chống định Những rối loạn đông máu chưa điều trị, suy tim, suy hô hấp nặng chống định tuyệt đối cắt thận nội soi Những trường hợp viêm dính nặng quanh thận chống định tương đối cho cắt thận nội soi Đặc biệt trường hợp thận mủ, lao thận, viêm bể thận - thận hạt vàng thận teo sau chấn thương hay sau tắc mạch 1.3 Tai biến trình phẫu thuật 1.3.1 Tai biến tư bệnh nhân Thường gặp doãng mức chi thể, dẫn đến căng mức kéo dài dây thần kinh Hậu tổn thương dây thần kinh sau mổ Hay gặp dây thần kinh cánh tay Để tránh tai biến này, cần tránh để cánh tay BN dạng mức 1.3.2 Tai biến đặt trocar Với đường vào sau phúc mạc, tai biến biến chứng liên quan tới trình đặt trocar thủng, rách phúc mạc, chọc vào thận, tổn thương mạch máu sau phúc mạc Thủng phúc mạc không vén hết phúc mạc khỏi thành bụng trước chọc trocar, hay gặp đặt trocar đường nách trước, để an toàn dùng kim lấy thuốc để thăm dò trước sau đặt trocar Hậu CO2 vào ổ bụng khiến phẫu trường hẹp 1.3.3 Tai biến mổ Thường gặp tổn thương mạch máu tổn thương tạng rỗng, tạng đặc Tỷ lệ biến chứng chung mổ 16% tổng kết Gill năm 1995; 4,4 % tổng kết Fahlenkamp năm 1999 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN Thận ứ nước giảm, chức nguyên nhân sau: + Sỏi thận + Sỏi niệu quản 7 Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản + Phình to niệu quản trào ngược bàng quang - niệu quản + Hẹp niệu quản bẩm sinh mắc phải Thận teo viêm thận - bể thận mạn tính có biến chứng tăng huyết áp nhiễm trùng Tăng huyết áp bệnh mạch thận: hẹp teo động mạch thận, xơ thận Nang thận lớn gây thận xơ giảm, chức 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Kết giải phẫu bệnh sau mổ có tổn thương ác tính Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu + 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Tính cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức nghiên cứu xác định tỷ lệ: Z2 p(1− p) n= d2 Cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu 60 BN 2.2.2 Phương pháp chẩn đoán thận giảm, chức - Dựa vào - Đồng vị phóng xạ: Đánh giá thận chức phần trăm chia chức thận thận đồ đồng vị phóng xạ < 10%, giảm chức 10 - 20 %, trường hợp 20 % phải phối hợp thêm CT nhu mô thận mỏng mm có định cắt thận - Các xét nghiệm hình ảnh khác: + Phim chụp UIV: thận ngấm thuốc sau tiêm 60 phút không ngấm thuốc + Phim chụp CLVT: nhu mô thận mỏng, ngấm thuốc hay không tiết thuốc vào đường niệu chụp muộn 60 phút + Siêu âm: thận giãn ứ nước lớn, nhu mô thận giãn mỏng, đài bể thận giãn độ III, độ IV 2.3 Nội dung nghiên cứu 2.3.1 Thu thập thông tin: Tiến cứu theo mẫu bệnh án thống 2.3.2 Các phẫu thuật Thì 1: Tạo khoang sau phúc mạc đặt trocar Thì 2: Tiếp cận cuống thận Thì 3: Xử lý cuống thận Thì 4: Giải phóng thận xử lý niệu quản Thì 5: Lấy bệnh phẩm đóng thành bụng 2.3.3 Đánh giá kết phẫu thuật • Đánh giá tiêu mổ: huyết động, nồng độ O2 CO2 máu, khí máu , số lượng trocar, thể tích khí bơm tạo khoang sau phúc mạc, lượng máu mất, thể tích máu phải truyền mổ, tai biến mổ, thời gian phẫu thuật, đánh giá mức độ viêm dính quanh thận • Đánh giá kết sau mổ: tình trạng lâm sàng, số lượng nước tiểu, công thức máu, chức thận, dẫn lưu hố thận, mức độ đau thuốc giảm đau, thời gian nằm viện, kết giải phẫu bệnh • Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật: nhận định tổn thương phân tích, khó đặt trocar mỡ dày bệnh nhân béo phì, trường hợp chuyển mổ mở, đánh giá yếu tố khác gây khó khăn phẫu thuật có mức độ viêm dính • Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị cắt thận nội soi - Kết tốt: + Cắt thận thuận lợi qua nội soi, có tai biến nhẹ xử lý tốt mổ + Chức thận lại bù trừ tốt (lượng nước tiểu bình thường, urê creatinin máu bình thường) - Kết trung bình: + Cắt thận qua nội soi có tai biến tổn thương tạng khác xử trí phẫu thuật nội soi + Chức thận lại bù trừ tốt - Thất bại: + Không có khả cắt bỏ phương pháp nội soi chuyển mổ mở sớm có tai biến sau mổ phải mổ lại + Có tai biến phẫu thuật không xử trí phải chuyển mổ mở + Hoặc BN tử vong 2.4 Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm vi tính SPSS 16.0 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 82 BN phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận điều trị bệnh lý lành tính khoa Ngoại - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2008 đến tháng 12/2014, kết sau: 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian phát bệnh - Tuổi: Tuổi trung bình BN nghiên cứu 51 ± 14 Tuổi nhỏ 15 tuổi, tuổi cao 77 tuổi - Giới: nam 61 BN (74,4%), nữ 21 BN (25,6%) - Thời gian phát bệnh: Chỉ có 14 BN (17,1%) phát bệnh trước tháng, số BN phát bệnh khám sau tháng 51 BN (62,2%) 3.1.2 Lâm sàng - Tiền sử phẫu thuật bệnh kèm theo: 14 BN có bệnh kèm theo tăng huyết áp (17,1%), BN có tiền sử phẫu thuật cắt tử cung (2,4%) Có BN có thai tuần phẫu thuật cắt bỏ thận - Triệu chứng lâm sàng: 92,7% số BN cắt thận có đau hố thắt lưng bên, 44 BN khám thấy thận to (53,7%), 12 BN có triệu chứng đái buốt đái rắt đái đục đái máu (14,6%) - Chỉ định cắt thận: sỏi niệu quản gặp 37 BN (45,1%), sỏi thận gặp 19 BN (23,2%), hẹp khúc nối bể thận niệu quản 10 BN (12,2%), thận teo BN (8,5%), có BN thận đa nang nhiễm trùng (1,2%).Trong BN bị hẹp niệu quản có BN (2,4%) sau mổ cắt tử cung - Bên thận cắt: Trong 82 BN cắt thận nội soi sau phúc mạc có 45 BN cắt thận phải (54,9%) 37 BN cắt thận trái (45,1%) 3.1.3 Kết xét nghiệm cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: Nồng độ urê máu trung bình 5,74 ± 1,68 mmol/l, creatinin máu trung bình 84,35 ± 19,31 µmol/l 96,3% BN có nồng độ creatinin máu - - - giới hạn bình thường ≤ 130 µmol/l Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị: Thực 59,8% bệnh nhân nghiên cứu thấy 67,3% có sỏi, 32,7% không thấy sỏi Siêu âm: Thực 80,5% bệnh nhân nghiên cứu để đánh giá mức độ giãn đài bể thận thấy 86,4% BN đài bể thận giãn độ III, 6,1% BN có thận teo siêu âm Chụp NĐTM: Thực 46,3% bệnh nhân nghiên cứu thấy 94,7% thận không ngấm thuốc hoàn toàn, 5,3% BN thận ngấm thuốc Chụp CT 64 dãy: Thực 63,4% bệnh nhân nghiên cứu thấy 97,3% BN chức thận kém, 2,7% BN chức thận giảm 10 - - Cộng hưởng từ: Có BN (2,4%) chụp cộng hưởng từ có bệnh nhân mang thai tuần thứ Thận đồ đồng vị phóng xạ: Được thực 96,3% số BN nghiên cứu thấy: Thận bên bệnh: 63,3% BN chức thận (chức < 10%) Thận bên đối diện: 50 BN chức từ 90% trở lên, chức trung bình 91,70 ± 7,86% 3.2 Đặc điểm quy trình kỹ thuật - Chọc hút nước tiểu: 29,2% BN chọc hút nước tiểu trước đặt trocar - Tạo khoang sau phúc mạc bơm bóng: 84,1% BN bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc cân Gerota Số lượng khí bơm tạo khoang trung bình cân Gerota 543,48 ± 159,25 ml, cân Gerota 792,31 ± 111,51 ml Sự khác biệt số lượng khí bơm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.Thời gian tạo khoang sau phúc mạc trung bình 5,67 ± 1,62 phút - - - Đặt trocar: 100% BN đặt trocar theo phương pháp mở (Hasson), 28,0% BN đặt trocar, 72,0% BN đặt trocar, BN phải đặt trocar Cách tiếp cận cuống thận theo mức độ thận viêm dính (81 BN):70,4% BN phẫu tích trực tiếp vào rốn thận, 25,9% BN phẫu tích từ niệu quản lên rốn thận, có BN (3,7%) phải phẫu tích quanh thận trước tiếp cận cuống thận Số lượng dụng cụ cầm máu: 75 BN (92,6%) sử dụng từ đến Hem-o-lock, 17 BN (21,0%) dùng từ đến clip 3.3 Đánh giá kết mổ - Tỷ lệ cắt thận nội soi thành công: 96,3% BN có kết phẫu thuật tốt, 1,2% BN đánh giá kết trung bình bị tai biến tổn thương hoành xử lý khâu hoành qua nội soi chuyển mổ mở 2,4% BN đánh giá thất bại gồm: BN thận đa nang nhiễm trùng, viêm dính nhiều phải chuyển mổ mở sau 10 phút phẫu thuật nội soi; BN bị chảy máu sau mổ nội soi nên phải mổ mở cầm máu - Thời gian phẫu thuật: 23 BN (28,4%) có thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút, có BN (3,7%) thời gian phẫu thuật từ 151 phút đến 180 phút 11 - Thời gian phẫu thuật trung bình: 87,78 ± 31,36 phút - Thể tích máu trung bình: 58,83 ± 58,92 ml Không có trường hợp cần truyền máu mổ Thời gian nằm viện: 31 BN nằm viện sau mổ từ - ngày (38,8%), 37 BN nằm viện - ngày (46,2%), 12 BN nằm viện - ngày Số ngày nằm viện - trung bình 4,03 ± 1,21 ngày - Số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình: 1,84 ± 0,60 Có 71 BN (88,8%) dùng thuốc giảm đau đến ngày thứ hai Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân • Tuổi Tuổi trung bình BN nghiên cứu 51 ± 14, phần lớn tập trung độ tuổi lao động nên phẫu thuật nội soi giúp BN sớm bình phục để tái hòa nhập cộng đồng • Thời gian phát bệnh Số BN phát bệnh khám sau tháng 59,8%: nguyên nhân trình độ dân trí thấp số trường hợp BN chưa chẩn đoán điều trị từ đầu • Chỉ định cắt thận Trong BN nghiên cứu, cắt thận nhiều nguyên nhân khác chủ yếu sỏi thận, niệu quản chiếm 68,3% Nguyên nhân hàng đầu sỏi tiết niệu, nguyên nhân khác hẹp khúc nối bể thận niệu quản bệnh tiến triển chậm, phát muộn Như nguyên nhân thường gặp bệnh thận lành tính giảm, chức phẫu thuật nội soi cắt thận sỏi chít hẹp bẩm sinh đường tiết niệu Viêm dính quanh thận nặng coi chống định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận, số tác giả gần có công bố kết cắt thận thành công BN có tiền sử phẫu thuật cũ sau phúc mạc, bệnh lao tiết niệu… nhiên phẫu thuật viên cần cân nhắc định phẫu thuật cắt thận nội soi Những nguy tai biến mổ lớn lợi ích mà phẫu thuật mang lại cho BN • Chụp thận đồ đồng vị phóng xạ (TĐĐVPX) 12 Trong nghiên cứu này, thực 79/82 BN nghiên cứu với kết thu ý nghĩa: 50 trường hợp chức thận bệnh lý < 10% (63,3%), có nhiều trường hợp chức thận bệnh lý 0% Phần trăm chức thận bị cắt trung bình thấp 8,28 ± 7,86% Về mức lọc cầu thận: 82,3% thận cắt có mức lọc 10ml/phút, BN có mức lọc ≥ 20ml/phút 77,2% số BN thận lại có mức lọc từ 41ml/phút Chụp TĐĐVPX với Tc -99m- DTPA, hay Tc - 99m - MAG3 cho phép đánh giá xác tỷ lệ phần trăm chức thận bệnh lý bù trừ thận bên đối diện Với xạ hình thận, chức thận đánh giá không gây sang chấn hệ tiết niệu Bằng dược chất Tc -99m- DTPA với liều 5mCi ảnh hưởng phóng xạ tương đương với lần chụp X quang ổ bụng thường quy 4.2 Đặc điểm quy trình kỹ thuật • Phương pháp vô cảm cắt thận nội soi sau phúc mạc Gây mê toàn thân, đặt ống nội khí quản thông khí kiểm soát kỹ thuật an toàn áp dụng cho loại phẫu thuật nội soi có cắt thận nội soi sau phúc mạc • Tư Chiu cộng dùng chụp CLVT để đánh giá khoảng cách vuông thắt lưng đại tràng BN thay đổi tư thế, thấy kết BN nằm nghiêng cho khoảng cách xa Tư nằm nghiêng hoàn toàn, kinh điển phẫu thuật thường qui tiết niệu áp dụng nghiên cứu giống hầu hết tác giả cắt thận đường sau phúc mạc Ưu điểm phẫu thuật nội soi đường sau phúc mạc không đòi hỏi phải thay đổi tư mổ, điều mà thường phải làm phẫu thuật nội soi qua ổ bụng Vị trí trocar đặt bờ sườn nhanh chóng nối với tạo thành đường mổ mở cần thiết • Chọc hút nước tiểu 24 BN (29,2%) chọc hút nước tiểu trước đặt trocar với số lượng nước tiểu trung bình 970,83 ± 594,52 ml Số lượng khí bơm tạo khoang trung bình cân Gerota 543,48 ± 159,25 ml, cân Gerota 792,31 ± 111,51 ml Việc dẫn lưu thận trước mổ BN có thận ứ nước lớn mổ nội soi cắt thận có quan điểm khác nhau, số phẫu thuật viên mổ 13 qua đường bụng chủ trương không hút nước làm xẹp thận mục đích để làm điểm tựa nhằm thuận lợi trình giải phóng đại tràng tá tràng khỏi thận Trong nghiên cứu có 29,2% BN chọc hút nước tiểu trước đặt trocar chiếm 1/3 số BN phẫu thuật, chủ trương chọc hút nước thận trocar 5mm trước đặt bóng tạo khoang sau phúc mạc với lý do: tốc độ nước hút nhanh sử dụng trocar 5mm, dễ thực hiện, an toàn nhìn trực tiếp Khi thực phòng mổ BN không đau, trả chi phí cho dẫn lưu thận đắt tiền Ngoài ra, thực trước tạo khoang nên dễ dàng tạo khoang rộng rãi bơm khí đến > 1000 ml, giảm thời gian mổ giảm chi phí cho người bệnh Phẫu trường khô so với hút nước tiểu mổ, dễ dàng xác định mốc giải phẫu đặc biệt mạch máu thận • Tạo khoang sau phúc mạc Từ ca phẫu thuật nội soi lấy sỏi sau phúc mạc năm 1978, trải qua 15 năm phẫu thuật nội soi sau phúc mạc phát triển mạnh mẽ kể từ phát minh tạo khoang bóng Gaur, khoang sau phúc mạc khoang ảo, tổ chức xơ mỡ dai nên bơm đơn mà tạo khoang làm việc đủ rộng Hầu hết tác giả đặt bóng tạo khoang sau phúc mạc phía cân Gerota: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Minh Tuấn, Gill , Gasman Trong nghiên cứu có 69 BN (84,1%) bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc cân Gerota, 13 BN (15,9%) tạo khoang sau phúc mạc cân Gerota Thời gian tạo khoang sau phúc mạc trung bình 5,67 ± 1,62 phút Đối với trường hợp đặt bóng cân Gerota lượng khí bơm nhiều hơn, khoang sau phúc mạc rộng rãi từ đầu, kính soi rõ ràng, mốc giải phẫu nhận thấy sớm làm cho phẫu thuật viên yên tâm hơn, thời gian mổ nhanh Vì phẫu thuật nội soi sau phúc mạc việc nhận biết mốc giải phẫu từ đầu mổ quan trọng • Đặt khâu trocar Trong BN nghiên cứu, có 23 trường hợp PTV sử dụng trocar (28,0%), 59 trường hợp sử dụng trocar (72,0%), trường hợp phải đặt trocar 100% BN nghiên cứu đặt trocar theo phương pháp mở (Hasson) Loạt 59 BN (72,0%) đặt trocar nhìn trực tiếp kính soi; loạt 23 BN mổ cuối (28,0%) đặt trocar trực tiếp với ngón trỏ Khâu kín, cố định buộc meche tai mũi họng cố định trocar tất BN cắt thận 14 Khâu kín buộc cố định trocar thứ nhất: Ở tất BN áp dụng phương pháp dùng vicryl 1.0 khâu kín chân trocar dùng buộc cố định vào đường bơm khí trocar để khí CO2 không thoát chân trocar trocar tụt khỏi thành bụng suốt trình phẫu thuật; sử dụng 1/2 chiều dài mèche tai mũi họng để quấn sát chân trocar với thành bụng, buộc chặt để trocar không bị đẩy vào trình mổ Khi buộc cố định trocar, cho kính soi để chọn vị trí trocar sát thành bụng nhằm quan sát phẫu trường rộng Lúc trocar hãng Karl Storz thông thường có tác dụng giống Blunt Tip Trocar: loại trocar thương mại có bóng cố định thành bụng giúp trocar không di chuyển trình mổ tránh tràn khí da Thời gian trung bình đặt trocar nhìn kính soi 5,26 ± 0,61 phút, đặt trocar 7,47 ± 1,96phút Thời gian trung bình đặt trocar trực tiếp với ngón trỏ 4,67 ± 0,86 phút Khoang sau phúc mạc nhỏ, tạng người Âu Mỹ khác với Châu Á nên phẫu thuật viên Âu Mỹ thường đặt trocar khác với phẫu thuật viên Châu Á Trong phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc thường đặt từ - trocar, trocar cố định cho camera cho phẫu thuật viên, trocar thứ tư thường đặt cần phẫu tích rốn thận trường hợp thận giãn lớn, viêm dính nhiều Thêm trocar mm không làm giảm thẩm mỹ mà việc sử dụng tùy thuộc vào mức độ phức tạp diễn biến mổ, nhằm tạo điều kiện cắt thận thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật hạn chế tối đa tai biến, biến chứng phẫu thuật gây mê nội khí quản kéo dài Cách đặt trocar tương tự cách đặt trocar nghiên cứu Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) hay Gaur (2000) Một số tác giả khác lại thích đặt trocar theo kiểu đường mổ thận, như: Gill I.S (1994), Gasman (1996) • Cách bộc lộ niệu quản tiếp cận cuống thận Tuỳ trường hợp cụ thể, tuỳ vào thói quen, kỹ phẫu thuật viên mà chọn cách tiếp cận cuống thận an toàn nhất, nhanh có thể, có cách bộc lộ NQ cuống thận áp dụng, thành thạo phẫu tích trực tiếp vào rốn thận để xử trí cuống thận trước sau đóbộc lộ cắt thận cắt NQ hay áp dụng Đối với trường hợp thận viêm dính xử trí theo hai cách sau: - Xử trí cuống thận trước, bóc tách quanh thận, cắt NQ sau - Cắt NQ trước, nâng NQ lên xử trí cuống thận, sau bộc lộ thận 15 Việc sử dụng kỹ thuật tùy thuộc tình hình thực tế mổ thói quen phẫu thuật viên Cách hay sử dụng cho loạt BN sau vào khoang sau phúc mạc, xác định thắt lưng chậu cắt cân Gerota lên xuống tối đa nhằm làm rộng phẫu trường hạn chế ảnh hưởng khói phẫu tích dao siêu âm ĐM thận tìm thấy trước nằm nông TM thận, giải phóng cực thận, giải phóng mặt sau, giải phóng cực thận, giải phóng mặt trước thận Đẩy thận trước bộc lộ cuống thận, làm căng cuống thận cách đẩy phía bụng BN để phẫu tích rõ ràng Trong trường hợp thận viêm teo đường sau phúc mạc có nhiều thuận lợi trực tiếp vào khoang sau phúc mạc dễ tìm thận đường qua ổ bụng bệnh nhân béo Trong trường hợp thận ứ nước lớn, không viêm dính nhiều với cải tiến việc chọc hút nước thận nên thấy mổ thuận lợi không khó khăn số tác giả đề cập Trong số trường hợp viêm dính quanh thận nhiều việc tiếp cận cuống thận cân Gerota dựa vào mốc giải phẫu theo nghiên cứu Cai, theo tác giả dây chằng cung phần hoành chạy từ mặt trước cột trụ hoành đến bám vào bờ bên thân đốt sống ngực I, II mà động mạch thận có nguyên uỷ từ thân đốt sống ngực I khe gian đốt I,II Nghiên cứu áp dụng thấy thời gian tiếp cận cuống thận xử lý động mạch thận nhanh đáng kể tình bệnh nhân béo, tình trạng viêm dính nhiều mốc giải phẫu khác khó nhận định Cách tiếp cận cuống thận nghiên cứu là: 57 BN (70,4%) phẫu tích trực tiếp vào rốn thận, 21 BN (25,9%) phẫu tích từ niệu quản lên rốn thận, có BN (3,7%) phải phẫu tích quanh thận trước tiếp cận cuống thận Có BN không tiếp cận cuống thận thận đa nang nhiễm trùng phải chuyển mổ mở cắt thận bao Trong trường hợp thường tiến hành phẫu tích vào cuống thận cách: bên phải dựa vào mốc TM chủ từ niệu quản lên rốn thận, bên trái dựa vào TM sinh dục niệu quản để lên rốn thận Trong trường hợp thận viêm dính nhiều phải phẫu tích xác định hai cực thận để vào rốn thận sau Những BN mổ loạt sau, có kinh nghiệm cắt thận tương đối thành thạo trực tiếp vào rốn thận dựa vào mốc giải phẫu 16 như: nhịp đập động mạch thận, vị trí trocar thứ đường nách sau góc xương sườn XII với khối lưng thẳng theo hướng trocar rốn thận, dựa vào dây chằng cung chiếu thẳng sang thận vị trí rốn thận Trong phẫu thuật cắt thận đơn giản, việc khống chế kẹp cắt xong cuống thận phẫu thuật gần thành công 4.3 Đánh giá kết mổ • Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công tai biến Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 97,6%; tỷ lệ tai biến 8,5% (7 BN) có BN bị đồng thời tai biến: bị BN rách phúc mạc tràn khí da, BN bị thủng hoành tràn khí da, BN bị rách TM thận rách PM Chỉ có BN phải chuyển mổ mở sau rách mạch máu thượng thận, BN tai biến xử lý an toàn mổ, không để lại di chứng sau mổ, viện sớm Rách phúc mạc tai biến nhẹ gặp đầu đặt trocar mù hay lúc đặt trocar chưa vén phúc mạc hoàn toàn, gặp phẫu tích giải phóng mặt trước thận cuối trường hợp thận viêm dính nhiều Việc khó khăn phẫu tích thận viêm dính nặng dễ khiến cho phẫu thuật viên tập trung vào phẫu tích thận, giảm tập trung vào kiểm soát tạng khác lạc đường Nếu phúc mạc rách nhỏ hay rách phúc mạc xảy vào đoạn cuối mổ ảnh hưởng nhiều Ngược lại rách phúc mạc lớn gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật áp lực để tạo rộng khoang sau phúc mạc vốn hẹp Giải pháp đặt là: kẹp, khâu lại chỗ rách, cần đặt thêm trocar để vén phúc mạc, chọc kim hút khí phía bụng ổ phúc mạc Nếu không cân nhắc mổ mở Trong 24 BN nghiên cứu Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006), có trường hợp rách phúc mạc, trường hợp dụng cụ vào ổ bụng gây tổn thương đại tràng góc lách, phải chuyển mổ mở Nghiên cứu có BN bị rách phúc mạc (4,9%) xử trí phương pháp thành công chuyển mổ mở Thủng hoành tai biến gặp với phẫu thuật cắt thận nội soi phúc mạc phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc Tổn thương xảy thường khác nhau, thủng hoành phẫu thuật nội soi phúc mạc thường gặp sau trình phẫu tích, thủng hoành phẫu thuật sau phúc mạc thường gặp đặt trocar.Thủng hoành xảy đặt 17 trocar sát bờ sườn, hướng trocar không Nếu phát đúng, kịp thời khâu hoành qua nội soi sau hút hết khí khoang màng phổi, phẫu thuật cắt thận tiến hành bình thường Thủng hoành sau phúc mạc phát sớm khoang sau phúc xẹp xuống ngay, thủng hoành phẫu thuật qua phúc mạc triệu chứng không rõ ràng phải phối hợp với bác sỹ gây mê để đánh giá thông số phát Nghiên cứu gặp trường hợp (1,2%) thủng hoành xử trí khâu hoành qua phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở Tràn khí da tai biến nhắc đến Nguyên nhân thường trocar rạch rộng để tạo khoang sau phúc mạc không khâu kín, không cố định nên di động mức đầu trocar trình phẫu thuật làm tụt cân Gaur gặp hầu hết BN bị tràn khí da trocar đầu tiên, để tránh tai biến Goel chorằng khâu kín quanh trocar hạn chế thấp tai biến này, lô nghiên cứu Goel BN bị tràn khí da nặng Chúng bị trường hợp tràn khí da (2,5%), mức độ ít, quanh chân trocar thứ 2, không gây nên biến đổi thông số gây mê hồi sức, hậu phẫu ngày thứ hết không để lại biến chứng Tỷ lệ thấp so với số nghiên cứu khác có cải tiến kỹ thuật việc khâu cố định trocar • Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình BN nghiên cứu 87,78 ± 31,36 phút.So sánh với số tác giả khác tiến hành cắt thận nội soi sau phúc mạc, thời gian mổ trung bình nghiên cứu ngắn Có thể nghiên cứu mặt bệnh khó viêm thận bể thận u hạt vàng, lao thận, hay thận đa nang, mà chủ yếu nguyên nhân thận chức sỏi số bệnh lý bẩm sinh • Thể tích máu mổ truyền máu Theo Gupta qua nghiên cứu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận cho 476 BN, thấy lượng máu trung bình 110ml (30 - 600 ml) nhóm mổ nội soi 170 ml (50 - 500 ml) nhóm mổ mở khác biệt có ý nghĩa thống kê, có 0,8 % số BN mổ nội soi phải truyền máu Hemal nghiên cứu 185 BN cắt thận nội soi sau phúc mạc thấy lượng máu trung bình 133 ml (30 - 1200 ml) có BN phải truyền máu Nghiên cứu Dunn (2000) cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê lượng máu mổ nội soi mổ mở (172 ml so với 18 451 ml) Theo Lee (2002) lượng máu trung bình BN cắt thận nội soi sau phúc mạc 44 BN 197 ml thấp so với BN cắt thận lao thận nhóm chứng Lượng máu trung bình BN nghiên cứu là: 58,83 ± 58,92 ml Lượng máu trung bình số tác giả khác tiến hành cắt thận nội soi sau phúc mạc Thể tích máu trung bình theo tác giả Tác giả Ono, 1996 Rosevear 1996 Sung 2002 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, 2006 Chu Văn Lâm, 2011 Nghiên cứu Thể tích máu trung bình (ml) 135 289 68 52 73,9 58,83 Lượng máu so với nghiên cứu thấp có lẽ BN BN báo cáo sau có kinh nghiệm so với tác giả thực trước quan trọng BN thận đa nang lớn, viêm thận bể thận u hạt vàng nguyên nhân gây máu nhiều nghiên cứu • Thời gian nằm viện sau mổ Do đau hơn, tổn thương xử lý xâm lấn thời gian nằm viện Đặc biệt phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc, thận cắt bỏ an toàn thời gian nằm viện ngắn biến chứng xì rò nước tiểu hay liền vết thương không xảy Đây ưu phẫu thuật áp dụng kỹ thuật nội soi Thời gian nằm viện trung bình sau mổ nghiên cứu 4,03 ± 1,21 ngày, 31 BN nằm viện sau mổ từ - ngày (38,8%), 37 BN nằm viện - ngày, 12 BN nằm viện - ngày So sánh với thời gian nằm viện trung bình sau mổ số tác giả: Thời gian nằm viện trung bình sau mổ theo tác giả Tác giả Doublet, 1996 Ono, 1996 Hemal, 1999 Thời gian nằm viện trung bình sau mổ (ngày) 3,8 3,2 19 Tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, 2006 Chu Văn Lâm, 2011 Nghiên cứu Thời gian nằm viện trung bình sau mổ (ngày) 4,4 5,3 4,03 Thời gian nằm viện rút ngắn mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, tiết kiệm chi phí điều trị Rosevear phẫu thuật nghiên cứu 911 trường hợp phẫu thuật thời gian nằm viện 2- ngày Nghiên cứu Matthew (2000) khác biệt có ý nghĩa thống kê mổ nội soi mổ mở thời gian nằm viện (3,4 ngày so vớ 5,2 ngày), thời gian trở lại sinh hoạt bình thường (3,6 tuần so với 8,1 tuần) • Đánh giá mức độ đau sau mổ Trong nghiên cứu đánh giá mức độ đau theo VAS có 76 BN (95,0%) đau mức độ vừa, BN đau nhiều Thời gian dùng giảm đau mà ngắn so với cắt thận mổ mở, liều dùng giảm Số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình là: 1,84 ± 0,60 ngày Có 71 BN (88,8%) dùng thuốc giảm đau đến ngày thứ hai • Đánh giá kết phẫu thuật Qua nghiên cứu 82 trường hợp nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính chức cho thấy kết khả quan 79 BN (97,6%) có kết phẫu thuật tốt, BN đánh giá kết trung bình bị tai biến tổn thương hoành xử lý khâu hoành qua nội soi lồng ngực; BN đánh giá kết xấu: BN thận đa nang nhiễm trùng, viêm dính nhiều phải chuyển mổ mở sau 10 phút phẫu thuật nội soi; BN bị tai biến chảy máu sau mổ nội soi nên phải mổ lại (mổ mở) Cả BN không để lại di chứng sau phẫu thuật Như vậy, kết phẫu thuật nhiều yếu tố góp phần tạo nên, kinh nghiệm phẫu thuật viên yếu tố quan trọng để có kết tốt nhất, tác giả thấy phẫu thuật viên tỷ lệ tai biến cao hẳn nhóm BN mổ Ngoài yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật: thận ứ nước nặng, viêm dính nhiều quanh thận, BN béo lùn, khoảng cách bờ sườn - mào chậu hẹp Bên cạnh đó, thể trạng sức đề kháng BN, điều trị, theo dõi tiên lượng diễn biến sau mổ nhân viên y tế góp phần không nhỏ 20 4.4 Một số yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật : Trong nghiên cứu 29 BN thận viêm dính nhiều có thời gian mổ trung bình 116,55 ± 29,73 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian phẫu thuật mức độ thận viêm dính thận (p < 0,01) Nhóm BN thận viêm dính nhiều tích máu trung bình 104,83 ± 63,50 ml Những trường hợp thận không viêm dính lượng máu trung bình 13,67 ± 10,43 ml Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Theo Bercowsky, thời gian mổ trung bình bệnh nhân bị viêm thận bể thận u hạt vàng lâu: 360 phút Theo nghiên cứu hầu hết ca khó sẹo dính, xơ hoá làm lớp giải phẫu bình thường vùng vỏ thận, rốn thận viêm thận bể thận u hạt vàng, lao thận, phẫu thuật cũ thận, chấn thương thận cũ, thận lớn bệnh thận đa nang loạn sản mắc phải Những trường hợp cần có thay đổi kỹ thuật thích hợp Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng tỷ lệ chuyển mổ mở cao nên thực phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm Đối với trường hợp thận viêm dính nhiều ứ mủ thận, sỏi thận nhiễm trùng nên điều trị kháng sinh trước phẫu thuật tuần KẾT LUẬN Qua trực tiếp thực nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính 82 bệnh nhân khoa Ngoại - Bệnh viện Bạch Mai, xin đưa số kết luận sau: Ứng dụng quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính bệnh viện Bạch Mai 1.1 Đặc điểm định cắt thận nội soi sau phúc mạc - Chỉ định cắt thận bệnh nhân thận giảm, chức do: sỏi niệu quản 45,1%, sỏi thận 23,2%, hẹp khúc nối bể thận niệu quản 12,2%, hẹp niệu quản 9,8%, thận teo 8,5%, thận đa nang nhiễm trùng 1,2% Cần thận trọng định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận trường hợp có viêm dính quanh thận nhiều thận đa nang nhiễm trùng 21 Chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính thận giãn ứ niệu 91,5%; tuổi cao 60 24,4% Tăng huyết áp 17,1% Tiền sử mổ cũ ổ bụng 8,5%; mổ khoang sau phúc mạc bên 1,2%; tán sỏi niệu quản nội soi 1,2% - Chỉ định cắt thận dựa kết thận đồ đồng vị phóng xạ: 63,3% trường hợp có mức lọc cầu thận < 10% 1.2 Đặc điểm quy trình kỹ thuật - Vô cảm: gây mê nội khí quản (100%) - Tư bệnh nhân: nằm nghiêng 90o (100%) - Tạo khoang bóng: 100%; khoang cân Gerota 84,1%, khoang cân Gerota 15,9%; bơm khí trời, thể tích trung bình 543,48 ± 159,25 ml (ngoài cân Gerota) 792,31 ± 111,51 ml (trong cân Gerota) - Chọc hút nước tiểu trocar thận giãn to, nhìn thấy thận mở thành bụng - Đặt trocar theo kỹ thuật mở (Hasson) khâu kín, cố định trocar buộc meche tai mũi họng tăng cường giúp trocar cố định tốt hạn chế tràn khí da, tránh rò CO2 - Số lượng trocar mổ: 28% sử dụng trocar, 72% sử dụng trocar - Tiếp cận cuống thận trực tiếp viêm dính quanh thận (70,4%); tiếp cận cuống thận từ niệu quản lên có viêm dính quanh thận vừa (25,9%); tiếp cận cuống thận sau giải phóng quanh thận viêm dính nhiều (3,7%) - Sử dụng hem-o-lockkẹp mạch máu thận đảm bảo an toàn cầm máu 100% trường hợp - Đánh giá kết cắt thận bệnh lý lành tính phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc - Kết tỷ lệ thành công cao, tai biến, biến chứng ít, bệnh nhân tử vong Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 97,6%; tỷ lệ tai biến 8,5%, rách phúc mạc 4,9%, tràn khí da 2,5%, rách tĩnh mạch thận 1,2%, rách tĩnh mạch thắt lưng 1,2%, thủng hoành 1,2%; có bệnh nhân bị đồng thời tai biến - Một bệnh nhân phải chuyển mổ mở thận đa nang nhiễm trùng viêm dính nhiều (1,2%); bệnh nhân chảy máu sau mổ phải mổ lại cầm máu (1,2%) Không có bệnh nhân truyền máu mổ Không có bệnh nhân để lại di chứng sau mổ; bệnh nhân tử vong 22 - Thời gian phẫu thuật trung bình 87,78 ± 31,36 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ viêm dính quanh thận với thời gian phẫu thuật (p < 0,01) Chưa tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thông kê số BMI, mức độ thận giãn, nguyên nhân thận giảm, chức với thời gian phẫu thuật (p > 0,05) - Thể tích máu trung bình 58,83 ± 58,92 ml Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ viêm dính quanh thận thể tích máu mổ (p < 0,01); Chưa tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thông kê mức độ thận giãn, nguyên nhân thận giảm, chức với thể tích máu (p > 0,05) - Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 4,03 ± 1,21 ngày - Số ngày trung bình dùng thuốc giảm đau: 1,84 ± 0,6 ngày 23 KIẾN NGHỊ Quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính có nhiều ưu việt, kết phẫu thuật với kỹ thuật cải tiến đơn giản cho thấy tính an toàn, hiệu khả thi 82 trường hợp phẫu thuật Phẫu thuật nên ứng dụng rộng rãi, thường quy sở y tế có đội ngũ phẫu thuật viên mổ nội soi thành thạo, gây mê hồi sức tốt có đầy đủ trang thiết bị phẫu thuật nội soi 24 CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Minh Tuấn, Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Phú Việt (2015), "Đánh giá kết cắt thận nội soi sau phúc mạc bệnh viện Bạch Mai năm 2008 - 2014", Tạp chí Y dược học Việt Nam, 433(2), tr 1-4 Nguyễn Minh Tuấn, Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Phú Việt (2015), "Một số cải tiến kỹ thuật phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc", Tạp chí Tổng hội Y dược học Việt Nam,433(2), tr 34 - 37 [...]... phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận do bệnh lý lành tính tại bệnh viện Bạch Mai 1.1 Đặc điểm chỉ định cắt thận nội soi sau phúc mạc - Chỉ định cắt thận trên bệnh nhân thận giảm, mất chức năng do: sỏi niệu quản 45,1%, do sỏi thận 23,2%, do hẹp khúc nối bể thận niệu quản 12,2%, do hẹp niệu quản 9,8%, do thận teo 8,5%, do thận đa nang nhiễm trùng 1,2% Cần thận trọng khi chỉ định phẫu thuật nội soi sau. .. rách phúc mạc (4,9%) đã được xử trí bằng các phương pháp trên thành công không phải chuyển mổ mở Thủng cơ hoành cũng là tai biến có thể gặp với cả phẫu thuật cắt thận nội soi trong phúc mạc và phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc Tổn thương xảy ra thì thường khác nhau, thủng cơ hoành trong phẫu thuật nội soi trong phúc mạc thường gặp ở thì sau và do quá trình phẫu tích, còn thủng cơ hoành ở phẫu thuật. .. bởi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm Đối với những trường hợp thận viêm dính nhiều như ứ mủ thận, sỏi thận nhiễm trùng nên điều trị kháng sinh trước phẫu thuật 1 tuần KẾT LUẬN Qua trực tiếp thực hiện và nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính ở 82 bệnh nhân tại khoa Ngoại - Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi xin đưa ra một số kết luận sau: 1 Ứng dụng quy trình phẫu. .. quanh thận nặng đã từng được coi là chống chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận, mặc dù một số tác giả gần đây có công bố kết quả cắt thận thành công trên những BN có tiền sử phẫu thuật cũ ở sau phúc mạc, bệnh lao tiết niệu… tuy nhiên các phẫu thuật viên cần hết sức cân nhắc khi chỉ định phẫu thuật cắt thận nội soi Những nguy cơ tai biến trong mổ có thể sẽ lớn hơn lợi ích mà phẫu thuật. .. sau phúc mạc cắt thận trong những trường hợp có viêm dính quanh thận nhiều như thận đa nang nhiễm trùng 21 Chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận do các bệnh lý lành tính khi thận giãn ứ niệu 91,5%; tuổi cao trên 60 là 24,4% Tăng huyết áp 17,1% Tiền sử mổ cũ ở ổ bụng là 8,5%; mổ ở khoang sau phúc mạc cùng bên 1,2%; tán sỏi niệu quản nội soi 1,2% - Chỉ định cắt thận dựa trên kết quả thận. .. mổ và giảm chi phí cho người bệnh Phẫu trường khô sạch hơn so với hút nước tiểu trong mổ, dễ dàng xác định các mốc giải phẫu đặc biệt là mạch máu thận • Tạo khoang sau phúc mạc Từ ca phẫu thuật nội soi lấy sỏi sau phúc mạc năm 1978, trải qua hơn 15 năm phẫu thuật nội soi sau phúc mạc mới phát triển mạnh mẽ kể từ phát minh tạo khoang bằng bóng của Gaur, khoang sau phúc mạc là khoang ảo, tổ chức xơ và... cuống thận sau khi giải phóng quanh thận khi viêm dính nhiều (3,7%) - Sử dụng hem-o-lockkẹp mạch máu thận đảm bảo an toàn cầm máu ở 100% trường hợp - 2 Đánh giá kết quả cắt thận do bệnh lý lành tính bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc - Kết quả tỷ lệ thành công cao, các tai biến, biến chứng ít, không có bệnh nhân tử vong Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 97,6%; tỷ lệ tai biến 8,5%, rách phúc. .. ngắn hơn Có thể nghiên cứu của chúng tôi còn ít những mặt bệnh khó như viêm thận bể thận u hạt vàng, lao thận, hay thận đa nang, mà chủ yếu nguyên nhân là thận mất chức năng do sỏi và một số bệnh lý bẩm sinh • Thể tích máu mất trong mổ và truyền máu Theo Gupta qua nghiên cứu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận cho 476 BN, thấy lượng máu mất trung bình 110ml (30 - 600 ml) ở nhóm mổ nội soi và 170 ml... trình kỹ thuật • Phương pháp vô cảm trong cắt thận nội soi sau phúc mạc Gây mê toàn thân, đặt ống nội khí quản và thông khí kiểm soát là kỹ thuật an toàn nhất được áp dụng cho các loại phẫu thuật nội soi trong đó có cắt thận nội soi sau phúc mạc • Tư thế Chiu và cộng sự dùng chụp CLVT để đánh giá khoảng cách giữa cơ vuông thắt lưng và đại tràng khi BN thay đổi tư thế, thấy rằng kết quả khi BN nằm nghiêng... % số BN mổ nội soi phải truyền máu Hemal nghiên cứu 185 BN cắt thận nội soi sau phúc mạc thấy lượng máu mất trung bình là 133 ml (30 - 1200 ml) trong đó có 4 BN phải truyền máu Nghiên cứu của Dunn (2000) cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lượng máu mất giữa mổ nội soi và mổ mở (172 ml so với 18 451 ml) Theo Lee (2002) lượng máu mất trung bình của các BN cắt thận nội soi sau phúc mạc trên 44