VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG BS: TƠN NỮ PHƯƠNG THẢO ĐỊNH NGHĨA  Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Trùng- VNTMNT (infective endocarditis) nhiễm trùng màng tim vi khuẩn vi nấm,và số trường hợp Chlamydia hay Rickettsia  Nhiễm trùng màng động mạch (shunt động tĩnh mạch, ống động mạch tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) gọi tên viêm nội tâm mạc động tĩnh nhiễm trùng lâm sàng bệnh hoc giống VNTMNT DỊCH TỄ HỌC  Tần suất mắc VNTMNT :  1,6-6/100.000 người năm Mỹ : 4000-15000 ca mới/1 năm VN : 1400-5000 ca mới/1 năm Phân Loại  VNTMNT cấp VNTMNT bán cấp • VNTMNT cấp thường Staphylococcus aureus,Streptpcoccus pneumoniae streptococcus pyogenes gây ra,các vi khuẩn phá hủy van tim nhanh tạo ổ nhiễm trùng ngồi tim • VNTMNT bán cấp thường Streptococcus viridans staphylococcu epidermidis gây ra,diễn tiến chậm gây nhiễm trùng ngồi tim VNTMNT van tim ngun gốc Bệnh tim Trẻ sơ sinh Bệnh Tim Hậu Thất Trẻ tháng – 15 tuổi Người lớn 15-60 tuổi Người lớn > 60 tuổi 2-10% 25-30% 8% 75-90%* 10-20% 2% 5-15% 10-30% 10% Bệnh Tim Thối Hóa Hiếm 30% Chích ma túy TM 15-35% 10% Bệnh Khác 10-15% 10% 25-45% 25-40% Bệnh Tim Bẩm Sinh 28% Sa van Khơng có bệnh 72% 2-5% *50% trường hợp xuất sau phẫu thuật có liên quan đến thiết bị vật liệu nhân tạo đặt vào tim VNTMNT van tim ngun gốc tác nhân gây bệnh Trẻ sơ sinh Streptococcus 15-20% Enterococcus Trên tháng – 40-50% 15 tuổi Người lớn 15-60 Người lớn >60 tuổi 45-65% 30-45% 4% 5-8% 15% S aureus 40-50% 25% 30-40% 25-30% Tụ cầu khuẩn coagulase âm 10% 5% 3-5% 5-8% Trực khuẩn Gram âm 10% 5% 4-8% 5% Vi nấm 10% 1% 1% Hiếm Đa vi khuẩn 4% 1% Hiếm Tác nhân khác Cấy máu âm tính 4% 0-15% 1% 2% 3-10% 5% Ðường vào vi khuẩn gây VNTMNK  Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng miệng tạo đường vào cho Streptococcus viridans  Các thủ thuật hay phẩu thuật đường niệu sinh dục ống tiêu hóa tạo đường vào cho Enterococcus  Đường qua da Staphylococcus VNTMNT người chích ma túy TM  Thường xảy nam (65-80% trường hợp), lứa tuổi từ 27 đến 37  Van bi tổn thương: van (46-78% trường hợp), van (24-32%), van ĐMC  • • • • (8-19%) Tác nhân gây bệnh: Staphylocococcus aureus (> 50% trường hợp) Pseudomonas aeruginosa trực khuẩn Gram âm khác Corynebacterium, Lactobacillus, Bacillus cereus, Neisseria Đa vi khuẩn (3-5%) VNTMNT van tim nhân tạo Thời gian từ lúc mổ tim đến xuất triệu chứng (%) Thể sớm (< 12 tháng) Thể trễ (> 12 tháng) Streptococcus 2% 28% Enterococcus 9% 13% Staphylococcus aureus 19% 17% Staphylococcus coagulase âm 33% 11% Nhóm HACEK Trực khuẩn Gram âm 4% 16% 6% Vi nấm 7% 2% Đa vi khuẩn 3% 6% Diphteroid 5% 3% Coxiella burnetii Cấy máu âm tính 2% 6% 8% VNTMNT liên quan đến chăm sóc y tế VNTMNT mắc bệnh viện ngồi cộng ngồi cộng đồng hậu trực tiếp việc đặt dụng cụ lưu mạch máu  Tử vong cao (40-56%) bệnh nhân thường lớn tuổi, có nhiều bệnh kèm theo  Tác nhân gây bệnh: Staphylococcus aureus thường gặp nhất, staphylococcus coagulase âm, enterococcus, streptococcus, Candida trực khuẩn Gram âm Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh Kháng sinh trò liệu theo vi khuẩn gây bệnh Kháng sinh trò liệu VNTMNT với cấy máu âm tính van nguyên gốc 8A Kháng sinh Liều,đường dùng Ampicillin–sulbactam 12g/ngày,chia lần TM 4-6 mg/kg 8giờ ,TM Tb 4-6 Vancomycin+Gentamicin 30 mg/kg/ngày chia lần TM 4-6 +Ciprofloxacin mg/kg giờ,TM TB 4-6 + Gentamicin 8B 1000mg/ngày uống Hoặc 400mg x 2/ngày,TM Thời gian(tuần) 4-6 4-6 Kháng sinh trị liệu VNTMNT với cấy máu âm tính van nhân tạo Kháng sinh Sớm (< năm) 30 mg/kg/ngày chia lần TM +Gentamicin mg/kg/ngày,TM TB +Rifapicin (>1 Thời gian ( tuần) Vancomycin +Cefepime Trễ Liều,đường Ceftriaxone 6g/ngày,chia lần TM 300mg uống 6 2g/ngày TM TB năm), nghỉ +Gentamicin 1mg/kg giờ,TM Tb Bartonella +Doxycycline 100mg x2 2/ngày,TM uống Điều trị chưa có kết vi trùng  VNTMNT cấp : * Nafcillin (2g TM x 6) + Ampicillin (2g TM x6) + Gentamicin (1,5 mg/kg TM x 3) * Vancomycin (1g TM x 2) + Ampicillin + Gentamicin  VNTMNT bán cấp : * Ampicillin (2g TMC x 4) + Gentamicin (1,5 mg/kg/TM x Kháng sinh trị liệu theo vi khuẩn gây bệnh Các vi sinh vật gặp  Trực khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae : phối hợp cephalosporin hệ imipenem với aminoglycoside, thời gian 4-6 tuần  Pseudomonas aeruginosa: phối hợp ceftazidime imipenem với aminoglycoside, thời gian tuần Điều trị thường phải kết hợp với phẫu thuật tim vi khuẩn đáp ứng với kháng sinh gây hủy hoại mơ van nhiều  Vi nấm: phẫu thuật tim cắt bỏ sùi (± thay van tim) kết hợp với amphotericin B truyền tĩnh mạch (khởi đầu 0,5 mg/kg/ngày tăng dần đến mg/kg/ngày), thời gian 6-8 tuần Theo dõi kháng sinh trị liệu  Sau bắt đầu kháng sinh, vài ngày đầu nên làm lại số cấy máu để xem nhiễm trùng huyết kiểm sốt chưa   Nếu bệnh nhân sốt dù dùng kháng sinh phải làm cấy máu lại Theo dõi thường xun chức thận bệnh nhân dùng aminoglycoside kéo dài, có phối hợp với vancomycin  Sốt khơng bớt sốt tái phát dù dùng phác đồ kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh thất bại kháng sinh trị liệu, biến chứng áp-xe tim áp-xe quan ngồi tim, thun tắc mạch, phản ứng thuốc, nhiễm trùng ca-tê-te, viêm tắc tĩnh mạch hay bệnh khác kết hợp Theo dõi kháng sinh trị liệu  Nếu nghĩ nhiễm trùng ca-tê-te → rút bỏ ca-tê-te  Nếu nghĩ sốt thuốc → dùng nhóm kháng sinh khác  Siêu âm tim định kỳ: cần thiết Điều Trị Ngoại Khoa Các Biến Chứng Tim Của  Chỉ định phẩu thuật tim hở: - Các định tuyệt đối - Các định tương đối  Chọn thời điểm phẩu thuật tim hở  Thời gian dùng kháng sinh sau mổ tim  Điều trị biến chứng ngồi tim  Điều trị chống đơng VNTMNT Tiên Lượng Yếu tố tin lượng xấu :  Tác nhân gây bệnh khơng phải Streptococci  Xuất suy tim  Tổn thương van ĐMC  Van nhân tạo  Tuổi  Có áp-xe tim hay vòng van  VNTMNT Staphylococcus aureus người khơng nghiện ma túy # 40% tử vong  Mảnh sùi lớn : tin lượng xấu  VNTMNT sớm/van nhân tạo xấu  VNTMNT chậm/van nhân tạo Đặc điểm chẩn đốn điều trị VNTMNT/ người cao tuổi  Triệu chứng thực thể khơng rầm rộ, khó phát có bệnh nội khoa kèm theo( TD: Phế khí thũng, bệnh phổi mạn tắc nghẽn…)     Cấy máu sớm siêu âm tim qua thành ngực, SATQTQ cần thiết Trắc nghiệm PCR DNA vi trùng cần thiết/ số trường hợp Sử dụng thuốc theo phác đồ khơng khác người trẻ: chỉnh liều theo độ lọc cầu thận chức gan Theo dõi sát biến chứng lâm sàng siêu âm tim Phòng ngừa VNTMNT – Bệnh tim (AHA 2007, ESC 2009) Phòng ngừa VNTMNT – Thủ thuật/phẫu thuật (AHA 2007, ESC 2009) ● Kháng sinh dự phòng khơng khuyến cáo thủ thuật/phẫu thuật đường hơ hấp, kể nội soi phế quản, nội soi quản đặt nội khí quản ● Kháng sinh dự phòng khơng khuyến cáo thủ thuật nội soi ống tiêu hóa đường niệu sinh dục ● Kháng sinh dự phòng khơng khuyến cáo phẫu thuật da mơ mềm Phòng ngừa VNTMNT – Phác đồ kháng sinh (ESC 2009) Liều 30-60 phút trước thủ thuật Tình Khơng có dị ứng penicillin Kháng sinh Người Lớn Trẻ em Amoxicillin ampicillin Amoxicillin ampicillin 50 mg/kg uống tiêm TM Clindamycin 600 mg uống hoạc tiêm TM 20 mg/kg uống tiêm ampicillin Dị ứng penicillin ampicillin TM TÀI LIỆU THAM KHẢO   Bệnh Học Tim Mạch- PGS.TS PHẠM NGUYỄNVINH Hồ Huỳnh Quang Trí- Bộ mơn Nội –ĐHYD HCM  Karchmer AW Infective endocarditis In: Braunwald’s Heart Disease, 8th edition Philadelphia:Saunders; 2008,1713-1737  Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) The Task Force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2009;30: 23692413