BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  LÊ TẤN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  LÊ TẤN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI Chuyên nghành: Phẫu thuật Hàm Mặt Mã số: 62.72.06.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN TÀI SƠN HÀ NỘI-2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu luận án trung thực, chưa công bố Tác giả LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: - Khoa, Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt Tạo hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 - Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM Đã tạo điều kiện giúp đỡ trình nghiên cứu để hoàn thành luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Tài Sơn tận tình bảo, hướng dẫn hoàn thành luận án Xin chân thành cảm ơn: PGS TS Nguyễn Bắc Hùng TS Vũ Ngọc Lâm Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp hoàn thành luận án Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành dạy dỗ nên người Tác giả Lê Tấn Hùng MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN 1.1.1 Giải phẫu xương hàm 1.1.2 Xương hàm hệ nhai 1.2 LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III 1.2.1 Hậu chức hình thể 1.2.2 Phân loại lệch lạc xương hàm loại III 1.2.3 Nguyên nhân 1.2.4 Đánh giá phim sọ nghiêng 11 1.3 TIÊU CHUẨN KHUÔN MẶT HÀI HÒA 14 1.3.1 Khám lâm sàng 14 1.3.2 Phân tích đo sọ 15 1.3.3 Phân tích khung xương 16 1.3.4 Phân tích mô mềm 19 1.4 PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM TRÊN 20 1.4.1 Sơ lược lịch sử 20 1.4.2 Chỉ định 22 1.4.3 Cấp máu cho xương hàm sau cắt rời 22 1.4.4 Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật 24 1.5 PHẪU THUẬT CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI 24 1.5.1 Sơ lược lịch sử 24 1.5.2 Chỉ định 27 1.5.3 Cấp máu cho xương hàm sau cắt rời 28 1.5.4 Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật xương hàm 28 1.6 BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM 29 1.6.1 Trong lúc phẫu thuật 29 1.6.2 Giai đoạn hậu phẫu 30 1.6.3 Sau xuất viện 31 1.7 TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM 32 1.7.1 Xương hàm 32 1.7.2 Xương hàm 32 1.7.3 Tái phát khớp cắn 33 1.8 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III 34 1.8.1 Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống 34 1.8.2 Điều trị lệch lạc xương hàm loại III phẫu thuật xoay phức hợp hàm - hàm theo chiều kim đồng hồ 35 1.8.3 Tâm xoay giải phẫu 37 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.1.3 Cỡ mẫu 44 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 45 2.2.3 Trang thiết bị dụng cụ 46 2.2.4 Thu thập kết 46 2.3 QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ 51 2.3.1 Lập kế hoạch phẫu thuật dự kiến kết 51 2.3.2 Vô cảm 52 2.3.3 Các bước kỹ thuật 53 2.3.4 Chăm sóc hậu phẫu 58 2.4 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 59 2.4.1 Hiệu phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm theo chiều kim đồng hồ 59 2.4.2 Sự vững ổn răng-xương ổ răng, xương hàm trên, hàm 60 2.4.3 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật 60 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 62 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 64 3.1 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 64 3.2 Hiệu phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm theo chiều kim đồng hồ 68 3.3 Sự vững ổn răng-xương ổ răng, xương hàm trên, hàm 73 3.4 Kết sau phẫu thuật 76 3.5 Biến chứng 83 Chương BÀN LUẬN 89 4.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng 89 4.2 Tâm xoay giải phẫu 94 4.3 Hiệu phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm theo chiều kim đồng hồ 94 4.4 Sự vững ổn răng-xương ổ răng, xương hàm trên, hàm 99 4.5 Kết sau phẫu thuật 103 4.6 Biến chứng 107 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CA LÂM SÀNG DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt A A point-Subspinal Điểm A - Điểm sau xương ổ hàm Ar Articulare Giao điểm xương bướm - phần sau cổ lồi cầu ANB A point:Nasion:B point angle Góc điểm A-Nasion-điểm B ANS Anterior Nasal Spine Gai mũi trước A point:Nasion:B point AO A point: Occlusal plane Đường nối điểm A đến mặt phẳng khớp cắn B B point - Supramental Điểm B- Điểm sau xương ổ hàm Ba Basion Điểm thấp viền trước lỗ lớn xương chẩm BaN Basion: Nasion plane BN BO Mặt phẳng qua điểm Ba-Nasion Bệnh nhân B point: Occlusal plane line Đường nối điểm B đến mặt phẳng khớp cắn BSSO Bilateral sagittal split Phương pháp chẻ dọc ngành lên hai osteotomy bên C Cervical Point Điểm giao cằm - cổ CCR Counter-Clockwise Rotation Xoay ngược chiều kim đồng hồ CR Clockwise Rotation Xoay theo chiều kim đồng hồ CT Conventional treatment Điều trị truyền thống Cm Columella point Điểm trước trụ mũi DPA Descending Palatine Artery Động mạch xuống FH Frankfort horizontal plane Mặt phẳng ngang Frankfort G’ Soft tissue Glabella Điểm Glabella mô mềm- điểm nhô mô mềm vùng trán mặt phẳng dọc Gn Gnathion Điểm trước cằm mặt phẳng dọc Go Gonion Điểm sau góc hàm IVRO Intraoral vertical ramus Phương pháp cắt xương dọc cành osteotomy đứng XHD LOP Low Occlusal Plane Mặt phẳng khớp cắn thấp MMC Maxillomandibular Complex Phức hợp xương hàm trên-hàm Ls Labrale superius Điểm nhô trước đường viền môi trên mặt phẳng dọc Li Labrale inperius Điểm nhô trước đường viền môi mặt phẳng dọc Me Menton Điểm cằm mặt phẳng dọc Me’ Soft tissue Menton Điểm mô mềm vùng cằm MMCT Maxillomandibular Complex Hình vẽ nét phức hợp xương hàm Tracing trên-hàm MP Mandibular Plane Mặt phẳng hàm N Nasion Điểm nằm đường khớp trán mũi N’ Soft tissue Nasion Điểm sau mô mềm vùng khớp mũi-trán mặt phẳng dọc Chiều rộng mũi (= góc mắt ±2mm) Tình trạng thông khí mũi Chiều cao môi (nam: 20-22mm, nữ: 18-20mm) Chiều cao môi (gấp hai lần môi trên) Độ hở cửa: - Tư nghỉ (2-3mm) - Lộ nướu cười tối đa (nam: 1-2mm; nữ: 2-3mm) Chênh lệch mặt phẳng khớp cắn Đường cửa HT – đường mặt Đường cửa HD – cửa HT Điểm cằm so với đường mặt 1.1.2 Mặt nhìn nghiêng Tương quan tầng mặt (bằng nhau) Chiều cao môi (1/3 chiều cao tầng mặt dưới) Chiều cao môi (2/3 chiều cao tầng mặt dưới) Góc mũi môi (900 - 1100) Vị trí viền môi (ở trước điểm mũi: 1-3mm) Nhô cằm (sau đường thẳng từ mũi, vuông góc với mặt phẳng Frankfort lâm sàng 3±3mm) Độ sâu rãnh môi – cằm (4mm) Đường thẩm mỹ S Góc cổ - hàm (1000 ±70) 1.2 Khám lâm sàng Phân loại khớp cắn Răng (P) Răng (P) Răng (T) Răng (T) OB (1-3mm) OJ (1-3mm) Mô nha chu Bình thường Viêm nướu Viên nha chu Khớp thái dương hàm Bình thường Loạn khớp 1.3 Phân tích đo sọ Nền sọ bình thường: SNA (820, VN: 840) SNB (800) ANB Dị dạng so mặt Độ sâu XHT (FH-NA: 900 ± 30) Độ sâu XHD (FH-NB: 880 ± 30) Chiều cao xương mặt (N-A = A-Me) Độ nhô Pogonion – NB (4 ± 2mm) Chiều dài XHD: Ar-Pg (115 ± 5mm) SN-Frankfort (60) Góc mp Nhai – FH (80 ± 40) Góc mp Nhai – SN (140, người VN = 90) Góc mp HD: GoGn-SN (21±30, VN:320) Góc cửa hàm – NA (220, VN: 250) Góc cửa hàm – NB (250, VN: 290) Góc cửa HT-HD (1230, VN: 1310) Độ dầy môi = môi = vùng cằm (tại điểm Pg) Há miệng tối đa Lệch hàm há ngậm 1.4 Kế hoạch điều trị Hàm Hàm Cằm Thông tin sau phẫu thuật 2.1 Biến chứng Trong lúc PT Trong thời gian nằm viện Sau xuất viện: tuần tháng tháng tháng tháng 12 tháng Sau năm 2.2 Thời gian thử nghiệm cảm giác thần kinh (+) 2.3 Tái phát (răng, xương) PHỤ LỤC PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III BẰNG PHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP HÀM TRÊN-HÀM DƯỚI (GIẤU TÊN) Thông tin trước phẫu thuật 1/ Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật (tháng) (năm) [nếu không nhớ rõ tháng] 2/ BS chỉnh nha nơi chỉnh nha [nếu có nhiều BS điều trị] 3/ Lý thúc đẩy bạn định phẫu thuật Thẩm mỹ Chức nhai Cả hai 4/ Mức độ lo lắng tâm lý trước phẫu thuật Hoàn toàn không Trung bình Rất lo lắng 5/ Bạn có đau khớp thái dương hàm không? Hoàn toàn không Trung bình Rất đau Thông tin sau phẫu thuật 6/ Thời gian nằm viện (ngày) 7/ Thời gian cố định hàm (tuần) 8/ Loại phẫu thuật: Xoay phức hợp hàm trên-hàm theo chiều kim đồng hồ 9/ Mức độ khó chịu với triệu chứng sau phẫu thuật Hoàn toàn không Trung bình Rất khó chịu 10/ Thời gian bạn học (hay làm việc) trở lại (tuần) 11/ Bạn có nhận thấy cải thiện (khen ngợi) quan hệ bạn với bạn bè, người thân: Hoàn toàn không Trung bình Rất khen ngợi 12/ Nếu gặp người khác bị tình trạng giống bạn, bạn có khuyên họ phẫu thuật không? Hoàn toàn không khuyên Trung bình Chắc chắn khuyên nên PT 13/ Bạn có hài lòng với kết thẩm mỹ không? Hoàn toàn không Trung bình Hoàn toàn hài lòng 14/ Bạn có đồng ý so với toàn lợi ích mà phẫu thuật mang lại, biến chứng tê môi, cằm tạm thời khó chịu sau phẫu thuật không đáng kể chấp nhận Hoàn toàn đáng kể Trung bình Hoàn toàn không đáng kể 15/ Bạn có hài lòng chức nhai (khớp cắn) không? Hoàn toàn không Trung bình Hoàn toàn hài lòng 16/ Nếu bạn định lại từ đầu, bạn có đồng ý phẫu thuật không? (Sau trải qua giai đoạn khó chịu hậu phẫu để có cải thiện thẩm mỹ khớp cắn tại) Có Không 17/ Nếu không bạn cho biết lý do: Không chịu đựng giai đoạn đầu (tê môi, sưng nề, khó ăn uống cố định hàm…) Thời gian toàn trình điều trị, kể chỉnh nha: kéo dài, kết cuối không cải thiện nhiều 18/ Thời gian phục hồi cảm giác: Răng trên: Không tê Có tê (tuần) Môi trên: Không tê Có tê (tuần) Môi dưới: Không tê Có tê (tuần) Cằm: Không tê Có tê (tuần) 19/ Bạn có đau khớp thái dương hàm sau phẫu thuật không? Hoàn toàn không Trung bình 20/ Bạn có bị viêm xoang sau phẫu thuật không? Có Không Rất đau PH PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN CA LÂM SÀNG  CA LÂM SÀNG 1: BN nữ, 20 tuổi, lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm nhô trầm trọng, góc mặt phẳng hàm thấp chiều cao tầng mặt tăng mức Vùng quanh mũi bị lép góc mũi môi nhọn, chiều cao tầng mặt tăng mức (đặc biệt từ stomion đến menton mô mềm) Bệnh nhân phẫu thuật xoay phức hợp hàm hàm theo chiều kim đồng hồ Cách điều trị thay phẫu thuật hàm, cắt xương hàm Tuy nhiên, làm giảm thẩm mỹ mặt Bệnh nhân từ chối phẫu thuật hàm Kế hoạch điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm mang lại lợi ích tối cao cho bệnh nhân Thành công điều trị không đạt mục đích điều trị xác định, mà đạt mong đợi bệnh nhân Trước Sau Trước Sau Hình chụp sau điềều trị cho thấy nét nhìn nghiêng mặt đượcc ccải thiện, góc mũi môi tăng đáng kể lo loại bỏ chiều cao tầng mặt dướii mức m Trước Sau Khớp cắn hoàn tất tương quan nanh loạiI Tương quan độ cắn phủ cắn chìa lý tưởng Các kết ổn định 10 tháng sau tháo mắc cài Trước Sau Trước Sau Phim Cephalo trước sau phẫu thuậtcho thấy phức hợp hàm trên-hàm xoay theo chiều kim đồng hồ với góc mặt phẳng khớp cắn tăng  CA LÂM SÀNG 2: BN nữ, 19 tuổi, lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm nhô trầm trọng, lệch trái, góc mặt phẳng hàm thấp chiều cao tầng mặt tăng mức Vùng quanh mũi bị lép góc mũi môi nhọn, chiều cao tầng mặt tăng mức (đặc biệt từ stomion đến menton mô mềm) Bệnh nhân phẫu thuật xoay phức hợp hàm hàm theo chiều kim đồng hồ Cách điều trị thay phẫu thuật hàm, cắt xương hàm Tuy nhiên, làm giảm thẩm mỹ mặt Bệnh nhân từ chối phẫu thuật hàm Trước Sau Hình chụp sau điều trị cho thấy nét nhìn nghiêng mặt cải thiện, góc mũi môi tăng đáng kể loại bỏ chiều cao tầng mặt mức Trước Sau Khớp cắn hoàn tất tương quan nanh loạiI Tương quan độ cắn phủ cắn chìa lý tưởng Các kết ổn định 10 tháng sau tháo mắc cài Trước Sau Phim panorex trước sau phẫu thuậtcho thấy góc hàm cắt để tạo khuôn mặt thon gọn cho BN Trước Sau Phim Cephalo trước sau phẫu thuậtcho thấy phức hợp hàm trên-hàm xoay theo chiều kim đồng hồ với góc mặt phẳng khớp cắn tăng