VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN Lê Tư Hoàng ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện số lượng tai nạn gia tăng nhanh đặc biệt tai nạn giao thông, vấn đề nghiêm trọng không mang tính quốc gia mà mang tính toàn cầu Chấn thương nói chung, chấn thương bụng kín (CTBK) nói riêng theo gia tăng trở nên gánh nặng chung cho bệnh viện toàn xã hội Trong cấp cứu bụng nói chung, cấp cứu chấn thương bụng nói riêng nhiều bác sỹ ngoại khoa khoảng thời gian ngắn, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu cần định mổ hay không Với phát triển khoa học kỹ thuật đại người cố gắng tìm biện pháp để chẩn đoán xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết Nhưng đến có đầy đủ thăm dò đại X quang, siêu âm, CT, MRI… không dễ định mở bụng hay không biện pháp nêu đánh giá gián tiếp tổn thương Nhiều tác giả nhận thấy 10 - 66% trường hợp tử vong CTBK chẩn đoán chậm dẫn đến mổ muộn chẩn đoán sai dẫn đến sai kỹ thuật Vì có nhiều ca mổ mang tính chất thăm dò kiểm tra can thiệp tối thiểu Đối với trường hợp người ta sử dụng nội soi ổ bụng (NSOB) biện pháp chẩn đoán có độ xác cao nhìn trực tiếp tổn thương đồng thời cách điều trị thương tổn hữu hiệu lại xâm hại Phẫu thuật nội soi (PTNS) tiến y học, thành tựu khoa học kỹ thuật đại Nó mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân xã hội: đau hơn, sớm viện, sớm trở lại sống bình thường, sẹo mổ nhỏ, đẹp, biến chứng xa … Chính vậy, đời vài thập niên gần PTNS phát triển nhanh chóng chiều sâu chiều rộng Việt Nam nhanh chóng tiếp thu phát triển kỹ thuật tiên tiến Hiện trung tâm lớn triển khai PTNS nhiều lĩnh vực đặc biệt PTNS ổ bụng Các bác sĩ Việt Nam thực phẫu thuật: cắt túi mật, cắt nang gan, nang thận, lấy sỏi ống mật chủ, cắt tử cung, phần phụ, cắt ruột thừa, cắt đại tràng, tạo hình tâm vị…Tuy nhiên việc áp dụng PTNS chẩn đoán điều trị CTBK mẻ không Việt Nam mà giới Chúng thực viết nhằm mục đích Tổng quan phát triển ứng dụng PTNS vào chẩn đoán điều trị CTBK giới Việt Nam Tìm hiểu ưu điểm, nhược điểm, định, chống định phương pháp SƠ LƯỢC SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PTNS Ý tưởng nội soi có từ thời Hipocrates người ta sử dụng dụng cụ thăm khám trực tràng, âm đạo nhìn trực tiếp mắt thường chiếu sáng Nhưng việc không đưa ánh sáng vào vùng soi ngăn cản phát triển ngành nội soi 2000 năm Nội soi sau phát triển nhờ đưa ánh sáng vào ổ bụng Năm 1901 George Kelling sử dụng ống nội soi bàng quang để soi vào ổ bụng chó khai sinh khái niệm NSOB 1910 Hans Christian Jacobaeus thông báo trường hợp NSOB người mở kỷ nguyên PTNS ổ bụng Đến thập niên 50-60 với cách mạng kỹ thuật dùng ống soi có thấu kính hình que dẫn truyền ánh sáng lạnh từ vào cho hình ảnh rõ hơn, đẹp hơn, tránh bỏng tạng đèn đốt nóng, người ta áp dụng NSOB rộng rãi Suốt thập kỷ 60 (1963, 1965, 1970) Heselson.J người liên tục đưa kết nghiên cứu sử dụng NSOB chẩn đoán máu ổ bụng, chấn thương tạng, thủng phúc mạc vết thương bụng Tác giả nhận xét biện pháp an toàn, xác, kinh tế rút ngắn thời gian nằm viện làm giảm bớt tỷ lệ mở bụng thăm dò.[62] Tuy nhiên NSOB dừng mục đích thăm dò chẩn đoán chưa thể can thiệp điều trị bác sỹ phải nhìn trực tiếp mắt thường chưa có dụng cụ phẫu thuật qua nội soi Kurt Semm coi người có công lớn việc tìm tòi, sáng chế dụng cụ dùng nội soi tương tự mổ mở: pince, kéo, dao điện…bản thân ông thực số thao tác đơn giản sinh thiết, gỡ chỗ dính…[2] Thập niên 70 thời kỳ đời phương tiện thăm dò không sang chấn (siêu âm, chụp CT) cho kết xác dịch ổ bụng tổn thương tạng, NSOB chẩn đoán tạm thời bị lãng quên Đến năm 80 (1985) với đời camera điện tử, số hoá, hình ảnh đưa lên hình rõ nét bước ngoặt quan trọng thúc đẩy kỹ thuật nội soi phát triển Bắt đầu từ ca mổ cắt túi mật nội soi thành công năm 1987 Philippe Mouret Lyon, PTNS thực bùng nổ Cùng với phát triển, cải tiến không ngừng dụng cụ mổ, PTNS liên tục phát triển với tốc độ nhanh chóng, thay đổi đáng kể mặt kỹ thuật mổ xẻ đại Chỉ vòng 20 năm từ phẫu thuật sơ khai cắt túi mật, cắt ruột thừa đến người ta thực phẫu thuật phức tạp cắt gan, cắt dày, cắt khối tá tụy… PTNS can thiệp tới hầu hết tạng, chiếm tỷ lệ cao số phẫu thuật nói chung Tuy nhiên sử dụng nội soi cấp cứu bụng nói chung CTBK nói riêng ứng dụng muộn hơn, trung tâm phẫu thuật lớn nước phát triển giới áp dụng năm gần CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTBK CTBK định nghĩa chấn thương gây tổn thương thành bụng tạng ổ bụng (bao gồm sau phúc mạc, phúc mạc thận, bàng quang…) không gây rách phúc mạc Chấn thương tạng CTBK hay bị bỏ sót đặc biệt bệnh cảnh đa chấn thương gây hậu nghiêm trọng mở bụng không cần thiết Chính chẩn đoán CTBK toán khó cho thày thuốc xử lý cấp cứu Khó nữa, có chấn thương tạng tuỳ mức độ khác mà có cần mở bụng để sửa chữa tổn thương hay không Như trước bệnh nhân có chấn thương cần trả lời câu hỏi: có chấn thương tạng bụng không? có cần mở bụng không? Để trả lời câu hỏi nêu thăm khám lâm sàng thày thuốc có hỗ trợ đắc lực thăm dò hình ảnh đại không sang chấn: X quang, siêu âm, CT, MRI… 3.1 Thăm khám lâm sàng: Là biện pháp đầu tiên, đơn giản quan trọng định hướng cho bước Tuy nhiên mang nhiều tính chủ quan phụ thuộc vào đánh giá thày thuốc nên bị sai lệch nhiều Thông thường bác sỹ ngoại khoa dựa nhiều vào triệu chứng khám bụng để xác định có tổn thương ổ bụng hay không Nhưng BN thường tình trạng nhiều chấn thương, triệu chứng chủ quan, nhiều yếu tố làm sai lệch nên việc thăm khám gặp nhiều khó khăn.[11] Có thể tạm chia trường hợp thăm khám khó thuộc nhóm - Có chấn thương thành bụng: sây sát, đụng dập, tụ máu thành bụng; vỡ xương chậu, gãy xương sườn thấp; trướng bụng tụ máu sau phúc mạc… Với tổn thương thăm khám triệu chứng rõ rệt phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc… tổn thương tạng - Bệnh nhân tình trạng khó thăm khám: chấn thương sọ não, tri giác (kích động, vật vã), say rượu, dùng ma túy… - Bệnh nhân tình trạng làm triệu chứng lu mờ: hôn mê sâu, thở máy, liệt tủy chấn thương cột sống, sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc nguyên nhân ổ bụng… Với tình trạng dễ bỏ qua tổn thương ổ bụng vỡ tạng rỗng, chấn thương tụy… Ở tình nêu trên, triệu chứng lâm sàng không phản ánh trung thực tình trạng bụng giá trị giảm nhiều Năm 1972 Perry.J.F cộng (cs) nhận thấy có tới 62,8% số BN bị CTBK có triệu chứng khám bụng nghi ngờ có tổn thương 65,1% số BN tổn thương ổ bụng; 37,2% triệu chứng đặc biệt khám bụng có 22,1% số BN có tổn thương bụng [14] Năm 1976 Davis J.J cs qua nghiên cứu 437 CTBK lại nhận thấy có 75% số BN có triệu chứng phản ứng thành bụng và/ cảm ứng phúc mạc Khám ban đầu có tới 43% (190 BN) triệu chứng đặc biệt Mặc dù số 84 BN (44%) cần mở bụng thăm dò sau đó, kết cho thấy 64 BN (34%) có tổn thương bụng Tác giả nhấn mạnh việc thăm khám kỹ theo dõi tiến triển tác giả không mô tả rõ tổn thương nhà ngoại khoa quan niệm có tổn thương cần mở bụng [13] Theo nghiên cứu gần (2007) Soyuncu.S cs khám lâm sàng để phát dịch máu ổ bụng có độ nhạy 39%, độ đặc hiệu 90% Để hỗ trợ cho thăm khám lâm sàng người ta sử dụng biện pháp thăm dò có sang chấn: chọc dò ổ bụng, chọc rửa ổ bụng (CROB) 3.2 Chọc dò ổ bụng: Mục đích xác định có dịch ổ bụng hay không tính chất dịch ổ bụng Năm 1906, Saloman người mô tả phương pháp Sau phương pháp nhiều tác giả sử dụng, cải tiến thấy tỷ lệ xác khoảng 69% 93% Phương pháp đơn giản, rẻ tiền, thực nơi, với BN đặc biệt ưu BN bị sốc Phương pháp sử dụng rộng rãi năm 50, 60 kỷ trước cải thiện việc chẩn đoán CTBK vốn dựa vào khám lâm sàng X quang bụng Độ xác không cao đạt 70% Tuy nhiên phương pháp bộc lộ nhiều nhược điểm dễ bị âm tính giả, dương tính giả chưa kể đến nguy chọc vào tạng ổ bụng dính Hơn chọc dò ổ bụng dương tính cho biết có tổn thương tạng bụng mà không cho biết tạng bị tổn thương, mức độ tổn thương tạng 3.3 Chọc rửa ổ bụng (CROB) Chọc dò ổ bụng bộc lộ nhiều nhược điểm, cần có biện pháp chẩn đoán ưu việt thống kê Perry.J năm 1965 cho thấy tỷ lệ tử vong CTBK 45,7% mà nguyên nhân phát tổn thương muộn.[3] Cũng mục đích xác định có mặt, tính chất dịch ổ bụng sau chấn thương, chọc rửa ổ bụng đời bước phát triển chọc dò ổ bụng nhằm khắc phục nhược điểm Năm 1965, Root cs lần đầu mô tả phương pháp chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán Năm 1982, Powell tổng kết 31 báo cáo thực cho 10358 BN cho thấy độ xác CROB 97,3%, tỷ lệ dương tính giả 1,4%, tỷ lệ âm tính giả 1,3%, tỷ lệ tai biến 1%.[3] Theo Fisher.R nhờ CROB rút ngắn thời gian theo dõi trước mổ, giảm tỷ lệ mổ thăm dò, mổ muộn giảm tỷ lệ tử vong không phát tổn thương từ 17% xuống 0,5% CROB với khả phát có mặt dịch ổ bụng bất thường (máu, dịch tiêu hóa, dịch viêm…) nhạy, xác, rẻ tiền, dễ thực đóng góp lớn cho chẩn đoán CTBK, giảm số mở bụng thăm dò, giảm số mổ muộn Tuy nhiên CROB có nhiều nhược điểm: không đánh giá số luợng dịch, không đánh giá tạng tổn thương, không đánh giá mức độ tổn thương Vì đơn dựa vào CROB xác định có tổn thương tạng ổ bụng để mở bụng có nhiều trường hợp mở bụng không cần thiết tổn thương nhỏ tự cầm máu Olsen.W.R từ năm 1972 nhận thấy 30% trường hợp có máu ổ bụng tổn thương không nghiêm trọng, không thiết phải mở bụng Tác giả kết luận: “ Máu ổ bụng phát chọc rửa định mở bụng mà cần phải định lượng để tránh mở bụng không cần thiết BN có thương tổn nhỏ”.[15] Theo Lenriot.J.P tổng kết, tỷ lệ mở bụng không cần thiết từ 6-25% tùy nghiên cứu.[17] 3.4 X quang 3.4.1 Chụp X quang không chuẩn bị - Hình ảnh vỡ tạng rỗng: Hình thoát từ ống tiêu hoá vào khoang phúc mạc sau phúc mạc Dấu hiệu có giá trị chẩn đoán có thủng tạng rỗng - Hình ảnh vỡ hoành: Hình ảnh đường cong liên tục vòm hoành kèm theo hình ảnh tạng ổ bụng bị kéo lên lồng ngực 3.4.2 Chụp X quang có cản quang - Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng chụp bàng quang ngược dòng để chẩn đoán vỡ bàng quang - Theo đường tĩnh mạch: Sử dụng để đánh giá tổn thương thận, phát thoát thuốc từ tổn thương nhu mô hay từ đường xuất Đánh giá chức năng, hình thể phần thận lành lại, thận đối diện… - Theo đường động mạch: Bằng phương pháp Seldinger chụp động mạch tạng chọn lọc cho phép thâý phân bố mạch máu tạng tổn thương, mạch bị tổn thương, mức độ chảy máu (thoát thuốc) Thường định có nghi ngờ tổn thương mạch kết hợp với nút mạch cầm máu, lấp giả phình mạch có chụp mạch không gây sang chấn chụp MRI, chụp CT nhiều đầu dò - Qua đường nội soi (ERCP): Còn gọi chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi Chỉ định nghi ngờ có tổn thương đường mật ống tụy, điều trị tổn thương đặt stent qua chỗ vỡ đứt đường mật, ống tụy… 3.5 Siêu âm Siêu âm biện pháp chẩn đoán hình ảnh có giá xác định dịch ổ bụng tổn thương đụng giập nhu mô Tuy nhiên siêu âm có điểm yếu định là: bị ảnh hưởng nhiều môi trường khí (các tạng rỗng chứa hơi), trình độ người làm siêu âm Với ưu điểm, nhược đểm siêu âm có vai trò lớn thăm dò tổn thương ổ bụng gặp nhiều khó khăn bụng trướng, tràn khí da bụng, tổn thương thành bụng, đánh giá tạng sâu ổ bụng…[7],[8] 3.5.1 Phát dịch ổ bụng Dịch ổ bụng thường dịch máu, dịch tiêu hoá, nước tiểu, dịch mật, tuỵ… từ tạng bị tổn thương Dịch khu trú vùng tự toàn ổ bụng Giá trị đầu tiên, lớn siêu âm phát dịch ổ bụng Về nguyên tắc siêu âm phát lượng dịch từ 100ml trở lên Tuy nhiên khả phát siêu âm phụ thuộc vào số lượng dịch, tình trạng bụng trướng, tràn khí da, trình độ người làm…[8] Một lợi lớn siêu âm thực nhiều lần đánh giá tiến triển dịch ổ bụng, điều quan trọng diễn biến CTBK xảy nhanh Khi làm lại siêu âm độ nhạy, độ xác tăng lên Theo nghiên cứu Poletti cs độ nhạy phát dịch ổ bụng tăng từ 92% (lần 1) lên 98% (lần 2), Sato cs nhận xét.[29],[33] Siêu âm làm giường bệnh tránh vận chuyển BN BN bị sốc, đa chấn thương Siêu âm định cho tất BN có nghi ngờ có tổn thương CTBK, chống định trừ trường hợp tối cấp cần chuyển thẳng nhà mổ 3.5.2 Tổn thương nhu mô tạng đặc (gan, lách, thận , tụy…) Ngoài khả phát tốt dịch ổ bụng, siêu âm có khả phát tổn thương nhu mô tạng đặc gan lách Những hình ảnh thấy hình đụng dập nhu mô, đường vỡ, hình tụ máu nhu mô Độ nhạy phát tổn thương gan, lách nói chung siêu âm thấp khả phát dịch ổ bụng nhiều.[8],[32],[33] Theo Poletti độ nhạy phát tổn thương tạng 41% làm siêu âm lần đầu, độ nhạy tăng lên 55% siêu âm lần dịch ổ bụng Khi có dịch ổ bụng khả phát tổn thương nhu mô cao hơn, độ nhạy 72% lần 1; 84% lần Nếu sử dụng chất tăng cản âm tĩnh mạch khả phát tổn thương tăng lên 80% 3.6 Chụp cắt lớp vi tính Máy chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner) A.M.Cormack (người Mỹ) G.M.Hounsfield (người Anh) phát minh năm 1971 Chụp CT tránh điểm yếu siêu âm: không bị cản trở hơi, không bị cản trở tổn thương thành bụng, thăm dò tạng sâu, sau phúc mạc, hình ảnh rõ nét hơn, bao quát hơn, trung thực khách quan (phim in ra, nhiều người xem) Nếu tiêm thuốc cản quang đánh giá mức độ ngấm thuốc tạng (tưới máu), hình ảnh thoát thuốc (chảy máu) Chụp CT khảo sát nhiều quan khác lần chụp: sọ não, lồng ngực, cột sống…điều quan trọng BN đa chấn thương Chụp CT có nhược điểm định: thiết bị cồng kềnh, đắt tiền, cố định, sử dụng tia X khó chụp nhiều lần, phải di chuyển bệnh nhân, hạn chế sử dụng phụ nữ có thai, người có dị vật kim loại vùng chụp, bệnh nhân không hợp tác (trẻ em, hôn mê ) Về kỹ thuật không khảo sát liên tục, nhiều bình diện vùng tổn thương siêu âm, không phát tổn thương tỷ trọng với tổ chức lành, hình nhoè mờ quan vận động nhanh.[4] Ngày với phát triển kỹ thuật hệ máy nhiều đầu dò, cắt nhanh, dựng hình chiều, khắc phục nhiều nhược điểm kỹ thuật.[12],[16] Hiện với máy chụp CT nhiều đầu dò người ta chụp mạch máu chí cho hình ảnh động [21] 3.6.1 Dịch ổ bụng Chụp CT phát dịch ổ bụng với số lượng nhỏ, có nghĩa độ nhạy cao siêu âm Theo Rhea cs chụp CT phát dịch với số lượng khoảng 10 ml, đa số nghiên cứu lấy CT chuẩn vàng để đánh giá khả phát dịch siêu âm 3.6.2 Đánh giá tổn thương nhu mô tạng đặc Gan, lách, thận tạng đặc dễ bị tổn thương nhất, dấu hiệu gián tiếp tượng có dịch máu ổ bụng, dấu hiệu trực tiếp hình đường vỡ, ổ đụng dập, tụ máu bao, thoát thuốc cản quang (chảy máu) Nếu siêu âm phát tốt dịch ổ bụng khó xác định xác tổn thương nhu mô chụp CT không phát tốt dịch ổ bụng mà xác định xác tổn thương nhu mô nhờ có phim chụp CT người ta phân độ tổn thương tạng Nhờ phân độ tổn thương giúp thày thuốc lâm sàng nhiều việc định theo dõi điều trị bảo tồn hay cần phẫu thuật Đây thay đổi lớn thái độ điều trị CTBK trước xác định có chảy máu ổ bụng chọc dò ổ bụng CROB người định mở bụng không xác định tạng tổn thương không xác định mức độ tổn thương tạng Không phải tất tổn thương thiết phải mở bụng tổn thương nhỏ tự cầm máu Nếu xác định tạng, mức độ tổn thương giảm nhiều mở bụng không cần thiết, vai trò bật chụp CT Chụp CT theo dõi tiến triển tổn thương xác định biến chứng: chảy máu tiến triển, chảy máu thứ phát, rò mật, áp xe, nang,… 3.6.3 Phát tổn thương tạng rỗng Tổn thương thường gặp hỗng tràng, hồi tràng gặp đại tràng, tá tràng gặp dày Hình ảnh thường gặp tổn thương ống tiêu hoá là: - Dày thành ống tiêu hoá: dấu hiệu gián tiếp thể đoạn ruột mạc treo tương ứng bị đụng dập tổn thương Theo Becker cs thống kê độ nhạy hình ảnh 35 – 95% [22] - Mất liên tục thành ống tiêu hoá: dấu hiệu trực tiếp thủng ống tiêu hoá 10 Về nguyên tắc, PTNS can thiệp tất tạng ổ bụng bệnh cảnh CTBK thường kèm nhiều chấn thương khác việc lựa chọn BN (chỉ định) quan trọng Nếu vỡ tạng đặc, nhiệm vụ phẫu thuật cầm máu đốt điện, khâu cắt phần tổn thương PTNS hạn chế sử dụng vỡ lớn làm tụt huyết áp thường có định mổ mở, vỡ nhỏ huyết động ổn định có định điều trị bảo tồn không mổ Do PTNS thường thực điều trị phát tổn thương mổ nên tổn thương thường nhỏ, nông khắc phục đốt điện, khâu qua nội soi 4.3 Vai trò NSOB chẩn đoán điều trị CTBK Mặc dù NSOB áp dụng sớm chẩn đoán bệnh lý ổ bụng việc ứng dụng vào chẩn đoán CTBK lại muộn nhiều hoàn cảnh cấp cứu, nội soi không gây mê, thiết bị kỹ thuật chưa tốt… Các bác sỹ nhìn không rõ tổn thương, không thăm dò chi tiết nên sợ sót tổn thương Nhưng PTNS phát triển mạnh mẽ lo ngại khắc phục NSOB chẩn đoán điều trị CTBK lại sử dụng rộng rãi Tuy nhiên nhiều ý kiến tranh cãi lợi ích NSOB có ưu nhược điểm định Đa số tác giả trí áp dụng tiến nhóm BN có chọn lọc mang lại độ xác, an toàn, hiệu nhiều lợi ích 4.3.1 Kết nghiên cứu sử dụng NSOB chẩn đoán điều trị CTBK Từ năm 60 kỷ trước Heselson Nam Phi thực NSOB để xác định máu ổ bụng, nhìn thấy tạng tổn thương, phúc mạc có rách không Tác giả sớm nhận thấy biện pháp an toàn, hiệu quả, kinh tế giảm thời gian nằm viện, giảm mổ thăm dò.[62] Gazzaniga coi người sử dụng NSOB vào chẩn đoán CTBK Mỹ Trong báo cáo năm 1976 tổng kết 37 BN bị CTBK vết thương bụng NSOB cho thấy 10/52 BN bị CTBK không cần mở bụng có tổn 15 thương tự cầm Trong số 28 BN mở bụng không NSOB có BN tổn thương.[49] Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh không sang chấn đời khoảng thời gian siêu âm, chụp cắt lớp vi tính với nhiều ưu điểm: xác định tốt có mặt dịch ổ bụng, tổn thương nhu mô tạng đặc… làm lu mờ vai trò NSOB Những năm sau biện pháp chẩn đoán hình ảnh bộc lộ điểm yếu đánh giá gián tiếp Trong PTNS phát triển lên tầng cao thăm dò hết ổ bụng sửa chữa thương tổn nên đầu năm 90 NSOB lại áp dụng rộng rãi để chẩn đoán điều trị CTBK Tuy nhiên thời gian đầu đa số tác giả sử dụng với mục đích chẩn đoán, tổn thương nhỏ tự cầm theo dõi tiếp tổn thương cần sửa chữa chuyển mổ mở Wood.D Berci.G năm 1988 tiến hành nội soi chẩn đoán cho BN (150) bị CTBK định CROB nhận thấy 53% âm tính, có đến 26% có máu ổ bụng (CROB dương tính) mở bụng Số BN lại dịch máu ổ bụng nhiều định mở bụng có BN không thấy nguồn chảy máu.[46] Năm 1989 Nagy.A.G cs nhóm 11 BN bị CTBK NSOB chẩn đoán có 7BN tránh mở bụng (64%), độ xác 10/11BN (91%).[47] Năm 1993 Fabian cs thực NSOB cho 17 BN bị CTBK số 182 NSOB chấn thương bụng ( CTBK vết thương thấu bụng) thấy BN tổn thương, BN tổn thương nhỏ, xử trí tổn thương cho BN (53%) Lúc tác giả nhận định NSOB có nhiều ưu điểm: nhìn rõ tổn thương, xử trí tổn thương… có nhiều nhược điểm: không nhìn rõ lách, tạng sau phúc mạc, nguy tăng áp lực khoang màng phổi có vỡ hoành, thăm dò sang chấn, đắt tiền… Tuy nhiên Benciano.D.V Root.H.D ủng hộ NSOB cho số lượng BN Fabian ít, nhược điểm khắc phục ngày có nhiều dụng cụ nội soi thích hợp giá thành rẻ đi.[48] 16 Townsend.M.C cs (1993) nhận thấy việc điều trị bảo tồn vỡ tạng đặc thất bại không đánh giá đầy đủ mức độ tổn thương vỡ nhỏ không thấy chẩn đoán hình ảnh không thấy tổn thương vỡ tạng rỗng phối hợp Qua kiểm tra NSOB 17 BN bị vỡ gan, lách thấy có vỡ tạng rỗng kèm theo, vỡ gan, vỡ lách chảy máu không cầm cần mổ mở cầm máu, lại tổn thương nhỏ đốt điện cầm máu Như NSOB giúp cho điều trị bảo tồn vỡ tạng đặc an toàn hơn, thành công hơn.[44] Cùng thời gian Lujan-Mompean.J.A cs tiến hành NSOB kiểm tra 24 BN bị CTBK có máu ổ bụng huyết động ổn định cho kết 15 BN điều trị bảo tồn được, BN phải chuyển mổ mở Lý chuyển mổ mở chủ yếu tổn thương gan, lách chảy máu không cầm lượng máu trung bình ổ bụng nhóm bảo tồn 570ml, nhóm phải chuyển mổ mở 740ml Các tác giả cho NSOB có nhiều ưu điểm: xác định chắn tổn thương, loại tổn thương vỡ tạng rỗng, rút ngắn thời gian theo dõi bệnh viện, giảm truyền máu nguy truyền máu, giảm việc siêu âm, chụp cắt lớp thường xuyên, giảm nguy nhiễm trùng máu tụ, nhu mô đụng dập…[45] Năm 1999 Villavicencio.R.T có thống kê nghiên cứu NSOB chẩn đoán điều trị chấn thương bụng bao gồm CTBK vết thương thấu bụng Đến cuối năm 90 tác giả tập hợp 37 nghiên cứu áp dụng cho 1976 BN Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào vết thương bụng, số CTBK nhiều (144 BN) nên thấy NSOB an toàn (1% biến chứng), giảm 63% mở bụng không cần thiết bỏ sot tổn thương Nếu tính riêng nhóm CTBK nghiên cứu hồi cứu với 104 BN cho độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xấc đạt 100%; nghiên cứu tiến cứu cho kết độ nhạy từ 90-100%, độ đặc hiệu từ 86100%, độ xác từ 88-100% Cùng thời gian có nghiên cứu thực NSOB trước mở bụng kiểm tra cho kết nội soi bỏ sót 35/ 80 tổn thương, tỷ lệ bỏ sót 43%, thương tổn không phát chủ yế tạng sau 17 phúc mạc (tụy, tá tràng, niệu quản ), ruột non, mạc treo… Tuy nhiên tác giả gộp CTBK vết thương thấu bụng [62] Thời gian nằm viện chi phí yếu tố nhiều nghiên cứu đề cập Tất thống NSOB âm tính thay cho việc mở bụng thăm dò thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí thấp nhiều Còn nội soi có tổn thương cần chuyển mổ mở dĩ nhiên BN thêm chi phí mổ nội soi tính chung cho tất BN tổng chi phí thấp mổ mở toàn Cũng thống kê tác giả cho thấy nghiên cứu thực nội soi điều trị, có 26 BN sửa chữa tổn thương qua nội soi khâu hoành, đốt điện cầm máu gan , lách… Lý khiến phẫu thuật viên ngần ngại lúc thời gian mổ kéo dài, kết chưa chắn, chi phí cao…[62] Từ sau năm 2000 PTNS phát triển, phẫu thuật viên làm chủ kỹ thuật, phương tiện đại hơn, tốt hơn, rẻ hơn… NSOB áp dụng nhiều hơn, can thiệp điều trị nhiều Năm 2003 tác giả Hàn Quốc Chol.YB Lim.KS, NSOB cho 78 CTBK cho thấy nội soi đóng vai trò chẩn đoán 13 trường hợp, tới 83%(65 trường hợp) nội soi làm nhiệm vụ điều trị: khâu ruột, dày, cắt nối ruột chí cắt đuôi tuỵ, cắt lách… Không có sót tổn thương, chuyển mổ mở, tử vong nhóm nghiên cứu Thời gian mổ trung bình từ 61-110 phút, lượng máu không vượt 150 ml [35] Cùng thời kỳ tác giả Pháp đưa báo cáo xử trí tổn thương ruột non nhân số trường hợp Innelli.A, Lachachi.F, Mathonnet.M…và nhận xét NSOB chẩn đoán xác vỡ tạng sửa chữa tổn thương hiệu quả.[51],[57],[58] Crescienzo.D cs nội soi điều trị cho BN bị vỡ lách thành công đốt điện, keo sinh học… chuyển mổ mở cho thấy khả điều trị tốt tổn thương vỡ tạng đặc nhỏ PTNS.[52] 18 Năm 2003, Basso.N cs chứng minh PTNS cắt lách điều trị vỡ lách chấn thương nhiên phải sử dụng nhiều dụng cụ hỗ trợ thiết bị lọc máu tuyền lại, dao siêu âm, máy cắt khâu nội soi (EndoGIA)…[53] Đến năm 2006, Huscher.C.G.S cs tiến hành điều trị vỡ lách cho 11 BN gồm cắt lách, cắt lách bán phần, đốt điện gói ép lách túi dệt tự tiêu, chuyển mở trường hợp Thời gian mổ trung bình 121,4 ± 41,6 phút, có BN phải truyền máu sau mổ Lưu thông tiêu hóa sớm, ăn sớm sau mổ, đau ít… Các tác giả cần đến trang thiết bị đại dao siêu âm, dao đốt argon, máy khâu cắt nội soi.[55] Với tiến gây mê hồi sức hỗ trợ, gần tác giả Matthews.B.D (2002), Hacibrahimoglu.G cs (2004), Mintz.Y cs (2007) sử dụng NSOB để chẩn đoán điều trị vỡ hoành không sợ biến chứng đè ép đường thở.[54] Tại Việt Nam từ năm 1976 thời điểm với Gazzaniga lần đầu công bố kết NSOB chẩn đoán CTBK, Nguyễn Thuyên bệnh viện Việt Đức áp dụng phương pháp Tác giả công bố kết khả quan: tổn thương 90%, định 98,5% Nhưng sau lý trang thiết bị kỹ thuật, phương pháp không tiếp tục tiến hành nữa.[10] Đến cuối năm 2003 trang bị hệ thống mổ nội soi đại NSOB để chẩn đoán điều trị CTBK bắt đầu triển khai bệnh viện Việt Đức, trung tâm ngoại khoa lớn Việt Nam Từ 1/2004 đến 7/2006 PTNS áp dụng để chẩn đoán điều trị cho 108 BN bị CTBK bệnh viện Việt Đức Khi mổ có 81 BN (75%) xử trí nội soi đơn (41 nội soi chẩn đoán, 40 nội soi điều trị), 11 PTNS có trợ giúp (10,2%), 16 BN (14,8%) phải chuyển mổ mở vỡ tá tràng, tụy (3BN), vỡ lách lớn (3BN) nhiều tổn thương (4BN) Nội soi chẩn đoán bỏ sót tổn thương chấn thương tuỵ (0,9% ), đánh giá tổn thương cần mở bụng (không có dương tính giả) PTNS điều trị cho 53 BN (49%) [9] Những kết cho thấy NSOB có giá trị thực phát triển nhanh 19 chóng, đóng góp đáng kể chẩn đoán điều trị CTBK Thực tế phương pháp thực nhiều nữa, tránh mở bụng lớn cho 36% số CTBK.[5] 4.3.2 Các ưu, nhược điểm 4.3.2.1 Các ưu điểm NSOB biện pháp thăm dò chẩn đoán xâm hại quan sát trực tiếp tổn thương nên có nhiều ưu điểm • Có ưu điểm PTNS nói chung: đau, giảm biến chứng mở bụng, nhanh phục hồi - Quan sát tổn thương trực tiếp chí rõ mắt thường khả phóng đại ống kính camera - Có thể quan sát, can thiệp vùng, vị trí chật hẹp khó can thiệp mổ mở tiểu khung, hố lách, vòm gan… đặc biệt BN béo • Ưu điểm NSOB chẩn đoán điều trị CTBK - Đánh giá xác thương tổn tạng nào, mức độ tổn thương tạng, có cần mở bụng không giảm số mở bụng không cần thiết Ngay chuyển mổ mở phẫu thuật viên chủ động đường mổ biết thương tổn - Phát sớm tổn thương BN khó chẩn đoán tránh bỏ sót tổn thương, mổ muộn, giảm bớt thời gian theo dõi Đặc biệt có giá trị loại trừ tổn thương phối hợp (vỡ tạng rỗng) điều trị bảo tồn vỡ tạng đặc - Loại trừ tổn thương ổ bụng BN bị đa chấn thương giúp cho việc hồi sức tốt hơn, thuận lợi Với vết mở bụng nhỏ ảnh hưởng đến khả hô hấp thuận lợi lớn cho hồi sức - Có khả sửa chữa tổn thương từ đơn giản đốt điện cầm máu vỡ gan, lách nhỏ, khâu vỡ bàng quang, hoành, ruột non đến cắt lách, cắt đoạn ruột… Một lần NSOB giảm số mở bụng lớn với vai trò điều trị 4.3.2.2 Các nhược điểm cách khắc phục 20 Bên cạnh nhiều ưu điểm NSOB để chẩn đoán điều trị có nhược điểm: • Là biện pháp thăm dò có xâm hại nên - Chọc trocart, kim bơm khí vào tạng: hạn chế biện pháp bơm mở - Gây sang chấn tạng thăm dò: cần phẫu thuật viên thành thạo với PTNS - Nhiễm trùng lỗ trocart, thoát vị lỗ trocart: tỷ lệ gặp thấp thấp nhiều lần so với mở bụng lớn • Là biện pháp thăm dò cần phải gây mê nên - Có biến chứng gây mê: ngừng thở, suy thở, ngừng tim… - Phải thực phòng mổ: cần đội ngũ bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên…, cần trang bị đầy đủ máy gây mê, máy thở, monitoring, đo CO máu… Khó triển khai nơi, lúc thường thực trung tâm lớn - Nguy cao BN suy tim nặng, suy thở nặng, hôn mê sâu… • Là biện pháp thăm dò cần bơm CO2 nên - Có biến chứng tăng áp lực ổ bụng: giảm lưu lượng tuần hoàn, tăng áp lực đường thở, tăng áp lực nội sọ… - Có nguy tăng CO2 máu, ưu thán gây mê - Có nguy tắc mạch hơi: có rách tĩnh mạch lớn, có shunt phải-trái tim - Để tránh biến chứng bơm CO nhiều tác giả áp dụng biện pháp nâng thành bụng nhiên đòi hỏi dụng cụ phức tạp phẫu trường thường không rõ ràng bơm ổ bụng tác động nâng không góc ổ bụng • Là biện pháp thăm dò xâm hại, quan sát qua camera nên - Không trực tiếp sờ nắn tổn thương tay nên khó đánh giá tổn thương kín đáo có máu tụ xung quanh Có thể khắc phục cách phẫu tích tỉ mỉ - Không đánh giá bên tạng đặc Thường tổn thương đánh giá trước mổ nhờ siêu âm chụp CT, mổ mở có nhược điểm - Không đánh giá sau phúc mạc có máu tụ lớn sau phúc mạc Trong trường hợp cần theo dõi mổ mở dựa vào đánh giá trước mổ 21 chẩn đoán hình ảnh chính, nên mở kiểm tra nghi ngờ tổn thương mạch máu • Là biện pháp thăm dò đại nên - Đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, đồng dàn máy nội soi đồng kèm dụng cụ mổ nội soi kèm Vì chi phí cho NSOB cao - Đòi hỏi phẫu thuật viên đào tạo thành thạo NSOB Tỷ lệ bỏ sót tổn thương phụ thuộc nhiều vào trình độ phẫu thuật viên không phương pháp Hơn khả can thiệp nội soi tùy thuộc vào phẫu thuật viên trang thiết bị sở 4.3.3 Chỉ định, chống định Với ưu, nhược điểm NSOB nêu tùy vào khả năng, trang bị sở y tế, trình độ đội ngũ cán y tế để triển khai NSOB cấp cứu CTBK 4.3.3.1 Chỉ định Qua trình áp dụng, tác giả sử dụng NSOB hoàn cảnh: 1) nghi ngờ tổn thương thăm khám lâm sàng cận lâm sàng; 2) xác định tổn thương cần mổ dùng PTNS để điều trị Dù hoàn cảnh điều kiện BN tình trạng huyết động trì ổn định, tổn thương đe dọa tính mạng - Những định thăm khám lâm sàng khó, thăm dò cận lâm sàng nghi ngờ có tổn thương + Có chấn thương thành bụng: sây sát, đụng dập, tụ máu thành bụng; vỡ xương chậu, gãy xương sườn thấp; trướng bụng tụ máu sau phúc mạc… + Bệnh nhân tình trạng khó thăm khám: chấn thương sọ não, tri giác (kích động, vật vã), say rượu, dùng ma túy… 22 + Bệnh nhân tình trạng làm triệu chứng lu mờ: hôn mê sâu, thở máy, liệt tủy chấn thương cột sống, sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc nguyên nhân ổ bụng… - Những định thăm khám cận lâm sàng không xác định rõ tổn thương, không tương xứng với biểu lâm sàng Thông thường BN có định mở bụng thăm dò + Có dịch ổ bụng, không thấy có tổn thương tạng nào, tình trạng bụng nghi ngờ có tổn thương tạng + Có vỡ tạng đặc, có dịch ổ bụng, có định điều trị bảo tồn vỡ tạng đặc không loại trừ có vỡ tạng rỗng kèm hay không - Những định điều trị thăm khám lâm sàng cận lâm sàng xác định có tổn thương cần mở bụng, tiên lượng sửa chữa PTNS: vỡ ruột non, vỡ bàng quang, vỡ hoành, vỡ lách… 4.3.3.2 Chống định - Chống định tuyệt đối + Đa chấn thương, có tổn thương đe doạ tính mạng: suy hô hấp, suy tuần hoàn, chấn thương sọ não mê sâu… + Bệnh nhân có định mổ rõ ràng, cần can thiệp gấp: vỡ gan, lách… dịch ổ bụng nhiều, tụt huyết áp, viêm phúc mạc muộn, nặng… - Chống định tương đối + Các bệnh nhân có chống định bơm ổ bụng để mổ nội soi: suy tim, tăng áp lực nội sọ… Ở BN sử dụng biện pháp nâng thành bụng + BN có tiền sử mổ bụng nhiều lần nguy dính nhiều Chúng xin đề xuất phương án xử trí cấp cứu CTBK có áp dụng NSOB để chẩn đoán điều trị 23 CTBK Sốc Không sốc CROB Dương tính Siêu âm Không rõ tổn thương Có tổn thương TD tình trạng bụng Chụp CT Nghi ngờ tổn thương Tổn thương lớn tạng đặc vỡ tạng rỗng Nội soi chẩn đoán Nội soi điều trị Mổ mở Tổn thương nhỏ tạng đặc đơn ĐT bảo tồn KẾT LUẬN Trong thực tế cấp cứu CTBK có nhiều trường hợp thầy thuốc khó định có nên mở bụng hay theo dõi tiếp NSOB không phương tiện chẩn đoán xâm hại, an toàn, xác mà qua điều trị sửa chữa tổn thương Vì 24 NSOB có đóng góp lớn chẩn đoán điều trị CTBK giảm số mở bụng không cần thiết, giảm số mổ muộn giảm số mở bụng lớn Tuy nhiên NSOB biện pháp có xâm hại, đắt tiền, cần gây mê, đòi hỏi đội ngũ lành nghề nên phạm vi áp dụng hạn hẹp Khi hạn chế khắc phục NSOB có đóng góp lớn nữa, giữ vai trò quan trọng chẩn đoán điều trị CTBK TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ môn ngoại – Trường đại học y Hà Nội Triệu chứng học bệnh máy tiêu hóa Triệu chứng học ngoại khoa Nhà xuất y học Hà Nội, 1990, 23-68 Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách Phẫu thuật nội soi ổ bụng Nhà xuất y học, Hà Nội 2003 Nguyễn Thanh Long Nghiên cứu ứng dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng chẩn đoán chấn thương bụng Luận văn tiến sỹ y học Hoàng Kỷ Vật lý phương pháp chẩn đoán hình ảnh Bài giảng chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất y học, Hà Nội 2005, 7-87 Lê Tư Hoàng, Lê Nhật Huy, Trần Bình Giang Chẩn đoán thái độ xử trí chấn thương bụng kín bệnh viện Việt Đức từ 2001-2003.Vai trò phẫu thuật nội soi? Ngoại khoa, 5/2004, 11-17 Nguyễn Duy Huề Chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hóa Bài giảng chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất y học, Hà Nội 2005, 88-136 Nguyễn Duy Huề Nghiên cứu giá trị siêu âm đánh giá tổn thương chấn thương thận kín Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội 1999 Phạm Minh Thông Nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đoán vỡ gan lách chấn thương Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội 1999 Lê Tư Hoàng, Nguyễn Ngọc Hùng, Trần Bình Giang Bước đầu áp dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán điều trị chấn thương bụng kín bệnh viện Việt Đức Y học Việt Nam, 2/2006, 319, 84-92 10 Nguyễn Thuyên Soi ổ bụng cấp cứu Ngoại khoa, 1977, 5, 104 - 109 11 Đỗ Đức Vân 25 Tổng quan cấp cứu bụng ngoại khoa Ngoại khoa, 9/ 1995, - 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH, PHÁP 12 David.H.W, Danto.L.A Peritoneal lavage, computerized tomography, ultrasound and magnetic resonance imaging Abdominal trauma, Thieme medical publishers, New York 1993, 32 - 56 13 David.J.J, Diagnosis and management of blunt abdominal trauma Ann.Sur, 1976, 183 (6), 672 – 678 14 Perry.J.F, Strate.R.G Diagnosis peritoneal lavage in blunt abdominal trauma: Indication and result Surgery, 1972, 71(6), 898 – 901 15 Olsen.W.R, Hindreth.D, Rethman.H Quantitative peritoneal lavage in blunt abdominal trauma Arch.Surg, 1972, 104, 536 - 543 16 Becker CD, Mentha G, Terrier Blunt Abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries Part 1: Liver and spleen Eur.Radio (1998) 8: 553_562 17 Lendriot.J.P Strategie diagnostique dans les contusion abdominales de l’adulte Ann.Chir, 1994, 48, 126 – 139 18 Rizzo MJ, Federle MP, Griffiths BG Bowel and Mesenteric Injury Following Blunt Abdominal Trauma: Evaluation with CT Radiology (1989) 173: 143_ 148 19 Mirvis SE, Gens DR, Shanmuganathan K Rupture of the Bowel After Blunt Abdominal Trauma: Diagnosis with CT AJR (1992) 159: 1217_1221 20 Bulas DI, Taylor GA, Eichelberger MR The Value of CT in Detecting Bowel Perforation in Children After Blunt Abdominal Trauma AJR (1989) 153 : 561 - 564 21 Fang JF, Wong YC, Lin BC, Hsu YP, Chen MF Usefullness of Multidetector Computed Tomography for the Initial Assessment of Blunt Abdominal Trauma Patients World J Surg (2006) 30 : 176 - 182 22 Hedrick TL, Sawyer RG, Young JS MRI for the diagnosis of blunt abdominal trauma: a case report Emergency Radiology (2005) 11: 309 - 311 23 Scaglione M, Pinto F, Lassandro F, Romano L, Pinto A, Grassi R Value of contrast-enhanced CT for managing mesenteric injuries after blunt trauma: review of five year experience Emergency Radiology (2002) : 26 - 31 24 Becker CD, Mentha G, Terrier Blunt Abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries Part 2: Gastrointestinal tract and retroperitoneal organs Eur.Radio (1998) 8: 772_780 26 25 Poletti PA, Wintermark M, Schnyder P, Becker CD Traumatic injuries: role of imaging in the management of the polytrauma victim (conservative expectation) Eur.Radio (2002) 128: 969 - 978 26 Shih HC, Wen YS, Ko TJ, Wu JK, Su CH, Lee CH Noninvasive Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: Prospective Study Using Diagnostic Algorithms to Minimize Nontherapeutic Laparotomy World J Surg (1999) 23: 265_270 27 Lingawi SS, Buckley AR Focus Abdominal US in Patients with Trauma Radology (2000) 217: 426_429 28 Brown MA, Casola G, Sirlin CB, Patel NY, Hoyt DB Blunt Abdominal Trauma: Screening US in 2,693 Patients Radiology (2001) 218: 352_ 358 29 Sato M, Yoshii H Reevaluation of ultrasonography for solid organ injury in blunt abdominal trauma J Ultrasound Med (2004) 23: 1583_1596 30 Nordenholz K, Rubin MA, Gularte GG, Liang HK Ultrasound in the Evaluation and Management of Blunt Abdominal Trauma Ann Emerg Med (1997) 29: 357_366 31 Porter RS, Nester BA, Dalsey WC, O’Mara M, Gleeso T, Pennel R, Beyer FC Use of Ultrasound to Determine Need for Laparotomy in Trauma Patients Ann Emerg Med (1997) 29 : 323_330 32 Bode PJ, Edwards MJR, Kruit MC, Van Vugt AB Sonography in a Clinical Algorithm for Early Evaluation of 1671 Patients with Blunt Abdominal Trauma AJR (1999) 172: 905_911 33 Poletti PA, Kinkel K, Vermeulen B, Irmay B, Unger PF, Terrier F Blunt Abdominal Trauma: Should US Be Used to Detect Both Free Fluid and Organ Injuries? Radiology (2003) 227: 95_ 103 34 McGahan JP, Richards J, Gillen M The Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan J Ultrasound Med (2002) 21: 789_ 800 35 Chol.YB, Lim KS Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma Sur Endosc, 2003,17(3), 421-427 36 Elliott.DC, Rodriguez.A, Moncure.M, Myers.RA, Shillinglaw.W, Davis.F, Goldberg.A, Mitchell.K, McRitchie.D The accuracy of diagnostic laparoscopy in trauma patients: a prospective, controlled study Int Surg, 1998,83(4),294-298 37 Berci.G, Jonathan.MS, Margaret.PP Emergency laparoscopy Am J Surg,1991,161,332-335 38 Nathaniel.MQ, Britt.LD Laparoscopy in the evaluation of penetrating thoracoabdominal trauma Am Surg,2003,69,788-791 27 39 Omori H, Asahi H, Inoue Y, Tono.C, Irinoda.T, Saito.K Selective application of laparoscopic intervention in the management of isolated bowel rupture in blunt abdominal trauma J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2003, 13(2), 83-88 40 Chelly.M.R, Kevin.M, Jacob.S, Thomas.H, Jonathan.RH, Daniel.RM The value of laparoscopy in management of abdominal trauma Am Surg,2003,69,957-960 41 Meyer L, Kluge J, Marusch.F, Zippel.R, Gastinger.I The importance of laparoscopy in blunt abdominal trauma Zentralbl Chir, 2002, 127(6), 533-537 42 Smith.RS, Fry WR, Morabito DJ, Koehler.RH, Organ CHJr Therapeutic laparoscopy in trauma Am J Surg, 1995,170(6), 632-636 43 Taner.AS, Topgul.K, Kucukel F, Demir.A, Sari.S Diagnostic laparoscopy decreases the rate of unnecessary laparotomies and reduces hospital costs in trauma patients J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2001, 11(4), 207-211 44 Townsend.M.C, Flancbaum.L, Choban.P.S, Cloutier.C.T Diagnostic laparoscopy as an adjunct to selective conservative management of solid organ injuries after blunt abdominal trauma J Trauma, 1993, 35(4), 647-653 45 Lujan-Mompean.J.A, Parrilla-Paricio.P, Robles-Campos.R, Sanchez-Bueno.F, ArenasRicart.J Laparoscopic surgery in the management of traumatic hemoperitoneum in stable patients Surg Endosc, 1995, 9, 879-881 46 Wood.D, Berci.G, Morgenstern.L, Paz-Parlow.M Mini-laparoscopy in blunt abdominal trauma Surg Endosc, 1988, 2, 184-189 47 Nagy.A.G, James.D Diagnostic laparoscopy Am J Surg, 1989,157(5), 490-493 48 Fabian.T.C, Croce.MA, Stewart.M.R, Potchard.E, Minard.G, Kudsk.K.A A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma Ann Surg, 1993, 217(5), 557-565 49 Gazzaniga.A.B, Stanton.W.W, Barlett.R.H Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen Surgery, 1976, 131(3), 315-323 50 Sackier.J.M Laparoscopy in the emergency setting Wordl J Surg, 1992, 16, 1083-1088 51 Mathonnet.M, Peyrou.P, Gainant.A, Bouvier.S, Cubertafond.P Role of laparoscopy in blunt perforation of the small bowel Surg Endosc, 2003, 17, 641-645 52 Crescienzo.D, Barrat.C, Rizk.N, Champault.G Traitement vidéolaparoscopique des traumatismes splénique Étude de cinq cas Chirurge, 1998, 123, 600-603 53 Basso.N, Silecchia.G, Raparelli.L, Pizzuto.G, Picconi.T 28 Laparoscopic splenectomy for ruptued: lessons learned from a case J Lap Adv Surg Tech, 2003, 13(2), 109-112 54 Matthews.B.D, Bui.H, Harold.K.L, Kercher.K.W, Adrales.G, Park.A, Sing.R.F, Heniford.B.T, Laparoscopic repair of traumatic diaphramatic injuries Surg Endosc, 2003, 17, 254-258 55 Huscher.C.G.S, Mingoli.A, Sgarzini.G, Brachini.G, Ponzano.C, Di Paola.M, Modini.C Laparoscopic treatment of blunt splenic injuries: initial experience with 11 patients Surg Endosc, 2006, 20, 1423-1426 56 Hata.M, Murao.Y, Konobu.T, Okuchi.K, Nakajima.Y Laparoscopic treatment for peripheral pancreatic duct injury after blunt abdominal trauma: report of a case Surg Today, 2002, 32, 659-662 57 Iannelli.A, Fabiani.P, Karimdjee.B.S, Baque.P, Venissac.N, Gugenheim.J Therapeutic Laparoscopy for blunt abdominal trauma with bowel injuries J Lap Adv Surg Tech, 2003, 13(3), 189-191 58 Lachachi.F, Moumouni.I, Atmani.H, Durand-Fontanier.S, Descottes.B Laparoscopic repair of small bowel injury in penetrating J Lap Adv Surg Tech, 2003, 13(3), 189-191 59 Hasegawa.T, Miki.Y, Yoshioka.Y, Mizutani.S, Sasaki.T, Sumimura.J Laparoscopic diagnosis of blunt abdominal trauma in children Pediatr Surg Int, 1997, 12, 132-136 60 Gorecki.P.J, Cottam.D, George Angus.L.D, Shaftan.G.W Diagnostic and therapeutic laparoscopy for trauma: a technique of safe and systematic exploration Surg Lap Endos Per Tech, 2002, 12(3), 195-198 61 Majewski.W Diagnostic laparoscopy for the acute abdomen and trauma Surg Endosc, 2000, 14, 930-937 62 Villavicencio.R.T, Aucar.J.A Analysis of Laparoscopy in trauma J Am Coll Surg, 1999,189, 11-20 29