LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi, tất số liệu thu thập kết luận án chưa có công bố công trình nghiên cứu khác Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý nghiên cứu Tác giả luận án Trần Đức Hùng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt ABI Phần viết đầy đủ Ankle Brachial Index (chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay) ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart of Association (Hội Tim mạch Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ) BĐMCDMT Bệnh động mạch chi mạn tính BMI Body Mas Index (chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân CI Confidence Interval (khoảng tin cậy) CRP C-reative protein (protein C phản ứng) ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường 10 ESC European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu) 11 HA Huyết áp 12 HATT Huyết áp tâm thu 13 HTL Hút thuốc 14 HDL-C High Density Lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol trọng lượng phân tử cao) 15 LDL-C Low Density Lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol trọng lượng phân tử thấp) 16 NMCT Nhồi máu tim 17 OR Odds Ratio (tỷ suất chênh) 18 RR Relative Risk (nguy tương đối) 19 RLLP Rối loạn lipid 20 SCAI Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ) 21 TAO Thromboangitis Obliterans (viêm tắc động mạch huyết khối) 22 TASC Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương) 23 TBI Toe Brachial Index (chỉ số ngón chân cánh tay) 24 THA Tăng huyết áp 25 TG Triglycerid 26 VXĐM Vữa xơ động mạch 27 WHO Tổ chức Y tế Thế giới 28 WHR Waist to Hip Ration (chỉ số vòng bụng/vòng mông) 29 YTNC Yếu tố nguy DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh theo Fontaine 15 1.2 Phân chia độ loại theo Rutherford .16 1.3 Phân độ nẩy mạch lâm sàng 17 1.4 Đánh giá kết số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay 19 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam .44 2.2 Phân loại thừa cân béo phì .44 2.3 Phân loại hình thái tổn thương động mạch chậu theo TASC 2007 54 2.4 Phân loại hình thái tổn thương động mạch đùi-khoeo theo TASC 2007 55 2.5 Phân loại hình thái tổn thương động mạch gối theo TASC 2007 56 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi giới 63 3.2 Phân bố tuổi giới nhóm không can thiệp can thiệp .64 3.3 Đặc điểm số nhân trắc nhóm nghiên cứu 65 3.4 Các xét nghiệm máu nhóm nghiên cứu 66 3.5 Đặc điểm giai đoạn bệnh bệnh nhân theo Fontaine 67 3.6 Đặc điểm giai đoạn bệnh bệnh nhân theo Rutherford .68 3.7 Đặc điểm số lượng chi bị tổn thương nhóm nghiên cứu 69 3.8 Đặc điểm vị trí loét, hoại tử chi nhóm nghiên cứu 70 3.9 Tỷ lệ số yếu tố nguy bệnh nhân nghiên cứu 71 3.10 Tỷ lệ số yếu tố nguy nhóm không can thiệp can thiệp 72 3.11 Số lượng yếu tố nguy bệnh nhân nghiên cứu .72 3.12 So sánh số lượng yếu tố nguy nhóm không can thiệp can thiệp 73 3.13 Đặc điểm ABI nghỉ nhóm .74 3.14 Phân bố ABI nghỉ nhóm nghiên cứu .74 3.15 Đặc điểm tổn thương theo tầng chụp động mạch 75 3.16 Đặc điểm số lượng tầng bị tổn thương kết hợp chi thể 75 3.17 Đặc điểm mức độ tổn thương tầng 76 Bảng Tên bảng Trang 3.18 Phân loại hình thái tổn thương tầng theo TASC 2007 .76 3.19 Đặc điểm vị trí động mạch bị tổn thương .78 3.20 Biểu lâm sàng bệnh nhân can thiệp mạch 79 3.21 Đặc điểm vị trí tầng bị tổn thương can thiệp .79 3.22 Phân loại hình thái tổn thương tầng can thiệp 80 3.23 Các kỹ thuật sử dụng điều trị can thiệp mạch theo vị trí tầng động mạch bị tổn thương 81 3.24 Kỹ thuật chọc động mạch thiết lập đường vào sử dụng can thiệp 82 3.25 Thành công kỹ thuật can thiệp 83 3.26 Hiệu phương pháp điều trị can thiệp mạch .84 3.27 Tai biến, biến chứng sau can thiệp 85 3.28 Biến đổi huyết áp tâm thu cổ chân ABI chi điều trị can thiệp theo thời gian 86 3.29 Đặc điểm tầng động mạch bị tái hẹp sau can thiệp 87 3.30 Thời gian tầng động mạch bị tái hẹp sau can thiệp 87 3.31 Theo dõi tái hẹp sau 3, 6, 9, 12 tháng sau can thiệp động mạch đùi-khoeo 88 3.32 Theo dõi tái hẹp sau 3, 6, 9, 12 tháng sau can thiệp động mạch gối 89 3.33 Mối liên quan số yếu tố nguy bệnh nhân với tái hẹp sau can thiệp 90 3.34 So sánh thành phần lipid máu nhóm có không tái hẹp 91 3.35 Tỷ lệ liền vết loét nhóm không can thiệp can thiệp 91 3.36 Tỷ lệ cắt cụt chi nhóm can thiệp theo thời gian .93 3.37 Tỷ lệ cắt cụt chi nhóm sau tháng theo dõi .93 3.38 Tỷ lệ cắt cụt chi vị trí nhóm không can thiệp can thiệp 94 3.39 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong sống sót sau 12 tháng theo dõi 94 4.1 So sánh tỷ lệ tổn thương tầng chậu tác giả 104 4.2 So sánh tỷ lệ tổn thương tầng đùi-khoeo tác giả .104 4.3 So sánh tỷ lệ tổn thương tầng gối tác giả 105 Bảng Tên bảng 4.4 So sánh hình thái tổn thương tầng chậu can thiệp tác giả 107 4.5 So sánh hình thái tổn thương tầng đùi-khoeo can thiệp tác giả 109 4.6 So sánh hình thái tổn thương tầng gối can thiệp tác giả 110 4.7 So sánh kỹ thuật can thiệp tầng chậu tác giả .111 Trang 4.8 So sánh kỹ thuật can thiệp tầng đùi-khoeo tác giả 111 4.9 So sánh kỹ thuật can thiệp tầng gối tác giả .112 4.10 So sánh tỷ lệ thành công can thiệp tầng chậu tác giả 113 4.11 So sánh tỷ lệ thành công can thiệp tầng đùi-khoeo tác giả 114 4.12 So sánh tỷ lệ thành công can thiệp tầng gối tác giả 115 4.13 So sánh tỷ lệ tái hẹp sau nong bóng đơn động mạch đùi-khoeo tác giả 120 4.14 So sánh tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent động mạch đùi-khoeo tác giả 120 4.15 So sánh tỷ lệ tái hẹp sau nong bóng động mạch gối tác giả 121 4.16 So sánh tỷ lệ cắt cụt chi nhóm can thiệp tác giả 124 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Tỷ lệ nam nữ hai nhóm .64 3.2 Hình thái tổn thương tầng chậu 77 3.3 Hình thái tổn thương tầng đùi-khoeo .77 3.4 Hình thái tổn thương tầng gối 77 3.5 Tỷ lệ hình thái tổn thương can thiệp chung cho tầng 80 3.6 Tỷ lệ kỹ thuật can thiệp 81 3.7 Vị trí đường vào động mạch sử dụng can thiệp 83 3.8 Số lượng cắt cụt nhóm không can thiệp 92 3.9 Số lượng cắt cụt nhóm can thiệp 92 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Sơ đồ hệ thống động mạch chi Minh họa phương pháp đo ABI 18 Hình ảnh pha bình thường siêu âm động mạch chi 21 Hình ảnh sóng phổ pha hẹp động mạch .21 1.5 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi .22 1.6 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính động mạch .23 1.7 Hình ảnh chụp động mạch cản quang .24 1.8 Hình ảnh hệ thống khoan phá mảng vữa xơ 35 2.1 Đo huyết áp tâm thu cổ chân máy siêu âm Doppler liên tục Smartdop 45 49 2.2 Hệ thống máy chụp mạch Phillips Integris Allura 9F 50 2.3 Tính toán chiều dài, mức độ hẹp động mạch 53 ĐẶT VẤN ĐỂ Bệnh động mạch chi mạn tính tình trạng phần toàn chi không cung cấp đầy đủ máu đáp ứng hoạt động sinh lý chi thể thời gian tuần [24], [54] Bệnh động mạch chi mạn tính bệnh phổ biến bệnh lý động mạch chi dưới, hai nguyên nhân thường gặp vữa xơ động mạch, chiếm tỷ lệ 90% viêm tắc động mạch (thromboangitis obliterans hay bệnh Buerger) Các nguyên nhân gặp khác bao gồm: bệnh Takayasu, phình mạch, chấn thương nang lớp áo động mạch [93] Tại Mỹ, ước tính có khoảng - 10 triệu người mắc bệnh động mạch chi mạn tính, có khoảng triệu người có đau cách hồi chi Tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ động mạch chiếm 3-7% dân số người 75 tuổi tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 20% [62] Hẹp, tắc động mạch chi dẫn tới giảm tưới máu cho phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu, thiếu máu gây biểu lâm sàng khác từ mức độ triệu chứng đến xuất đau cách hồi chi giai đoạn muộn bệnh hoại tử tổ chức Ở giai đoạn muộn, người bệnh phải chịu phẫu thuật cắt cụt chi trở thành tàn phế Thêm vào đó, bệnh nhân phải đối diện với nguy mắc biến cố tim mạch vữa xơ động mạch bệnh động mạch vành, đột quị não bệnh lý động mạch chủ Khoảng 40-60% bệnh nhân bị bệnh động mạch chi mạn tính tử vong bệnh động mạch vành đột quị não, tỷ lệ tử vong sau năm 15-30% Trong đó, 75% nguyên nhân tử vong bệnh lý tim mạch [83] Để chẩn đoán bệnh động mạch chi mạn tính, việc hỏi khám lâm sàng cần làm xét nghiệm như: đo số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (Ankle Brachial Index-ABI), siêu âm Doppler mạch máu, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp cắt lớp vi tính 10 đa dẫy chụp động mạch cản quang Trong đó, chụp động mạch cản quang tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác vị trí, tính chất tổn thương qua đưa phương pháp điều trị đắn [170] Điều trị bệnh động mạch chi mạn tính việc thay đổi lối sống, tập luyện, điều chỉnh yếu tố nguy cơ, sử dụng thuốc nhằm giảm phát triển bất ổn mảng vữa xơ, phòng tránh biến cố tim mạch, tăng cường tuần hoàn vi mạch tái thông động mạch bị hẹp, tắc phẫu thuật can thiệp nội mạch mục tiêu điều trị Từ năm 1980, hình thành phát triển phương pháp điều trị tái thông động mạch bị hẹp, tắc can thiệp nội mạch Đây phương pháp có nhiều ưu điểm như: thủ thuật nhẹ nhàng, cần gây tê chỗ, tiến hành bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh phối hợp Trong năm gần đây, nhờ phát triển dụng cụ can thiệp giúp tăng tỷ lệ thành công thủ thuật, giảm tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp [12], [58] Tại Việt Nam, với bệnh lý vữa xơ động mạch, bệnh động mạch chi mạn tính ngày có xu hướng gia tăng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu chuyên sâu đặc điểm bệnh lý điều trị động mạch chi mạn tính phương pháp can thiệp nội mạch Chính vậy, thực đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, số yếu tố nguy cơ, số ABI tổn thương động mạch bệnh nhân bị bệnh động mạch chi mạn tính Đánh giá kết điều trị can thiệp nội mạch bệnh nhân bệnh động mạch chi mạn tính 123 So sánh vơi tác giả khác gặp biến chứng mà tác giả khác không gặp ngược lại Theo Lê Đức Dũng tỷ lệ biến chứng 4,5%, bóc tách ĐM 1,7%, tắc ĐM cấp tính 1,1%, giả phồng ĐM 0,6%, tụ máu chỗ chọc 1,1% [4] Theo Iida O cộng (2013), tỷ lệ biến chứng 4,0%, bao gồm thủng mạch máu 1,6%, chảy máu chỗ chọc 1,4%, tách thành ĐM 0,7% vỡ ĐM 0,3% [97] Theo Gallagher K.A cộng (2011), tỷ lệ biến chứng 6,9%, bao gồm tụ máu chỗ chọc 3,0%, giả phồng ĐM 0,6%, nhiễm khuẩn chỗ 1,5%, suy thận cấp lọc máu 1,0%, huyết khối phải can thiệp lại 0,8% [78] Theo Hayes P.D cộng sự, tỷ lệ thủng mạch máu 3,7% [89] Tác giả Dorros G cộng (2001), can thiệp điều trị 235 BN bị thiếu máu chi trầm trọng có tổn thương gối gặp biến chứng: suy thận cấp 7,0%, phải phẫu thuật cấp cứu 0,7%, hội chứng chèn ép khoang 0,4% tử vong 0,4% [69] Tỷ lệ tai biến, biến chứng nghiên cứu cao số tác giả khác giai đoạn đầu chưa có nhiều kinh nghiệm, BN bị chảy máu ổ bụng xuất năm sau triển khai kỹ thuật can thiệp mạch điều trị BĐMCDMT Thêm vào đó, BN nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình cao, nhiều bệnh phối hợp tổn thương ĐM phức tạp, lan tỏa nhiều tầng, thời gian can thiệp kéo dài, sử dụng nhiều thuốc cản quang, điều làm tăng nguy tai biến biến chứng kỹ thuật Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu BN tử vong liên quan tới kỹ thuật 4.3.7 Biến đổi huyết áp tâm thu cổ chân ABI nhóm điều trị can thiệp theo thời gian 4.3.7.1 Biến đổi huyết áp cổ chân nhóm can thiệp theo thời gian Kết (Bảng 3.28) cho thấy HA tâm thu cổ chân sau điều trị (97,5 ± 29,7 mmHg) tăng so với trước điều trị (69,2 ± 40,1 mmHg) có ý nghĩa HA tâm thu cổ chân sau 1, tháng có xu hướng tăng so với thời điểm sau 124 can thiệp HA tâm thu cổ chân sau 6, 12 tháng giảm có ý nghĩa so với thời điểm sau can thiệp, thời điểm xuất tái hẹp sau can thiệp 4.3.7.2 Biến đổi ABI nhóm can thiệp theo thời gian ABI sau can thiệp (0,75 ± 0,20) tăng so với trước điều trị (0,49 ± 0,27) có ý nghĩa ABI sau 1, tháng có xu hướng tăng so với thời điểm sau can thiệp ABI sau 6, 12 tháng giảm có ý nghĩa so với thời điểm sau can thiệp, thời điểm xuất tái hẹp sau can thiệp Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Iida O cộng (2013), sau 1,3 tháng can thiệp ABI có xu hướng tăng với thời điểm sau can thiệp, khác biệt ý nghĩa thống kê [99] 4.3.8 Tỷ lệ tái hẹp nhóm điều trị can thiệp theo thời gian Tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp phụ thuộc nhiều yếu tố như: giới, YTNC, vị trí đặc điểm tổn thương điều trị sau can thiệp Nghiên cứu Iida O cộng (2011) 861 BN, theo dõi sau năm thấy số yếu tố liên quan tới tái hẹp: nữ giới làm tăng nguy tái hẹp lên 1,9 lần, ABI0,05), RLLP máu làm tăng nguy tái hẹp lên lần so với người không rối loạn lipid máu (OR=8; 95% CI; p[...]... đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và đưa ra thuật ngữ TAO, từ đó bệnh được lấy tên là bệnh Buerger Bệnh thường gặp ở nam giới, trẻ dưới 45 tuổi và có 20 tiền sử hút thuốc lá Tổn thương ĐM có thể ở cả chi trên và chi dưới, nhưng chi dưới thường gặp hơn Vị trí tổn thương ở ĐM chi dưới hay gặp là: ĐM khoeo, ĐM chày trước, chày sau và ĐM mác Bệnh thường có biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chi dưới, ... Đại cương bệnh động mạch chi dưới mạn tính 1.1.1 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng các hoạt động sinh lý của chi thể, với thời gian trên 2 tuần [54] Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết khối trên các động mạch lành,... thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế tập kết tiểu cầu, thuốc hạ HA Chỉ định điều trị can thiệp mạch và phẫu thuật khi BN có các biến chứng hẹp, tắc hoặc phình các ĐM [34] 1.1.7 Lâm sàng bệnh động mạch chi dưới mạn tính 1.1.7.1 Triệu chứng cơ năng bệnh động mạch chi dưới mạn tính Trong BĐMCDMT các ĐM cấp máu cho chi dưới bị hẹp, tắc làm giảm tưới máu cho cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía... [170] 1.2 Các phương pháp điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính 1.2.1 Mục tiêu điều trị * Giảm các triệu chứng thiếu máu chi dưới, cải thiện triệu chứng cơ năng, tăng khả năng đi bộ, giúp lành vết loét, hoặc hoại tử, bảo tồn chi thể * Hạn chế sự tiến triển của bệnh * Dự phòng các biến cố tim mạch: bệnh ĐM vành, đột quị não, bệnh ĐM chủ [152] 1.2.2 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa bao gồm: thay... 1.1.4 Nguyên nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính Hai nguyên nhân thường gặp của BĐMCDMT là do VXĐM (chi m trên 90%) và viêm tắc ĐM (thromboangitis obliterans hay bệnh Buerger) [12], [55] Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: bệnh Takayasu, do phình mạch, chấn thương hoặc bệnh do nang của lớp áo ngoài ĐM [93] 1.1.5 Bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ động mạch Vữa xơ động mạch (VXĐM) là sự... trước và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau Đây là các vòng nối quan trọng trong can thiệp ở cùng cẳng và bàn chân [15] Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống động mạch chi dưới * Nguồn: theo Hoàng Văn Lương (2011) [15] 1.1.3 Dịch tễ bệnh động mạch chi dưới mạn tính BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch phổ biến, đứng thứ ba sau bệnh ĐM vành và đột quị não Năm 2000, trên toàn thế giới, tỷ lệ bệnh nhân (BN) bị BĐMCDMT ở các... ± 15,9 và có 15,6% BN dưới 40 tuổi [10] * Giới: Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nam và nữ khác nhau, tùy thuộc vào từng độ tuổi Nghiên cứu Framingham, điều tra cho thấy: tỷ lệ bệnh ở tuổi từ 34 - 54 là 7,4% ở nam và 8,2% ở nữ; từ 60 - 69 tuổi: nam 12,5% và nữ 14,4%; từ 70 - 79 tuổi: nam 11,6% và nữ 9,4%; ở nhóm từ 75 - 94 tuổi: nam 7,1% và nữ 5,0% [102] Nghiên cứu của Kannel W.B và cộng... hoại tử khu trú ở bàn chân * Mất tổ chức nhiều: tổn thương loét không liền hoặc hoại tử khu trú lan rộng lên phía trên của bàn chân [147] 1.1.7.2 Triệu chứng thực thể bệnh động mạch chi dưới mạn tính * Biến đổi da và phần mềm ở chi dưới Các biểu hiện trên da và tổ chức phần mềm ở chi dưới là do thiếu máu phía dưới hạ lưu của ĐM bị tổn thương, gây ra thiểu dưỡng, loạn dưỡng ở ngọn chi Ở những giai đoạn... thuật can thiệp nội mạch máu [24], [158] 1.1.2 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới 1.1.2.1 Động mạch chậu gốc, chậu ngoài, chậu trong Động mạch (ĐM) chậu gốc bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng, gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM chậu gốc phải ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài ĐM chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung ĐM chậu ngoài là ĐM cấp máu chính cho chi dưới. .. hồi ở chi dưới Khi ĐM bị tắc thì không nghe thấy tiếng thổi [25] 1.1.8 Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính 1.1.8.1 Đo phân áp ôxy qua da Lượng ôxy cung cấp cho da phụ thuộc vào ôxy cung cấp bởi dòng máu chảy vào và phần sử dụng ôxy bởi mô tại chỗ Để đo phân áp ôxy qua da, sử dụng các điện cực thăm dò được đặt ở da vùng tưới máu bình thường (ở ngực) và so sánh với ở chi dưới Bình