Hội nghị Tim mạch tồn quốc 2015 Tối ưu điều trị hội chứng mạch vành cấp có rung nhĩ BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam Bộ mơn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội Ca lâm sàng • Bệnh nhân nữ 74 tuổi • Tiền sử NMCT năm 2012, đặt stent RCA III Tiền sử THA Tiền sử rung nhĩ phát từ tháng trước Đang điều trị ngoại trú aspirin, statin, UCMC, Sintrom mg • Vào viện đau ngực trái kiểu mạch vành • Khám vào viện: – Đau ngực trái nhiều – Tim LNHT 84 CK/phút – Phổi rale ẩm bên – HA 160/90 mmHg • Điện tâm đồ: – Rung nhĩ TS 84 CK/phút Q DII, DIII, aVF – Khơng biến đổi ST-T chuyển đạo khác • Siêu âm tim: EF 35% • Men tim: troponin 0.026 Câu hỏi lâm sàng Câu hỏi 1: Điều trị trước thủ thuật chụp ĐMV? LAD ostium A Thêm kháng tiểu cầu kép Can thiệp ĐMV INR B Thêm kháng tiểu cầu kép Can thiệp ĐMV INR < C Chỉ thêm aspirin Can thiệp ĐMV D Chỉ thêm clopidogrel/ticagrelor Can thiệp ĐMV E Tạm ngừng thuốc chống đơng Điều trị nội khoa Lựa chọn chiến lược điều trị cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp khơng có ST chênh lên Chiến lược Đặc điểm bệnh nhân Đau ngực tái phát Triệu chứng thiếu máu tim nghỉ gắng sức tối thiểu, dù điều trị nội khoa tối ưu Tăng men tim ST chênh xuống xuất Triệu chứng suy tim hở van hai nặng lên Can thiệp ĐMV Thăm dò khơng xâm nhập: nguy cao Tình trạng huyết động khơng ổn định Nhịp nhanh thất bền bỉ Tiền sử can thiệp ĐMV vòng tháng Tiền sử CABG Nguy cao theo thang điểm TIMI hay GRACE Đái tháo đường type Suy tim EF < 40% Nguy thấp theo thang điểm TIMI, GRACE Điều trị bảo tồn Bệnh nhân từ chối can thiệp (đối tượng nguy thấp) Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-STelevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2012;60:645-681 Tiên lượng lâm sàng LAD ostium Tiên lượng lâm sàng LAD ostium Clopidogrel +ASA % bệnh nhân bò biến cố tái phát* Nhờ liều nạp, lợi ích xuất đầu tiếp tục gia tăng 12 tháng 14 12 10 20% RRR p=0.00009 n=12,562 Liệu pháp chuẩn‡ Clopidogrel + liệu pháp chuẩn‡ 0 ‡gồm Aspirin Tháng theo dõi 10 11 12 *Tử vong tim mạch, NMCT, hay đôït q The CURE Investigators N Eng J Med August 2001 Câu hỏi lâm sàng Câu hỏi 1: Điều trị trước thủ thuật chụp ĐMV? LAD ostium A Thêm kháng tiểu cầu kép Can thiệp ĐMV INR B Thêm kháng tiểu cầu kép Can thiệp ĐMV INR < Lưu ý: Dược động học warfarin NOAC C Chỉ thêm aspirin Can thiệp ĐMV D Chỉ thêm clopidogrel/ticagrelor Can thiệp ĐMV E Tạm ngừng thuốc chống đơng Điều trị nội khoa Điều trị Nội khoa trước thủ thuật chụp can thiệp ĐMV LAD ostium Tatjana S et al Europace (2014), 16: 293-298 Chụp động mạch vành Terumo’s Runthrough Hypercoat seemed to cross Hẹp khít 90% đoạn gần LAD Stent RCA thơng tốt Hẹp khít 99% đoạn II LAD Tắc hồn tồn nhánh Diagonal ĐTĐ sau can thiệp Câu hỏi lâm sàng Câu hỏi 4: Hướng xử trí trường hợp này? LAD ostium A.Dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp B Đặt bóng ngược dòng ĐMC để nâng huyết áp C Sốc điện chuyển nhịp D.Kiểm sốt tần số thất Rung nhĩ suy tim LAD ostium Câu hỏi lâm sàng Câu hỏi 4: Hướng xử trí trường hợp này? A Dùng thuốc vận mạch để nâng HA LAD ostium Thuốc vận mạch  co bóp tim, nặng thêm tình trạng rung nhĩ suy tim B Đặt bóng ngược dòng ĐMC để nâng huyết áp Khơng phải sốc tim C Sốc điện chuyển nhịp Chưa có rối loạn huyết động Chưa đánh giá tình trạng huyết khối buồng tim Rung nhĩ mạn tính D Kiểm sốt tần số thất Điện tâm đồ Điện tâm đồ sau truyền amiodarone Câu hỏi lâm sàng Câu hỏi 5: Điều trị dài hạn bệnh nhân sau can thiệp ĐMV? LAD ostium A.Dùng DAPT + kháng vitamin K B Dùng DAPT + NOAC C Dùng aspirin + kháng vitamin K D.Dùng clopidogrel + kháng vitamin K E Lựa chọn khác Đánh giá nguy BN rung nhĩ có hội chứng vành cấp LAD ostium Tatjana S et al Europace (2014), 16: 293-298 TIMI RISK Score Nguy tắc mạch http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-uanstemi/ TIMI RISK Score Nguy xuất huyết http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-uanstemi/ 12000 bệnh nhân rung nhĩ có NMCT can thiệp động mạch vành Biến cố tim mạch nhóm Morten Lamberts JACC Vol 62, No 11, 2013 Câu hỏi lâm sàng Câu hỏi 5: Điều trị dài hạn bệnh nhân sau can thiệp ĐMV? LAD ostium A.Dùng DAPT + kháng vitamin K B Dùng DAPT + NOAC C Dùng aspirin + kháng vitamin K D.Dùng clopidogrel + kháng vitamin K E Lựa chọn khác Xin cảm ơn ý q vị đại biểu! [...]... Lựa chọn khác Đánh giá nguy cơ BN rung nhĩ có hội chứng vành cấp LAD ostium Tatjana S et al Europace (2014), 16: 293-298 TIMI RISK Score Nguy cơ tắc mạch http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-uanstemi/ TIMI RISK Score Nguy cơ xuất huyết http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-uanstemi/ 12000 bệnh nhân rung nhĩ có NMCT được can thiệp động mạch vành Biến cố tim mạch ở các nhóm Morten Lamberts JACC... thuốc vận mạch để nâng HA LAD ostium Thuốc vận mạch  co bóp cơ tim, nặng thêm tình trạng rung nhĩ và suy tim B Đặt bóng ngược dòng ĐMC để nâng huyết áp Không phải sốc tim C Sốc điện chuyển nhịp Chưa có rối loạn huyết động Chưa đánh giá tình trạng huyết khối buồng tim Rung nhĩ mạn tính D Kiểm soát tần số thất Điện tâm đồ Điện tâm đồ sau truyền amiodarone Câu hỏi lâm sàng Câu hỏi 5: Điều trị dài hạn... 1,5L/24h Không có triệu chứng mất máu • Siêu âm tim: màng ngoài tim không có dịch EF 37% • Vết chọc mạch khô, không chảy máu (can thiệp đường ĐM quay) • Men tim: không tăng ĐTĐ sau can thiệp Câu hỏi lâm sàng Câu hỏi 4: Hướng xử trí trong trường hợp này? LAD ostium A.Dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp B Đặt bóng ngược dòng ĐMC để nâng huyết áp C Sốc điện chuyển nhịp D.Kiểm soát tần số thất Rung nhĩ và suy... sau đặt stent ở bệnh nhân rung nhĩ LAD ostium Fauchier L et al Comparison of frequency of major adverse events in patients with atrial fibrillation receiving bare-metal versus drug-eluting stents in their coronary arteries Am J Cardiol 2012 Jul 1;110(1):7-12 Nguy cơ xuất huyết sau đặt stent ở bệnh nhân rung nhĩ LAD ostium Nguy cơ xuất huyết sau đặt stent ở bệnh nhân rung nhĩ LAD ostium P=0.13 Câu hỏi... http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-uanstemi/ 12000 bệnh nhân rung nhĩ có NMCT được can thiệp động mạch vành Biến cố tim mạch ở các nhóm Morten Lamberts JACC Vol 62, No 11, 2013 Câu hỏi lâm sàng Câu hỏi 5: Điều trị dài hạn bệnh nhân sau can thiệp ĐMV? LAD ostium A.Dùng DAPT + kháng vitamin K B Dùng DAPT + NOAC C Dùng aspirin + kháng vitamin K D.Dùng clopidogrel + kháng vitamin K E Lựa chọn khác Xin cảm ơn