BKH&CN VTMVN BKH&CN VTMVN BKH&CN VTMVN khoa học công nghệ Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch mai 78 Đờng Giải Phóng - Đống Đa Hà Nội Báo cáo tổng kết khoa học kỹ thuật Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch GS TS Phạm Gia Khải 5888 21/6/2006 Hà Nội, 2-2005 Bản quyền 2005 thuộc Viện Tim mạch Việt nam Đơn xin chép toàn phần tài liệu phải gửi đến Viện trởng Viện Tim mạch Việt nam trừ trờng hợp sử dụng với mục đích nghiên cứu khoa học công nghệ Viện Tim mạch việt nam Bệnh viện Bạch mai 78 Đờng Giải Phóng - Đống Đa Hà Nội Báo cáo tổng kết khoa học kỹ thuật Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch GS TS Phạm Gia Khải Hà nội, 2-2005 Tài liệu đợc chuẩn bị sở kết thực Đề tài cấp Nhà nớc, mã số KC-10-04 Mục lục Danh sách ngời thực Bài tóm tắt Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Lời mở đầu nội dung báo cáo Chơng 1- Tổng quan tàI liệu 1.1 Tình hình nghiên cứu nớc 7 1.1.1- Về điều trị suy tim 1.1.2- Về Bệnh tim thiếu máu cục 13 1.1.3- Các vấn đề chẩn đoán điều trị bệnh van tim, tim bẩm sinh 16 1.1.4- Về chẩn đoán bệnh lý động mạch tĩnh mạch 17 1.1.5- Về điều trị rối loạn nhịp 18 1.2- Tình hình nghiên cứu nớc 22 1.2.1- Đề tài cấp nhà nớc KH11-04 (1996- 1999) 22 1.2.2- Đề tài cấp nhà nớc KHCN 11-15 (1999- 2000) 23 Chơng 2: Các kết nghiên cứu đề tài 26 Phần 1: Nghiên cứu điều trị suy tim 26 1- Mục tiêu: 26 2- Đối tợng phơng pháp 26 2.1- Đối tơng 26 2.2- Phơng pháp nghiên cứu 28 2.2.1- Phơng pháp nghiên cứu dùng thuốc 28 2.2.2- Phơng pháp nghiên cứu cấy máy tạo nhịp điều trị ST 3- Kết bàn luận 3.1- Điều trị suy tim THA 30 31 31 3.1.1- Đặc điểm BN nghiên cứu 31 3.1.2- Liều lợng thuốc điêu trị 33 3.1.3- Hiệu điều trị: 33 3.2- Điều trị suy tim sau NMCT 40 3.2.1- Đặc điểm chung: 40 3.2.2- Kết nghiên cứu ứng dụng thuốc điều trị suy tim BN sau NMCT 41 3.2.3- Tình hình BN sau năm theo dõi 44 3.3- Điều trị suy tim BN suy thận 47 3.3.1- Tình hình BN trớc điều trị: 47 3.3.2- Đặc điểm liều dùng thuốc nhóm TNT: 50 3.3.3- Tình trạng lâm sàng BN sau điều trị so với trớc điều trị 51 3.3.4- Sự thay đổi xét sinh hoá sau điều trị 53 3.3.5- Những thay đổi lâm sàng siêu âm tim sau điều trị 54 3.4- Cấy máy tạo nhịp tái đồng điều trị suy tim 58 3.4.1- Đặc điểm BN nghiên cứu 58 3.4.2 - Kết cấy máy TNT 58 Kết luận: Phần 2: Nghiên cứu chẩn đoán điều trị bệnh Động mạch vành 60 61 1- Mục tiêu nghiên cứu 61 2- Đối tợng phơng pháp 61 2.1- Đối tợng nghiên cứu 61 2.1 1- Tiêu chuẩn chẩn đoán 61 2.1.2- Tiêu chuẩn chọn BN 62 2.2 Phơng pháp nghiên cứu chẩn đoán điều trị bệnh ĐMV 63 2.2.1- Các bớc tiến hành 63 2.2.2- Phơng pháp can thiệp động mạch vành qua da 63 2.2.3- Phơng pháp phẫu thuật cầu nối chủ vành (phụ lục A-2) 63 2.2.4- Phơng pháp siêu âm Dobutamin (phụ lục A- 2) 64 3- Kết nghiên cứu 3.1- Kết can thiệp ĐMV qua da 64 64 3.1.1- Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu 64 3.1.2- Kết chụp ĐMV chọn lọc 65 3.1.3- Kết nong đặt stent ĐMV 65 3.1.4- Kết theo dõi dọc theo thời gian 68 3.2- Kết phẫu thuật cầu nối chủ vành 69 3.2.1- Đặc điểm tổn thơng giải phẫu bệnh ĐMV nhóm nghiên cứu 69 3.2.2- Các đặc điểm phẫu thuật 70 3.2.3- Kết sau mổ 70 3.2.4- Kết theo dõi 12 tháng 71 3.3- Kết ứng dụng siêu âm stress với Dobutamin (SSD) 71 3.3.1- Đặc điểm đối tợng nghiên cứu 71 3.3.2 Kết nghiệm pháp siêu âm gắng sức với Dobutamin: 72 3.3.3- Phù hợp kết siêu âm Stress kết siêu âm sau tháng 4- Kết luận Phần 3: Nghiên cứu ứng dụng số phơng pháp tiên tiến chẩn đoán bệnh lý mạch máu 73 77 1- Mục tiêu 77 2- Đối tợng phơng pháp 77 2.1- Đối tợng 77 2.1.1-Nghiên cứu đo vận tốc lan truyền sóng mạch (VTLTSM) siêu âm doppler động mạch 77 2.1.2-Nghiên cứu siêu âm qua TQ chẩn đoán bệnh lý ĐMC 77 2.1.3-Siêu âm Doppler chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dới 77 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 77 2.2.1- Siêu âm Doppler động mạch 78 2.2.2- Đo vận tốc lan truyền sóng mạch 78 2.2.3- Siêu âm tim mạch qua thực quản: 79 2.2.4- Siêu âm Doppler tĩnh mạch chẩn đoán huyết khối TM sâu chi dới 79 3- Kết 3.1- Siêu âm Doppler đo VTLTSM chẩn đoán bệnh lý động mạch 79 79 3.1.1- Kết nghiên cứu vận tốc lan truyền sóng mạch 80 3.1.2- Kết thông số siêu âm động mạch cảnh 81 3.2- Siêu âm qua thực quản chẩn đoan bệnh lý ĐMC ngực 85 3.2.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 85 3.2.2- Kết siêu âm QTQ nhóm đối tợng bình thờng 86 3.2.3- Kết siêu âm QTQ nhóm bệnh VXĐM 89 3.3- Siêu âm chẩn đoán huyết khối TM sâu chi dới 92 3.3.1- Kết đánh giá theo thang điểm Wells Kahn 92 3.3.2- Kết siêu âm Doppler tĩnh mạch 92 3.3.3- Kết chụp tĩnh mạch 93 4- Kết luận 94 Phần 4: Nghiên cứu ứng dụng số kỹ thuật tiên tiến chẩn đoán điều trị bệnh van tim bệnh tim bẩm sinh 95 1- Mục tiêu nghiên cứu 95 2- Đối tợng phơng pháp 95 2.1- Đối tợng nghiên cứu : 95 2.1.1- Siêu âm chẩn đoán hở van ĐMC : 95 2.1.2- Siêu âm tim cản âm chẩn đoán số bệnh Tim bẩm sinh 2.1.3- Nong van hai dụng cụ điều trị hẹp van hai 2.1.4- Nong van động mạch phổi bóng điều trị hẹp van động mạch phổi 95 2.2- Phơng pháp nghiên cứu: 95 96 96 2.2.1- Phơng pháp tiến hành siêu âm Doppler tim 96 2.2.2- Phơng pháp tiến hành nong van hai dụng cụ kim loại nong van ĐMP bóng 97 3-Kết 3.1-Kết nghiên cứu chẩn đoán hở van ĐMC siêu âm Doppler tim màu 98 98 3.1.1- Đặc điểm nghe tim BN HoC 99 3.1.2- Kết Siêu âm Doppler tim BN Hở chủ 99 3.1.3- Mối tơng quan tỷ lệ ĐKHoC/ĐRTT với thông số đánh giá mức độ hở van động mạch chủ khác 99 3.1.4- Liên quan mức độ HoC kích thớc, chức thất trái 103 3.1.5- Liên quan giũa HA động mạch mức độ hở chủ 104 3.2- Kết nghiên cứu siêu âm cản âm chẩn đoán đánh giá số bệnh tim bẩm sinh 104 3.2.1- Kết chung kĩ thuật siêu âm cản âm với chất cản âm tự tạo 104 3.2.2- Các kết SACA nhóm PFO TLN 105 3.2.3- Kết SACA BN TLT 107 3.2.4- Kết SACA BN nhóm khác 107 3.3- Kết tách van hai dụng cụ Cribier 108 3.3.1- Thành công mặt kỹ thuật 108 3.3.2- Thành công kết 108 3.3.3- Các yếu tố ảnh hởng đến kết tách van: 109 3.3.4- Các biến chứng 111 3.3.5- So sánh kết NVHL bóng tách van dụng cụ 112 3.3.6- Hiệu kinh tế kỹ thuật Tách van dụng cụ 113 3.4 - Kết nong van ĐMP 113 3.4.1- Đặc điểm chung BN nhóm nghiên cứu 113 3.4.2- Kết chung phơng pháp nong van động mạch phổi 113 với bóng qua da 3.4.3- Kết cụ thể phơng pháp nong van động mạch phổi với bóng qua da 115 3.4.4- Các biến chứng 118 3.4.5- Các yếu tố ảnh hởng đến kết nong van ĐMP 118 4- Kết luận Phần 5: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến điều trị số rối loạn nhịp tim 120 121 1-Mục tiêu 121 2- Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 121 2.1- Đối tơng nghiên cứu 121 2.2- Phơng pháp nghiên cứu 122 3- Kết 123 3.1- Kết điều trị thuốc 123 3.2- Kết nghiên cứu điều trị RLN lợng sóng có tần số radio 125 3.2.1- Đặc điểm chức nút xoang dẫn truyền bệnh nhân 125 3.2.2- Kết thăm dò kích thích tim có chơng trình 126 3.2.3- Kết cắt nhịp nhanh kích thích tim có chơng trình 126 3.2.4- Kết điều trị rối loạn nhịp lợng sóng tần số radio 126 4- Kết luận 129 Chơng 3- phác đồ quy trình rút từ nghiên cứu 130 1- Phác đồ điều trị suy tim nguyên nhân tăng huyết áp, nhồi máu tim, suy thận chạy thận nhân tạo 130 2- quy trình can thiệp động mạch vành qua da 132 3- Quy trình siêu âm tim stress với Dobutamin chẩn đoán bệnh mạch vành 138 4- Phác đồ điều trị bệnh tim thiếu máu cục 145 5- qui trình siêu âm tim qua thực quản 148 chẩn đoán số bệnh động mạch chủ ngực 6- quy trình chẩn đoán bệnh lý Động Mạch 151 7- Phác đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dới 152 8- Quy trình tiến hành siêu âm Doppler tim màu chẩn đoán đánh giá bệnh hở van ĐMC 153 9- quy trình siêu âm cản âm chẩn đoán số bệnh tim bẩm sinh 157 10- Qui trình tách van hai dụng cụ Cribier 161 11- quy trình kỹ thuật nong van động mạch phổi bóng qua da 165 12- Quy trình điều trị Hẹp van hai 168 13- Phác đồ chẩn đoán bệnh hở van ĐMC 170 14- Quy trình điều trị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, hội chứng WPW, nhịp nhanh thất ngoại tâm thu thất 171 Chơng 4: Tổng quát hóa đánh giá kết thu đợc 175 4.1- Về ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài 175 2- Độ tin cậy tính ổn định kết nghiên cứu 175 Kết chuyển giao công nghệ 175 4.4- Về đào tạo nâng cao trình độ sau đại học 176 4.5 Đánh giá hiệu kinh tế, xã hội 176 Kết luận kiến nghị 178 Lời cảm ơn 182 Tài liệu tham khảo 183 phụ lục 218 Phụ lục A-1: Quy trình sử dụng thuốc nghiên cứu điều trị suy tim 218 Phụ lục A-2 (1): Phơng pháp can thiệp ĐMV qua da 220 Phụ lục A-2 (2): Phơng pháp mổ bắc cầu chủ vành 223 Phụ lục A-2 (3): Phơng pháp tiến hành siêu âm Stress với Dobutamin 225 Phụ lục A-3 (1): Phơng pháp siêu âm doppler động mạch 229 Phụ lục A-3 (2): Phơng pháp Đo vận tốc lan truyền sóng mạch 230 Phụ lục A- (3): Phơng pháp tiến hành Siêu âm tim qua thực quản 232 Phụ lục A-4 (1): Phơng pháp tiến hành siêu âm cản âm 234 Phụ lục A- (2): Kỹ thuật tách van hai dụng cụ kim loại 237 Phụ lục A-5: Phơng pháp thăm dò điện sinh lý học tim điều trị RF 239 235 Phụ lục A-4 (1) Phơng pháp tiến hành siêu âm cản âm Tạo bọt cản âm * Các loại chất cản âm: Chất cản âm dung dịch có đặc tính làm tăng phản hồi sóng siêu âm, giúp làm rõ cấu trúc, dòng chảy tới máu tim, bao gồm chất cản âm tự tạo chất cản âm đợc sản xuất sẵn * Kỹ thuật tạo chất cản âm tự tạo sử dụng Viện Tim mạch Việt Nam: Tạo chất cản âm đơn giản dùng dung dịch sinh lý nh đờng, muối đẳng trơng đờng u trơng Cách tạo bọt nh sau: - Lấy ml dịch + 1ml khí vào bơm kim tiêm 10ml, lắp bơm kim tiêm vào khoá chạc chao hỗn hợp dịch - khí từ bơm tiêm sang bơm tiêm qua khoá chạc hỗp hợp trở thành đồng chứa vi bọt khí, thờng phải trộn đến lần - Khi dùng dung dịch natriclorua 0,9% glucose 5%, ngời ta thờng phải lấy vào bơm tiêm chứa hỗn hợp dịch - khí khoảng 0,5 ml máu bệnh nhân tạo đợc bọt cản âm có giá trị Còn với dung dịch u trơng dung dịch có phân tử lợng cao thờng không cần trộn thêm máu * Khối lợng chất cản âm bơm vào tĩnh mạch: dựa vào tuổi bệnh nhân mục đích chẩn đoán: Trẻ nhỏ khoảng - ml, ngời lớn - 10 ml * Mục đích kỹ thuật : vi bọt cản âm tiêm vào tĩnh mạch hệ thống tim phải gây cản âm buồng tim phải Do kích thớc vi bọt lớn (khoảng từ 30 - 200 àm) nên có số bọt đợc qua mao mạch phổi để sang buồng tim trái, nhng chậm: khoảng 30 giây sau tiêm vào tĩnh mạch cánh tay Vì chất cản âm đợc sử dụng chủ yếu đánh giá tim phải, luồng shunt tim đặc biệt shunt phải trái (P-T) Kỹ thuật bớc siêu âm cản âm 2.1 Chuẩn bị bênh nhân Rất quan trọng phải giải thích kỹ cho bệnh nhân ngời nhà hiểu rõ mục đích ý nghĩa siêu âm cản âm để bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc Nếu trẻ em dùng thuốc an thần thuốc ngủ 236 2.2 Thầy thuốc dụng cụ - Thầy thuốc: Bác sĩ chuyên siêu âm tim mạch kỹ thuật viên chuyên siêu âm cản âm - Dụng cụ gồm có: máy siêu âm 2D (màu đen trắng), dung dịch để tạo chất cản âm, khay đựng dụng cụ, găng tay, hai bơm tiêm 10 ml, kim luồn, khoá ba chạc, cồn, băng dính, dây ga rô băng video, ánh sáng phải thích hợp [3] 2.3 Đờng tĩnh mạch Thờng tĩnh mạch ngoại vi đủ lớn, gần tim không xoắn vặn thuận tiện cho thao tác kỹ thuật Tĩnh mạch tay trái thờng đợc lựa chọn đạt đợc yêu cầu Nếu có sẵn đờng tĩnh mạch trung tâm tốt độ tập trung bọt cản âm tốt [21, 28, 51] 2.4 Tạo chất cản âm: ml G 5% + 1ml khí + 0,5 ml máu bệnhnhân cho vào bơm kim tiêm 10ml, nh mô tả 2.5 Bác sĩ làm siêu âm chọn mặt cắt siêu âm thích hợp Thờng chọn mặt cắt bốn buồng từ mỏm nhiều mặt cắt khác tuỳ theo vị trí tổn thơng mục đích nghiên cứu 2.6 Bơm chất cản âm Là yếu tố quan trọng định thành công siêu âm cản âm Bơm phải đủ mạnh nhanh để đạt đợc độ tập trung chất cản âm buồng tim [21, 37, 38, 55] Thờng làm hai lần, lần thứ bệnh nhân thở bình thờng lần thứ hai có làm nghiệm pháp Valsalva ho; làm nghiệm pháp Valsalva phải bơm vào cuối thứ hai (pha 2) [20, 36] Nghiệm pháp Valsalva ho gây biến động huyết động nh sau: + Pha 1: bệnh nhân thực hít vào sâu + Pha 2: hay gọi pha trì thực thở nhng nắp âm đóng kín tạo áp lực dơng lồng khoảng 40 mmHg kéo dài 15 giây làm hạn chế máu từ tĩnh mạch hệ thống đổ nhĩ phải + Pha 3: hay gọi pha nghỉ bệnh nhân thở tự nhiên làm cho máu đột ngột đổ nhĩ phải nhiều làm cho áp lực nhĩ phải cao nhĩ trái cách tạm thời kéo dài khoảng giây (gây đảo ngợc chênh áp qua vách liên nhĩ) 237 + Khi thực nghiệm pháp chất lợng hình ảnh sau nghiệm pháp thờng xấu Do vậy, việc phát shunt P - T nhiều khó khăn, đòi hỏi quan sát chăm có phải thực tiêm chất cản âm nhiều lần với ghi băng video để xem lại hình chậm sau [21, 42, 43] + Khi cho bệnh nhân thực ho gây chuỗi biến động huyết động tơng tự nh làm nghiệm pháp Valsalva [19, 20] 3- Đánh giá kết quả: Có thể làm nhiều lần nhiều vị trí khác sau kết hợp với vị trí, thời gian, hớng dòng shunt, mức độ chất cản âm với phơng pháp chẩn đoán khác để có kết luận cuối cùng, để tránh bỏ sót cần trả lời, phân tích kĩ điểm dới đây: - Chất cản âm xuất đâu trớc, vị trí buồng tim ? - Thứ tự xuất theo thời gian nh ? - Có xuất buồng tim trái không? Nếu có buồng trớc, nhiều hay ít, tĩnh mạch phổi, xoang vành trớc ? Sau ? - Có dấu hiệu rửa bọt cản âm hay không, vị trí ? - Đánh giá mức độ shunt P - T - Sự thay đổi làm nghiệm pháp tăng áp lực nhĩ phải ? 238 phụ lục A- (2) Kỹ thuật tách van hai dụng cụ kim loại [3,4] 1- Dụng cụ tách vân hai (xem thêm hình phụ lục B-10): - Đầu nong kim loại thép không gỉ hình ống dài cm, đờng kính mm (15 F) đầu thon nhọn Nửa xa đầu nong gồm hai kim loại dài 20 mm mở song song với tới 40 mm với trợ giúp hệ thống truyền lực Bên đầu nong có hình ống cho dây dẫn qua ghi áp lực - ống thông có đờng kính mm (13 F), dài 110 cm Đầu gần có phận nối để ghi áp lực gắn vào dụng cụ hình kìm Đầu xa có ren để vặn vào đầu nong kim loại - Dây dẫn kim loại dài 270 cm, đờng kính 0,035 inch Có hạt kim loại đờng kính mm gắn vào chỗ nối phần cứng 10 cm đầu mềm Dây dẫn đợc dùng để đa đầu nong qua van hai hệ thống kéo để mở hai kim loại đầu nong - Que nong vách liên nhĩ 14 F 18 F - Dụng cụ hình kìm (Activating pliers) để mở hai kim loại đầu nong (hình phụ lục B-10) 2- Kỹ thuật tiến hành : - Đờng vào: tĩnh mạch động mạch đùi phải - Qua đờng động mạch, đa ống thông hình đuôi lợn (pigtail) lên động mạch chủ sau xuống buồng thất trái để chụp buồng thất trái t chếch trớc trái 300 nhằm tìm hiểu t tim, vị trí van hai lá, mức độ hở van hai (nếu có) Sau rút pigtail gốc động mạch chủ làm mốc để chọn vị trí chọc xuyên vách liên nhĩ - Qua đờng tĩnh mạch đùi tiến hành thông tim phải đo áp lực động mạch phổi để đánh giá tình trạng bệnh trớc thủ thuật - Chọc vách liên nhĩ bớc quan trọng ảnh hởng đến an toàn nh kết thủ thuật Vị trí chọc lý tởng thấp vị trí chọc cho kỹ thuật nong van hai bóng 1-2 cm Tiến hành chọc vách liên nhĩ cách đẩy mũi kim vợt khỏi đầu Mullins sheath Sau luồn Mullins Sheath qua nhĩ trái, rút kim Lúc 2000 UI heparin đợc tiêm tĩnh mạch 239 - Với Mullins sheath nhĩ trái ống pigtail buồng thất trái, chênh áp qua van hai trớc nong đợc ghi lại sau ống pigtail rút lại gốc động mạch chủ để làm mốc đa dụng cụ nong qua van hai - Qua Mullins sheath, ống thông có gắn bóng nhỏ đầu đợc đẩy trôi qua van hai đến tận mỏm thất trái Sau dựa ống thông đẩy Mullins sheath xuống mỏm thất trái Bóng đợc làm xẹp ống thông đợc rút Mullins sheath tự thất trái - Dây dẫn kim loại đợc đa qua Mullins sheath vào buồng thất trái Đầu mềm dây dẫn đợc đặt mỏm thất trái Mullins sheath đợc rút - Vị trí chọc tĩnh mạch đùi phải vách liên nhĩ đợc nong que nong 14 F sau 18 F Tại thời điểm 50 UI/kg heparin tiêm tĩnh mạch - Dụng cụ nong kim loại sau đợc gắn vào ống thông với mức độ mở chọn dụng cụ hình kìm (pliers) đợc đa vào vị trí van hai dựa dây dẫn - Mở dụng cụ nong cách bóp dụng cụ hình kìm, phải tiến hành từ từ qua giai đoạn Đầu tiên dụng cụ nong đợc mở phần cho phép tự xoay vào vị trí bị cản trở (mép van) sau đợc mở hoàn toàn giữ nguyên nh từ 3-5 giây Có thể nong 2-3 lần, sau lần đầu nong đợc rút khoảng mm - Dụng cụ nong đợc rút dây dẫn đợc giữ nguyên nhĩ trái - Mullins sheath đợc đa vào nhĩ trái dựa dây dẫn, sau dây dẫn đợc rút Với Mullins sheath nhĩ trái ống pigtail thất trái, chênh áp qua van sau nong đợc ghi lại - áp lực động mạch phổi đợc đo lại sau thủ thuật - Siêu âm tim đợc đánh giá sau thủ thuật * Cách chọn mức độ mở đầu nong: - Bệnh nhân có chiều cao 150 cm: chọn mức độ mở 37 mm - Bệnh nhân có chiều cao > 150 cm: chọn mức độ mở 40 mm - Nếu điểm Wilkins > và/hoặc có kèm hở hai > 1/4 giảm cỡ, ví dụ bệnh nhân cao 160 cm chọn cỡ 37 mm 240 Phụ lục A-5 Phơng pháp thăm dò điện sinh lý học tim điều trị RF 1- Địa điểm tiến hành: Phòng Điện tâm đồ Phòng Thăm dò huyết động thuộc Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai 2- Máy móc phơng tiện + Máy kích thích tim có chơng trình loại Micro-pace Mỹ sản xuất Máy có chơng trình kích thích tim từ tần số 50 đến 800/ ph, kích thích tim sớm với nhiều khoảng ghép sớm khác liên tiếp Độ rộng xung từ 0,1 - 9,9 ms Biên độ xung từ 0,1 - 20 V + Máy thăm dò điện sinh lý học tim loại Bard International Mỹ sản xuất loại Cardiomaster Nhật sản xuất Máy ghi đợc 32 chuyển đạo thăm dò khác Chúng dùng máy để ghi điện tâm đồ thông thờng điện đồ buồng tim Máy giúp cho lập đồ nội mạc buồng tim, qua biết đợc chế gây loạn nhịp tim xác định xác vị trí bất thờng để triệt bỏ rối loạn nhịp tim (xem hình 5.1) Hình 5.1 : Máy kích thích tim có chơng trình , thăm dò ĐSLHT điều trị lợng RF + Điện cực: Điện cực qua đờng mạch máu loại có nhiều cực bao gồm: - Điện cực thăm dò Hãng Medtronics, Hãng Cordis sản xuất Mỹ - Điện cực vừa để thăm dò vừa để điều trị rối loạn nhịp tim lợng sóng có tần số radio Loại điện cực có đầu xa điện cực dài mm Hãng Medtronic, Hãng Cordis EPT sản xuất 241 + Loại máy để triệt bỏ đờng dẫn truyền bất thờng rối loạn nhịp tim lợng sóng có tần số radio, loại Akhtar Hãng Medtronics sản xuất Mỹ A B C Hình 5.2: Các điện cực thăm dò điều trị điện sinh lý học tim A: điện cực cực; B: điện cực xoang vành cực, C: điện cực mapping + Máy X quang có tăng sáng: sử dụng loại bình diện bình diện, loại máy Shimazu Nhật sản xuất Với hệ thống máy X quang giúp cho xác định rõ vị trí điện cực nh xác định vị trí giải phẫu tim 3- Quy trình tiến hành: * Kiểm tra chuẩn bị bệnh nhân trớc tiến hành thủ thuật + Tất bệnh nhân trớc thức đợc bớc vào nghiên cứu đợc ngừng loại thuốc tim mạch (thời gian ngừng thuốc lần thời gian bán hủy thuốc) + Các bệnh nhân đợc giải thích đầy đủ mục đích, lợi ích yếu tố nguy phơng pháp Những bệnh nhân lo lắng nhiều đợc tiêm mg Seduxen trớc làm thủ thuật + Bệnh nhân phải ký giấy đồng ý để thầy thuốc làm thủ thuật cho trớc thủ thuật đợc tiến hành * Tiến hành thủ thuật: Đặt điện cực: - Gây tê chỗ chọc mạch máu Xylocain - Thông thờng đờng tĩnh mạch đợc chọn đờng tĩnh mạch đùi Trong trờng hợp có bất thờng tĩnh mạch chủ dới không đa đợc dây thông điện cực 242 vào tim theo đờng sử dụng đờng tĩnh mạch dới đòn tĩnh mạch cảnh Điện cực đợc đa vào vị trí tâm nhĩ tâm thất dới hớng dẫn hệ thống X quang có tăng sáng - Đờng động mạch: Đi theo đờng động mạch đùi - Số lợng điện cực sử dụng cho chẩn đoán thông thờng điện cực đặt vị trí vùng cao nhĩ phải, xoang vành, bó His, thất phải Tùy trờng hợp cụ thể mà tăng giảm số lợng điện cực - Thử ngỡng kích thích để xác định điện kích thích tim Hình 5.3 : Các điện cực đặt buồng tim Hình chiếu Xquang nghiêng phải 35o , CNP: điện cực vùng cao nhĩ phải, XV: điện cực xoang vành, TP: điện cực thất phải, His : điện cực His Các phơng pháp tiến hành nghiên cứu điện sinh lý học tim chẩn đoán điều trị * Đo khoảng dẫn truyền tim: Khoảng dẫn truyền PA, AH, HH, HV, chiều dài chu kỳ tim bản, chiều dài chu kỳ rối loạn nhịp tim * Các kích thích tim có chơng trình: + Kích thích nhĩ có chơng trình để đánh giá : Chức nút xoang Dẫn truyền nhĩ thất Dẫn truyền nhĩ Thời gian trơ nhĩ 243 Phát nhịp nhanh để làm ngừng nhịp nhanh Phát đờng dẫn truyền bất thờng ổ ngoại vị + Kích thích thất có chơng trình để đánh giá: - Dẫn truyền thất-nhĩ - Thời gian trơ thất - Phát nhịp nhanh để làm ngừng nhịp nhanh - Phát đờng dẫn truyền bất thờng + Lập đồ nội mạc để xác định : - Cơ chế loạn nhịp tim - Các vị trí cần triệt bỏ đờng dẫn truyền bất thờng - Các vị trí ổ khởi phát rối loạn nhịp tim nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất 4- Tiêu chuẩn điện sinh lý học chẩn đoán rối loạn nhịp tim 4.1- Chẩn đoán nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất [73], [88], [102], [130] 4.1.1- Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất điển hình Vòng vào lại sử dụng đờng dẫn truyền chậm cho dẫn truyền theo chiều xuôi đờng dẫn truyền nhanh cho dẫn truyền theo chiều ngợc: - Có chứng đờng dẫn truyền kép: kích thích nhĩ có chơng trình, thấy xuất bớc nhẩy > 50 ms dẫn truyền qua nút nhĩ thất - Trong nhịp tim nhanh dẫn truyền ngợc qua nút nhĩ thất theo đờng nhanh dẫn đến kết hoạt động nhĩ theo chiều ngợc nhịp tim nhanh đồng tâm (concentric) với hoạt động nhĩ sớm ghi đợc vị trí bó His - Khoảng thất- nhĩ (VA) nhịp tim nhanh thờng < 60 ms đo vị trí ghi bó His < 90 ms đo vị trí vùng cao nhĩ phải - Kích thích sớm thất nhịp tim nhanh không gây kích thích sớm nhĩ phát xung động vào thời kỳ trơ His 4.1.2- Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất không điển hình + Loại vòng vào lại dẫn truyền theo kiểu nhanh/ chậm: Vòng vào lại sử dụng đờng dẫn truyền nhanh cho dẫn truyền theo chiều xuôi đờng dẫn truyền chậm cho dẫn truyền theo chiều ngợc 244 - Đờng dẫn truyền nút nhĩ thất kép theo chiều ngợc gặp số bệnh nhân - Tạo nhịp tim nhanh phụ thuộc vào khoảng thất - nhĩ khoảng His-nhĩ cần thiết dẫn truyền theo đờng chậm theo chiều ngợc - Hoạt động nhĩ theo chiều ngợc nhịp tim nhanh đồng tâm với hoạt động nhĩ sớm gần lỗ xoang vành - Khoảng thất-nhĩ (VA) nhịp tim nhanh 60 ms đo vị trí điện His thờng 90 ms đo vùng cao nhĩ phải - Kích thích thất sớm nhịp tim nhanh không gây đợc hoạt động nhĩ kích thích vào thời gian trơ His + Vòng vào lại dẫn truyền theo kiểu chậm/ chậm: Vòng vào lại sử dụng đờng dẫn truyền chậm cho dẫn truyền theo chiều xuôi đờng dẫn truyền nhanh cho dẫn truyền theo chiều ngợc - Khoảng AH dài - Khi kích thích nhĩ có chơng trình cho thấy có bớc nhẩy với tăng đột ngột khoảng AH - Khi nhịp nhanh có hoạt động nhĩ sớm vùng sau vách nhĩ phải vòng van ba lỗ xoang vành, sớm hoạt động nhĩ điện đồ bó His 30 đến 60 giây Hình 5.4: Nhịp tim nhanh vào lại nút nhĩ thất kiểu dẫn truyền nhanh / chậm 245 Hình 3.5: Nhịp tim nhanh vào lại nút nhĩ thất, vòng vào lại theo kiểu dẫn truyền chậm/ chậm 4.2- Nhịp nhanh vào lại nhĩ -thất hội chứng tiền kích [36], [73], [83], [90], [91], [109], [128] thích [18], [32], 4.2.1- Nhịp tim nhanh vào lại nhĩ-thất orthodromic dẫn truyền theo chiều xuôi (nhĩ - thất) qua hệ thống nút nhĩ thất/ His-Purkinje bình thờng dẫn truyền theo chiều ngợc (thất - nhĩ) qua đờng dẫn truyền phụ Trong nhịp tim nhanh không thấy phức QRS giãn rộng: - Có thể gây nhịp tim nhanh kích thích nhĩ kích thích thất có chơng trình - Trong nhịp tim nhanh thấy hình ảnh phức điện His - thất - nhĩ (H - V - A) - Hoạt động nhĩ sớm theo chiều ngợc theo kiểu lệch tâm - Nếu đờng dẫn truyền phụ phía trớc bên bên trái hoạt động nhĩ sớm thờng ghi đợc cặp điện cực xoang vành đầu xa Nếu đờng dẫn tuyền phụ thành sau bên trái hoạt động nhĩ sớm ghi đợc thờng cặp điện cực xoang vành đầu gần - Nếu đờng dẫn truyền phụ trớc vách hoạt động nhĩ sớm ghi đợc vị trí điện bó His đầu xa Nếu đờng phụ sau vách thờng điện sớm ghi đợc điện cực xoang vành đầu gần - Nếu đờng phụ thành tự bên phải thấy hoạt động thất nhĩ cặp điện cực xoang vành song song với 246 - Khi nhịp nhanh mà xuất blốc nhánh bên với đờng dẫn truyền phụ tần số nhịp tim nhanh giảm khoảng VA kéo dài Nếu xuất blốc trái bên với đờng dẫn truyền phụ tần số nhịp tim nhanh không thay đổi - Để phân biệt nhịp nhanh hội chứng tiền kích thích điển hình hay hội chứng tiền kích thích đờng dẫn truyền ẩn sử dụng kích thích nhĩ có chơng trình Muốn xác định xác vị trí đờng dẫn truyền phụ phải lập đồ nội mạc (mapping) vị trí đờng phụ thấy điện nhĩ thất gần nhất, hòa trộn vào nhiều nhất, điện đờng phụ 4.2.2- Nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất antidrromic: dẫn truyền theo chiều xuôi (nhĩthất) qua đờng dẫn truyền phụ dẫn truyền theo chiều ngợc (thất-nhĩ) qua đờng hệ thống nút nhĩ-thất / His - Purkinje bình thờng Trong nhịp tim nhanh thấy phức QRS giãn rộng - Có thể tạo nhịp tim nhanh kích thích nhĩ thất có chơng trình - Cơn nhịp tim nhanh loại xẩy với hội chứng tiền kích thích điển hình - Trong nhịp tim nhanh thấy điện hoạt động thất nhĩ không nhìn thấy điện hoạt động His điện hoạt động His ẩn điện hoạt động thất - Chẩn đoán xác định vị trí đờng phụ dựa vào lập đồ nội mạc Hình 3.8: Cơn nhịp tim nhanh vào lại nhĩ thất orthodromic 247 Hình 3.9: Cơn nhịp tim nhanh vào lại nhĩ-thất antidrromic 4.3- Nhịp nhanh thất [33], [40], [53], [54], [66], [73], [78] Nhịp tim nhanh thất có liên tiếp từ ngoại tâm thu thất trở lên với phức QRS biến dạng > 120ms, ST - T biến đổi trái chiều với QRS, Khoảng RR thay đổi, tần số từ 70 đến 250 ck/ ph Nhịp nhanh thất gồm loại: nhịp nhanh thất ngắn với thời gian kéo dài < 30 giây nhịp nhanh thất kéo dài với thời gian kéo dài > 30 giây Các tiêu chuẩn chẩn đoán gồm: - Khoảng HV ngắn âm (có nghĩa H bắt đầu sau khử cực thất) hoạt động ngợc lên từ thất - Nhịp nhanh thất có khoảng HV ngắn phức QRS hẹp vị trí xuất phát phân nhánh gần bó His - Có thể thấy phân ly nhĩ-thất - Nhịp nhanh thất đợc tạo kết thúc kích thích sớm có chơng trình Cơn nhịp nhanh thất có tần số chậm, dễ kết thúc kích thích thất sớm - Isoproterenol làm cho dễ dàng gây nhịp nhanh thất kích thích tim có chơng trình - Với nhịp nhanh thất vòng vào lại nhánh, gây nhịp nhanh kết thúc kích thích nhĩ thất có chơng trình - Với nhịp nhanh thất vòng vào lại, thờng dễ dàng kiết thúc kích thích tim có chơng trình Với nhịp nhanh thất tính tự động hoạt động kích thích, khó kết thúc nhịp nhanh kích thích tim có chơng trình - Để xác định vị trí ổ khởi phát nhịp nhanh thất cần phải lập đồ nội mạc buồng tim dựa vào phơng pháp: 248 + Lập đồ nội mạc phơng pháp tạo nhịp: sử dụng điện cực tạo nhịp kích thích thất với chiều dài khoảng ghép tơng tự nh chiều dài chu kỳ nhịp nhanh vị trí đợc cho có khả xuất phát ổ khởi phát Nếu so sánh điện tâm đồ 12 chuyển đạo thấy phù hợp 12/12 chuyển đạo vị trí ổ khởi phát Hình 3.10: Lập đồ nội mạc phơng pháp tạo nhịp thất + Lập đồ nội mạc cách xác định hoạt động sớm thất: Đa điện cực lập đồ nội mạc vào vùng thất đợc cho nơi xuất phát ổ tim nhanh thất để tìm hoạt động điện sớm thất so với vị trí điện cực khác buồng tim Thông thờng vị trí ổ khởi phát hoạt động điện thất sớm > 30 ms so với phức thất sớm điện tâm đồ 12 chuyển đạo Hình 3.11: Lập đồ nội mạc phơng pháp tìm hoạt động sớm thất 249 -Đánh giá mức độ nặng nhẹ NTT/T theo Lown: Với bệnh nhân ngoại tâm thu thất để đánh giá tiến hành cho bệnh nhân ghi Hollter điện tâm đồ đánh giá theo bảng xếp loại Lown với mức độ nặng nhẹ NTT/T nh sau: - Độ : Không có loạn nhịp thất - Độ 1: NTT/T < nhịp/phút < 30 nhịp / dạng - Độ 2: NTT/T > nhịp/phút > 30 nhịp/ dạng - Độ 3: NTT/T đa dạng - Độ 4: NTT/T liên tiếp + 4a : NTT/T chùm đôi + 4b: > NTT/T liên tiếp - Độ 5: NTT/T sớm R/T