BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT CƠ, DA CƠ THON TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG Ở VÙNG CẲNG CHÂN - BÀN CHÂN Chuyên ng ành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Việt Tiến PGS.TS Lê Văn Đoàn Phản biện 1: PGS.TS Trần Đình Chiến Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Văn huy Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thái Sơn Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường VIỆN NGHIÊN CỨU KGOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện Nghiên Cứu Khoa Hoạc Y Dược Lâm Sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm (KHPM), khuyết hổng xương (KHX) khuyết hổng phức hợp phần mềm - xương (KHPH) vùng cẳng chân - bàn chân thường gặp Với KHPM sâu rộng gây lộ xương, ổ viêm khuyết 1/3D xương chày xương gót, KHPH 1/3 cẳng chân, bàn chân nhiễm khuẩn việc điều trị không dễ Trong trường hợp này, phương pháp điều trị kinh điển sử dụng vạt da có cuống mạch ngẫu nhiên, vạt chéo chân có định Sử dụng vạt cuống mạch liền giải thành cơng nhiều trường hợp T uy vậy, khơng trường hợp khơng có định sử dụng vạt cuống mạch liền do: Cuống vạt bị tổn thương, vạt không với tới khuyết hổng… Khi đó, chuyển vạt tự định, có vạt da - thon Trên giới, có nhiều nghiên cứu giải phẫu thon Trong lâm sàng, có nhiều nghiên sử dụng vạt , da - thon điều trị khuyết hổng vùng cẳng chân - bàn chân Ở Việt Nam, số báo cáo có đề cập tới sử dụng vạt cơ, da thon để điều trị khuyết hổng cẳng chân - bàn chân phân tích, đánh giá điều trị khuyết hổng chi thể nói chung, chưa có nghiên cứu chuyên sử dụng vạt cơ, da thon điều trị khuyết hổng cẳng chân - bàn chân Về giải phẫu thon, có nghiên cứu T uy nhiên, nghiên cứu này, ngun ủy cuống ĐM có khác biệt chưa thấy đề cập tới mạch xuyên tách từ cuống ĐM T thực tiễn nước nêu trên, NCS thực "Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt cơ, da thon điều trị khuyết hổng vùng cẳng chân - bàn chân" với mục tiêu sau: Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh thon người Việt trưởng thành Đánh giá kết chuyển vạt cơ, da thon điều trị khuyết hổng cẳng chân - bàn chân; tìm hiểu số yếu tố liên quan tới kết quả, nguyên nhân thất bại di chứng nơi cho vạt NHỮNG ĐÓ NG GÓP MỚ I CỦA LUẬN ÁN Mô tả giải phẫu mạch máu, T K thon, sâu vào đặc điểm cuống mạch xuyên tách từ cuống cấp máu cho da Đánh giá kết chuyển vạt cơ, da thon điều trị khuyết hổng cẳng chân - bàn chân; bước đầu xác định số yếu tố liên quan tới kết quả, nguyên nhân thất bại di chứng nơi cho vạt BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 106 trang (không kể T LT K phụ lục), gồm : - Đặt vấn đề: trang - Chương Tổng quan: 34 trang - Chương Đối tượng PP nghiên cứu: 19 trang - Chương Kết quả: 26 trang - Chương Bàn luận: 23 trang - Kết luận: trang - Luận án có 20 bảng, 40 hình - T ài liệu tham khảo: 141 (28 tiếng Việt, 113 tiếng Anh) - Bài báo liên quan đến đề tài công bố: 02 CHƯƠ NG 1: TỔ NG Q UAN 1.1 Giải phẫu thon 1.1.1 Đại cương Năm 1986, Manktelow R.T mô tả khái quát giải phẫu mạch máu TK thon sau: Cuống ĐM vào mặt sâu lệch bờ trước, nơi cách củ mu khoảng cm (6 - 12 cm) Đường kính ngồi ĐM - mm, ln có TM tuỳ hành ĐM Động mạch cuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu, ĐM khép ĐM mũ đùi Có - cuống ĐM phụ tách từ ĐM đùi nông Thần kinh vận động t hon nhánh nhánh trước T K bịt 1.1.2 Những nghiên cứu giải phẫu thon 1.1.2.1 Trên giới Giải phẫu mạch máu, T K thon nghiên cứu từ năm 1970 tiếp tục thập kỷ qua Kết tóm tắt sau: - Cuống chính: + Sự diện: Ln có, với đường kính ĐM lớn + Nguyên ủy ĐM: Tách từ ĐM đùi sâu, ĐM khép, ĐM mũ đùi với tỷ lệ khác nhiều nghiên cứu Từ ĐM khép: 81,25% (Coquerel-Beghin D.), 73% (Juricic M.), 46% (Vigato E.) số trường hợp T ĐM đùi sâu: 92,6% (Whitaker I.S.), 87% (Magden O.), 45% (Vigato E.), 6,25% (Coquerel-Beghin D.), 4,4% (Kappler I.) số thon T ĐM mũ đùi trong: 100% (Giordano P.A.), 95,6% (Kappler I.), 19,2% (Juricic M.), 13% (Magden O.), 12,5% (Coquerel-Beghin D.), 9% (Vigato E.), 7,4% (Whitaker I.S.) số trường hợp + Vị trí cuống vào thon (rốn mạch): Rốn mạch thon cách củ mu trung bình cm (Magden O.), 8,2 cm (Giordano P.A.), 8,63 cm (Shatari T.), 9,28 cm (Coquerel-Beghin D.), 10 cm (Kappler I.), 10 cm (Morris S.F.), 10,3 cm (Vigato E.), - 13 cm (Whitaker I.S.), - 12 cm (Peek A.), 16,3 cm (Juricic M.) + Chiều dài cuống mạch, đường kính ĐM TM: Chiều dài cuống mạch: - 10 cm (Morris S.F.), 5,6 11,4 cm (Coquerel-Beghin D.), 5,4 - 11 cm (Whitaker I.S.), trung bình 5,4 cm (Magden O.) Đường kính ĐM: - mm (Giordano P.A.), 1,5 - 2,5 mm (Morris S.F.), 1,08 ± 0,24 mm (Shatari T.), trung bình 2,5 mm (Coquerel-Beghin D.), trung bình 2,5 mm (Vigato E.), trung bình 1,6 mm (Magden O.), 0,8 - 2,5 mm (Whitaker I.S.) Đường kính TM lớn: 1,52 ± 0,43 mm (Shatari T.), trung bình 1,4 mm (Coquerel-Beghin D.) + Mạch xuyên tách từ cuống ĐM diện da ngấm thuốc bơm thuốc xanh me thylen vào cuống ĐM chính: Giordano P.A.: T ỷ lệ cuống ĐM tách nhánh xuyên cân da 26,64% (8/30) Diện da ngấm thuốc màu có kích thước trung bình 16,5 x 11 cm Kappler I.: Tỷ lệ có mạch xuyên 34,8% (8/23), có mạch xuyên 43,5% (10/23), có mạch xuyên 17,4% (4/23), có mạch xuyên 4,3% (1/23) Chúng tập trung vùng x cm mà tâm rốn mạch thon Vùng da ngấm thuốc có chiều dài trung bình 11 cm rộng cm, phủ phía trung tâm Coquerel-Beghin D.: Mỗi thon có ĐM xuyên, trung bình 3,78 mạch/1 Trên 80% số ĐM xuyên phân bố vùng cm mà tâm rốn mạch thon (+ cm đến - cm) Diện da ngấm thuốc có chiều dài trung bình 11 cm, chiều rộng 9,14 cm Peek A.: 100% số tiêu (43/43 thon) có ĐM xun tách từ cuống ĐM chính, trung bình mạch xuyên/1 Whitaker I.S.: Tất 27 mẫu thon có mạch xun, trung bình 7,5 mạch/1 Vùng da ngấm thuốc hình oval với kích thước 15 x 13 cm (195 cm 2) - 35 x 19 cm (665 cm 2) - Cuống phụ: Giordano P.A.: Số có cuống phụ 27/30 (90%), cuống phụ 3/30 (10%), phía ngoại vi so với cuống chính, tách từ ĐM đùi nông 56% từ ĐM kheo 44% số trường hợp Juricic M.: Có cuống phụ phía ngoại vi cuống Morris S.F.: Có - cuống phụ/1 cơ, phía ngoại vi cuống chính, tách từ ĐM đùi nơng Coquerel-Beghin D.: Có 2,66 cuống phụ/1 (1 - cuống/1 cơ) Đa số cuống phụ (80%) nằm phía ngoại vi so với cuống Tỷ lệ cuống phụ tách từ ĐM đùi nông 85% từ ĐM kheo 15% Đường kính ĐM nguyên ủy 1,1 mm (0,5 - 1,8 mm) Vigato E.: 100% trường hợp có cuống phụ phía ngoại vi, trung bình 1,8 cuống phụ/1 (1 - cuống phụ), chúng tách từ ĐM đùi nơng ĐM kheo, đường kính trung bình mm - Thần kinh: Các nghiên cứu có chung kết TK vận động thon tách từ nhánh trước TK bịt, vào với cuống 1.1.2.2 Ở Việt Nam - T rần Sinh Vương (1996): Cuống mạch thứ nhất: Đây cuống chính, định tất 30/30 Tỷ lệ tách từ ĐM mũ đùi 44%, từ thân ĐM mũ 12%, từ ĐM đùi sâu 24%, số cịn lại (20%) tách từ ĐM xiên, có chiều dài 5,86 cm (3 - cm), vào cách củ mu 9,5 cm (6 12 cm), đường kính t ại nơi t ách t ĐM đùi sâu 1,35 mm (0,7 - mm) Luôn có T M tùy hành Diện da ngấm thuốc trung bình 18,2 x 6,05 cm Cuống mạch thứ 2: T ất 30/30 có cuống thứ 2, tách từ ĐM đùi nông (100%), dài 6,8 cm, đường kính 0,76 mm (0,5 - 1,5 mm) Cuống mạch thứ thứ 4: 17/30 có cuống thứ 3, tách từ ĐM đùi nông (9/17 cơ), ĐM gối xuống (6/17), từ ĐM may (2/17) 2/30 có cuống thứ 4, tách từ ĐM đùi nông ĐM gối xuống Thần kinh: Tách từ nhánh trước TK bịt (30/30) - Nguyễn T ài Sơn (2003): Ở 18 thon xác, cuống ĐM tách từ ĐM đùi sâu (18/18), dài 6,72 cm (4 - cm), vào cách củ mu 9,13 cm (6 - 12 cm), đường kính ĐM nguyên ủy 1,35 mm (0,8 - 1,8 mm), đường kính T M 1,52 mm (0,8 - 2,8 mm), da ngấm thuốc xanh dọc theo có chiều dài 19,23 cm (16 22 cm) Thần kinh vận động tách từ nhánh trước T K bịt (18/18) Ở 53 BN phẫu thuật: cuống tách từ ĐM đùi sâu (53/53), vào cách củ mu 9,22 cm (6 - 12 cm), đường kính ĐM nguyên ủy 1,38 mm (0,8 - 1,8 mm), đường kính T M 1,52 mm (0,8 - mm) 1.2 Điều trị khuyế t hổng vùng cẳng chân, bàn chân 1.2.1 Giải phẫu cẳng chân, bàn chân liên quan đến KH điều trị 1.2.2 Điều trị khuyết hổng vùng cẳng chân, bàn chân 1.2.2.1 Các phương pháp kinh điển 1.2.2.3 Chuyển vạt tự 1.2.2.4 Liệu pháp chân không 1.3 Sử dụng vạt cơ, da thon điều trị KH cẳng chân - bàn chân 1.3.1 Điều trị khuyết hổng cẳng chân Với khuyết hổng không lớn, cần vạt số tác giả ưu tiên lựa chọn vạt cơ, da thon Có thể làm rộng bề ngang vạt cách cắt bao Holle J., Redett R.J., Vranckx J.J., 1.3.2 Điều trị khuyết hổng vùng bàn chân Nhiều tác giả sử dụng vạt cơ, da thon điều trị khuyết hổng vùng bàn chân như: - T amura A tạo hình phủ KHPM lớn vùng đệm gót gan bàn chân sau cắt bỏ rộng khối u da ác tính vạt da thon Tác giả nhận xét vạt da thon nên lựa chọn điều trị KHPM rộng vùng đệm gót gan bàn chân sau cắt ung thư da - Jeong J.H điều trị khuyết hổng vùng gót chuyển thon có ghép da xẻ đôi che phủ - Loréa P chuyển thon để điều trị viêm xương tủy xương mạn tính cổ chân bàn chân Theo tác giả, thon tin cậy lựa chọn điều trị viêm xương tủy xương cổ chân, bàn chân - Ghods M điều trị viêm xương tủy xương gót mạn tính cách lấy bỏ tồn xương xốp, giữ lại thành xương cứng, KHX xương gót trám thon, tất liền ổn định, BN lại bình thường 1.3.3 Biến chứng di chứng nơi cho vạt cơ, da thon Trong nghiên cứu Holle J., Jeong J.H., Loréa P., Vranckx J.J., Carr M.M., Deutinger M., Pülzl P., Barbara L.C., biến chứng sớm chảy máu, nhiễm khuẩn, toác vết mổ, đau, giảm cảm giác tạm thời vùng T K bịt chi phối; di chứng ảnh hưởng đến vận động không đáng kể; sẹo vết mổ dãn rộng, ngứa, đau, phì đại 1.3.4 Những yếu tố liên quan đến kết chuyển thon tự - Những yếu tố thuộc BN: T uổi cao yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết Nghiện thuốc lá, béo phì, tiểu đường ảnh hưởng xấu tới kết (Coskunfirat O.K., Malata C.M., Serletti J.M.) - Những yếu tố thuộc phẫu thuật viên: Loại vạt nơi cho vạt chọn không ảnh hưởng xấu đến kết (Koll S.S., Melissinous E.G) Ghép mạch làm tăng tỷ lệ thất bại (Khouri R.K., Souminen S.) 1.3.5 Nghiên cứu sử dụng vạt cơ, da thon điều trị khuyết hổng chi thể Việt Nam Năm 2011, Nguyễn Việt T iến báo cáo chuyển 471 vạt tự vớ i 14 lo ại v ạt khác nha u điề u trị khuyết hổn g chi thể với tỷ lệ vạt sống 96,2% (453/471 vạt) T rong đó, có 90 vạt da thon với tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 93,3% (84/90), hoại tử phần 1,1% (1/90), hoại tử toàn 5,6% (5/90) T rong báo cáo này, tác giả không nêu rõ điều trị khuyết hổng vùng chi thể Chương ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU Đối tư ợng nghiê n cứu 1.1 Nghiê n u giả i p hẫ u 40 đùi c 20 x ác n gườ i Việt tr ưởn g nh, gồm 13 xác bảo quản formalin xác tươi bảo quản lạnh sâu 1.2 Nghiê n u trê n lâm sà ng - 33 BN có khuyết hổng cẳng chân - bàn chân - T iêu chuẩn chọn BN: Có KHPM, KHX, KHPH cẳng chân – bàn chân - yêu cầu điều trị che phủ, tram độn vạt da Mạch máu vùng nhận (ĐM TM) đảm bảo cho chuyển vạt tự Nơi lấy vạt thon da thon không bị tổn thương 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu - Phương pháp: Mô tả cắt ngang - Kỹ thuật thực hiện: Theo kỹ thuật kinh điển 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu tiến cứu, phẫu thuật loạt BN, theo dõi đánh giá kết định kỳ, khơng nhóm chứng 2.2.2.1 Chuẩn bị trước mổ chuyển vạt Chuẩn bị BN Chuẩn bị dụng cụ chuyên dụng Lựa chọn phương pháp vô cảm Kỹ thuật mổ: Theo Manktelow Strauch mô tả The o dõi sau mổ, điều trị sau mổ 2.2.2.2 Theo dõi đánh giá kết - Các tiêu đánh giá kết quả: T ình trạng ni dưỡng vạt ghép (sống hồn tồn, hoại tử phần, hoại tử hoàn toàn phải tháo bỏ) Thời gian điều trị nội trú sau chuyển vạt Tình trạng liền tổn thương (liền kỳ đầu, liền kỳ hai, viêm rị kéo dài) T ình trạng to xù vạt, loét vạt T ình trạng nơi lấy vạt: rối loạn sẹo (sẹo xù, sẹo phì đại), rối loạn cảm giác ảnh hưởng chức chi thể - Phân loại kết quả: + Kết chuyển vạt: 11 Trê n c Trước 2 c Sau Rốn Dưới Hình phân bố mạch xuyên tách từ cuống ĐM - Da ngấm thuốc bơm thuốc màu vào cuống ĐM chính: Diện da ngấm thuốc màu có chiều dài trung bình 14,4 cm (10 - 17 cm), chiều rộng trung bình 10,0 cm (6 - 10 cm) 3.1.2 Đặc điểm giải phẫu cuống mạch phụ - Số lượng, vị trí: Đa số có cuống phụ, vào 1/3 - Nguyên ủy cuống ĐM phụ (n = 35/26 xác ướp): + ĐM đùi sâu: (đi vào vùng 1/3 trung tâm) + ĐM đùi nông: 33/35 (94,3%), vào vùng 2/3 3.1.3 Thần kinh chi phối Đều tách từ nhánh trước T K bịt, từ xuống dưới, từ vào trong, vào cuống 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm đối tượng - Tổng số BN: 33 BN, gồm 28 nam nữ, tuổi từ 15 - 82 (X = 40,66) Có 8/33 BN 60 tuổi, có BN tuổi già ( 75 tuổi 82 tuổi) Có BN chuyển vạt da thon lần lần đầu bị thất bại 12 - Bệnh kèm theo: BN nam 61 tuổi bị tiểu đường type II cao huyết áp Nghiện thuốc (>20 điếu/ngày): khơng có Béo phì: khơng có - Ngun nhân gây khuyết hổng (n = 33): + Chấn thương: 17 BN + Di chứng vết thương khỏa khí (VT HK): BN + Sau cắt khối u: BN + Viêm xương tủy xương (VXT X) đường máu mạn tính: BN - Vị trí (n = 33): + 1/3 (1/3G) cẳng chân: BN + 1/3 (1/3D) cẳng chân: 18 BN + Cổ chân: BN + Mu bàn chân: BN + Gót chân: BN + Gan bàn chân: BN - Tổn thương giải phẫu (n= 33): + KHPM: BN (1 gan bàn chân, cẳng chân) + KHX: 11 BN (7 xương chày, xương gót, xương đốt bàn chân, xương tụ cốt cổ chân) + KHPH: 18 BN (KHPM kèm theo khuyết hổng xương chày: 11 BN, kèm theo khuyết xương gót: BN, kèm theo khuyết xương đốt bàn chân: BN, kèm theo khuyết xương tụ cốt bàn chân: BN) - Phẫu thuật tạo hình thất bại trước chuyển cơ, da thon: BN (chuyển vạt hiển điều t rị KHPM vùng củ gót) - Nhiễm khuẩn khuyết hổng chuyển vạt (n= 33): + Cấp tính: khơng có + Bán cấp: 18 BN Cấy khuẩn dịch VT 12/18 BN, khuẩn mọc 9/12 BN (P.aeruginosa: 5, S.aureus: 2, E.Coli: 1, Acinetobacter:1) + Mạn tính: 14 BN Cấy khuẩn dịch VT 10/14 BN, khuẩn mọc 5/10 bệnh phẩm (P.aeruginosa: 3, S.aureus: 2) + Vô khuẩn: BN 13 - Phẫu thuật chuẩn bị trước chuyển vạt cơ, da thon: Cắt lọc tổ chức hoại tử đặt VAC: 17/33 khuyết hổng 3.2.2 Kết phẫu thuật 3.2.2.1 Kết bóc vạt 34 vạt gồm 18 16 vạt da thon bóc tách an tồn 3.2.2.2 Kết chuyển vạt - Sự sống vạt (n = 34): + Vạt sống hoàn toàn: 32/34 vạt (94%) + Hoại tử toàn bộ: 1/34 vạt (3%) + Hoại tử phần: 1/34 (3%) - Biến chứng tắc mạch kết xử trí: BN + T ắc ĐM: BN, phát vào thứ sau mổ, xử trí cắt bỏ mối nối bị tắc, bơm rửa nối lại, kết vạt sống hoàn toàn, tổn thương liền kỳ đầu ổn định + T ắc T M: BN, phát vào thứ sau mổ, xử trí cắt bỏ mối nối bị tắc, bơm rửa nối lại T M, kết vạt sống hoàn toàn, tổn thương liền kỳ đầu ổn định + T ắc ĐM T M: BN, phát muộn (sau mổ 18 giờ) nên khơng cịn khả xử trí để cứu vạt - Đánh giá yếu tố liên quan tới kế t chuyển vạt: + Liên quan nguyên nhân kết chuyển vạt (n =34): Kết chuyển vạt nhóm nguyên nhân (chấn thương, VT HK, VXT X đường máu, sau cắt u) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với kiểm định Fisher,s exact test) + Liên quan vị trí khuyết hổng kết chuyển vạt (n =34): Kết chuyển vạt nhóm vị trí (1/3G cẳng chân, 1/3D cẳng chân, cổ chân, mu chân, gót chân, gan chân) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p >0,05 với kiểm định Fisher,s exact test) + Liên quan TT giải phẫu KQ chuyển vạt (n =34): Kết chuyển vạt nhóm tổn thương giải phẫu (KHPM, KHX, KHPH) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05 với kiểm định Fisher,s exact test) + Liên quan mạch nuôi vùng nhận chuyển vạt (n=34): 14 Kết chuyển vạt nhóm mạch ni vùng nhận (bó mạch chày trước, chày sau, gan chân trong, mu chân, ống gót mạch ni dép) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05 với Fisher,s exact test) + Liên quan nhiễm khuẩn khuyết hổng kết chuyển vạt (n=34): Kết chuyển vạt nhóm (nhiễm khuẩn bán cấp, mạn tính, vơ khuẩn) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05 với Fisher,s exact test) + Liên quan chủng vi khuẩn kết chuyển vạt (n =15) Kết chuyển vạt nhóm chủng vi khuẩn khuyết hổng (P.aeruginosa, S aureus, E.coli, Acinetobacter) khác biệt ý nghĩa thống kê (p= 0,42 với Fisher,s exact test) 3.2.2.3 Tình trạng nhiễm khuẩn thời gian điều trị sau chuyển vạt Ở nhóm nhiễm khuẩn bán cấp tính, số ngày điều trị nội trú trung bình sau chuyển vạt 18,4 ngày (11 - 29 ngày), số ngày điều trị trung bình nhóm có khuẩn mọc, khơng mọc nhóm chủng vi khuẩn khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,56) Ở nhóm nhiễm khuẩn mạn tính có kết tương tự (p = 0,28) Số ngày điều trị trung bình nhóm (nhiễm khuẩn bán cấp, mạn tính, vơ khuẩn) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p= 0,749 với kiểm định Kruskal-Wallis test) 3.2.2.3 Kết điều trị khuyết hổng - Thời gian the o dõi, đánh giá kế t điều trị (n = 33 BN): Thời gian theo dõi trung bình 39,3 tháng (3 tháng - ≥ năm) - Những biến chứng can thiệ p bổ sung: + Viêm rò vùng nhận: BN + Thu gọn vạt: BN + Ghép xương mào chậu làm liền ổ gãy 1/3D xương chày: BN + Kết xương căng giãn nén ép theo nguyên lý Ilizarov để giải đoạn xương chày: BN - Kế t điều trị (n = 33): + Tốt: 32/33 BN (97%) 15 + Vừa: 1/33 BN (3%) + Xấu: Khơng có - Kế t điều trị yếu tố liên quan: + Liên quan kết điều trị nguyên nhân (n =33): Kết điều trị nhóm nguyên nhân (chấn thương, VT HK, sau cắt u) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test) + Liên quan kết điều trị vị trí khuyết hổng (n= 33): Kết điều trị nhóm vị trí khuyết hổng (1/3G cẳng chân, 1/3D cẳng chân, cổ chân, mu chân, gót chân, gan chân) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test) + Liên quan kết điều trị TT giải phẫu (n =33): Kết điều trị nhóm tổn thương giải phẫu (KHPM, KHX, KHPH) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test) + Liên quan KQ điều trị nhiễm khuẩn nơi nhận (n =33): Kết điều trị nhóm tình trạng nhiễm khuẩn nơi nhận (nhiễm khuẩn bán cấp, mạn tính, vơ khuẩn) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test) + Loét vạt liên quan với vị trí tổn thương (n =33): Khơng gặp trường hợp loét vạt da thon sau tạo hình khu vực cẳng chân bàn chân + Kết thẩm mỹ liên quan với vị trí tổn thương (n =33): 32 vạt phẳng với xung quanh (1 vạt thu gọn), đạt yêu cầu thẩm mỹ Có vạt to xù có định thu gọn 3.2.2.4 Ảnh hưởng nơi cho vạt - Sẹo dãn: 3/15 BN lấy vạt da - Sẹo xù: BN - Sẹo lồi: khơng có - Ngứa sẹo: khơng có - Rối loạn cảm giác vùng T K bịt chi phối: - Giảm lực khép đùi: khơng có (theo chủ quan BN) 16 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh thon 4.1.1 Cấp máu cho cơ, da thon 4.1.1.1 Cuống - Tính định diện: Ở 40 tiêu bản, tất thon có - cuống mạch, có cuống với đường kính ĐM lớn cuống khác, vào vùng 1/3 trên, cuống theo phân loại Mathes S.J Nahai F., tương tự nghiên cứu tác giả nước - Nguyên ủy: Trong nghiên này, nguyên ủy cuống ĐM ĐM khép chiếm đa số (31/40 = 77,5%), t iếp theo ĐM đùi sâu (7/40 = 17,5%), gặp 2/40 (5%) mẫu nghiên cứu có nguyên ủy ĐM mũ đùi Kết tương tự nghiên cứu CoquerelBeghin D Juricic M., khác biệt so với nhiều nghiên cứu khác Về khác biệt này, đối tượng cỡ mẫu nghiên cứu khác cách xác định nguyên ủy nghiên cứu không đồngnhất Theo cách tiếp cận giải phẫu trường hợp tách từ ĐM khép nghiên cứu thuộc nhóm tách từ ĐM đùi sâu, theo tỷ lệ tách từ ĐM đùi sâu 95%, tách từ ĐM mũ đùi 5% Còn theo cách tiếp cận liên quan t ới ứng dụng lâm sàng việc xác định cuống t ách từ ĐM khép có ý nghĩa giúp cho phẫu thuật viên dự kiến khả gặp khó bóc tách vạt - Vị trí vào cơ: Trong nghiên cứu này, nơi cuống vào thon cách củ mu với khoảng cách trung bình 6,95 cm 26 tiêu xác bảo quản 7,96 cm 14 tiêu xác tươi Khoảng cách trung bình 9,5 cm nghiên cứu T rần Sinh Vương, 9,13 cm tiêu xác 9,22 cm BN phẫu thuật Nguyễn T ài Sơn 17 Trong nghiên cứu tác giả nước ngồi, khoảng cách trung bình cm (Magden O.), 8,2 cm (Giordano P.A.), nghiên cứu khác 8,63 cm, 9,28 cm, 10 cm , - 13 cm, 12 cm, 10 - 13 cm - Chiều dài: Trong nghiên cứu này, chiều dài cuống mạch 5,91 cm xác bảo quản 5,75 cm xác tươi, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu Whitaker I.S Trần Sinh Vương Chiều dài nghiên cứu khác là: 7,61 cm (CoquerelBeghin D.), 5,4 cm (Whitaker I.S., 6,72 cm (Nguyễn T ài Sơn), 5,86 cm (Trần Sinh Vương) - Đường kính mạch: Đường kính ngồi trung bình ĐM 1,67 mm, T M lớn 1,93 mm, T M nhỏ 1,6 mm Kết khác với nhiều nghiên cứu khác, không đồng đối tượng nghiên cứu 4.1.1.2 Cuống phụ - Tính định: 26/26 thon có cuống phụ, tương tự nhiều nghiên cứu khác - Số lượng: Trong nghiên cứu này, thon có - cuống phụ, trung bình 1,35 cuống/1 cơ, có cuống phụ chiếm đa số (76,9%), có - cuống phụ (2/26 = 7,6%) Kết khác biệt khơng có ý nghĩa so với T rần Sinh Vương Trong nghiên khác: có - cuống phụ/1 cơ, đa số (90%) có cuống phụ (Giordano.P.A.), - 3/1 thon (Morris S.F.), - cuống phụ /1cơ thon (Coquerel-Beghin D) - Vị trí, nguyên ủy: Trong nghiên cứu này, đa số cuống phụ tách từ ĐM đùi nông (94,3% số cuống phụ), chủ yếu vào vùng 1/3G 1/3G giáp 1/3D (94,3% số cuống phụ) có 2/35 cuống phụ (5,7%) tách từ ĐM đùi sâu vào vùng 1/3 Kết khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu nước 18 4.1.1.3 Mạch xuyên diện da ngấm thuốc xanh từ cuống - T rong nghiên cứu này, có 2,1 mạch xun tách từ cuống ĐM chính/1 cơ, có mạch mạch xuyên chiếm đa số (26,9% 30,8%), chúng phân bố chủ yếu vùng trước trên, trước sau rốn mạch, cách rốn mạch 3,09 ± 1,44 cm Nghiên cứu Kappler U.S.: có 1,9 mạch/1 thon, tỷ lệ có mạch 34,8%, có mạch 43,5%, có mạch 17,4% mạch 4,3% , chúng nằm vùng x cm (36 cm2 ) mà tâm rốn mạch thon Nghiên cứu Coquerel-Beghin D.: có 3,78 mạch/1 (1 - mạch/1 cơ) 80% số ĐM phân bố t rong vùng cm dọc theo mà tâm rốn mạch thon (+ cm đến - cm) - Trong nghiên cứu này, diện da ngấm thuốc màu có chiều dài 14,4 cm (10 - 17 cm), rộng 10,0 cm (6 - 10 cm), tương tự nghiên cứu Trần Sinh Vương, Coquerel-Beghin D 4.1.2 Thần kinh vận động T K chi phối thon tách từ nhánh trước T K bịt, nằm khép dài khép ngắn, chếch từ xuống dưới, từ vào trong, từ trước sau, phía cuống mạch vào cuống chính, tương tự nghiên cứu nước 4.2 Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm đối tượng 33 BN nghiên cứu có khuyết hổng phức tạp, khơng có định sử dùng vạt quanh vùng tổn thương (regional flap), việc điều trị thách thức không nhỏ phẫu thuật phục hồi chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình 4.2.2 Chỉ định sử dụng cơ, da thon phục hồi cẳng - bàn chân 4.2.2.1 Sử dụng cơ, da thon điều trị khuyết hổng cẳng chân T ất 21 khuyết hổng cẳng chân (3 1/3G 18 1/3D) nghiên cứu khơng có định áp dụng phương pháp điều trị kinh điển chuyển vạt cuống mạch liền Có 4/21 KHPM rộng, có định sử dụng lưng to thẳng bụng, sử 19 dụng thon có cắt bỏ bao thay dùng lưng to thẳng bụng Kết làm liền tổn thương thẩm mĩ nơi nhận nơi cho vạt da thon 17 khuyết hổng cẳng chân lại có kích thước vừa nhỏ, việc sử dụng tồn phần cơ, da thon đáp ứng yêu cầu điề u trị, khai thác hết ưu điểm vạt như: bóc tách nhanh, chảy máu 4.2.2.2 Sử dụng cơ, da thon điều trị khuyết hổng cổ - bàn chân Trong nghiên cứu này, có 12 khuyết hổng khu vực cổ chân, bàn chân, tất khơng có định sử dụng vạt cuống mạch liền Đây KHPM, KHX KHPH nhỏ Chỉ định sử dụng cơ, da thon trường hợp hợp lý, phù hợp với nghiên cứu sử dụng cơ, da thon phẫu thuật phục hồi vùng cổ chân, bàn chân Ghods M., Jeong J.H., Koski E.A.,Loréa P., T amura A., 4.2.3 Kết chuyển cơ, da thon điều trị khuyết hổng cẳng - bàn chân 4.2.3.1 Kết chuyển vạt Trong nghiên cứu này, tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 94% (32/34 vạt), hoại tử phần 3% (1/34 vạt) hoại tử toàn 3% (1/34 vạt) Kết khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 96,4% nghiên cứu Melissinos E.G., 92% Khouri R.K., 98,3% nghiên cứu Vranckx J.J., 4.2.3.2 Kết điều trị T rong nghiên cứu này, có 32/33 trường hợp liền kỳ đầu ổn định trường hợp viêm rò sau mổ tháng, nguyên nhân cịn xương chết khơng lấy hết trước chuyển thon, sau xử trí triệt để nguyên nhân tổn thương liền ổn định Như vậy, tất 33 BN nghiên cứu với khuyết hổng phức tạp làm liền với thời gian điều trị nội trú sau chuyển vạt 18,4 ngày (11 - 29 ngày) Kết tác động tổng hợp c việ c sử dụng liệ u pháp VAC trước mổ khuyết hổng sâu rộng có nhiễm khuẩn bán cấp tính 20 với việc cắt lọc tổ chức hoại tử trám đầy khuyết hổng cho khơng có khoang chết tăng cường nuôi dưỡng chỗ từ thon, sau cùn g liệu pháp kháng sinh hỗ trợ Về kết thẩm mĩ, có trường hợp vạt to xù phẫu thuật thu gọn vạt, BN hài lòng với kết sau Một trường hợp khác, vạt to xù, thẩm mĩ BN chấp nhận mà không muốn phẫu thuật thu gọn vạt với lý kinh tế cao tuổi Tổng hợp kết điề u trị với thời gian theo dõi tháng - ≥ năm, trung bình 39,3 tháng cho thấy: Kết tốt 32/33 BN (97%), kết vừa 1/33 BN (3%), khơng có trường hợp viêm rò kéo dài mà can thiệp không thành công Kết tương tự Holle J., Loréa P, Redett R.J, Vranckx J.J., 4.2.4 Biến chứng, thất bại xử trí Gặp trường hợp biến chứng tắc mạch gồm tắc ĐM, tắc TM, tắc ĐM TM Nguyên nhân gây tắc mạch BN lỗi kỹ thuật (lựa chọn mạch nuôi kỹ thuật nối mạch không chuẩn) 2/3 trường hợp phát hiện, xử trí kịp thời nên cứu vạt (tắc ĐM, tắc TM) Như vậy, phát xử trí kịp thời qua để cứu vạt T rường hợp tắc ĐM T M, phát muộn nên không cứu vạt, chuyển vạt da thon lần 2, kết làm liền tổn thương, cách xử trí tương tự Benacquista T., Melissinos E.G., 4.2.5 Những yếu tố liên quan đến kết Trong nghiên cứu này, có BN tuổi già (BN 75 tuổi BN 82 tuổi với tổn thương viêm rò 1/3 xương chày di chứng VT HK) BN 61 tuổi bị tiểu đường type II, cao huyết áp với tổn thương viêm rị mạn tính mu bàn chân di chứng VT HK Đặc biệt là, có 32/33 (97%) khuyết hổng bị nhiễm khuẩn giai đoạn bán cấp (18 BN) mạn tính (14 BN) Đây trường hợp có yếu tố nguy tắc mối nối mạch cao nhận xét nhiều tác giả (Barr L.C., Chang D.W., Khouri R.K., Kim B.K., Randon C.) T uy vậy, kết phẫu thuật BN tuổi già BN tiểu đường đạt kết tốt Ở BN có khuyết hổng nhiễm khuẩn, gặp trường hợp biến chứng tắc mối nối mạch nhóm nhiễm khuẩn bán cấp tính, 21 có vạt bị hoại tử toàn bộ, trường hợp cịn lại xử trí kịp thời nên cứu vạt Nguyên nhân gây tắc mạch trường hợp lỗi kỹ thuật nhiễm khuẩn loại chủng vi khuẩn, biến chứng tắc mạch xảy đầu sau mổ Ngoài lỗi kỹ thuật, yếu tố khác nguyên nhân, vị trí tổn thương, tổn thương giải phẫu, ĐM ni cụ thể vùng nhận, tình trạng nhiễm khuẩn chủng vi khuẩn không ảnh hưởng xấu đến kết chuyển vạt làm liền tổn thương T uy nhiên, nhận xét bước đầu số BN nói chung nhóm yếu tố cần nghiên cứu nói riêng cịn ít, lại khơng có nhóm đối chứng Do vậy, vấn đề cần nghiên cứu tiếp 4.2.6 Vai trò liệu pháp chân khơng Trong nghiên cứu này, có 17/33 BN (51,5%) sử dụng liệu pháp VAC chuẩn bị vùng nhận trước chuyển vạt, gồm: KHPM, 12 KHPH, KHX BN sử dụng liệ u pháp VAC chuẩn bị cho ghép da che phủ thon sau chuyển vạt tới nơi nhận Đặc biệt, có 14 khuyết hổng giai đoạn nhiễm khuẩn bán cấp tính với trường hợp cấy khuẩn có khuẩn mọc (5 trường hợp có P.aeruginosa, trường hợp có S.aureus, trường hợp có E.Coli, trường hợp có Acinetobacter) khuyết hổng bị nhiễm khuẩn mạn tính với trường hợp có khuẩn mọc (1 trường hợp có P.aeruginosa, trường hợp có S.aureus), tất điều trị thành công Việc sử dụng liệu pháp VAC làm khuyết hổng phức t ạp t rở t hành đơn giản nên t ạo t huận lợi cho vạt t rám hết khuyết hổng, không để lại khoang chết 4.3 Biến chứng sớm di chứng nơi cho vạt Nghiên cứu Holle J., JeongJ.H.,, Loréa P Vranckx J.J có nhận xét việc lấy vạt thon không để lại di chứng đáng kể nơi cho T uy nhiên, nghiên cứu Carr M.M 104 BN sau lấy thon, tác giả gặp 10 biến chứng sớm như: đau nặng (4 BN), nhiễm khuẩn (3 BN), chảy máu (2 BN), liệt T K tạm thời (1 BN) Về di chứng, vấn đề liên quan đến sẹo ngứa, bạc màu, dãn rộng, giảm cảm giác gặp gần 50% số BN; số 22 có sẹo phì đại Liên quan tới vận động chi, 15% số BN (đều nam) có yếu tạm thời tháng, 6% số BN có yếu kéo dài chạy, tham gia thể thao Nghiên cứu Deutinger M 42 BN sau lấy thon cho thấy: lực khép khớp háng giảm 11% so với bên lành BN không cảm nhận thấy giảm Cảm giác đau vùng T K bịt chi phối gặp 40,5% số BN T uy vậy, tác giả nhận xét di chứng không đáng kể Trong nghiên cứu này, vết mổ nơi cho vạt 33 BN liền kỳ đầu, không gặp biến chứng nhiễm khuẩn, máu tụ gây toác vết mổ Theo dõi thời gian tháng - năm thấy BN có sẹo dãn (đây số 15 BN lấy vạt da thon) gặp BN có sẹo xù Khơng có BN phàn nàn tình trạng ngứa sẹo rối loạn cảm giác vùng T K bịt chi phối, yếu lực khép đùi 23 KẾT LUẬN Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh thon - Cơ thon cấp máu nhiều cuống mạch T rong đó, ln có cuống với đường kính ĐM lớn mà y văn gọi cuống - Cuống ĐM tách từ ĐM khép ĐM đùi sâu, ĐM mũ đùi với tỷ lệ 77,5% (31/40 cơ), 17,5% (7/40 cơ), 5% (2/40 cơ), vào thon cách củ mu 6,95 ± 1,44 cm Khi bóc t ách t ới sát ĐM đùi sâu ĐM mũ đùi trong, cuống ĐM có chiều dài 5,91 ± 1,22 cm, đường kính 1,63 ± 0,30 mm Có TM T M tùy hành ĐM với tỷ lệ 92,5% (37/40 cơ), 7,5% (3/40 cơ) Đường kính T M lớn 1,98 ± 0,44 mm T M nhỏ 1,91 ± 0,51 mm - Có - cuống phụ/1 cơ, trung bình 1,35 cuống /1 T ỷ lệ có cuống, cuống, - cuống phụ 76,9% (20/26 cơ), 15,4% (4/26 cơ) 7,6% (2/26 cơ) So với cuống chính, đa số cuống phụ (94,3%) nằm phía ngoại vi vào vùng 1/3G T ất cuống ĐM phụ phía ngoại vi nói tách từ ĐM đùi nơng - Cuống ĐM tách mạch xun cấp máu cho da, có - mạch/1 gặp 15/26 (57,7%), - mạch gặp 9/26 (34,6%), trường hợp không thấy mạch xuyên, trung bình có 2,1 mạch/1 Đa số mạch nằm vùng trước trước rốn mạch, cách rốn mạch 3,09 ± 1,44 cm Vùng da ngấm xanh methylen sau bơm thuốc vào cuống ĐM có chiều dài 14,4 ± 4,1 cm chiều rộng 10,0 ± 2,2 cm - Thần kinh chi phối thon: Đều nhánh trước T K bịt, nằm phía trung tâm cuống chính, vào cuống Kế t chuyển vạt cơ, da thon điều trị khuyế t hổng cẳng - bàn chân; số yếu tố liên quan tới kế t quả, nguyên nhân thất bại di chứng nơi cho vạt 24 - Chuyển vạt cơ, da thon để điều trị khuyết hổng cẳng bàn chân đạt tỷ lệ vạt sống 97% (33/34 vạt), hoại tử hoàn toàn 3% (1/34 vạt) - T ỷ lệ khuyết hổng liền ổn định 100% (33/33 khuyết hổng), kết hợp yêu cầu thẩm mỹ kết điều trị tốt 97% (32/33 BN), kết vừa 3% (1/33BN) - T rong nghiên cứu điều trị 33 BN này, yếu tố tuổi BN, bệnh tiểu đường, nguyên nhân gây tổn thương, vị trí khuyết hổng, tổn thương giải phẫu khuyết hổng, mạch nuôi cụ thể vùng nhận không yếu tố độc lập ảnh hưởng xấu tới kết chuyển vạt làm liền khuyết hổng Với tác dụng tổng hợp liệu pháp VAC, cắt lọc tổ chức hoại tử, trám đầy khuyết hổng thon cho khơng có khoang chết, khơng để lại dịch ứ đọng dẫn lưu hút liệu pháp kháng sinh hỗ trợ t ình t rạng nhiễm khuẩn chủng vi khuẩn khuyết hổng không ảnh hưởng xấu tới kết điều trị - Biến chứng tắc mạch gặp 3/34 vạt, nguyên nhân lỗi kỹ thuật Việc phát phẫu thuật xử trí kịp thời tắc mạch yếu tố định để cứu vạt (2 vạt), khơng vạt bị hoại tử hoàn toàn (1 vạt) - Sa u lấy vạt da thon, tất 34/34 vùng cho liền vết mổ kỳ đầu, không để lại di chứng gây ảnh hưởng đáng kể vận động khép đùi vấn đề liên quan đến sẹo mổ DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1.Vũ hải Nam (2015), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu mạch máu thon”, Tạp chí Y học Thực hành số (972), tr 9194 Vũ Hải Nam, Lê Văn Đồn, nguyễn Thế Hồng, Ngơ Thái Hưng, Nguyễn Viết Ngọc, Bùi Việt Hùng, Nguyễn Văn Phú, Trương Anh Dũng, Nguyễn Việt Tân (2015), “Đánh giá kết điều trị khuyết hổng cẳng chân, bàn chân chuyển vạt da thon tự do”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108 số 5(10), tr 54-59