Đang tải... (xem toàn văn)
Trào ngược dạ dày thực quản là một hiện tượng sinh lý có thể gặp ở người bình thường, thường xảy ra về đêm, sau bữa ăn với đặc điểm là thời gian diễn ra ngắn và không gây triệu chứng. Tuy nhiên tình trạng trào ngược dạ dày thực quản được xem là bệnh nếu gây ra các triệu chứng khó chịu và hoặc biến chứng. Phổ bệnh lý của bệnh trào ngược dạ dày thực quản (BTNDDTQ) thay đổi từ dạng có triệu chứng nhưng không kèm tổn thương trên nội soi, đến dạng có tổn thương viêm thực quản do trào ngược trên nội soi (VTQTN) và các trường hợp đã có biến chứng (loét thực quản, sẹo hẹp thực quản) hoặc đã có thay đổi dạng tế bào trên mô bệnh học (thực quản Barrett’s và ung thư biểu mô tuyến thực quản). II. DỊCH TỄ HỌC Tần suất và đặc điểm phổ bệnh của BTNDDTQ: Các nghiên cứu dịch tễ về BTNDDTQ trong cộng đồng dựa trên khảo sát triệu chứng trào ngược điển hình. Hầu hết các nghiên cứu tại châu Á cho thấy tần suất BTNDDTQ vào khoảng 2,5 – 7,1% có triệu chứng trào ngược ≥ 1 lầntuần, và 3,8 – 4,6% có triệu chứng ≥ 2 lầntuần. Cho đến hiện tại ở Việt Nam vẫn chưa có số liệu về tần suất BTNDDTQ trên cộng đồng. Ở những bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên đi khám bệnh và chưa từng được điều trị gì trước đó, nghiên cứu trong nước ghi nhận tỉ lệ viêm thực quản trào ngược trên nội soi là 10%. Các công trình nghiên cứu ở các cộng đồng khác nhau đều cho thấy số trường hợp BTNDDTQ có tổn thương viêm thực quản do trào ngược trên nội soi chỉ chiếm 30 – 40% tổng số bệnh nhân BTNDDTQ. Phân bố theo giới tính: xét chung trên tất cả các trường hợp BTNDDTQ có và không có tổn thương trên nội soi, tỉ lệ nam:nữ gần tương đương. Tuy nhiên khi xét riêng ở nhóm bệnh nhân có viêm thực quản do trào ngược trên nội soi, tỉ lệ nam: nữ là 2,6:1. Phân bố phổ bệnh của BTNDDTQ: Hơn 23 các trường hợp BTNDDTQ ở Việt Nam thuộc nhóm có triệu chứng trào ngược nhưng không kèm tổn thương trên nội soi. Các trường hợp tổn thương thực quản trên nội soi thường là VTQTN ở mức độ nhẹ, hiếm khi gặp biến chứng gây sẹo hẹp hoặc ung thư thực quản. Đối với các trường hợp VTQTN, phương pháp đánh giá mức độ nặng hiện được hầu hết các đơn vị nội soi tiêu hóa trong nước cũng như thế giới sử dụng là phân loại Los Angeles. Hệ thống phân loại này chia VTQTN thành 4 mức độ A, B, C và D; trong đó độ A, B được xem là viêm ở mức độ nhẹ và độ C, D được xem là mức độ nặng. Các nghiên cứu trong nước cho thấy khoảng 95% các trường hợp VTQTN ở Việt Nam ở mức độ nh
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN I ĐỊNH NGHĨA - Trào ngược dày thực quản tượng sinh lý gặp người bình thường, thường xảy đêm, sau bữa ăn với đặc điểm thời gian diễn ngắn không gây triệu chứng Tuy nhiên tình trạng trào ngược dày thực quản xem bệnh gây triệu chứng khó chịu / biến chứng - Phổ bệnh lý bệnh trào ngược dày thực quản (BTNDDTQ) thay đổi từ dạng có triệu chứng không kèm tổn thương nội soi, đến dạng có tổn thương viêm thực quản trào ngược nội soi (VTQTN) trường hợp có biến chứng (loét thực quản, sẹo hẹp thực quản) có thay đổi dạng tế bào mô bệnh học (thực quản Barrett’s ung thư biểu mô tuyến thực quản) II DỊCH TỄ HỌC - Tần suất đặc điểm phổ bệnh BTNDDTQ: Các nghiên cứu dịch tễ BTNDDTQ cộng đồng dựa khảo sát triệu chứng trào ngược điển hình Hầu hết nghiên cứu châu Á cho thấy tần suất BTNDDTQ vào khoảng 2,5 – 7,1% có triệu chứng trào ngược ≥ lần/tuần, 3,8 – 4,6% có triệu chứng ≥ lần/tuần Cho đến Việt Nam chưa có số liệu tần suất BTNDDTQ cộng đồng Ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa khám bệnh chưa điều trị trước đó, nghiên cứu nước ghi nhận tỉ lệ viêm thực quản trào ngược nội soi 10% Các công trình nghiên cứu cộng đồng khác cho thấy số trường hợp BTNDDTQ có tổn thương viêm thực quản trào ngược nội soi chiếm 30 – 40% tổng số bệnh nhân BTNDDTQ - Phân bố theo giới tính: xét chung tất trường hợp BTNDDTQ có tổn thương nội soi, tỉ lệ nam:nữ gần tương đương Tuy nhiên xét riêng nhóm bệnh nhân có viêm thực quản trào ngược nội soi, tỉ lệ nam: nữ 2,6:1 - Phân bố phổ bệnh BTNDDTQ: Hơn 2/3 trường hợp BTNDDTQ Việt Nam thuộc nhóm có triệu chứng trào ngược không kèm tổn thương nội soi Các trường hợp tổn thương thực quản nội soi thường VTQTN mức độ nhẹ, gặp biến chứng gây sẹo hẹp ung thư thực quản Đối với trường hợp VTQTN, phương pháp đánh giá mức độ nặng hầu hết đơn vị nội soi tiêu hóa nước giới sử dụng phân loại Los Angeles Hệ thống phân loại chia VTQTN thành mức độ A, B, C D; độ A, B xem viêm mức độ nhẹ độ C, D xem mức độ nặng Các nghiên cứu nước cho thấy khoảng 95% trường hợp VTQTN Việt Nam mức độ nhẹ III CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ - Sự kiện bệnh sinh BTNDDTQ tình trạng trào ngược dịch vị từ dày lên thực quản Có thể chia chế bệnh sinh BTNDDTQ thành nhóm: (i) chế phía chỗ nối dày – thực quản (do thực quản giảm khả thải trừ dịch vị bị trào ngược), (ii) phía chỗ nối (do chậm làm trống dày tăng áp lực ổ bụng) (iii) thân chỗ nối thực quản dày không đảm bảo chức hàng rào chống trào ngược Tình trạng suy giảm chức hàng rào chống trào ngược lại chế tình trạng dãn vòng thực quản thoáng qua (transient lower esophageal sphincter relaxation _ TLESR), vòng thực quản giảm trương lực thay đổi bất thường mặt giải phẫu học vùng nối dày thực quản (thường kèm với thoát vị hoành) TLESR tình trạng vòng thực quản dãn không khởi phát động tác nuốt, không kèm với sóng nhu động thực quản thường có thời gian kéo dài 10 giây Đây chế bệnh sinh BTNDDTQ bệnh nhân châu Á chế bệnh sinh khác gặp tương tự bệnh nhân nước phương Tây Sự hình thành vùng tâm vị có độ pH thấp xảy sau ăn (còn gọi túi acid dịch vị sau ăn) chế bệnh sinh quan trọng góp phần gây tình trạng trào ngược dịch acid dày lên thực quản gần ngày quan tâm nhiều - Các yếu tố nguy BTNDDTQ châu Á tương tự nước phương Tây bao gồm: tuổi tác, giới tính, chế độ ăn nhiều dầu mỡ, thừa cân, béo bụng, căng thẳng tâm lý, hút thuốc thói quen nằm nghĩ sau ăn Các nghiên cứu nước cho thấy tuổi, nam giới hút thuốc yếu tố nguy xác minh tình trạng nhiễm H pylori yếu tố có liên quan nghịch với bệnh IV CHẤN ĐOÁN 4.1 Chẩn đoán xác định 4.1.1 Lâm sàng: - Dựa triệu chứng trào ngược điển hình: + Ợ nóng (cảm giác nóng rát vùng thượng vị lan lên dọc sau xương ức, thường xảy bệnh nhân nằm cúi gập người trước) + Ợ trớ ợ chua + Tuy nhiên cần lưu ý triệu chứng than phiền bệnh nhân bị BTNDDTQ Hai than phiền thường gặp triệu chứng đau thượng vị đầy bụng mau no Việc mô tả để bệnh nhân hiểu rõ triệu chứng trào ngược điển hình giúp ghi nhận triệu chứng trào ngược điển hình khoảng 2/3 trường hợp BTNDDTQ - Bảng điểm GERDQ: giúp đánh giá khả có VTQTN nội soi Số ngày có triệu chứng / tuần qua 2–3 4–7 Điểm GERDQ Ợ nóng (mô tả để BN hiểu) Ợ chua / trớ thức ăn Đau vùng bụng Buồn nôn Khó ngủ đêm ợ nóng / trớ Cần uống thêm thuốc khác thuốc kê toa triệu chứng ợ nóng/ trớ Tỉ lệ phát VTQTN nội soi tăng dần theo tổng điểm GERDQ: tỉ lệ VTQTN nhóm có tổng điểm GERDQ ≤ 8, – 10 ≥ 11 12,5%, 31,6% 54,5% - Các triệu chứng báo động: Cần lưu ý ghi nhận triệu chứng báo động (nuốt khó nặng dần, nuốt đau, sụt cân không chủ ý, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa, tiền sử gia đình bị ung thư dày thực quản, triệu chứng khởi phát tuổi 40 có tiền sử sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau kéo dài) Đây dấu hiệu gợi ý bệnh cần thăm dò sớm nội soi tiêu hóa Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình triệu chứng báo động, khẳng định chẩn đoán phương pháp điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng triệu chứng sau tuần 4.1.2 Cận lâm sàng - Nội soi tiêu hóa trên: độ chuyên biệt 100% độ nhạy chiếm 40% Nội soi giúp xác lập chẩn đoán đánh giá mức độ nặng tổn thương trào ngược nội soi chẩn đoán phân biệt với viêm loét thực quản nguyên nhân khác - Xét nghiệm mô bệnh học thực quản: không giúp ích cho việc xác lập chẩn đoán BTNDDTQ giúp chẩn đoán phân biệt với viêm thực quản tăng Eosinophile đánh giá thay đổi mô bệnh học trường hợp thực quản Barrett ung thư thực quản - X quang thực quản cản quang: giúp chẩn đoán phân biệt với rối loạn vận động thực quản (co thắt tâm vị, co thắt thực quản lan tỏa ) - Đo pH thực quản 24 đo kháng trở thực quản: không tiến hành thường qui Đây phương pháp thăm dò chuyên sâu trường hợp nghi ngờ BTNDDTQ không đáp ứng điều trị với PPI thực trước sau phẫu thuật trường hợp BTNDDTQ xác lập chẩn đoán bệnh nhân không đồng ý dùng thuốc ức chế toan kéo dài yêu cầu phẫu thuật gấp nếp tâm vị 4.2 Chẩn đoán phân biệt - Loét dày – tá tràng, rối loạn tiêu hóa chức ung thư dày: than phiền thường gặp bệnh nhân bị BTNDDTQ đau thượng vị đầy bụng Mô tả triệu chứng trào ngược điển hình để bệnh nhân hiểu góp phần tăng độ nhạy chẩn đoán lâm sàng - Rối loạn vận động thực quản: cần chụp x quang thực quản cản quang bệnh nhân có kèm triệu chứng đau ngực nuốt nghẹn -BTNDDTQ có triệu chứng trào ngược không điển hình (cảm giác vướng họng, khàn tiếng, viêm quản, viêm xoang, ho kéo dài, đau ngực, hôi miệng ) Trong tình cần thực thêm thăm khám chuyên khoa để phân biệt loại trừ bệnh lý tim mạch, hô hấp tai mũi họng V PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 5.1 Nguyên tắc điều trị: Nguyên tắc điều trị BTNDDTQ bao gồm biện pháp điều trị không dùng thuốc (điều chỉnh lối sống, thói quen ăn uống sinh hoạt) điều trị thuốc Mục tiêu điều trị nhằm cải thiện triệu chứng, làm lành tổn thương thực quản phòng ngừa tái phát biến chứng 5.2 Điều chỉnh triệu chứng - Thay đổi lối sống: giảm cân BMI ≥ 25 Nếu triệu chứng khởi phát nằm cần kê cao đầu giường lên khoảng 15cm Chế độ kiêng đồ ăn thức uống dễ gây tình trạng trào ngược (thức ăn chua, cay, rượu bia, cà phê, sô cô la, bạc hà, nước có gaz ) không nên khuyến cáo cách thường qui 5.3 Điều trị thuốc - Thuốc điều trị: + Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) điều trị tảng BTNDDTQ Phần lớn trường hợp điều trị liều PPI tiêu chuẩn Omeprazole 20mg / ngày, Pantoprazole 40mg / ngày, Rabeprazole 20mg/ ngày, Esomeprazole 40 mg / ngày Thuốc cần uống 15 – 30 phút trước bữa ăn ngày để phát huy hiệu tối ưu - Thời gian điều trị: + Điều trị tuần trường hợp bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình chưa có thăm dò nội soi có triệu chứng trào ngược tổn thương viêm nội soi Trong trường hợp tái phát cần nội soi tiêu hóa để đánh giá mức độ viêm trào ngược nội soi, bệnh lý phối hợp + Điều trị tuần trường hợp bệnh nhân có tổn thương viêm nội soi Đối với dạng VTQTN mức độ nhẹ (độ A, B theo phân loại Los Angeles) ngưng thuốc sau Khi triệu chứng tái phát điều trị lại đợt tuần Đối với dạng VTQTN mức độ nặng (độ C, D), cân nhắc cần phải điều trị trì liên tục + Để kiểm soát triệu chứng trào ngược khó điều trị PPI liều chuẩn: số trường hợp cân nhắc việc điều trị phối hợp với thuốc trung hòa acid (antacid), Alginate-antacid Một số trường hợp cần phải tăng gấp đôi liều PPI - Khi ngưng thuốc điều trị, cần tiếp tục tư vấn bệnh nhân tiếp tục trì lối sống để phòng tránh tái phát VI LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VII TIÊN LƯỢNG - BTNDDTQ thường có khuynh hướng tái phát việc tham vấn để bệnh nhân tiếp tục trì thay đổi lối sống thích hợp quan trọng Tuy nhiên, đặc điểm chung BTNDDTQ châu Á thường mức độ nhẹ gây biến chứng nghiêm trọng hẹp thực quản hay ung thư VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO Fock KM, Talley NJ, Fass R et al Asia-Pacific Consensus on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease: Update J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(1):8-22 DeVault KR Gastroesophageal reflux disease In: Talley N (edi) Gastroenterology and Hepatology: Esophagus and stomach 2010, 1st edition; 219 -228 Wiley-Blackwell Quach TD, Tran KM Endoscopic esophagitis in vietnamese patients with dyspepsia symptoms: prevalence, spectrum and symptoms J Gastroenterol Hepatol 2007 (22): A138 Quách Trọng Đức, Hồ Xuân Linh Giá trị câu hỏi GERDQ chẩn đoán trường hợp bệnh trào ngược dày – thực quản có hội chứng thực quản Y Học TP Hồ Chí Minh 2012, (phụ Tập 16, chuyên đề Nội Khoa I): 15 – 22 Quách Trọng Đức, Trần Kiều Miên Viêm trào ngược dày – thực quản nội soi bệnh nhân Việt Nam có biểu dyspepsia: tần suất, đặc điểm lâm sàng nội soi Y Học TP Hồ Chí Minh 2005; (phụ số 1): 35 – 39