BỆNH ÁN ĐÔNG TÂY Y KẾT HỢP YÊU THỐNG I Hành Họ tên: VÕ VĂN TÁM Tuổi: 45 tuổi Địa chỉ: Phú Tân, Châu Thành, Hậu Giang Giới: nam Nghề nghiệp: làm vườn Người thân: Lê Thị Lệ (vợ, địa chỉ) Vào viện lúc: 8h45 ngày 22/12/2014 Lí vào viện: đau lưng, vận động khó II Bệnh sử, tiền sử Bệnh sử: Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách tuần, khiêng đất tư khum người xoay người thay đổi tư khiến bệnh nhân đột ngột đau nhói vùng cột sống thắt lưng, phải dừng công việc Cảm thấy vùng lưng đau co cứng, bóp chặt lan bụng xuống mông (P), phải chống lưng ngồi nghỉ chỗ Đau tăng cử động, thay đổi tư thế, lại Giảm đau nằm nghỉ ngơi Trời lạnh đau tăng Bệnh nhân có đến khám bệnh viện huyện chích thuốc (không rõ loại), sau ngày giảm đau không nhiều nên bệnh nhân đến khám nhập viện bệnh viện YHCT Cần Thơ Tình trạng nhập viện: đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, lan mông (P), thay đổi tư thế, vận động khó khăn Diễn tiến bệnh phòng: qua ngày nằm viện: bệnh ăn uống được, ngủ được, giảm đau vùng cột sống thắt lưng (giảm 6/10 so với ngày nhập viện), đau vùng mông (P), thay đổi tư thế, vận động khó khăn Tình trạng tại: Đau vùng cột sống thắt lưng, vận động, thay đổi tư được, đau âm ỉ vùng mông (P) Tiền sử: 2.1 Bản thân: Được chụp phim X-Quang bệnh viện huyện, chẩn đoán thoái hóa cột sống Thường xuyên khuân vác vật nặng 2.2 Gia đình: em trai vừa mổ thoát vị đĩa đệm III Khám chẩn đoán (7h 25/12/2014) Theo y học đại: 1.1 Khám tóm tắt bệnh án a/ Khám tổng quát Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm hồng M: 75 lần/p HA: 110/70mmHg NT: 18 lần/p Nhiệt độ 370C Tổng trạng trung bình (BMI 20.3) Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Không phù, không xuất huyết da b/ Khám xương khớp Khám cột sống thắt lưng: _Tầm vận động: ưỡn ngửa: 250 nghiêng (P) 150 nghiêng (T) 200 xoay: 250 Chỉ số Schober = 13/10 cm _Vuốt dọc cột sống thắt lưng điểm lồi lõm bất thường _Co cứng cạnh sống: L4, L5 _Không biến dạng cột sống lưng _Ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1 _Tư chống đau sang (P) c/ Khám thần kinh _Chức cao cấp vỏ não: định hướng lực đúng, không ngôn ngữ _Vận động: sức tay chân bên 5/5 _Không rối loạn cảm giác _12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bệnh lý _Không dấu thần kinh khu trú _Phản xạ gân xương tay chân bên bình thường Không dấu bệnh lý tháp _Không ghi nhận hội chứng màng não _Khám rễ dây thần kinh tọa: Dấu hiệu chuông bấm (-) Dấu hiệu Lasègue hai chân 900 Dấu hiệu Neri (-) Dấu hiệu Déjerine (-) Dấu hiệu Bonnet (-) Thống điểm Valleix (+): điểm mấu chuyển - ụ ngồi; nếp lằn mông _Đi gót mũi chân d/ Khám tuần hoàn _Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái _Nhịp tim tần số 75 lần/phút _Tiếng tim T1,T2 rõ, không âm thổi bất thường _Các mạch máu ngoại vi chưa ghi nhận tổn thương e/ Khám hô hấp _Lồng ngực bên, không gù vẹo, không biến dạng _Rung bên _Gõ _Nghe rì rào phế nang bên êm dịu, không rales f/ Khám tiêu hóa _Bụng mềm, di động theo nhịp thở _Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ _Gan lách sờ không chạm g/ Khám thận tiết niệu: _Hai hố thận không căng, không đỏ _Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-) _Ấn điểm đau niệu quản bên không đau h/ Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện lí đau lưng vận động khó Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận hội chứng, triệu chứng sau: _Hội chứng cột sống: giảm tầm vận động, số Schober 13/10cm, co cứng cạnh sống L4-L5, ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1, tư chống đau sang (P) _Thống điểm Valleix (+): điểm ụ ngồi – mấu chuyển, điểm nếp lằn mông _Đau nhói vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông (P), vận động đau tăng _Tiền sử chụp X-Quang bệnh viện huyện chẩn đoán thoái hóa cột sống 1.2/ Chẩn đoán sơ bộ: đau lưng cấp nghĩ thoái hóa cột sống thắt lưng Chẩn đoán phân biệt: hội chứng đau thần kinh tọa nghĩ thoát vị đĩa đệm 1.3/ Biện luận chẩn đoán: Bệnh cảnh khởi phát với đau cấp tính vùng thắt lưng sau khiêng vật nặng với tư cột sống khum xoay người lại, đau tăng vận động, thay đổi tư thế, khiến ta nghĩ đến bệnh cảnh: đau lưng cấp nghĩ thoái hóa cột sống thắt lưng hội chứng đau thần kinh tọa nghĩ thoát vị đĩa đệm Tiền sử chụp phim XQuang bệnh viện huyện chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng giúp khẳng định bệnh cảnh liên quan đến thoái hóa cột sống Cột sống giảm tầm vận động, số Schober 13/10cm, co cứng cạnh sống L4-L5, ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1, tư chống đau sang (P) khiến ta nghĩ nhiều đến đau lưng cấp thoái hóa cột sống Tuy nhiên chưa thể loại trừ hội chứng đau thần kinh tọa bệnh nhân có thống điểm Valleix (điểm ụ ngồi – mấu chuyển, điểm nếp lằn mông), nghĩ đến nguyên nhân hàng đầu gây đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm bệnh nhân có động tác khiêng vật nặng tư không đúng, thoái hóa cột sống dễ gây thoát vị đĩa đệm 1.4 Đề nghị CLS: _CLS thường quy: công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm bụng tổng quát, tổng phân tích nước tiểu _CLS giúp chẩn đoán: X-Quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng, MRI cột sống thắt lưng Theo y học cổ truyền: 2.1 Vọng chẩn: Hình thái gầy Còn thần Sắc mặt xanh trắng Da không vàng không xuất huyết Chất lưỡi bệu, sắc lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, cử động linh hoạt, không điểm ứ huyết 2.2 Văn chẩn _Nghe: Tiếng nói nhỏ Hơi thở ngắn Không ho Không ợ Không nôn nấc _Ngửi: Không mùi thể Hơi thở không hôi 2.3 Vấn chẩn Bệnh nhân không sốt, thích ấm, sợ lạnh Không tự hãn, không đạo hãn Ăn ngon miệng, không khát Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm Đại tiện không táo không lỏng Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai Đau vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông (P), đau âm ỉ, đau tăng vận động, thay đổi tư thế, trời lạnh đau tăng 2.4 Thiết chẩn Ấn đau cạnh sống L3-L5 Bụng mềm không đau, không u cục Mạch phù, hòa hoãn, hữu lực 2.5 Chẩn đoán theo y học cổ truyền - Bệnh danh: yêu thống - Bát cương: Biểu hư hàn - Biện luận chẩn đoán Biểu chứng + Bệnh nông, xương khớp + Sợ lạnh + Rêu lưỡi trắng mỏng + Mạch phù Hàn chứng: + Rêu lưỡi trắng, mỏng + Tiểu trong, nhiều + Đau tăng đêm, trời lạnh + Sợ lạnh + Sắc mặt xanh trắng Hư chứng + Thở ngắn + Tiểu nhiều + Chất lưỡi mềm bệu nhạt IV Điều trị Nguyên tắc điều trị - Y học đại: điều trị triệu chứng: giảm đau, dãn - Y học cổ truyền: khug phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh lạc, cường gân cốt Điều trị cụ thể: - Thuốc tân dược: Diclofenac 50mg viên/ngày sáng chiều Eperisone 50mg viên/ngày - Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm Độc hoạt 15g Đương quy 10g Xuyên khung 10g Ngưu tất 15g Phòng phong 15g Đỗ trọng 15g Quế chi 10g Tang ký sinh 15g Tế tân 5g Thục địa 10g Tần giao 10g Bạch thược 15g Đảng sâm 15g Phục linh 10g Cam thảo 5g - Công thức huyệt: Châm bổ: quan nguyên, khí hải, thận du, tam âm giao Giáp tích L4-L5, a thị huyệt, trật biên, hoàn khiêu - Vật lý trị liệu: Xoa bóp cục tay 60 phút - Chăm sóc : chế độ ăn, chế độ vận động + Ăn cơm, thịt cá đầy đủ + Nằm nghỉ ngơi, tránh gắng sức, tránh di chuyển, động tác khó thay đổi tư làm căng dây thần kinh, hạn chế lại nhiều + Người bệnh cần nằm giường phẳng cứng, nằm ngửa, hông gối gấp, đau nhiều nằm co chân V TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG Tiên lượng - Gần : - Xa : trung bình Dự phòng - Để phòng thoái hóa cột sống tiến triển cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng tập tăng cường dẻo dai, khỏe mạnh khối lưng cạnh cột sống, bụng tăng mềm mại cột sống bơi lội - Tránh chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất - Điều trị kịp thời bệnh thoái hóa cột sống - Không nên nằm đệm dày mềm, giường lò xo - Trong lao động chân tay, cần ý tránh khiêng vác vật nặng, bê vật nặng tư cúi lom khom, cần đeo đai cần - Các động tác sinh hoạt, lao động ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng Bảo đảm tư đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng Cần đứng tư thẳng, không rũ vai, gù lưng Để tránh khom lưng, đọc viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không cao bàn viết không thấp Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên làm động tác thể dục