CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA II LÊ THANH TÙNG Người hướng dẫn khoa học BSCKII VÕ LÂM PHƯỚC PGS.TS.NGUYỄN TƯ THẾ ĐẶT VẤN ĐỀ -Chấn thương quản, khí quản chấn thương gặp, tỷ lệ xấp xỉ 1/30,000 trường hợp cấp cứu - Tại Mỹ: 1/137000 trường hợp người lớn trẻ em chiếm 0,5% số Chấn thương khí quản dẫn đến tổn thương nghiêm trọng chức thở, phát âm, gây nguy hại đến tính mạng - Tỷ lệ biến chứng sau điều trị chấn thương khí quản cao, từ 15 – 25% Do chẩn đoán xử trí ban đầu chấn thương khí quản quan trọng - Ở Việt Nam giới bệnh lý gặp gây tử vong đứng hàng thứ hai sau chấn thương sọ não bệnh lý chấn thương đầu cổ Bệnh thường bị che đậy chấn thương khác trường hợp chấn thương sọ não, ngực, bụng dẫn đến chẩn đoán muộn bỏ sót Vì tỷ lệ tử vong di chứng cao Nhằm góp phần tìm hiểu rõ bệnh lý cấp cứu tiến hành thực chuyên đề nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng chấn thương khí quản Tổng quan phương pháp điều trị TỔNG QUAN VỀ CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN I ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN - Chấn thương quản gặp Tỷ lệ mắc dân số khoảng 1/137000 trẻ em chiếm 0.5% - Một số nghiên cứu khác ước tính tỷ lệ mắc chấn thương 1/5000 30000 ca vào phòng cấp cứu - Tỷ lệ chấn thương khí quản gặp nhiều nam giới, độ tuổi từ 20-73 tuổi trung bình 34,5 tuổi - Về địa dư bệnh lý theo số liệu nước ghi nhận bệnh phân bố nông thôn nhiều thành thị (70% nông thôn, thành thị: 30%) - Nguyên nhân chủ yếu chấn thương ngoại quản tai nạn giao thông, tự tử bom mìn - Số liệu ghi nhận nước tương tự với tỷ lệ bệnh chấn thương quản tai nạn xe cộ chiếm đa số, tiếp đến xung đột đời thường, tự tử bị bóp cổ - Khoảng 40% bệnh nhân chấn thương quản xử trí dè dặt Trong số bệnh nhân đòi hỏi cần phẫu thuật, có mối tương quan lan rộng chấn thương ban đầu kết điều trị kéo dài - Tần suất chấn thương nội quản 10% sau đặt ống nội khí quản thời gian ngắn tăng lên 90% sau đặt ống kéo dài thở máy Người ta ngăn chặn cách mở khí quản sớm hồi sức cấp cứu - Chấn thương quản hít xảy 6% bệnh nhân bỏng 40% bệnh nhân uống phải acid Cả hai loại chấn thương, không nhận biết điều trị ngay, dẫn tới biến chứng nghiêm trọng kéo dài Giải phẫu sinh lý học quản Về chức quản -Cơ quan hô hấp -Cơ quan phát âm -Bảo vệ đường hô hấp Về vị trí thành phần ngã tư đường ăn, đường thở Về cấu trúc quản ống rỗng có hai cánh cửa đóng mở hai đai II SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC THANH QUẢN Thanh quản chia thành vùng: -Thượng môn -Thanh môn -Hạ môn Vùng môn vùng hẹp đường thở Tổn thương vùng môn gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức hô hấp, nguy hiểm đến tính mạng Cấu trúc quản nhìn từ phía bên II SƠ LƯỢC VỀ GIẢIvà PHẪU VÀ SINH phía sau LÝ tớiHỌC THANH QUẢN Sơ đồ tổng quan nguyên nhân chấn thương quản Tiến triển - Phù nề đơn thường khỏi sau ngày - Bỏng nông khỏi sau tuần - Bỏng sâu niêm mạc tới sụn phục hồi lâu thường bị di chứng sẹo hẹp đường thở Xử trí - Ngay trường + Đưa bệnh nhân nơi thoáng mát, làm thông đường thở, thở oxy + Nếu bệnh nhân ngạt tắt thở: đặt nội khí quản, hút xuất tiết bụi bặm + Chuyển nhanh bệnh nhân trung tâm hồi sức cấp cứu - Tại bệnh viện + Trường hợp nhẹ, chưa ảnh hưởng đến toàn thân: theo dõi sát, cho kháng sinh, corticoide + Trường hợp nặng: • Đặt nội khí quản, mở khí quản để hỗ trợ hô hấp • Hút đờm giải chất gây tắc nghẽn • Làm xét nghiệm máu để kiểm tra khí độc máu • Chụp Xquang CT scan cần Đánh giá chức phổi • Điều trị kháng sinh, corticoid toàn thân chỗ IV ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN - Chụp CT scan nên thực sau có xử trí ban đầu như: cố định cột sống cổ, cấp cứu đường thở, cấp cứu chảy máu - CT scan đóng vai trò “bản đồ đường” phẫu thuật - Trong trường hợp cần thiết, CT scan sử dụng để khảo sát cột sống cổ, chụp mạch, chụp thực quản có thuốc cản quang nghi ngờ có tổn thương phối hợp - Ngoài hỗ trợ cho chẩn đoán có MSCT, MRI để đánh giá tổn thương mô mềm không xác định rõ , nội soi mềm khí quản, siêu âm vùng cổ, siêu âm doppler mạch để đánh giá thương tổn mạch máu xảy Hình A: cắt lớp vi tính cho thấy có khối máu đông dây phải (mũi tên), sụn giáp nguyên vẹn Thương tổn điều trị nội khoa Hình B: Vỡ phía trước cánh phải sụn giáp với dấu hiệu gập góc (A,dấu mũi tên).Xử trí cố định (ORIF open reduction internal fixation) V TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN HIỆN NAY Bảng phân loại điều trị theo Walter Becker Loại chấn thương Điều trị Nguyên tắc bản: đảm bảo đường hô hấp an toàn Tụ máu phù nề Nghỉ ngơi, dùng kháng sinh, steroids, mở khí quản cần thiết Tổn thương mô mềm lan rộng Mở thăm dò tái tạo lại cổ, bộc lộ sụn, Dùng nẹp silicone nên sử quan khác nguyên vẹn,cấu trúc dụng mép trước để phòng tránh khung quản phục hồi tạo sẹo dễ dàng Loại chấn thương Mất chất sụn giáp niêm mạc Điều trị Miếng ghép niêm mạc đặt nong quản Vỡ quản, hướng thẳng đứng Khâu phục hồi mảnh vỡ kèm hướng ngang Sai lệch khí quản theo không đặt nong Khâu nối tận tận Mở thăm dò, rạch sẹo, niêm mạc, Hẹp muộn đặt mảnh ghép sụn, đặt ống nong Theo tác giả Guri S Sandhu, Reza S A N (2010) DE: nội soi thực quản trực tiếp DP: soi họng trực tiếp ET: nội khí quản; FNE: nội soi mềm qua đường mũi MLT: nội soi quản kính hiển vi ORIF: khung cố định Một số phương pháp xử trí vỡ sụn giáp, sụn khí quản Hình A: nẹp khâu sửa chữa sụn quản cung nhẫn Hình B: tổn thương lan rộng khung sụn quản đòi hỏi cần đặt nong nội quản ưu tiên trước cố định mảnh vỡ Hình C: Tác rời nhẫn khí quản đòi hỏi phải mở ổ khâu Đánh giá kết điều trị Để đánh giá kết điều trị sau chấn thương quản dựa vào: - Chức thở (TỐT: hô hấp bình thường; XẤU: sẹo đường thở, đeo canula) - Chức phát âm (TỐT: phát âm bình thường; XẤU: khàn tiếng, tiếng) - Chức nuốt KẾT LUẬN - Chấn thương ngoại quản chấn thương gặp cần xử trí cách hệ thống Việc nhận định sớm quan trọng việc cứu sống bệnh nhân đảm bảo tốt cho đường thở chức phát âm sau - Các triệu chứng khàn tiếng, tràn khí da, đau với tiền sử chấn thương nên nghĩ tới lượng giá lúc quản hỗ trợ đường thở - Nội soi mềm quản, chụp Ctscan giúp chẩn đoán phát tổn thương phối hợp cột sống cổ, mạch máu, thực quản - Điều trị nội khoa ngoại khoa (có không đặt stent) dựa vào vị trí độ lan rộng tổn thương NHỮNG ĐIỀU CẦN GHI NHỚ KHI TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN VÀ VÙNG CỔ - Đảm bảo lưu thông đường thở chống sốc việc cần làm trước tiên chấn thương khí quản - Phẫu thuật phục hồi cấu trúc khí phế quản sớm tốt - Sẹo hẹp quản di chứng điều trị khó khăn phức tạp - Một vết thương chột vùng cổ nên mở thám sát cho dù không thấy dấu hiệu chảy máu - Hỏi kỹ chế chấn thương để dự đoán thương tổn quan Một vết đâm cổ xuyên thấu xuống ngực gây thương tổn phổi, tim mạch máu trung thất…hoặc vết đâm xuyên thấu lên sàn miệng, họng, sọ… - Vết thương xuyên thấu họng thực quản bị bỏ sót giai đoạn đầu triệu chứng gợi ý Nếu không điều trị bệnh nhân bị sốt biến chứng viêm trung thất sau 24h - Tất khàn tiếng xảy sau đặt nội khí quản gây mê đòi hỏi phải khám quản - Tất khó thở sau đặt nội khí quản hồi sức dù cách thời gian, cần phải nhập viện cấp cứu soi quản khí quản bù xảy đột ngột, thường đêm : Lê Thanh Thái (2009), Bước đầu đánh giá phương pháp điều trị chấn thương khí quản PHỤ LỤC Một số hình ảnh chấn thương khí quản CT scan nội soi – khí quản Hình ảnh CT scan vỡ sụn giáp có mảnh vỡ Hình ảnh CT scan sụn giáp kèm theo tràn khí da vùng cổ XIN CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN!