1 Mẫu đơn đề nghị thẩm định vùng an toàn dịch bệnh (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008/QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH Vùng an toàn dịch bệnh Kính gửi [1] : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Họ và tên:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đề nghị thẩm định vùng ATDB:. . . . .(tên vùng ATDB) . . . . Quy mô: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh: . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đăng ký xây dựng vùng ATDB từ ngày . . . tháng . . . năm . . . . . 2 ., ngày tháng năm 200 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) [1] Theo điều 12 của Quy định này. Phụ lục 2b: (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008/QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) 3 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ************************** ĐƠN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH Cơ sở an toàn dịch bệnh Kính gửi [2] : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Họ và tên:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đề nghị thẩm định cơ sở ATDB:. . . . .(tên cơ sở chăn nuôi) . . . . . . . . . . . . . . Quy mô: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 An toàn về bệnh: . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VÙNG AN TOÀN DỊCH BỆNH ĐỘNG VẬT THỦY SẢN (Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BNNPTNT ngày 02 tháng năm 2016 Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp Phát triển nông thôn) Tên vùng nuôi trồng thủy sản Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm V/v đăng ký chứng nhận vùng an toàn dịch bệnh động vật thủy sản Kính gửi: Cục Thú y Thực quy định Thông tư số /2016/TT-BNNPTNT ngày tháng .năm 2016 Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp Phát triển nông thôn quy định vùng, sở an toàn dịch bệnh động vật, Đại diện vùng nuôi trồng thủy sản …………… (ghi tên vùng nuôi) kính đề nghị Cục Thú y xét duyệt hồ sơ đăng ký cấp/cấp lại/cấp đổi Giấy chứng nhận vùng an toàn dịch bệnh động vật thủy sản Thông tin liên lạc: Họ tên: Chức vụ: Địa chỉ: Điện thoại: Kèm theo là: - ; - / Nơi nhận: - Như trên; - UBND huyện (để b/c); - Chi cục Thú y (để b/c); - UBND xã liên quan (để b/c); - Lưu: TM VÙNG NUÔI 1 PHỤ LỤC 1A (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008 /QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ************************ đơn đăng ký x ây dựng vùng an toàn dịch bệnh động vật Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên tôi là 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Điện thoại: . . . . . . . . . . . .Fax: . . . . . . . . . . Xin đăng ký xây dựng vùng, cơ sở ATDB: . .(tên vùng, cơ sở chăn nuôi) . . . . . . . Quy mô 4 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ngày tháng năm 200 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) 6 Theo điều 11,12 của Quy định này. 2 Theo điều 11 của Quy định này. 3 Tên cơ quan của người làm đơn hoặc tên cơ sở chăn nuôi. 4 Theo điều 1 của Quy định này. 2 ************************** PHỤ LỤC 1B (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008 /QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐĂNG KÝ Xây dựng cơ sở an toàn dịch bệnh động vật Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên tôi là 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đề nghị đăng ký xây dựngcơ sở ATDB: . .(tên cơ sở chăn nuôi) . . . . . . . . . . . Quy mô 4 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ngày tháng năm 20 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) 6 Theo điều 11,12 của Quy định này 2 Theo điều 11 của Quy định này 3 Tên cơ quan của người làm đơn hoặc tên cơ sở chăn nuôi 4 Theo điều 1 của Quy định này 5 Theo điều 1 của Quy định này 6 Ghi rõ họ tên, đóng dấu ( đối với cơ sở có sử dụng con dấu) 3 Phụ lục 4a: (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008/QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ TRÌNH Về điều kiện Mẫu đơn đăng ký xây dựng vùng an toàn dịch bệnh động vật (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008 /QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐĂNG KÝ Xây dựng vùng an toàn dịch bệnh động vật Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên tôi là 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Điện thoại: . . . . . . . . . . . .Fax: . . . . . . . . . Xin đăng ký xây dựng vùng, cơ sở ATDB: . .(tên vùng, cơ sở chăn nuôi) . . . . . . Quy mô 4 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ngày tháng năm 200 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) 6 Theo điều 11,12 của Quy định này. 2 Theo điều 11 của Quy định này. 3 Tên cơ quan của người làm đơn hoặc tên cơ sở chăn nuôi. 4 Theo điều 1 của Quy định này. Mẫu đơn đăng ký xây dựng vùng an toàn dịch bệnh động vật (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008 /QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐĂNG KÝ Xây dựng vùng an toàn dịch bệnh động vật Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên tôi là 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Điện thoại: . . . . . . . . . . . .Fax: . . . . . . Xin đăng ký xây dựng vùng, cơ sở ATDB: . .(tên vùng, cơ sở chăn nuôi) . . . Quy mô 4 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ngày tháng năm 200 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) 6 Theo điều 11,12 của Quy định này. 2 Theo điều 11 của Quy định này. 3 Tên cơ quan của người làm đơn hoặc tên cơ sở chăn nuôi. 4 Theo điều 1 của Quy định này. Mẫu đơn đề nghị thẩm định vùng an toàn dịch bệnh (Ban hành kèm theo Quyết định số: 66/2008/QĐ-BNN ngày 26 tháng 5 năm 2008) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH Vùng an toàn dịch bệnh Kính gửi 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Họ và tên:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đại diện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đề nghị thẩm định vùng ATDB:. . . . .(tên vùng ATDB) . . . . Quy mô: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . An toàn về bệnh: . . . . . . . . . . . . . . . .đối với loài động vật là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đăng ký xây dựng vùng ATDB từ ngày . . . tháng . . . năm . . . . . , ngày tháng năm 200 Người làm đơn (ký tên, đóng dấu) 1 Theo điều 12 của Quy định này.