Các bệnh nhiêm xoăn khuẩn 17 TS Richard A Jacobs ThS Phạm Thanh Thủy GIANG MAI DIỄN BIẾN Tự NHỈÊN VÀ CÁC NGUYÊN TAC chan đo án ĐIỀU TRỊ G iang mai m ột bệnh nhiễm kh uẩn phức tạp có nguyên T reponem a pallidu m , loại xoắn khuẩn có khả xâm nhập tấ t quan tổ chức thể, gây dâu hiệu lâm sàng đa dạng (bảng 17-1) Sự lây truyền xuất thường xuyên qua quan hệ tình dục, qua tổn thương nhỏ da niêm mạc; vị trí xâm nhiễm thường phận sinh dục phận sinh dục Nguy phát triển giang mai sau quan hệ tình dục biện pháp bảo vệ với người bị giang mai giai đoạn sớm vào khoảng 30 - 50 % Xoắn khuẩn giang mai đặc biệt nhậy cảm với nhiệt độ độ khô tồn nhiều ngày chất dịch; vậy, giang mai lây truyền qua máu từ người mắc bệnh Giang mai lây nhiễm qua rau thai từ mẹ sang thai nhi sau tuần thứ mười thai kỳ (giang mai bẩm sinh) Đáp ứng miễn dịch với nhiễm khuẩn giang mai phức hợp, đáp ứng sở cho hầu hết phương pháp chẩn đoán lâm sàng Nhiễm giang mai kích thích tổng hợp loạt kháng thể, sô' có phản ứng đặc hiệu với xoắn khuẩn gây bệnh sô" khác với thành phần mô hình bình thường (xem phần dưới) Nếu bệnh không điều trị, xuất sô" chế bảo vệ đủ để tạo sức đề kháng tương đối chông tái nhiễm khuẩn; nhiên, phần lớn trường hợp, phản ứng miễn dịch không loại trừ nhiễm khuẩn có có vai trò trình phá huỷ mô giai đoạn muộn Những bệnh nhân điều trị giai đoạn sớm bệnh hoàn toàn nhạy cảm với tái nhiễm bệnh 1175 Nói chung diễn biến tự nhiên nhiễm khuẩn giang mai chia thành hai giai đoạn lâm sàng chính: giang mai sớm (có khả lây nhiễm) giai đoạn muộn Giữa hai giai đoạn thời kỳ yên lặng không triệu chứng, giai đoạn đầu thời kỳ (thời kỳ yên lặng sớm), khả lây nhiễm hoàn toản xẩy Giang mai lây nhiễm bao gổm tổn thương tiên phát (săng sưng hạch chỗ); tổn thương thứ phát (thường bao gồm da niêm mạc, xương, hệ thần kinh trung ương gan); tổn thương tái phát thời kỳ yên lặng sớm; tổn thương bẩm sinh Đặc tính tổn thương có mặt ạt xoắn khuẩn; phản ứng mô thường không đáng kể Giang mai muộn bao gồm tổn thương coi lành tính (gumma) da, xương quan nội tạng; bệnh tim mạch (chủ yếu viêm động mạch chủ); loạt hội chứng thần kinh trung ương mắt Các thể giang mai tính lây truyền Những tổn thương thường xoắn khuẩn xét nghiệm, phản ứng mô (viêm mạch, hoại tử) nặng nề phản ánh tượng mẫn cảm Những cô" gắng vượt bậc y tế công cộng sau chiến tranh th ế giới thứ hai dẫn đến giảm tỷ lệ mắc giang mai lây nhiễm Củng với gia tăng đáng kể tấ t bệnh lây truyền quan đường tình dục kể từ năm 1970, sô" ca bệnh nhân giang mai thông báo gia tăng Trong năm đầu thập kỷ 80, tỷ lệ mắc giang mai lây nhiễm tăng lên? đặc biệt cao trong sô" người đông tính luyến nam Giữa năm 1980 tỷ lệ mắc mắc giang mai giảm xuống, chủ yếu thay đổi thói quen tình dục kể từ có bệnh dịch AIDS Giữa năm 1985 1990 lại có gia tăng nhanh chóng số mắc giang mai lây nhiễm, với 50.223- c,a.giang mai tiên phát thứ phát báo cáo năm 1990 Sự gia tăng rộng khắp, ảnh hưởng nam giới phụ nữ, thành thị nông thôn, đặc biệt vùng miền nam Hoa Kỳ Mặc dủ trẻ vị thành niên niên da đen người bị ảnh hưởng chính, gia tăng nhận thấy nhóm sắc tộc khác người 60 tuổi., Khả tiếp cận hạn chế với dịch vụ y tế, giảm sút sở điều trị, việc tăng sử dụng chất ma tuý (nhất cocain mạnh), trao đổi tình dục lấy ma tuý lấy tiền mua ma tuý^và khó khăn việc tìm kiếm người tiếp xúc trường hợp có nhiều bạn tinh, tấ t dẫn tới gia tăng giang mai nhanh chóng Đồng thời với gia tăng giang mai mắc phải gia tăng giang mai bẩm sinh, đặc biệt thành thị Để đôi phó với 1170 gia tăng giang mai lây nhiễm, chương trình kiểm soát giang mai tích cực nhằm vào nhóm nguy cao phụ nữ tuổi sinh đẻ, người trẻ tuổi độ hoạt động tình dục, người nghiện ma tuý, người phải cải tạo tập trung, người có nhiều bạn tình có quan hệ tinh dục với gái dâm; đồng thời nhân mạnh công tác sàng lọc, điều trị sớm, tìm kiếm người tiếp xúc sử dụng bao cao su, thiết lập thực có hiệu việc làm giảm lây nhiễm bệnh này, chứng sô' ca giang mai tiên phát thứ phát thông báo năm 1995 giảm xuống 16.5000 người B ả n g 17-1« C ác g ia i đoạn củ a g ian g m b iể u h iệ n lâm sà n g th n g gặp Gỉang mai tiên phát Loét sinh dục: vết loét không đau có đáy vả thành cứng Sưng hạch chỗ G iang mai th ứ p h i Da niêm mạc Ban: lan toả (bao gồm bàn tay bàn chân), dát, sẩn, mụn mủ ban phối hợp Condylom phẳng Các mảng niêm mạc: vùng loét bóng, không đau niêm mạc với vùng sung huyết bao quanh Sưng hạch toàn thân Các triệu chứng đau toàn thân Sốt, thường không cao Mệt mỏi Chán ăn Đau cơ, đau khớp Hệ thần kinh trung ương Không triệu chứng Có triệu chứng Đau đầu Viêm màng não Bệnh lý thần kinh sọ não (II - \/!l!) Mắt Viêm mống mắt Viêm mống mắt thể mi Các quan khác Thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư Gan: viêm gan Xương khớp: viêm khớp, viêm màng xương G iang mai m uộn Giang mai muộn lành tính (gumma): tổn thương u hạt thường gặp da, niêm mạc xương, quan khác bị tổn thương Tim mạch Hở van động mạch chủ Hẹp lỗ mạch vành Phồng động mạch chủ Giang mai thần kinh Không triệu chứng Mạch - màng não Co giật Bại liệt nửa người Bệnh Tabes Rối loạn cảm giác thăng cảm giác rung Dấu hiệu đồng tử Argyll Robertson Đau dọc dây thần kinh Mất điều hoà vận động Dấu hiệu Romberg Đại tiểu tiện không tự chủ Khớp Charcot Tổn thương thần kinh sọ não (lỉ - VIII) Rối loạn toàn thể Thay đổi tính cách Tăng phản xạ Dấu hiệu Argyll Robertson Giảm trí nhớ Nói lắp Teo dây thần kinh thị giác 1178 Chẩn đoán cận lâm sàng Do vi khuẩn giang mai không nuôi cấy in vitro, phương pháp chẩn đoán chủ yếu dựa xét nghiệm huyết thanh, soi tìm T.palỉiduỊĩi tổn thương thăm dò khác (sinh thiết, chọc dò tuỷ sống, chụp X quang) để tìm chứng phá huỷ mô A Các xẻt nghiệm huyết cho giang mai (bảng 17-2) Có hai loại xét nghiệm huyết lớn cho giang mai: (1) Các xét nghiệm không dùng treponema phát kháng thể với kháng nguyên chứa lipid có mặt thể vật chủ T.pallidu m Các kháng nguyên sử dụng để đo kháng thể không đặc biệt (reagin) dịch chiết xuất thô từ tìm gan bò; dẫn tới phản ứng dương tính giả Các kháng nguyên carđiolipin - cholesterol - lecthin sử dụng tinh khiết cho phản ứng dương tính giả (2) Các xét nghiệm dùng treponema sử dụng T pallidu m sông chết làm kháng nguyên để phát kháng thể đặc hiệu với xoắn khuẩn gây bệnh 1- Các xét nghiệm dùng kháng nguyên không cỏ nguồn gốc treponema Các xét nghiệm đủng kháng nguyên có nguồn gốc treponema sử dụng thường xuyên VDRL RPR, xét nghiệm đánh giá khả huyết đun nóng ngưng kết với hỗn dịch cardiolipin - cholessterol - lecithin Các xét nghiệm ngưng kết dễ thực hiện, nhanh không đắt tiền VI sử dụng chủ yếu cho sàng lọc thường quy (thường tự động) tìm giang maí Biểu thị định lượng mức độ phản ứng huyết thanh, dựa tỷ lệ pha loãng huyết thanh, có giá trị chẩn đoán đánh giá hiệu điều trị Xét nghiệm VDRL (test không dũng treponema sử dụng rộng rãi nhất) nói chung trở nên dương tính - tuần sau nhiễm, - tuần sau tổn thương tiên phát xuất.hiện; phản ứng dương tính giai đoạn hai Hiệu giá phản ứng VDRL thường cao (> 1:32) giang mai thứ phát có xu hướng giảm (< 1:4) chí âm tính thể muộn giang mai Các xét nghiệm huyết không đặc hiệu cần xem xét kết hợp với dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng khác Các xét nghiệm dương tính bệnh nhân mắc bệnh xoắn khuẩn không lây truyền qua đường tình dục (xem phần dưới) Quan trọng hơn, phản ứng huyết “dương tính giả” thường gặp loạt tình trạng không nhiễm xoắn khuẩn, bao gồm bệnh hệ 176- CĐ YHHĐ 1179 thông, bệnh tăng bạch cầu đơn đơn nhân nhiễm khuẩn, sô't rét, bệnh sô't, phong, tiêm chích, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tuổi già, nhiễm virus viêm gan c mang thai Xét nghiệm dương tính giả xuất thường xuyên bệnh nhân nhiễm HIV huyết dương tính (4 %) so với bệnh nhân HIV huyết âm tính (0,8 %) Phản ứng dương tính giả thường có hiệu giá thấp, thoáng qua phân biệt với xét nghiệm dương tính th ật test kháng thể treponema đặc hiệu Các kết âm tính giả gặp huyết có hiệu kháng thể cao (hiện tượng prosone) Nếu chẩn đoán giang mai vẩn đặt xét nghiệm không sử dụng treponema âm tính, cần báo cho phòng xét nghiệm pha loãng bệnh phẩm để phát phản ứng dương tính Xét nghiệm kháng thể huyết tương phản ứng nhanh (RPR) xét nghiệm đơn giản, nhanh tin cậy thay cho test VDRL truyền thông Hiệu giá RPR thường cao hiệu giá VDRL so sánh Xét nghiệm RPR thích hợp cho sàng lọc tự động B ả n g 17-2» Tỷ lệ bệnh, nh ân có x é t n g h iệm h u y ế t th a n h g ian g m dương tín h Giai đoạn Xét nghiệm VDRL2 FTA - ABS3 Tiên pháỉ Thứ phát Muộn ■ 70 - 75 % 99 % 75 % 58 - 95% 10 0% 98 % Dựa nhóm bệnh nhân không điều trị VDRL : test labo nghiên cứu bệnh hoa liễu (Venereal Disease Research Laboratory) FTA - ABS: test hấp thụ kháng thể treponema huỳnh quang (Fluorescent treponemal antibody - absorption test) Hiệu giả kháng thể không treponema sử dụng để đánh giá hiệu điều trị Thời gian cần cho VDRL RPR trở nên âm tính phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, giá trị hiệu giá ban đầu đợt bệnh hay tái phát Nhìn chung, bệnh nhân tái phát nhiều lần, bệnh nhân có kháng thể ban đầu cao bệnh giai đoạn muộn bắt đầu điều trị, có tốc độ chuyển tính huyết chậm hơn, nhiều khả tỏ bền vững huyết (hiệu giá kháng thể không chuyển thành âm tính) Các sô" liệu trước thu thập từ liệu pháp tích cực cho thấy giang mai tiên phát thứ phát, VDRL thường giảm xuống bốn lần 1180 sau tháng tám lần sau tháng Ngoài ra, chuyển huyết âm tính tìm thấy 97 % bệnh nhân giang mai tiên phát 76 % bênh nhân giang mai thứ phát sau hai năm Các sô' liệu gần dựa liệu pháp điều trị công nhận (xem phần dưới) giảm hiệu giá xẩy chậm hơn, cụ thể giang mai tiên phát thứ phát cần phải m ất tháng để hiệu giá giảm xuôĩìg bốn lần 12 tháng để giảm xu ống tám lần Ớ bệnh nhân thời kỳ yên lặng sớm, đáp ứng trí chậm hơn, hiệu giá giảm xuống bôn lần 12 - 24 tháng Chuyển huyết âm tính 72 % bệnh nhân giang mai tiên phát 56 % bệnh nhân giang mai thứ phát sau năm Nhiều nghiên cứu khác chứng tỏ hiệu giá huyết giảm chậm áp dụng liệu trình điều trị 2„ Các xét nghiệm kháng thể treponema Xét nghiệm hâp thụ kháng thể treponema huỳnh quang (FTA _ ABS) xét nghiệm treponema sử dụng rộng rãi Xét nghiệm đo lượng kháng thể có khả phản ứng với T.pallidum chết sau xử lý huyết bệnh nhân chiết xu ất từ xoắn khuẩn không gây bệnh Xét nghiệm FTA - ABS có giá trị chủ yếu việc xác định xem xét nghiệm dương tính với kháng nguyên không treponema có phải “dương tính giả” hay thực điểm giang mai Do xét nghiệm nhạy cảm, đặc biệt giai đoạn muộn bệnh, xét nghiệm FTA - ABS có giá trị lâm sàng có chứng giang mai xét nghiệm huyết không treponema tìm giang mai lại âm tính Xét nghiệm dương tính hẩu hết bệnh nhân giang mai tiên phát tất bệnh nhân giang mai thứ phát Cũng giông xét nghiệm sử dụng kháng nguyên không từ treponema, xét nghiệm kháng thể treponema đặc hiệu chuyển sang âm tính với chế độ điều trị thích hợp Điều xẩy nhiễm khuẩn ban đầu bệnh nhân giang mai tiên phát Trong nghiên cứu, 11 % bệnh nhân với biểu giang mai tiên phát có huyết chuyển âm tính qua xét nghiệm FTA - ABS năm sau điều trị 24 % âm tính sau năm Tình trạng miễn dịch ảnh hưởng đến hiệu giá kháng thể Bảy phần trăm bệnh nhân nhiễm HIV không triệu chứng trở nên âm tính huyết sau điều trị so với 38 % bệnh nhân nhiễm HIV có triệu chứng Quan niệm lâu cho xét nghiệm FTA - ABS dương tính tồn kéo dài vô hạn rõ ràng không giá 1181 trị sử dụng xét nghiệm điểm đáng tin cậy cho nhiễm khuẩn khứ Kết FTA - ABS dương tính giả xuất lupus ban đỏ hệ thông bệnh nhân khác có tăng mức gamma globulin, c ầ n nói thêm bệnh Lyme gây xét nghiệm FTA _ ABS dương tính giả Xét nghiệm reagin dương tính giả Xét nghiệm ngưng kết hồng cầu T.pallidu m (TPHA) xét nghiệm vi ngưng kết tìm kháng thể với T pallidum (MHA - TP) tương đương với xét nghiệm FTA - ABS độ đặc hiệu độ nhạy dương tính muộn trình nhiễm khuẩn Các xét nghiệm thăm dò phát kháng nguyên trực tiếp, cố định miễn dịch, ELISA (CAPTIA s Western Syph G, CAPTIA Syph M) PCRđang nghiên cứu làm phương tiện chẩn đoán Các xét nghiệm tỏ hứa hẹn nghiệm thử lâm sàng, đặc biệt cho thể bệnh khó chẩn đoán giang mai thần kinh giang mai bẩm sinh Độ nhạy cao (ELISA) đặc hiệu cao (Western blot) xét nghiệm khiến chúng trở nên hấp dẫn, việc đánh giá lâm sàng thử nghiệm thực địa chưa đủ, xét nghiệm chưa thể thay th ế phương pháp chẩn đoán truyền thông Quyết định cuối củng giá trị kết xét nghiệm huyết giang mai phải dựa việc đánh giá toàn bệnh cảnh lâm sàng B Xét nghiệm soi kính hiển vi Trong giang mai lây nhiễm, tìm thấy T pallidu m qua xét nghiệm soi kính hiển vi trường 'tối dịch lấy từ tổn thương dịch hút từ hạch lympho chỗ Xét nghiệm soi trường tối đòi hỏi kinh nghiệm định cẩn thận để lấy bệnh phẩm kỹ thuật, việc xác định xoắn khuẩn gây bệnh qua quan sát tính chất đặc trưng cấu trúc chuyển động Có thể cần phải làm xét nghiệm nhiều lần Thường tìm thấy xoắn khuẩn tổn thương giang mai muộn kỹ thuật Còn kỹ thuật nhuộm miễn dịch huỳnh quang để tìm T.p allidu m bệnh lấy từ phẩm dịch tổn thương giang mai sớm phết lam kính hong khô Gác lam kính cô" định xử lý kháng thể chông treponema có đánh dấu huỳnh quang hấp thụ trước với xoắn khuẩn không gây bệnh Sau lam kính soi để tìm xoắn khuẩn phát sáng kính tia cực tím Do tính đơn giản thuận tiện 1182 cho bác sĩ (các lam kính gửi qua đường bưu điện), kỹ thuật thay th ế kỹ thuật soi trường tối hầu hết trung tâm y tế trung tâm xét nghiệm y học c Xét nghiệm dịch não tuỷ Các thông sô dịch não tuỷ giang mai thân kinh đa dạng Các ca bệnh cổ điển thường có protein tăng, nhiều bạch cầu lympho phản ứng VDRL dương tính Tuy nhiên, giang mai thần kinh dịch não tuỷ hoàn toàn bình thường, VDRL âm tính Trong nghiên cứu, 25 % s ố bệnh nhân giang mai tiên phát thứ phát có T.pallidu m phân lập từ dịch não tuỷ có sô" xét nghiệm dịch nẩo tuỷ bình thường Trong giai đoạn muộn giang mai, xét nghiệm dịch não tuỷ bình thường gặp Do xét nghiệm dịch não tuỷ xuất phản ứng dương tính giả nên kết dương tính khẳng định có mặt giang mai thân kinh Vì xét nghiệm VDRL dịch não tuỷ âm tính 30 - 70 % sô" trường hợp giang mai thần kinh nên có k ế t âm tính k h ô n g lo i trừ g ian g m thần kin h Việc sử dụng FTA- ABS với dịch não tuỷ chẩn đoán giang mai thần kinh nhiều tranh cãi Một sô" tác giả cho xét nghiệm nhậy VDRL; quan điểm không chấp nhận đồng hiệu giá FTA- ABS cao huyết dẫn đến kết xét nghiệm dịch não tủy dương tính mặc dủ giang mai thần kinh Tuy nhiên với xét nghiệm coi có độ nhạy cao xét nghiệm FTA - ABS dịch não tuỷ âm tính chứng chắn loại trừ chẩn đoán giang mai thần kinh Các xét nghiệm kháng thể giang mai khác, MHA - TP số’ TPHA không đáng tin cậy định chẩn đoán giang mai thần kinh, kết xét nghiệm âm tính có tác dụng loại trừ chẩn đoán Xét nghiệm dịch não tuỷ định tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng giai đoạn bệnh, bàn luận Giang mai thần kinh không triệu chứng (có biến loạn dịch não tuỷ, dấu lâm sàng) cần điều trị penicillin dài ngày giang mai thần kinh có triệu chứng Một chế độ điều trị coi thích hợp có giảm dần sô" tế bào dịch não tuỷ, nồng độ protein hiệu giá VDRL Trong sô" trường hợp,các xét nghiệm huyết đich não tuỷ dương tính kéo dài hàng năm sau điều trị thích hợp giang mai thần kinh, mặc d ù 'tất thông số' khác trở bình thường, 1183 Điều trị A Điều trị đặc hiệu P e n ic illin , benzathin penicillin G procain penicillin G, kháng sinh lựa chọn cho tất dạng giang mai nhiễm xoắn khuẩn khác Nồng độ hiệu mô phải trì vài ngày vài tuần xoắn khuẩn có thời gian phân chia dài (khoảng 30 giờ) Penicillin có hiệu tô't nhiễm khuẩn sớm hiệu không ổn định giai đoạn muộn Chông định chủ yếu với điều trị dị ứng với penicillin Các phác đồ điều trị khuyến cáo đưa củng với phân tích thể khác giang mai C ác k h n g sin h kh ác: Các tetracyclin uống cố tác dụng điều trị giang mai bệnh nhân di ứng penicillin Tetracyclin uống 500 mg bốn lần ngày 14 ngày, doxycyclin uống 100 mg hai lần ngày 14 ngày, định cho giang mai lây nhiễm Đối với giang mai kéo dài năm không rõ thời hạn, điều trị liên tục 28 ngày với liều Mặc dủ azithromycin, 500 mg ngày 10 ngày 500mg ngày, dũng cách ngày 11 ngày (tổng liều g) có tác dụng với giang mai lây nhiễm nghiên cứu điều trị chưa tiến hành với sô" lượng lớn bệnh nhân, s ố liệu theo dõi lâu dài để xác định th ất bại chưa có Vì vậy, có hiệu quả, cách điều trị vẩn chưa khuyến cáo Các thử nghiệm lâm sàng bệnh nhân sử dụng ceftriaxon giang mai lây nhiễm chưa nhiều, kháng sinh chưa thức khuyến cáo Tuy nhiên, dựa sô" liệu nghiên cứu động vật c c tính chất dược lý học, sô' tác giả cho điểu trị ceftriaxon đa liều (1 g tiêm tĩnh mạch tiêm bắp lần ngày 14 ngày) có tác dụng với giang mai lây nhiễm Điều trị ceftriaxon liều hiệu đôi với giang mai chẩn đoán B Cáo biện pháp tạĩ chỗ (tổn thương da niêm mạc) Điều trị chỗ thường không cần thiết Không bôi loại thuốc sát trùng chỗ hoá chất lên tổn thương nghi giang mai bệnh phẩm để soi lấy 1184 B Xét nghiệm cận lâm sàng Sô" lượng bạch cầu bình thường tăng tới 5Q.Q00/ịi1 với tăng chủ yếu bạch cầu đa nhân Nước tiểu có sắc tô' mật, protein, cặn hổng cầu Đái gặp trường hợp nặng tăng urê máu xuất Trong trường hợp có tổn thương màng não tìm thấy xoắn khuẩn dịch não tuỷ 10 ngày đầu bệnh Trong giai đoạn sớm bệnh soi thấy xoắn khuẩn trường tối xét nghiệm máu bệnh nhân nuôi cấy môi trường bán cứng (như môi trường Fletcher EMJH) Xét nghiệm nuôi cấy cần thời gian - tuần để mọc Xoắn khuẩn phân lập từ nước tiểu từ ngày thứ 10 đến tuần thứ sáu Chẩn đoán thường dựa xét nghiệm huyết Các xét nghiệm ngưng kết (vi thể, sử dụng vi khuẩn sống; ngưng kết thô, sử dụng kháng nguyên chết) trở nên dương tính sau -1 ngày bị bệnh, đạt cao tuần thứ - tồn kéo dài hiệu giá cao nhiều năm Vi vậy, để chẩn đoán cần có Sự tăng hiệu giá gấp bốn lần Các xét nghiệm ngưng kết phải tiến hành qua nhiều bước đòi hỏi người thực phải có kỹ thuật Ngoài có xét nghiệm ngưng kết hổng cầu gián tiếp, kháng thể miễn dịch huỳnh quang ELISA Xét nghiệm ELISA IgM đặc biệt có ích chẩn đoán sớm, phản ứng dương tính sớm, hai ngày sau khởi phát bệnh, mà triệu chứng lâm sàng chưa đặc hiệu phản ứng có độ nhạy độ đặc hiệu cao (95 %) Phương pháp PCR (hiện nghiên cứu) tỏ nhạy, đặc hiệu, dương tính sớm trình bệnh khả phát ADN leptospira máu, nước tiểu, dịch não tuỷ dịch thể Creatinin kinase (CK) huyết thường tăng bệnh nhân bị bệnh leptospira bình thường bệnh nhân viêm gan Biến chứng Viêm Cơ tim, viêm màng não nước trong, suy thận thâm nhiễm phổi kèm xuất huyết không hay gặp thường nguyên gây tử vong; viêm mông m thể mi xuất Điều trị Một loạt kháng sinh, bao gồm penicillin vả tetracyclin có tác dụng với leptospira Penicillin (ví dụ, triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch hàng ngày) coi có hiệu bệnh leptospira nặng, điều trị 1208 bắt đầu vòng ngày đầu bệnh Phản ứng Jarisch - Hexheimer xuất Cần theo dõi tìm chứng suy thận điều trị cần Bệnh phòng ngừa hiệu doxycyclin uống 200 mg lần tuần thời gian có nguy phơi nhiễm Doxycyclin 100 mg hai lần ngày ngày làm giảm mức độ nặng rú t ngắn thời gian có triệu chứng vòng ngày sau khởi bệnh Tiên lượng Không CÓ hoàng đảm, bệnh không dẫn tới tử vong Với hoàng đảm, tỷ lệ tử vong vào khoảng % bệnh nhân 50 tuổi 30 % với bệnh nhân 60 tuổi BỆNH LYIVIE (Nhiễm BorreSia Lyme) Những điểm quan trọng chẩn đoán • Hồng ban di chuyển, loại tổn thương màu đỏ, phẳng gổ, lan rộng củng với m ất màu trung tâm • Đau đầu cổ cứng • Đau khớp, viêm khớp đau cơ; viêm khớp thường m ạn tính vả tái phát • Có phân bổ địa lý rộng, với ca bệnh Hoa Kỳ xuất chủ yếu Đông Bắc, m id-Alantic, upperM idw est vủng ven bờ Thái Bình Dương Nhận định chung Căn bệnh này, đặt tên theo thị trấn Old Lyme, Connecticut, xoắn khuẩn Borrelia burgdoferi gây nên, lây truyền cho người qua ve bọ ixodid, m ột phận phức hệ Ixodes ricinus Có ba nhóm gen nhóm B burgdorferisensu la to xác định: B burgdorferi sensu strỉcto, gây bệnh Bắc Mỹ, gặp châu Âu châu Á; B.garinii B.afzelii, hai tác nhân gây bệnh Lyme chủ yếu châu Âu châu Á Bệnh Lyme bệnh truyền qua côn trủng trung gian thường gặp Hoa Kỳ ngày thông báo nhiều hơn, tỷ lệ mắc thực chưa biết báo cáo mức vẩn vấn đề Trong năm 1996 có 16.461 ca bệnh thông báo từ 46 bang, tăng 41 % so với năm 1995 26 % so với 1209 năm 1994 Phần lớn ca bệnh (trên 90%) thông báo tử vủng midAlantic, Đông Bắc Trung Bắc Hoa Kỳ Trong năm vừa qua, số ca bệnh báo cáo từ bang chưa có lưu hành tự nhiên B burgdorferi, đặt dấu hỏi cho tính xác chẩn đoán Lạm dụng chẩn đoán bệnh Lyme vấn đề lớn Tại trung tâm bệnh Lyme bệnh viện giảng dạy lớn vùng dịch lưu hành, 788 bệnh nhân chuyển đến 4,5 năm Chỉ có 25% xác định có bệnh Những bệnh nhân lại có bệnh điều trị thích hợp khứ bệnh khác kèm theo (20%), hoàn toàn hệnh Lyme (57%) Hậu việc lạm dụng chẩn đoán điều trị bệnh Lyme tương đối'lớn Những người có bệnh Lyme điều trị trước bệnh kèm theo khác người bệnh Lyme bệnh nhân dai dẳng hệ thông chăm sóc y tế, với nhiều lần thăm khám nhiều thầy thuốc dẫn đến loạt định kháng sinh không cần thiết (khoảng 30% bệnh nhân điều trị kháng sinh 100 ngày) gây sô" phản ứng phụ thuôc Thêm vào đó, nhóm bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh Lyme có thời gian hoạt động bình thường có tần suất cao bị trầm cảm stress Sự thông báo sai lệch lạm dụng chẩn đoán bệnh Lyme phần loại xoắn khuẩn nuôi cấy phát gần ve cô độc (Amblyomma americanum) Xoắn khuẩn gây nên bệnh kiểu bệnh Ly me với tổn thương da rấ t giông hồng ban di chuyển Do bọ cô độc phân bổ vũng Trung Tây miền Nam, nơi ổ dịch tự nhiên B burgdoferi, nên ca bệnh Lyme thông báo từ địa phương có lẽ loại xoắn khuẩn phát gây Côn trủng trung gian gây bệnh Lyme thay đổi theo vủng Ixodes scapular is (còn có tên I dammini) vủng Đông Bắc, Trung Bắc mid-Alantic Hoa Kỳ; Ixodes pacificus bờ Tây; Ixodes ricinus châu Âu Ixodes pẹrsulcatus châu Á Bệnh xuất Australia Chuột hươu ổ bệnh động vật chủ yếu B.burgdorferi, loại gặm nhấm khác chim bị nhiễm bệnh Các gia súc chó, súc vật ăn cỏ ngựa bị mắc bệnh?lâm sàng thường biểu viêm khớp Ve bọ hút máu lần giai đoạn vòng đời chúng Au trủng ve h út máu vào cuối mủa hè, nhộng hú t máu vào mùa xuân đầu mủa hè, ve trưởng thành h ú t máu vào mùa thu Vật chủ thông thường nhộng ấu trùng loại chuột chân trắng Hoa Kỳ (chuột sọc đen châu Phi) Loại thú chịu đựng nhiễm khuẩn - 1210 yếu tô" quan trọng trì bệnh, chuột tiếp tục mang xoắn khuẩn máu truyền cho ấu trùng vào mủa xuân sau bị nhiễm từ thể nhộng vào đầu mùa hè Ve trưởng thành thường hay hú t máu hươu đuôi trắng Mặc dủ có 20 - 25 % nhộng mang xoắn khuẩn so với 50 - 65 % ve trưởng thành, phần lớn trường hợp bệnh xuất mủa xuân mùa hè (khi nhộng hoạt động) số trường hợp xuất vào tháng lạnh (tháng mười đến tháng tư) lúc ve trưởng thành hút máu Điều có lẽ nhộng có nhiều hơn; hoạt động người trời nhiều mùa xuân mùa hè, nhộng h ú t máu; ve trưởng thành có kích thước to nên dễ bị người phát th ế bị bắt bỏ trước truyền bệnh Dưới 1% âu trùng có nhiễm xoắn khuẩn bệnh có khả truyền qua tiếp xúc với ấu trùng Tỷ lệ mắc bệnh Lyme tăng lên phần tăng lại quần thể hươu có thời gian giảm xuống, lan truyền ve bọ trung gian tới vùng (ve Ixodes nhiễm bệnh bước phát chim di trú) tiếp giáp vủng ngoại ô với vùng nông thôn, khiến người ve bọ tiếp xúc gần Các yếu tô" có vai trò việc tăng thông báo bao gồm tăng cảnh giác nhân viên y tế hệ thông giám sát cận lâm sàng tốt Trong điều kiện thử nghiệm, ve phải hút máu 24 lâu truyền bệnh Các nghiên cứu dịch tễ người cho thây tần suất nhiễm bệnh cao rõ rệt ve bám vào người 72 so với thời gian bám 72 mặc dủ có ca nhiễm bệnh ve bám 24 Ngoài tỷ lệ ve nhiêm bệnh thay đổi theo vũng, Đông Bắc Trung Tây, 15 - 65% ve I.scapularis nhiễm xoắn khuẩn; miển Tây Hoa Kỳ, có 2% Lpacificus nhiễm xoắn khuẩn Đây đặc điểm dịch tễ quan trọng để xem xét khả nhiễm bệnh sau tiếp xúc với ve bọ Sự tiếp xúc với I pacificus có khả dẫn tới bệnh, rấ t ve bị nhiễm, không giống tiếp xúc với I scapularis Tiền sử phát ve đậu da (nhưng không h út máu) bắt bỏ ve ngày tiếp xúc (ve h ú t máu chưa đủ lâu) có nghĩa khả phát triển bệnh không cao, đại phận ca bệnh xuất ve đô"t 24 Ve bọ Ixodes nhỏ bọ chó thông thường (Dermacentor variabilis) Âu trùng có kích thước nhỏ mm, ve trưởng thành có kích thước - mm đỏ chân đen Sau hút máu ve đạt kích thước gấp hai ba lần lúc đói Do ve có kích thước rấ t nhỏ, vết đôt chúng thường 178- CĐ YHHĐ 1211 không đau không nhận biết Sau hút máu, ve rụng'xuống vòng - ngày Khi tim ve, cần bắt bỏ Cách tốt n h ất để bắt bỏ ve cặp vào phần vòi - không cặp vào phần thân - chỗ ve cắm vào da nhíp đầu nhọn kéo từ từ, liên tục ve rời khỏi da Giữ ve lọ cồn để định chủng sau cần, triệu chứng bệnh phát triển Nhiễm khuẩn bẩm sinh báo cáo, tần suất xác biểu bệnh chưa xác định cụ thể Tương tự vậy, xoắn khuẩn tiềm tàng thể, người ta chưa biết liệu phụ nữ nhiễm bệnh trước khỉ có thai, hoạt hoá bệnh truyền cho thai nhi hay không Trong nghiên cứu hổi cứu, sô' 19 thai sản bị ảnh hưởng bệnh Ly me có biến chứng, tấ t biến chứng không giông kết luận chắn có liên quan đến nhiễm khuẩn Một vài nghiên cứu huyết học có tham gia 2000 phụ nữ có thai vũng dịch tễ không tìm thấy mối liên hệ dương tính huyết bà mẹ mang thai tỷ lệ dị tậ t bẩm sinh con, sô" tử vong sơ sinh đẻ non Như B.burgdorferi gây hội chứng bẩm sinh giông vài bệnh xoắn khuẩn khác tình trạng rấ t gặp Các biểu lâm sàng Mô tả lâm sàng đặc trưng bệnh ly me chia bệnh làm ba giai đoạn: giai đoạn 1: với triệu chứng giông cảm cúm ban đặc trưng da (hồng ban di chuyển); giai đoạn 2: vài tuần tới vài tháng sau ãố với liệt Bell viêm màng não; giai đoạn 3: vài tháng tới vài năm sau với viêm khớp Vân đề sơ đồ đơn giản hoá có nhiều trùng lắp xâm nhiễm da, hệ thần kinh trung ương hệ xương khớp xẩy sớm muộn Sự phân loại xác chia bệnh thành biểu sớm biểu muộn cụ thể hoá xem bệnh chỗ toàn thân A- Triệu chứng dấy hiệu Giai đoạn 1: Nhiễm khuẩn sớm chỗ Nhiễm khuẩn giai đoạn có dâu hiệu đặc trưng hồng ban di chuyển Khoảng tuần sau ve đốt (khoảng - ngày ; trung bình - 10 ngày), tổn thương mầu đỏ phẳng gờ xuất chỗ đô't, thường vùng quần áo bó vào bẹn, đủi nách Tổn thương lan rộng vài ngày với m ất mầu trung tâm Khoảng 20% bệnh nhân 1212 tổn thương da đặc trưng có mà không nhận biết Một đợt ốm kiểu cảm cúm với sốt, ớn lạnh đau xuất khoảng nửa sô" bệnh nhân Ngay không điều trị, triệu chứng dấu hiệu cú a hồng ban di chuyển - tuần Mặc dủ tổn thương kinh điển hổng ban di chuyển không khó nhận biết, dạng bất thường xuất dẫn đến chẩn đoán sai Hồng ban di chuyển dạng not sẩn phổng, ban thoảng qua, thông báo tổn thương đậm màu lên trung tâm thay cho m ất màu Tương tự vậy, phản ứng hoá học với ve nhện cắn, dị ứng thuốc, mày đay viêm mô bào tụ cầu liên cầu bị chẩn đoán nhầm với hồng ban di chuyển Giai đoạn : Nhiễm khuẩn toàn thân sớm Trong giai đoạn xoắn khuẩn lan truyền theo máu bạch huyết bệnh nhân gây nên triệu chứng dấu hiệu đa dạng Các biểu thường xuất vòng vài ngày tới vài tuần sau xoắn khuẩn xâm nhập vào thể Các biểu thường gặp da, hệ thần kinh trung ương, hệ xương khớp Ớ khoảng nửa số bệnh nhân, tổn thương thứ phát xuất không liên quan tới vết ve ẫốt Các tổn thương trông giông tổn thương ban đầu thường nhỏ Tổn thương da gặp(l% số' bệnh nhân) nhận biết châu Âu u tế bào lympho Borrelia Tổn thương có dạng nôt đám sẩn đỏ nhỏ tai trẻ em núm vú người lớn Đau đầu cổ cứng xuất hiện, đau di chuyển khớp, gân Mệt mỏi ăn thường gặp Nhìn chung triệu chứng thần kinh xương khớp không liên tục tổn vài đến vài ngày mệt mỏi kéo dài dai dẳng Sau lây truyền qua đường máu xoắn khuẩn tập trung sô" nơi gây nên triệu chứng khu trú Một sô" bệnh nhân có biểu tim mạch (4 - 10% số bệnh nhân ) thần kinh(10 - 20% số bệnh nhân) Tổn thương tim bao gồm viêm tim viêm màng tim, với loạn nhịp nhĩ th ấ t rỗi loạn dẫn truyền Sự xâm nhập thần kinh chủ yếu biểu viêm màng não nước với đau đầu nhẹ cổ cứng, liệt Bell viêm não với dễ kích thích, thay đổi tính tình, hay quên, tăng lên giảm Ngay triệu chứng có xâm nhiễm vào hệ thần kinh trung ương Bệnh lý th ần kinh ngoại vi (cảm giác vận động), viêm tuỷ cắt ngang, viêm đơn dây thần kinh đa ổ ĨĨ1 Ô tả Viêm kết mạc, viêm giác mạc viêm toàn m xuất 1213 3, Giai đoạn 3: Nhiễm khuẩn muộn kéo dài Nhiễm khuẩn giai đoạn ba xuất vài tháng tới vài năm sau nhiễm khuẩn tiên phát biểu chủ yếu bệnh xương khớp, thần kinh da Có tới 60% số' bệnh nhân có triệu chứng xương khớp Các biểu lâm sàng rấ t đa dạng bao gồm (1) đau khớp quanh khớp không kèm biến đổi thực khớp (có lẽ biểu đau sợi bệnh Lyme khởi động), (2) viêm khớp th ậ t sự, chủ yếu khớp lớn mạn tính tái phát kéo dài nhiều năm (các tái phát ngày trầm trọng hơn, thưa ngắn hơn); (3) viêm màng hoạt dịch mạn tính, dẫn đên thương tậ t vĩnh viễn Sinh bệnh học viêm khớp Lyme mạn tính tượng miễn dịch trì nhiễm khuẩn Các quan sát thấy người bị mắc viêm khớp mạn tính có tỷ lệ hiển thị gen MLA - DR4 cao hơn, có kháng thể với protein OspA OspB dịch khớp (các protein bề m ặt chủ yếu B.burgdorferi), ADN B.burgdorferi dịch màng khớp qua xét nghiệm nhân chuỗi men polimerase (PCR) thường không đáp ứng với kháng sinh - tấ t hỗ trợ cho luận thuyết chế miễn dịch Cả hệ thần kinh trung ương hệ thần kinh ngoại vi bị thương tổn Bệnh lý não bán câp với dấu hiệu giảm trí nhớ, thay đổi trạng thái tinh thần rối loạn giấc ngủ biểu thần kinh mạn tính thường gặp Bệnh lý đa dây thần kinh biểu rối loạn cảm giác ngoại vi đan thần kinh kiểu rễ xuất đơn độc thường gặp đôi với bệnh lý não Phần lớn bệnh nhân có biểu khách quan bệnh thử nghiệm đo điện Một dạng rối loạn chức thần kinh - viêm não chất trắng - biểu rối loạn chức nhận thức, bại cứng, m ất điều hoà vận động rối- loạn chức bàng quan Dạng bệnh gặp châu Âu nhiều Hoa Kỳ Biểu da nhiễm khuẩn muộn xuất tới 10 năm sau nhiễm bệnh ĩà viêm da đ ầ u ehi teo m ạn tín h (acrodermatitis chronicum atrophicans) Bệnh lý mô tả chủ yếu châu Âu nhiễm khuẩn Borrelia afzelii, gây ra, loại vi khuẩn hay gây bệnh châu Âu không gặp Hoa Kỳ Người bệnh thường có mảng da chuyển mầu tím đỏ kèm theo phù nề chi Các tổn thương trở nên teo xơ cứng giông xơ cứng bì khu trú hai ca bệnh viêm dây chằng lan toả kèm tăng bạch cầu toan, bệnh lý gặp giông xơ cứng bi có liên quan tới nhiễm B burgdorferi 1214 B- Các dấy.hlệy cận lâm sàng Chẩn đoán bệnh Lyme dựa biểu lâm sàng kết xét nghiệm Chương trình giám sát toàn Hoa Kỳ định nghĩa ca bệnh Lyme trường hợp có phơi nhiễm vùng có khả ổ ve bọ (trong vòng 30 ngày trước xuất hồng ban di chuyển) với (1) hồng ban di chuyển bác sĩ chẩn đoán (2) biểu muộn bệnh (3) xét nghiệm cận lâm sàng phủ hợp tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Lyme Khẳng định cận lâm sàng đòi hỏi có m ặt kháng thể đặc hiệu với B hurgdor feri huyết qua xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) hấp thụ miễn dịch gắn men (ELISA); phản ứng ELI SA h iệ n đáng tin cậy độ nh ạy vá độ đặc h iệ u cao Xét nghiệm cố định Western (Western blot) có khả phát kháng thể IgM IgG.được sử dụng để khẳng định chẩn đoán Kháng thể IgG có m ặt - tuần đầu sau hồng ban di chuyển xuất hiện, đạt nồng độ cao tuần thứ - sau giảm xuống mức thấp sau - tháng bị bệnh Sự tổn kéo dài IgG tái xuất ĩgM giai đoạn muộn bệnh điểm bệnh tái phát IgG xuất muộn (6 -8 tuần sau khởi phát bệnh ), đạt đỉnh điểm vào tháng - tồn mức độ tăng nhẹ kéo dài bệnh nhân điều trị thích hợp triệu chứng hết Cách tiếp cận hai xét nghiệm khuyến cáo để chẩn đoán bệnh Lyme hoạt động Tất bệnh phẩm dương tính ELISA IFA nghi ngờ cần xét nghiệm lại cô" định miễn dịch Western Khi ccí định miễn dịch Western thực tuần đầu bệnh, cần xét nghiệm IgM IgG Nếu bệnh nhân nghi ngờ nhiễm bệnh Lyme giai đoạn sớm có kết huyết âm tính, cần xét hiệu giá kháng thể giai đoạn cấp tính giai đoạn lui bệnh, gần 50 % bệnh nhân giai đoạn bệnh sớm kháng thể tuần đầu bệnh Sự tăng lên (hoặc giảm) hiệu giá kháng thể lần có ý nghĩa chẩn đoán nhiễm khuẩn Hầu tấ t bệnh nhân giai đoạn muộn có kháng thể Phản ứng ELISA IFA dương tính giả thông báo viêm khớp dạng thấp dậy thì, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thông, tăng bạch, cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp, giang mai, soft hồi quy, bệnh leptospira, nhiễm enterovirus số virus khác bệnh nhân có bệnh lợi (có lẽ phản ứng chéo với xuắn khuẩn miệng) Các phản ứng huyết âm tính giả giai đoạn đầu bệnh điều trị kháng sinh sớm chuyển tính huyết tiếp 1215 theo Xét nghiệm thử nghiệm ELISA bắt kháng thể; phản ứng tỏ đặc hiệu nhậy ELISA IFA thường quy, nha't lả giai đoạn sớm bệnh, xét nghiệm dương tính gần 90 % số bệnh nhân giai đoạn Xét nghiệm khó thực có phòng xét nghiệm chuyên ngành phòng nghiên cứu Sử dụng kháng nguyên lông roi, kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch sớm để phát kháng thể qua ELISA cô" định miễn dịch làm tăng thêm khả nhận biết bệnh giai đoạn sớm nghiên cứu Cần thận trọng chẩn đoán bệnh Lyme dựa xét nghiệm huyết học Ngoài độ nhậy chưa cao xét nghiệm có nêu trên, sai sô" phòng xét nghiệm kết xét nghiệm vấn đề lớn Trong nghiên cứu, mẫu huyết bệnh nhân gửi phòng xét nghiệm khác người ta thây có khác biệt lớn kết với chưa đầy nửa số phòng xét nghiệm xác định huyết dương tính Khi mẫu huyết thứ hai bệnh nhân gửi hai tuần sau đó, số 18 phòng xét nghiệm thông báo hiệu giá khác lần Các sô" liệu cho thấy khó khăn chẩn đoán bệnh Lyme xét nghiệm huyết học nhấn m ạnh cần thiết chuẩn mực quốc gia Tính đặc hiệu thấp củng vân đề số bệnh gây phản ứng dương tính nói Do có vấn đề độ nhậy độ đặc hiệu xét nghiệm huyết thanh, thiếu chuẩn mực quôc gia sai lệch kết phòng xét nghiệm, yêu cầu chẩn đoán cận lâm sàng bệnh Ly me tăng lên nhanh chóng với gần triệu xét nghiệm thực năm 1995 Xét nghiệm thường tiến hành bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu đau đầu, đau khớp, đau cơ, mệt mỏi đánh chông ngực Ngay vùng dịch lưu hành, khả có bệnh Lyme trước xét nghiệm thấp bệnh nhân khả dương tính giả cao dương tính thật Vì lí này, hội bác sĩ lâm sàng Hoa Kì thiết lập hướng dẫn đánh giá cận lâm sàng bệnh nhân nghi ngờ bệnh Lyme: (1) Chẩn đoán bệnh Lyme giai đoạn đầu dựa lâm sàng (như phơi nhiễm vùng dịch tễ, có hồng ban di chuyển bác sĩ chẩn đoán) không yêu cầu khẳng định cận lâm sàng (các xét nghiệm thường âm tính giai đoạn này) (2) Giai đoạn muộn bệnh cần có chứng khách quan biểu lâm sàng (các đợt tái phát ngắn viêm nhiều khớp 1216 lớn; viêm màng não tăng bạch cầu lympho, viêm thần kinh sọ [liệt Bell ], bệnh lí thần kinh ngoại vi, viêm não tuỷ - mà không đau đầu, mệt mỏi, dị cảm cổ cứng đơn độc;'rối loạn dẫn truyền nhĩ - th at có viêm tim kèm theo); chứng cận lâm sàng (xét nghiệm hai giai đoạn ELISA cố định Western mô tả trên) (3) Bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu, thiếu dâu hiệu khách quan bệnh Lyme không nên làm xét nghiệm huyết Ớ bệnh nhân kết dương tính giả xẩy nhiều dương tính thật (4) Vai trò xét nghiệm huyết nhiễm borrellia thần kinh chưa rõ, độ nhậy độ đặc hiệu xét nghiệm huyết dịch não tuỷ chưa xác định Tuy nhiên, bệnh nhân nhiễm borrellia thần kinh có xét nghiệm huyết dương tính với dịch não tuỷ mà không dương tính với máu (5) Các xét nghiệm khác đánh giá tăng sinh tế bào T, PCR phát kháng nguyên nước tiểu chưa nghiên cứu kỹ cho sử dụng thường quy (xem bàn luận dưới) B burgdorferi phân lập từ máu dịch não tuỷ nuôi cấy Dịch hút từ tổn thương hồng ban di chuyển cho kết dương tính tới 29% sô" trường hợp nuôi cấy bệnh phẩm sinh thiết thông báo dương tính 60 - 70% ca bệnh Khả phân lập vi khuẩn từ tổn thương da chịu ảnh hưởng lớn điều trị kháng sinh Nhuộm bạc đặc biệt mô màng hoạt dịch bị viêm mạn tính biểu thị xoắn khuẩn phần ba số bệnh nhân Phát ADN xoắn khuẩn qua PCR trở thành phương tiện chẩn đoán có ích hoàn cảnh nuôi cấy vi khuẩn đánh giá xét nghiệm huyết nhiều khó khăn Mặc dủ đặc hiệu, độ nhậy xét nghiệm chưa ổn định phụ thuộc vào dịch Gơ thể xét nghiệm giai đoạn bệnh, bệnh nhân có viêm khớp, 85 % dịch khớp có ADN B.burgdorferi qua xét nghiệm PCR Độ nhậy xét nghiệm với máu dịch não tuỷ không cao; PCR nhậy nuôi cấy việc phát xoắn khuẩn giai đoạn sớm bệnh (18 % so với %), xét nghiệm huyết học (IgG IgM) phát 50% ca bệnh Tương tự vậy, PCR phát B burgdorferi dịch não tuỷ 25 % số’ trường hợp có nhiễm borellia thần kinh 38 % số 1217 trường hợp cấp tính, độ nhậy rõ ràng yếu tô" hạn chế Giá trị kết dương tính chưa rõ, liệu phản ứng PCR dương tính có điểm cho tồn xoắn khuẩn sống đáp ứng với điều trị tiếp theo, dấu vết ADN lại (nhiễm khuẩn không hoạt động), chưa rõ phụ thuộc vào bệnh phẩm lâm sàng giai đoạn bệnh Trong viêm khớp Lyme mạn tính, có ý kiến cho phản ứng PCR dương tính điểm cho nhiễm khuẩn hoạt động cần điều trị tiếp tục, sô" khác thấy phản ứng dương tính dủ bệnh nhân điều trị nhiều tháng Hiện nay, xét nghiệm thử nghiệm Chẩn đoán nhiễm borellia thần kinh thường khó khăn biểu lâm sàng tổn thương trí nhớ khó đánh giá Phần lớn bệnh nhân nhiễm borellia thần kinh có tiền sử viêm nhiều khớp trước đại phận có kháng thể máu Xét nghiệm dịch não tuỷ thường phát tăng thành phần tế bào protein (hoặc hai) chứng sản sinh kháng thể chỗ, tức tỉ lệ kháng thể dịch não tuỷ so với máu lớn Vai trò xét nghiệm khác PCR phát ADN ELISA việc phát có m ặt kháng nguyên OspA chưa rõ, trường hợp khó khăn xét nghiệm sử dụng dương tính giúp xác định chẩn đoán Ngoài ra, nhiều bệnh nhân nhiễm borellia thần kinh có bệnh lí thần kinh ngoại vi phát qua điện đồ Không có chứng rấ t khó chẩn đoán nhiễm borellia hệ thần kinh trung ương Có thể thấy biến loạn cận lâm sàng không đặc hiệu, giai đoạn sớm bệnh Thường gặp tốc độ lắng máu lớn 20 mm/giờ có 50 % sô" ca bệnh rối loạn chức gan nhẹ khoảng 30 % Rối loạn chức gan thường thoảng qua quay trở bình thường vải tuần điều trị Thiếu máu nhẹ, tăng bạch cầu (11.000 - 18.000/jjl) đái máu vi thể thông báo 10 % số bệnh nhân Phòng bệnh Các biện pháp phòng ngừa đơn giản trán h vùng ve bọ phát triển, che phủ phần da hở áo dài tay mặc quần dài nhét vào tất, dũng hoá chất xua côn trùng tìm bỏ ve bọ sau phơi nhiễm làm giảm đáng kể sô' ve bọ đổít Các biện pháp kiểm soát môi trường nhằm làm giảm ve bọ nơi sinh sông có tác dụng, giảm quần thể hươu, ve bọ chuột chân trắng vùng rộng lớn khó thực 1218 Vai trò kháng sinh phòng ngừa sau ve bọ cắn nhiều tranh cãi Phân tích hiệu giá thành điều trị phòng ngừa cho thấy sử dụng kháng sinh hai tuần có tác dụng ngăn ngừa bệnh vủng dịch lưu hành, nơi mà nguy mắc bệnh sau ve bọ dot vào khoảng 3,6% Tuy nhiên, nghiêm cứu với mục đích xem xét tác dụng phòng bệnh không tìm thây lợi ích có ý nghĩa Trong nghiên cứu với gần 400 bệnh nhân vùng dịch lưu hành cao, amoxicillin, 250mg ba lần ngày 10 ngày, không tác dụng giả dược (placebo) việc ngăn ngừa bệnh bệnh nhân bị bọ hươu đô"t vòng 72 trước Do phần lớn bệnh nhân mắc bệnh Lyme có biểu lâm sàng điều trị giai đoạn sớm bệnh ngăn ngừa biến chứng muộn, nên thích hợp dành điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng sử dụng thường quy kháng sinh dự phòng Ngoại lệ bao gồm trường hợp theo dõi được, bệnh nhân lo lắng, bệnh nhân phụ nữ mang thai ve bọ hút no máu bị loại bỏ Tiêm phòng với protein màng tái tổ hợp (outer surface protein OspA) có tác dụng bảo vệ mô hình bệnh chuột Các sô' liệu người cho thây vaccin tác dụng phụ, gây miễn dịch cao có tác dụng ngăn ngừa bệnh Điểu trị Tính nhậy cảm với kháng sinh B burgdorferi nghiên cứu in vitro Tetracyclin có tác dụng với xoắn khuẩn, penicillin có tác dụng vừa phải Erythromycin có tác dụng in vitro hiệu không cao thử nghiệm lâm sàng Ampicillin, ceftriaxon, azithromycin, cefuroxim imipenem có tác dụng in vitro, aminoglycosid, ciprofloxacin rifampin tác dụng Các khuyên cáo cho điều trị trình bầy bảng 17-4 Nói chung nhiễm khuẩn da cần điều trị 14 - 28 ngày Đổi với bệnh hệ thần kinh trung ương (trừ liệt Bell) cần điều trị đường toàn thân Tổn thương quan khác thường đáp ứng với điều trị đường uông Trong giai đoạn sớm bệnh, điều trị kháng sinh uống rú t ngắn thời gian phát ban thường ngăn ngừa biến chứng muộn Doxycyclin, lOOmg hai lần ngày, sử dụng thường xuyên Amoxicillin có tác dụng khuyên cáo dùng cho trẻ em, phụ nữ mang thai cho bú người sử dụng doxycyclin Cefuroxim axetil, 500 mg hai lần ngày 20 ngày có hiệu doxycyclin 100 mg hai lần 1219 ngày 20 ngày Erythromycin hiệu Azithromycin, 500 mg/ngày ngày, không hiệu amoxicillin 500 mg ba lần ngày 20 ngày đôi với hồng ban di chuyển Khỏi hẳn triệu chứng gặp nhóm azithromycin tái phát xuất nhiều Đôi với bệnh nhân câp tính tiến triển toàn thân (nhiều tổn thương hổng ban di chuyển, viêm tim biểu rôì loạn dẫn truyền, tổn thương thần kinh bao gôm liệt Bell,viêm rễ thần kinh, viêm cấp khớp lớn), ceftriaxon, 2g ngày 14 ngày, có tác dụng doxycyclin 100 mg hai lần ngày 14 ngày Nếu có biểu thần kinh trung ương khác (viêm màng não), ceftriaxon dùng đường tĩnh mạch Penicillin tiêm tĩnh mạch có tác dụng đôi với bệnh hệ thần kinh trung ương, ceftriaxon ngấm vào dịch não tuỷ tốt dùng lần ngày Bệnh tim nhẹ (PR < 0,3 giây) điều trị thuôc uống, bloc nhĩ thấp câp độ cao cần điều trị ceftriaxon penicillin tĩnh mạch Điều trị viêm khớp thường khó khăn sô" bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sô" khác có đáp ứng rấ t chậm Các nghiên cứu ban đầu cho thây penicillin tĩnh mạch có tác dụng tôt bezathin penicillin Trong nghiên cứu nhỏ, ceftriaxon tỏ tốt penicillin tĩnh mạch Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây, kháng sinh uống (doxycyclin amoxicillin) có hiệu thuôc tiêm tĩnh mạch (penicillin ceftriaxon) Cách tiếp cận hợp lý với bệnh nhân viêm khớp Ly me bắt đầu điều trị đường uông điều trị th ấ t bại dùng kháng sinh tiêm Các sô" liệu điều trị phụ nữ có thai chưa nhiều Tetracyclin doxycyclin không nên sử dụng thời kỳ mang thai (do tác dụng lên men trẻ) Do kháng sinh uôrig không ngăn chặn nhiễm khuẩn bào thai nên sô" tác giả khuyến cáo điều trị đường tiêm Trong nghiên cứu 53 phụ nữ thai kỳ khác có hồng ban di chuyển điều trị ceftriaxon hai tuần, kháng sinh không gây tác dụng phụ, không đứa trẻ có biểu bệnh lâm sàng đẻ non dị tậ t bẩm sinh không xuất nhiều so với quần thể chung Các bác sĩ lâm sàng thường tiếp xúc với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu (như mệt mỏi đau cơ) xét nghiệm huyết Ly me dương tính người cần (hoặc đòi hỏi) điều trị bệnh Điều quan trọng cần nhớ xử trí bệnh nhân (1) chẩn đoán bệnh Lyme trước hết dựa vào bệnh cảnh lâm sàng có triệu chứng không đặc hiệu giá trị chẩn đoán; (2) xét nghiệm huyết rấ t khó đánh giá (như bàn luận trên) vùng bệnh lưu hành thấp, kết huyết dương tính giả gặp nhiều đáng 1220 kể so với kết dương tính thật; (3) điều trị ceftriaxon đường tiêm - tuần có giá thành cao (khoảng 5000 dollar) liên quan tới phản ứng phụ đáng kể (sỏi mật) Điều trị đường tiêm cần dành cho người mà điều trị mang lại lợi ích nhiều nhất, bệnh nhân với biểu da, thần kinh, tim khớp đặc trưng cho bệnh Lyme B ảng 17-4 Đ iều tr ị b ệ n h Ly me Biểu Hồng ban di chuyển Kháng sinh liều lượng Doxycyclin, 100mg hai lần ngày 14-21 ngày; Liều nhi khoa Amoxicillin, 25-50mg/kg/ngàỵ amoxicillin, 500mg ba lần ngày 14-21 14-21 ngày; cefuroxim axeíil, ngày; cefuroxim axetil, 500mg hai lần ngày 250mg hai lần ngày 14-21 14-21 Doxycyclin, amoxicillin 21-28 ngày Amoxicillin, 25-50mg/kg/ngày Bệnh hệ thần kinh Liệt Bell tháng Các biểu bệnh Ceftriaxon, 2g íĩnh mạch lần ngày 14-28 Ceftriaxon, 75-1 OOmg/kg/ngày tiêm thần kinh trung ngày; penicillin G, 20 triệu đơn vị ngày tình tĩnh mạch lần ngày 14- ương khác mạch chia lần 14-28 ngày; cefotaxim, 2g 28 ngày; penicillin, 300.000 đơn tĩnh mạch lần 14-28 ngày vị/kg/ngày ữnh mạch chia nhiều lần 14-28 ngày; cefoiaxim 90180mg/kg/ngày chia ba lần 1428 ngày Bệnh tim Block cấp Doxycyclin amoxicillin 21 ngày ceftriaxon 21 ngày (PR < 0,3 giây) Bloc nhĩ - thất cấp Amoxicillin 21 ngày; Ceftriaxon penicillin G 14-21 ngày độ cao Penicillin G ceftriaxon 14-21 ngày Viêm khớp Liều uống Doxycyclin amoxicillin 28 ngày Amoxicillin 50mg/kg/ngày chia ba lần 28 ngày Liều tiêm truyền Viêm teo da đầu chi Ceftriaxon penicillin G 14-28 ngày Penicillin G 14-28 ngày Doxycyclin amoxicillin 28 ngày Amoxicillin 28 ngày mạn tính 1221 Tiên lượng Phần lớn bệnh nhân đáp ứng với điều trị thích hợp, triệu chứng bệnh hết nhanh chóng Trong nghiên cứu gồm 201 trẻ em - phần lớn mắc bệnh giai đoạn sớm - điều trị thuôc uống, khỏi hoàn toàn triệu chứng thây 94 % sau tuần, bệnh nhân có biến chứng muộn theo dõi sau điều trị trung bình năm Với chế độ điều trị phủ hợp phần nhỏ bệnh nhân không đáp ứng tiến tới tái phát muộn Thất bại điều trị rấ t gặp phần lớn trường hợp, tái điều trị hoăc điều trị kéo dài bệnh Lyme định chẩn đoán sai đánh giá sai kết huyết học nhiều điều trị không thích hợp Cần nhớ phần lớn vùng dịch tễ bệnh Lyme vùng lưu hành nhiễm Babesia Ehrlichia Nhiễm phối hợp với tác nhân dẫn tới biểu nặng nhiễm loại bệnh khả gây th a t bại cho điều trị bệnh Lyme Tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh Lyme chưa rõ Một nghiên cứu bao gồm 38 bệnh nhân thây phần ba sô" bệnh nhân theo dõi năm có vân đề xương khớp, thần kinh nhận thức Mặc dù tấ t bệnh nhân điều trị, điều trị thường bị muộn vài tháng tới vài năm kháng sinh sử dụng thuôc khuyến cáo Hiện chưa biết bệnh nhân điều trị giai đoạn sớm bệnh với chế độ điều trị tích cực có gặp vân đề tương tự hay không, mặc dủ nghiên cứu gần thây khác biệt tỷ lệ mắc biến chứng tim bệnh nhân bệnh Lyme điều trị so với nhóm không mắc bệnh Lyme theo dõi khoảng thời gian trung bình 5,2 năm 1222 [...]... lệch và lạm dụng chẩn đoán bệnh Lyme một phần là do một loại xoắn khuẩn không thể nuôi c y được mới phát hiện gần đ y trong ve sao cô độc (Amblyomma americanum) Xoắn khuẩn n y g y nên một bệnh kiểu bệnh Ly me với tổn thương da rấ t giông hồng ban di chuyển Do bọ sao cô độc phân bổ ở các vũng Trung T y và miền Nam, nơi không có các ổ dịch tự nhiên của B burgdoferi, nên các ca bệnh Lyme thông báo từ các. .. 788 bệnh nhân được chuyển đến trong 4,5 năm Chỉ có 25% được xác định là có bệnh Những bệnh nhân còn lại có bệnh đã được điều trị thích hợp trong quá khứ và một bệnh khác kèm theo (20%), hoặc hoàn toàn không có hệnh Lyme (57%) Hậu quả của việc lạm dụng chẩn đoán và điều trị bệnh Lyme tương đối'lớn Những người có bệnh Lyme đã điều trị trước đó và một bệnh kèm theo khác và những người không có bệnh Lyme... tetracyclin hydrochlorid, 0,5g sáu giờ một lần trong 10 - 14 ng y Thực hiện các biện pháp hỗ trợ và điều trị triệu chứng theo chỉ định Tiên lượng Tỉ lệ tử vong được báo cáo khoảng 10% được giảm đáng kể bằng chẩn đoán kịp thời và điều trị kháng sinh BỆNH DO LEPTOSPIRA Bệnh do leptospira là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính và thường nghiêm trọng, hay g y tổn thương gan hoặc các cơ quan khác; xoắn khuẩn g y bệnh. .. đầu trong vòng 24 giờ đầu tiên sau điều trị penicillin và tự giảm đi trong 24 giờ tiếp theo 1185 Chăm sóc sau điều tộ Do điều trị có thể bị th ất bại và tái nhiễm khuẩn có thể xuất hiện, vì v y bệnh nhân điều trị giang mai cần được theo dõi về lâm sàng và huyết thanh học Đáp ứng với điều trị khó có thể đánh giá và chưa có tiêu chuẩn nào để xác định sự khỏi bệnh ở người nhiễm giang mai tiên phát hoặc thứ... được điều trị sau khi sinh nếu người mẹ không được điều trị hoặc điều trị không thích hợp, liệu trình điều trị không được biết hoặc điều trị bằng các thuốc không phải penicillin; nếu không được theo dõi đ y đủ sau khi điều trị để đảm bảo có đáp ứng huyết thanh (ít nhất giảm bôn lần hiệu giá không xoắn, khuẩn ở những bệnh nhân điều trị giang mai sớm hoặc hiệu giá ổn định haỵ giảm xuôĩig < 1:4 cho các bệnh. .. hợp bệnh ở người hiếm gặp Vi khuẩn g y bệnh là một loại xoắn khuẩn, Borrelia recurrentis, mặc dù một số loại vi khuẩn chưa được nghiên cứu kỹ có thể g y ra bệnh tương tự Xoắn khuẩn có thể l y truyền qua trứng từ th ế hệ n y của ve bọ sang th ế hệ khác Xoắn khuẩn có m ặt trong tấ t cả các mô của ve bọ và con người có thể bị nhiễm bệnh do ve bọ đốt hoặc qua việc chà xát các mô giập nát hoặc phân ve bọ vào... sàng, viêm khớp và đau cơ nặng trong bệnh do streptobacillus ít khi th y trong bệnh do s.m inus Để phân biệt một cách tin c y cần có tăng hiệu giá kháng thể ngưng kết với S.moniliformis hoặc xác định vi khuẩn g y bệnh Sô't do chuột cắn cũng cần được phân biệt với bệnh tularem ia, nhiễm Rickettsia, nhiễm Pasteurella multocidâ, và scít hồi quy bằng cách xác định vi khuẩn g y bệnh Điểu trị Điều trị bằng procain... n y để xét nghiệm hoặc không thể theo dõi, cần chỉ định điều trị theo kinh nghiệm Những người có nguy cơ nhiễm bệnh cao (ví dụ người mắc các bệnh l y qua đường tình dục khác và những người nhiễm HIV) hoặc nguy cơ biến chứng (phụ nữ mang thai), cần được xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai Các thuốc điều trị nhiễm lậu phổ biến hiện nay (ceftriaxon hoặc các quinolon) có thể không có tác dụng trong điều. .. chung có tác dụng điều trị trong mọi giai đoạn của nhiễm xoắn khuẩn 1201 không l y qua đường tình dục Trong các trường hợp dị ứng với penicillin, tetracyclin thường là liệu pháp điều trị thay thế BỆNH GHẺ CÓC (Frambesia) Ghẻ cóc là một bệnh truyền nhiễm phân bổ chủ y u ở các vũng nhiệt đới, do T.pallidum dưới nhóm pertenue g y nên Đặc trưng cúa bệnh là các tổn thương u h ạt ở da, niêm mạc và xương Ghẻ cóc... mắc bệnh và phải được điều trị trừ khi đã được điều trị trước đó và có sự giảm hiệu giá kháng thể Điều trị lựa chọn là penicillin với liệu trình phủ hợp với giai đoạn của bệnh (xem phần trên) Penicillin ngăn ngừa giang mai bẩm sinh ở 90% số' trương hợp, ngay cả khi bệnh nhân được điều trị muộn trong thai kì Tetracyclin và doxycyclin không có chỉ định trong thai kì, erythromycin có khả năng dẫn đến suy