Các bệnh nhiễm trùng lìấm 19 BS Richard J Hamill BS Nguyễn Minh Hà Các nhiễm trùng nấm coi có vị trí quan trọng ngày gia tăng việc sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng sô' lượng bệnh nhân suy giảm miễm dịch tăng lên Một sô" tác nhân gây bệnh (cryptoccus, Candida, pneumocystis, fusarium) không gây bệnh nặng người bình thường Các nấm gây bệnh lưu h n h khác (histoplasm a, coccidioides Paracoccidioides) nguyên nhân gây bệnh thường gặp người bình thường, có xu hướng gây bệnh nặng người rỗì loạn miễn dịch BỆNH NẤM CANDIDA \ • Những điểm quan trọng chẩn đoán • Là loại nấm thông thường lại tác nhân gây bệnh hội • Gây bệnh niêm mạc đường tiêu hoá, đặc biệt hay gặp viêm thực quản; nhiễm nấm máu liên quan với đặt catheter tĩnh mạch, xẩy bệnh nhân nằm điều trị bệnh viện • Để chẩn đoán bệnh toàn thân bị xâm nhiễm đòi hỏi phải sinh th iết tổ chức có biểu võng mạc Nhận định chung Nấm Candida albicans nuôi cấỵ từ bệnh phẩm miệng, âm đạo phân hầu hết người Các tổn thương da miệng bàn luận chương tập I Yếu tô" nguy việc nhiễm Candida giảm bạch cầu kéo dài, vừa phẫu th u ậ t ngoại khoa, điều trị kháng sinh phổ rộng, đặt catheter tĩnh mạch (đặc biệt đặt đường truyền để nuôi dưỡng thể) tiêm chích qua đường tĩnh mạch Suy giảm miễn dịch tế bào thường gây bệnh da, niêm mạc, không tìm thấy nguyên nhân tiềm tàng gây nhiễm nấm Candida miệng âm đạo cần nghĩ tới nhiễm HIV; qua 1375 trình diễn biến bệnh, bệnh nhân AIDS hầu hết có biến chứng nhiễm Candida niêm mạc mà trường hợp ngoại lệ Biểu lâm sàng điều trị A Bệnh nấm Candida niêm mạc Nấm thực quản loại hay gặp bệnh xâm nhiễm niêm mạc Bệnh nhân thường có biểu nuốt khó xương ức, trào ngược thực quản nôn mà đau xương ức Nhiễm nấm miệng thường có phôi hợp không th iế t phải có Chẩn đoán tốt nội soi, sinh thiết nuôi cấy điều kiện chụp X quang khó phân biệt viêm thực quản Cytomegalovirus herpes sim plex virus Điều trị phụ thuộc vào mức độ bệnh Nếu bệnh nhân eó thể nucít dùng đủ sô"lượng dịch đường-uống dừng fluconazol (hoặc itraconazol) 100 m g/ngày, 10 - 14 ngày đủ Ớ bệnh nhân yếu tiếp tục viêm thực quản tiến triển dùng fluconazol nên dùng am photericin B với liều 0,3 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch 10 - 14 ngày, thường giải bệnh Sự tái phát thường xẩy người nhiễm HIV Nhiễm nấm Candida âm đạo xẩy khoảng 75 % số phụ nữ CUỘC đời họ Yếu tô" nguy có thai, đái tháo đường không kiểm soát được, điều trị kháng sinh phổ rộng, sử dụng cocticosteroid AIDS Ở phụ nữ bị AIDS, nhiễm nấm Candida âm đạo thường xuất nhiễm trùng hội hay gặp Các triệu chứng thường gặp ngứa âm hộ cấp, nóng rá t âm đạo tiểu, đau giao hợp Dùng cấc thucíc đặt chỗ thuộc nhóm azol (clotrimazol, 100 mg, viên đặt âm đạo, dùng ngày miconazol 200 mg, đặt âm đạo ngày) có hiệu Liều uống n hất fluconazol 150 mg có hiệu tương đương dễ bệnh nhân chấp nhận B Nhiễm nấm Candida đường tiết niệu Nhiễm nấm Candida đường tiết niệu thường xẩy ngừng kháng sinh rú t dẫn lưu bàng quang Việc cải thiện lâm sàng điều trị nhiễm Candida tiết niệu không triệu chứng thường không thấy rõ Khi có biểu nhỉễm nấm đường tiết niệu dùng fluconazol uống 50 m g/ngày, - 10 ngày sử dụng chức thận bình thường Nếu độ thải creatinin 10 ml/phút, cần phải bơm rửa chỗ ngày 1376 amphotericin B, 50 mg/ngày pha lít dung dịch DgW Biến chứng gặp nhiễm Candida đường tiế t niệu tắc nghẽn niệu đạo nhiễm nấm lan toả c Nhiễm nấm Candida máy N hiễm n ấm Candida m áu m ột trìn h tự giới h n , n h tín h , ng thây rõ ngược lại triệu chứng eủa bệnh lan toả nặng Nếu nhiễm nấm máu giải với rú t catheter tĩnh mạch thường biến chứng sau nảy Tỉ lệ mắc viêm nội nhãn cao trước điều trị ngắn ngày amphotericin B tĩnh mạch với tổng liều 200 mg làm giảm bớt tỷ lệ nhiễm bệnh Cách điều trị khuyên dùng cho bệnh nhân nhiễm nấm máu (xem Amphotericin B, chương 20) Nếu nhiễm nấm máu bị nhiều lần, có tổn thương võng mạc Candida phân lập từ vị trí khác bệnh nhân coi mắc bệnh la n toả D ấu h iệ u lâm sàn g q u an trọ n g tìm r a tro n g n hiễm Candida lan toả tượng thâm nhiễm lông tơ trắng võng mạc, lan rộng tới thuỷ tinh thể gây tổn thương ban đỏ da rấ t đau Tuy nhiên tổn thương đặc biệt thấy 50 % số trường hợp Các tổn thương hệ thông quan khác nằm bệnh cảnh nhiễm trùng lan to ả não, màng não tim Amphotericin B với tổng liều g thuốc lựa chọn Có thể dùng thêm flucytosin, 150 mg/kg/ ngày, chia lần đường uống có tổn thương hệ th ần kinh trung ương dùng triệu chứng lâm sàng cải thiện Những bệnh nhân không dung nạp với amphotericin B dùng fluconazol 200 - 400 mg/ngày đường tĩnh mạch cho hiệu tương đương Các te s t h u y ế t th a n h 'p h t h iệ n Candida tá c d ụ n g tro n g việc p h â n biệt nhiễm nấm máu thoáng qua từ bệnh nhiễm trùng lan toả Một dạng khác nhiễm trùng lan toả bệnh C andida gan, lách Các tổn thương điều trị ho chất giảm bạch cầu kéo dài bệnh nhân mắc bệnh ung thư máu Những bệnh nhân điển hình thường có sô"t đau bụng kéo dài hàng tuần với mức độ khác nhau, gặp sau điều trị hoá chất, sô" lượng bạch cầu trung tính hồi phục Cấy máu thường âm tính Xét nghiệm men gan có phosphatase kiềm tăng cao rõ Chụp CT scan bụng thấy có gan, lách to với nhiều ổ giảm tỷ trọng ở’trong gan Chẩn đoán sinh th iế t gan, mô bệnh học nuôi tìm nấm Điều trị 1377 amphotericin B với tổng liềư lg đường tĩnh mạch, thường tác d ụ n g ít, flu c o n a z o l 400 m g /n g y h o ặ c thucfc lo i lip o so m e c ủ a amphotericin B tốt Điều trị tiếp tục triệu chứng lâm sàng X quang cải thiện D„ Viêm nội tâm mạc Candida Viêm nội tâm mạc Candida biến chứng nhiễm nấm máu thoáng qua Nó thường kết việc nhiễm trực tiếp có phẫu th u ậ t tim mở nhiễm nhiều lần tiêm chích qua đường tĩnh m ạch Viêm nội tâ m m ạc Candida th n g tă n g lên, sau n h ữ n g th n g đ ầu sau phẫu th u ậ t thay van nhân tạo Thường gặp lách to có chấm xuất huyết, hay có tắc mạch lớn Các chủng nấm không thuộc nhóm alblicans Candida parapsilosis Candida tropicalis thường nguyên nhân quan trọng dẩn tới viêm nội tâm mạc nhiễm nấm máu thường C.ablicans gây nên Chẩn đoán xác định cấy tìm Candida từ chỗ huyết tắc từ sùi lớn vào thời điểm thay van Hay gặp phá huỷ van (thường van động mạch chủ van hai lá) điều trị ngoại khoa cần thiết kết hợp với điều trị amphotericin B kéo dài với tổng liều - l,5g, đường tĩnh mạch Điều quan trọng cần nhớ chủng albicans họ Candida thường kháng lại với kháng sinh thuộc nhóm imidazol fluconazol Việc sử dụng rộng rãi thuốc để phòng bệnh bệnh nhân có rối loạn miễn dịch dẫn đến xuất chủng gây bệnh Can­ dida krusei Sự lan rộng loại nấm ghi nhận bệnh nhân cấy ghép tuỷ xương bệnh bạch cầu C.albcans kháng imidazol ngày tăng lên thường gặp bệnh nhân có rối loạn miễn dịch, đặc biệt bệnh nhân giai đoạn cuôi AIDS mà dùng fluconazol kéo dài Ở tấ t dạng miễn dịch Candida xâm lấn, yếu tô" quan trọng việc điều trị nguyên nhân tiềm tàng có thực BỆNH HẮM HiSTOPLÂSIViẪ Những điểm quan trọng chẩn đoán ® Về m ặt dịch tễ học có liên quan với dãi chim dơi, thông thường dọc theo triền sông 1378 • Hầu hết bệnh nhân triệu chứng, bệnh lý hô hấp biểu lâm sàng thường gặp • Hiếm gặp bệnh nhân với chức miễn dịch bình thường mà phát triển thành bệnh lan toả, với gan lách to, hạch to loét miệng • Bệnh phát triển đặc biệt bệnh nhân AIDS giai đoạn suy giảm miễn dịch với tiên lượng tồi ® It chẩn đoản test da huyết thanh; sinh thiết tổ chức bị tổn thương với nuôi cấy, kháng nguyên polysaccharid nước tiểu thường có tác dụng Nhận định chung Bệnh nấm histoplasma gây Histoplasma capsulation, loại nấm có hai hình thái, phân lập từ đất vùng dịch tễ (Trung Đổng Mỹ, Đông Canada, Mexico, Trung Mỹ, Nam Mỹ, Châu Phi Đông Nam Á) Nhiễm trùng có lẽ hít phải chất thải chim Các chất trở thành tế bào mầm nhỏ bị tiêu tế bào thực bào phổi Sinh vật tăng sinh theo đường máu tới quan khác Biểu lâm sàng à Dấu hiệu triệu chứng H ầ u h ế t trư n g hợp n h iễm h isto p lasm a triệ u chứng triệu chứng th ế nên không phát Các nhiễm trùng khứ nhận test da dương tính với histoplasmin lắng đọng calci phổi lách đươc phát chụp X quang Triệu chứng dấu hiệu phổi thường bệnh nhân có vùng vối hoá phim X quang phổi Nhiễm trủng b iểu h iệ n giông b ệ n h cúm mức độ ch ẩn đoán viêm phôi không điển hình, thường kéo dài 1-4 ngày Những bệnh nhân có biểu soft, ho đau ngực mức độ vừa kéo dài - ngày Khám lâm sàng thường không thấy Phim chụp X quang giai đoạn cấp thường thay đổi không đặc hiệu Các nhiễm trùng có biểu rõ m ặt lâm sàng xảy nhiều dạng khác nhau: (1) Bệnh nấm histoplasma cấp thường xẩy vụ dịch Đó bệnh nặng biểu suy kiệt rõ,.soft, liên quan với sô'biểu phổi phim chụp X quang thấy có viêm phổi Bệnh kéọ dài từ tuần tới tháng không gây tử vong 1379 (2) Bệnh nấm histoplasma tiến triển lan toả thường gây tử vong vòng tuần Triệu chứng thường gặp bao gồm sô"t, khó thở, ho, sụt cân, suy kiệt, ỉa chảy thường gặp trẻ em Có thể loét niêm mạc họng, quản Gan lách thường to tấ t quan khác thể bị ảnh hưởng, đặc biệt tuyến thượng thận (3) Bệnh nấm hỉstoplasnia phổi mạn tính tiến triển thường thấy người già với bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn bệnh nhân bị rối loạn miễn dịch mức độ trung bình Hai phổi có biến đổi mạn tính tiến triển, thường có hang đỉnh phổi (4) Bệnh lan toả người bị rối loạn miễn dịch nặng, thường có phản ứng ể nhiễm trùng trước phản ánh nhiễm trủng cấp tính Dạng thường thấy bệnh nhân bị nhiễm HIV tiềm tàng có đặc trưng soft nhiều quan thể bị Chụp X quang thấy tổn thương dạng kẽ Biểu tối cấp tử vong rấ t nhanh không điều trị B' Các dấu hiệu cận lâm sàng Hầu h ết bệnh nhân bị bệnh phổi tiến triển thường có biểu thiếu máu bệnh mạn tính Biểu tổn thương tuỷ xương trội thể lan toả với giảm ba dòng Thường có tăng phosphatase kiềm, LHD ferritin Trường hợp bệnh phổi cấy mủ dương tính ngoại trừ bệnh mạn tính; ngược lại máu cấy tuỷ xương từ bệnh nhân có rối loạn miễn dịch với bệnh lan toả cấp tính thường dương tính khoảng 80% Nghiệm pháp kháng nguyên nước tiểu nhậy cảm 90 % số trường hợp nhiễm trùng lan to ả bệnh nhân AIĐS sử dụng để chẩn đoán tái phát Độ nhậy phương pháp miễn dịch khuếch tán khoảng 50 % bệnh nấm histoplasma phổi cấp tính phương pháp cố định bổ thể dương tính khoảng 80 % số trường hợp Kết phôi hợp hai phương pháp bệnh nhân suy giảm miễn dịch khoảng 80% Điều trị Đốì với bệnh nhiễm trùng chỗ tiến triển bệnh toàn thân biểu h iện m àng não với mức độ vừa đến nặng bệnh nhân có khả m iễn dịch rối loạn m iễn dịch, itraconazol 200 - 400 m g/ngày, đường uống biện pháp lựa chọn với tỷ lệ đáp ứng chung khoảng 80 % Thời 1380 gian điều trị thay đổi từ vài tuần đến vài tháng phụ thuộc vào mức độ bệnh Amphotericin B dừng bệnh nhân dủng đường uống, th ấ t bại với itraconazol, viêm màng não, bệnh toàn thân nặng người bị rối loạn miễn dịch Có thể cần thiết phải dùng 2,5g tổng liều hai trường hợp cuôi (xem amphotericin B, chương 20) Các bệnh nhân có bệnh nấm histoplasma liên quan đến AIDS đòi hỏi phải điều trị ức chế suo't đời với itraconazol 200 - 400 mg/ngày, đường uống BỆNH NẤM COCCIDIOIDES IMMITIS Những điểm quan trọng chẩn đoán • Gây biểu giông cúm với dấu hiệu mệt mỏi, soft, đau lưng, đau đầu ho • Đau khớp sưng khớp ngoại vi khớp gối, khớp cể chân ® Ban đỏ dạng nú t thường gặp • Có thể lan toả với biểu viêm màng não, tổn thương xương da ápxe tổ chức phần mềm ® X quang thay đổi từ viêm phổi tới thành hang ® Test huyết thường có tác dụng; hình cầu nhỏ có chứa nội bào tử thấy mủ tổ chức Nhận định chung Bệnh nấm coccidioides immitis gợi ý tới chẩn đoán bệnh chưa biết rõ bệnh nhân sông tới vùng dịch tễ Nhiễm trùng kết việc hít phải thành phần bệnh nấm Coccidioides immitis, chủng loại nấm mọc đất vài vùng khô cằn tây Nam Hoa Kỳ, Mexico Trung Nam Mỹ Khoảng 60 % nhiễm trùng biểu lâm sàng không nhận biết ngoại trừ test da với coccidioidin dương tính Trong trường hợp lại, triệu chứng rấ t nặng đòi hỏi phải theo dõi Dưới % trường hợp có khả miễn dịch có biểu lan toả, số bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao người bị nhiêm HIV vùng dịch tê, bệnh nấm coccidioides nhiễm trùng hội thông thường, xẩy khoảng 25 % số bệnh nhân tiến trình tiến triển HIV 1381 Biểu lâm sàng A Dâu hiệu v triệu c h ứ n g Triệu chứng cúa bệnh nấm coccidioides lần đầu xẩy khoảng 40 % sô' trường hợp nhiễm trùng Khởi phát (sau thời kỳ nung bệnh 10 - 30 ngày) thường bỉểu đường hô hấp với sốt có rét run Thường có đau màng phổi Viêm mũi quản dẫn tới viêm phế quản kèm theo ho khạc đờm nhẹ ho khan Biểu đau khớp thường có sưng khớp ngoại vi, hay gặp khớp gối cổ chân Ban đỏ nút xuất “ 20.ngày sau khởi phát Hồng ban đa dạng gặp Các tổn thương phổi kéo dài, thay đổi từ hang ápxe đến cục nhu mô phổi giãn phế quản, xẩy khoảng % sô" trường hợp chẩn đoán Khoảng 0,1 % bệnh nhân da trắng 1% bệnh nhân da màu khả hạn chế kiểm soát nhiễm trũng c.im m itis gây Người Philipin người da đen phụ nữ có thai đặc biệt dễ mắc bệnh Các triệu chứng bệnh nấm coccidioides tiến triển phụ thuộc vào vị trí lan toả Bất kỳ tể chức bị nhiễm Các triệu chứng phổi thường trở nên rõ rệt với hạch to trung thất, ho, tăng tiết mủ Ápxe phổi vỡ vào khoang màng phổi gây nên tràn mủ màng phổi Có thể có lan rộng tới xương da lan tới màng tim tim Sự lan toả phôi hợp với nhiễm trũng máu, đặc trưng lâm sàng dạng kê lan toả chụp X quang tử vong sớm Diễn biến bệnh đặc biệt nhanh bệnh nhân suy giảm miễn dịch Những người nhiễm HIV với bệnh lan toả toàn thân hay bị thẫm nhiễm kê, hạch lympho toàn thân, viêm màng não, tổn thương da thường không hay gặp Tổn thương xương hầu hết thường xẩy phần lồi xương Viêm màng não xẩy 30 - 50 % sô' trường hợp bệnh lan toả Ápxe da tổn thương da dạng mụn đặc biệt rấ t hay gặp trường hợp tối cấp Viêm hạch bạch huyết xảy tiến triển tới giai đoạn làm mủ It gặp ápxe trung th ấ t ápxe sau phúc mạc B Các dấu hiệu cận lâm sàng Trong trường hợp bệnh nấm coccidioides tiên phát, có tăng vừa phải sô" lượng bạch cầu bạch cầu ưa acid Tốc độ lắng máu tăng kéo dài tiếp tục tăng dấu hiệu tiến triển bjằnh Xét nghiệm huyết 1382 thường có ích chẩn đoán tiên lượng bệnh Test miễn dịch khuếch tán (CIE) test kết tủa ông nghiệm thường sử dụng để kiểm tra, định lượng IgG vàlgM phương pháp miễn dịch khuếch tán đủ để chẩn đoán Theo tiền sử bệnh tăng cao kéo dài phản ứng cố định bể thể (> 1:16) coi có ý nghĩa gợi ý bệnh lan toả Phản ứng cô" định bổ thể huyết thấp có viêm màng não xẩy không lan toả nơi khác Tỷ lệ âm tính giả khoảng 30 % thấy bệnh nhân bị bệnh nấm coccidioides liên quan đến HIV Chẩn đoán viêm màng năo cocciđioiđes chứng minh kháng thể dịch tuỷ sông Nó tìm thây 90 % số trường hợp Dịch tuỷ sông có tăng số lượng tế bào, chủ yếu tế bào lympho giảm glucose Các thể hình cầu nhỏ có nội bào tử tìm thấy mảnh sinh thiết; chúng không gây nhiễm trùng, chúng chuyển thành dạng có khả lây nhiễm cao phát triển môi trường nuôi Test kháng nguyên ngoại lai sử dụng rộng rãi giảm sô" lượng lớn nguy người làm xét nghiệm Cấy máu môi trường thích hợp không thường xuyên dương tính bệnh lan toả Cấy dịch'tuy sông dương tính khoảng 30 % số trường hợp viêm màng não, Ca Chẩn đoán hình ảnh Hình ảnh X quang tìm thây rấ t khác nbưng thường thấy thâm nhiễm không đồng dạng noít phổi, thành hang thường mỏng Có thể thấy hạch rốn phổi thường trường hợp bệnh khu trú chỗ; hạch trung th ấ t thường gợi ý bệnh lan toả Có thể có tràn dịch màng phổi tổn thương tiêu xương Điểu trị Điều trị triệu chứng chung cần thiết bệnh khu trú lồng ngực mà biểu tiến triển ĐỐI với bệnh phổi phổi tiến triển, amphotericin B đường tĩnh mạch có hiệu số' bệnh nhân (xem chương 20) Có thể điều trị liên tục với tổng liều 2,5 - g Đối với viêm màng não điều trị bao gồm amphotericin B tiêm vào tuỷ sông hàng ngày, tăng dần liều từ - mg/ngày biểu lâm sàng bệnh nhân ổn định Điều trị thuốc giảm dần tuần/lần, nhiều năm Điều trị toàn thân amphotericin B 0,6 mg/kg/ngày, đường tĩnh mạch thường dùng lúc với điều trị qua đường tuỷ sông Trước đây, bệnh nhân ổn định lâm sàng điều trị thuốc uống azol thời gian không 1383 xác định, với liều lượng nói biện pháp điều trị xen kẽ với điều trị amphotericin B đường tuỷ sống Kết điều trị fluconazol với liều 400 mg/ngày gợi ý điều trị khoảng 75 % số bệnh nhân lựa chọn với biểu viêm màng não coccidioỉdes mức độ vừa fluconazol đường uôĩig Điều trị có tác dụng ức chế phải tiếp tục điều trị vô hạn định Ketoconazol, 200 - 8Ọ0 mg/ngày, uôiig 1- trước ăn sáng, fluconazol 200 - 400 mg/ngày uôĩig itraconazol 400 mg/ngày uồiig, điều trị theo đơn xen kẽ đôi với bệnh nhân có bệnh lý giới hạn lồng ngực; nhiên điều trị tiếp diễn tháng dài sau bệnh ngừng hoạt động nhằm phòng ngừa tái phát Phẫu thuật lồng ngực định trường hợp có ổ nhiễm trùng lớn vỡ vào khoang Mổ đặt dẫn lưu có tác dụng với ổ ápxe tổ chức phần mềm Amphotericin B, mg/kg/ngày, đường tĩnh mạch dùng sau phẫu thuật ngoại khoa tổ chức bị nhiễm trùng bệnh ngừng hoạt động, tiếp tục điều trị azol Tiên lượng Trong trường hợp bệnh giới hạn tiên lượng thường tốt, hang phổi tồn kéo dài gây nhiều biến chứng Các not, hang xơ hoá phần lại tiến triển sau giai đoạn dài ổn định thoái hóa Dạng lan toả dạng màng não vẩn có tỷ lệ tử vong 50% BỆNH PHỔI DO'PNEUMOCYSTIS CARINI! Những điểm quan trọng chẩn đoán ® Sô"t, khó thở, ho khan ® Bệnh tổ chức kẽ lan to ả hai bên, hạch rốn phim chụp X quang ngực • Ran nổ hai đáy nghe phổi gặp nhiều trường hợp; trường hợp khác không phát thấy • Giảm áp lực riêng phần oxy ® Có R carinii mủ, dịch rửa phế quản tổ chức phổi 1384 phôi hợp với suy giảm miễn dịch qua.trung gian tế bào, khởi phát đột ngột với soft thể nhanh ngắn thường ho khan Các dấu hiệu thực thể phổi nhẹ không tỷ lệ thuận với mức độ bệnh triệu chứng X quang; nhiều bệnh nhân có ran nổ hai đáy phổi sô" khác Nếu không điều trị bệnh tiến triển nhanh gây cho bệnh nhân tử vong Trong thể người lớn, có tràn khí màng phổi tự nhiên, thường bệnh nhân có giai đoạn mắc trước bệnh nhân điều trị pentamidin khí dung để phòng ngừa Ớ thể trẻ em, bệnh nhân thường so't tăng cao bạch cầu ưa acid.Các bệnh nhân AIDS thường có triệu chứng HIV kèm theo, bao gồm sốt, mệt mỏi sụt cân kéo dài vài tuần đến vài tháng trước có biểu bệnh B Các dấu hiệu cận lâm sàng Trên X quang phổi hầu hết thấy có thâm nhiễm kẽ lan toả, không đồng thể kê thành đám dày thây sớm giai đoạn nhiễm trũng Có thể có đám lan toả khu trú ổ, hình nang, hình nôt hang nôt; - 10 % sô" bệnh nhân bị bệnh phổi pneumocystis có phim chụp X quang phổi bình thường Phim chụp phổi thường không điển hình bệnh nhân điều trị dự phòng pentamidin khí dung, chứng tỏ có thâm nhiễm thuỳ Điển hình dung tích sông, dung tích toàn phổi dung tích m ột lần thở đối YỞi carbon monoxid, cho th ây có lan toả không Khí máu thường có biểu giảm với giảm C 02 máu Chụp cắt lớp phổi với Gallium (độ nhậy 90 %, độ đặc hiệu từ 20 40 %) cho thấy kết lan toả Xét nghiệm dành cho người có phim phổi chức nảng phổi bình thường mà nghi ngờ mắc bệnh Sự tăng đơn lẻ mức tăng cao LDH huyết đặc hiệu Giảm bạch cầu lympho với giảm tế bào CD4 thường gặp Các test huyết bao gồm test phát kháng nguyên máu thường không giúp ích chẩn đoán Chẩn đoán đặc hiệu phụ thuộc vào hình thái nấm mẫu bệnh phẩm nhuộm đặc hiệu Nó nuôi cấy Mặc dù bệnh nhân có đủ đờm tự nhiên để xét nghiệm, lấy đờm cách cho bệnh nhân khí dung với dung dịch muôi ưu trương (3 %) qua máy khí dung siêu âm Các mẫu bệnh phẩm sau nhuộm Giemsa methenamin bạc Mỗi bệnh phẩm sô" cho phát kén Sử dụng kháng thể đơn dòng với miễn dịch huỳnh quang làm tăng 1386 độ nhậy chẩn đoán Các kỹ th u ật phụ trợ để lấy bệnh phẩm bao gồm rửa phế quản (độ nhậy 80 - 97 %), tiếp thấy cần sinh thiết phổi qua đường phế quản (85 - 97%), sinh thiết phổi mở chọc kim sinh thiết phổi thường không hay làm Mặc dù kết luận sơ test khuếch đại gen (PCR) để phát p.cariniỉ tỏ có độ nhậy không cho kết nhanh Đ iề u trị (Xembảng 14-4) Điều trị cần phải dựa chẩn đoán dương tính mức độ độc thuốc điều trị khả tồn nhiễm trùng khác Trimethoprimsulfamethoxazol (TMP - SMZ) pentamidin isethionat có hiệu ngang phản ứng phụ nặng xẩy 50 % sô" bệnh nhân điều trị hai thuốc Ớ bệnh viện, bệnh nhân không mắc AIDS, thuốc TMD - SMZ ưa thích tỷ lệ xuất tác dụng phụ thấp Đối với hầu hết bệnh nhân AIDS mức độ trung bình nặng việc dùng TMP - SMZ nông ưa thích giá thành thấp giá trị sinh học rấ t tốt Những bệnh nhân buồn nôn nôn ỉa chảy khó cầm dùng TMP “ SMZ đường tĩnh mạch Pentamidin có định dũng cần h ạn chế lượng dịch có tiền sử nhậy cảm với sulfonamid Điều trị liên tục với thuốc lựa chọn từ - 10 ngày trước có cân nhắc thay đổi thuốc, mà sốt, thở nhanh thâm nhiễm phổi tồn từ - ngày sau bắt đầu điều trị; số’bệnh nhân có biểu xấu thời vòng - ngày bệnh, điều liên quan đến phản ứng viêm thứ phát vi sinh vật chết Bàn luận vai trò cocticosteroid để điều trị bệnh cần xem thêm chương 14 Một số nhà lâm sàng thích điều trị giai đoạn AIDS liên quan với bệnh phổi đo pneumocystis 21 ngày hem điều trị 14 ngày thông thường trường hợp AIDS A- Trimethoprim - Sulfamethoxazol Liều TMP 20 mg/kg (12 - 15 mg/kg làm giảm tác dụng phụ mà không làm giảm hiệu thuốc) SMZ 100 mg/kg, nông truyền tĩnh mạch hàng ngày chia - lần điều trị 14-21 ngày Các phản ứng phụ giông sulfonamid Những bệnh nhân AIDS với tỷ lệ cao có phản ứng tăng nhậy cảm sốt, ban (đôi nặng), mệt mỏi, giảm bạch cầu, viêm gan? viêm thận giảm tiểu cầu tăng bilirubin máu T39- CĐ YHHĐ 1387 EL Pentamidin Isethlonat Thuốc thường ưa dùng đường tĩnh mạch (ưa chuộng hơn) tiêm bắp với liều đơn mg (muối)/kg/ngày, - ngày Để trán h đau vị trí tiêm ápxe vổ khuẩn, hầu hết người lao động chấp nhận dùng thuốc đường tĩnh mạch cách hoà thuốc 250 ml huyết 5% truyền chậm vòng Pentam idin gây tác dụng phụ trong'khoảng 50 % số' bệnh nhân Các phản ứng gặp ban, giảm bạch cầu, bất thường xét nghiệm chức gan, giảm folat huyết thanh, tăng kali máu, giảm calci máu Hạ đường huyết máu (thường biểu lâm sàng), tăng đường huyết máu, giảm ĩiatri m áu? nhiễm độc thận kéo dài với tăng urê máu xẩy Hiếm gặp phản ứng phụ nặng nề, bao gồm thiếu máu, giảm tiểu cầu, rối loạn nhịp th ấ t viêm tuỵ nặng Nồng độ máu cần theo dõi Truyền tĩnh mạch nhanh gầy hạ huyết áp nhanh Ce à tovaquon Atovaquon loại hydroxynaphothquinon FDA công nhận dùng, cho bệnh nhân nhẹ trung bình mà không dung nạp với TMP - SMZ pentamiđin, th ấ t bại ghi nhận khoảng 15 - 30 % sô" trường hợp Các tác dụng phụ nhẹ thường gặp phản ứng nghiêm trọng, liền dùng 750 mg chia lần/ngày, 21 ngày Vì hấp thụ gây nên nồng độ tập trung huyết thấp th ấ t bại điều trị nên thuốc dùng với thức ăn, đặc biệt bữa ăn có nhiều chất béo DaCác thuốc khác Clindamycin 000 mg, lần/ngày primaquin 15 mg/ngày dapson 100 mg/ngày củng với trimethoprim 15 mg/kg/ngảy chia lần/ngày dùng xen kẽ đường nông với trường hợp bệnh nhẹ vừa điều trị tiếp trường hợp điều trị thuốc đường tĩnh mạch lúc ban đầu Trimetrexat, 45 mg/m2/ngày, đường tĩnh mạch leucovoriĩi liều cao dùng cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị khác nhưng, tỷ lệ thành công 25% E* Prednisolon Kết hợp với thuốc diệt vi sinh, prednisolon dùng, P a 70 mm Hg vào viện Nó sử dụng để cải thiện tiên lượng 1388 trường hợp bị bệnh phổi nặng pneumocystis Liều lượng thời gian điều trị xem phần corticosteroids chương 14 cuối bảng 14.4 F Chăm sốc hỗ trợ Giảm oxy máu thường liên quan với bệnh nên việc điều trị oxy định để trì độ bão hoà oxy 90% Phòng ngừa Xem chương 14 bảng 14.6 Tiên lượng Khi không điều trị sớm vả đủ, tỷ lệ tử vong th ể bệnh pneumocystis trẻ nhỏ, lưu hành 20 - 50 %, thể rải rác người suy giảm miễn dịch tỷ lệ tử vong gần 100 % Điều trị sớm làm giảm tỷ lệ tử vong khoảng % thể đầu j25 % thể sau Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch không điều trị phòng ngừa, tái phát thường hay gặp (30 % bệnh nhân AIDS) BỆNH NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS Những điểm quan trọng chẩn đoán • Là nguyên nhân rấ t thường gặp gây viêm màng não nấm • Các yếu tô" có sẵn: bệnh Hodgkin, điều trị cocticosteroid, nhiễm HIV ® Các triệu chứng đau đầu, trạng thái tâm thần bất thường; có biểu màng não, nhiên thây bệnh nhân HIV • Chẩn đoán cách phát polysaccharid dạng bọc dịch não tuỷ; 95% bệnh nhân nhiễm HIV thây có polysachariđ huyết Đánh giá chung Bệnh nấm Crytoeoccus nấm Cryptococcus neoformans gây ra, loại nấm mốc có vỏ bọc tìm thấy khắp nơi th ế giới, đất phân khô chim bồ câu Nhiễm trũng cấp tính hít phải nấm Ớ phổi, nhiễm trùng tồn khu trú rốn phổi lan toả Các vật chủ có khả miễn dịch phát triển thành 'biểu lâm sàng bệnh phổi 1389 Cryptococcus Hầu hết bệnh phổi tiến triển lan toả có suy giảm miễn dịch tế bào, bao gồm ung thư máu tiềm tàng, bệnh Hodgkin, điều trị cocticosteroid kéo dài nhiễm HIV Biểu lâm sàng A Dấu hiệu triệu chứng Bệnh lan toả toàn thân xẩy quan hệ thông thần kinh trung ương hay bị Đau đầu thường triệu chứng viêm màng não Lẫn trạng thái thay đổi tâm thần khác dâu hiệu bất thường dây thần kinh sọ não, buồn nôn nôn thấy bệnh tiến triển Cứng gáy dấu hiệu màng não xẩy khoảng 50 % gặp bệnh nhân nhiễm HIV với biến chứng Hiếm gặp khôi chiếm chỗ não (cryptococcomas) Não úng thuỷ tắc nghẽn biến chứng trình bệnh B Các dấu hiệu cận lâm sàng Dịch não tuỷ có tăng áp lực, tăng lympho bào, có tế bào nấm có vỏ bọc phát triển, tảng protein, giảm đường, tay nhiên có khoảng 50 % số bệnh nhân AIDS thay đổi tế bào Kháng nguyên 'cryptococcus dịch não tuỷ cấy dịch não tuỷ giúp cho chẩn đoán 90 % số trường hợp Các bệnh nhân AIDS thường có kháng nguyên địch não tuỷ huyết hay gặp cảc biểu màng não Điểu trị Các viêm m àng não Cryptococcus có liên quan đến AIDS: dũng fluconazol nông 400 mg/ngày, tối thiểu 10 tuần có hiệu đáng kể với điều trị cấp tính cho bệnh nhân thể nhẹ Những đối tượng tốt điều trị fluconazol từ đầu bệnh nhân có biểu tinh thần bình thường kháng nguyên Cryptococcus dịch não tuỷ mức 1/128 Các bệnh nhân có nguy cao nên dùng amphotericin B từ đầu, rú t ngắn thời gian xuống 14 ngày chuyển sang fluconazol tình trạng lâm sàng ổn định Tình trạng xác- định đáp ứng lâm sàng có cải thiện thông số dịch não tuỷ bao gồm cấy dịch trở âm tính giảm nồng độ kháng nguyên cryptocGccus Cũng có khuynh hướng khác với phương pháp, điều trị dùng amphotericin B kéo dài, đặc biệt bệnh* nhân nhiễm HIV Tuy nhiên 1390 loại thuốc quan trọng, đặc biệt đối'với thể nặng Amphotericin B, , - mg/kg/ngày, đường tĩnh mạch, 14 ngày Tiếp theo nên dùng 'thêm fluconazol tuần đường uống, 400 mg/ngày hoàn toàn có hiệu quả, đáp ứng lâm sàng tốt dịch não tuỷ vi sinh vật khoảng 70 % sô" bệnh nhân Dùng thêm ílucytosin góp phần đáng kể cải thiện tỷ lệ khỏi bệnh; bệnh nhân rấ t nặng dùng thuốc uống dùng ílucytosin 150 mg/kg/ngày, chia thành bôn liều nhỏ uống cách Dùng thêm flucytosin giai đoạn sớm bệnh phòng tái phát muộn Chọc dịch não tuỷ nhiều lần đặt shunt tâm th ấ t rấ t quan trọng để làm giảm áp lực dịch não tuỷ có biến chứng ứ nước não tuỷ Ngừng ctiều trị amphotericin B có đáp ứng lâm sàng (giảm nhiệt độ, cải thiện triệu chứng lâm sàng, buồn nôn nôn thang điểm ý thức) dịch não tuỷ trở âm tính Có thể điều trị tương tự cho bệnh nhân viêm màng não cryptococcus bệnh AIDS, nhiên tỷ lệ tử vong cao Vì có bệnh tiềm tàng nặng độ tuổi lớn nên nhóm bệnh nhân không dung nạp với liều cao amphotericin B giông bệnh nhân AIDS Điều trị tiếp tục cấy dịch não tuỷ dương tính nồng độ kháng nguyên dịch não tuỷ vẩn cao 1/8 Các nghiên cứu sơ bệnh nhân AIDS gợi ý fluconazol dùng ílucytosin có hiệu với thể nhẹ biện pháp điều trị chưa so sánh với dùng fluconazol đơn Duy trì thuốc chông nấm rấ t quan trọng sau điều trị giai đoạn cấp trường hợp nhiễm HIV, không tỷ lệ tái phát cao 50 % Fluconazol 200 mg/ngày phác đồ điều trị trì lựa chọn, giảm tái phát khoảng 10 lần so với nhóm chứng lần so với dùng amphotericin B hàng tuần bệnh nhân vi siĩìỊì vật dịch não tuỷ nhờ điều trị Tiên lượng Các yếu tổ’chỉ tiên lượng tồi bao gồm hoạt động bệnh có sẵn, tăng lympho bào dịch não tuỷ, nồng độ kháng nguyên lúc ban đầu cao huyết dịch não tủy, giảm tình trạng tâm thần xuất bệnh hệ thông thần kinh 1391 BỆNH NẤM ASPERGILLUS A spergillus fu m ig a tu s lả nguyên nhân thường gặp bệnh nấm aspergillus, nhiên có nhiều chủng aspergillus gây rấ t nhiểu loại bệnh Sẹo tổn thương ông tai loại nấm Biểu lâm sàng kết sai lệch đáp ứng miễn dịch xâm nhiễm tổ chức Bệnh nấm Aspergillus p h ế quản phổi dị ứng xẩy bệnh nhân có bệnh hen tồn trước đó, gây co th ắ t phế quản nhiều thâm nhiễm phổi rấ t nhanh kèm theo với tăng bạch cầu ưa acid, nồng độ IgE tăng cao tủa aspergillus máu Nó gây biến chứng xơ nang Bệnh đặc trưng diễm biến tăng giảm cải thiện dần sau thời gian gây nên giãn phế quản hình túi bệnh phổi xơ hoá giai đoạn cuối, với đợt tiến triển cấp, dùng prednison đường nông, bắt đầu liều mg/kg/ngày sau giảm liều từ từ nhiều tháng Thuốc chông nấm vai trò việc điều trị dị ứng aspergillus bệnh gây phản ứng miễn dịch với nấm không liên quan tới việc xâm nhiễm,tổ chức Những biểu xâm nhiễm thấy người có khả miễn dịch bao gồm trường hợp viêm xoang mạn tính aspergillus kí sinh hang phổi có trước (tạo thành khôi u nấm aspergillus-aspergilloma) Bệnh xoang có th ể cần điều trị kháng sinh kéo dâi (itraconazol 200 mg X lần/ngày, kéo dài vài tuần đến vài tháng) phẫu thuật mổ xoang Các u nấm aspergillus phổi thấy phim X quang biểu dạng khạc máu đáng kể Amphotericin B rỏ giọt vào xoang điều trị nội soi phế quản thử nghiệm kết quả; sô" thử nghiệm không kiểm soát cho thấy lợi ích itraconazol Điều trị có hiệu với u nấm aspergillus có triệu chứng phương pháp cắt bỏ u Bệnh nấm Aspergillus xâm nhiễm đe doạ tính mạng hay xẩy n h ất cấc bệnh nhân suy giảm miễm dịch trầm trọng, đặc biệt bệnh nhân giảm bạch cầu nặng kéo dài Các bệnh nhân mắc bệnh AIDS tiến triển có nguy mắc aspergillus xâm nhiễm, đặc biệt họ có yếu tô" ■nguy khác bệnh Biểu phổi thường hay gặp n h ất với thâm nhiễm không đồng dẫn đến bệnh phổi hoại tử nặng Thường có nhồi máu tổ chức nấm phát triển vào mạch máu - nguyên nhân gây phát triển đau ngực căng màng phổi tăng cao LDH 1392 huyết Các bệnh nhân AIDS cúng có xu hướng, bị viêm khí phế quản phổi loét tồn với bệnh nhu mô phổi Vào thời điểm có tượng lan toả đến hệ thần kinh trung ương, da tổ chức khác Chẩn đoán sớm điều trị thuốc ức chế miễn dịch chủ yếu Cây máu cho kết qjiả rấ t chậm Ngược lại với bệnh nấm asperigllus dị ứng, test huyết Ỳà phát kháng nguyên có độ nhậy thấp bệnh xâm lấn Phân lập aspergillus từ dịch tiết phổi không cần thiết bệnh xâm nhiễm Vì điều định chẩn đoán chứng minh aspergillus tể chức, v ề m ặt mô học, người ta thấy sợi nấm có nhánh Các mẫu sinh thiết có nấm mọc Khi aspergillus xâm nhiễm nặng phát lâm sàng chứng minh sinh thiết cần dùng liều cao amphotericin B cứu sông bệnh nhân (xem chương 20) Tổng liều hàng ngây tăng nhanh từ 0,8 - 1,5 mg/kg/ngày đường tĩnh mạch, bệnh nhân chịu đựng vài tuần đầu, sau với liều quy định 0,6 mg/kg/ngày tiếp tục tổng liều đạt 2g Chưa thấy lợi ích rõ ràng dùng thêm flucytosin Itraconazol đường uống với liều 200 - 400 mg/ngày có hiệu chông nấm aspergỉllus kinh nghiệm lâm sàng ban đầu thây thuận lợi với trường hợp bệnh nặng Cho tới có thêm kiện hiện'nay amphotericin B nên dùng thuốc hàng đầu cho bệnh xâm nhiễm Dù tỷ lệ tử vong bệnh phổi bệnh lan toả bệnh nhân có thay đổi miễn dịch chiếm 50 % BỆNH HẮM MUCOR Thuật ngữ mucomycosis (zygomycosis, phycomycosis) dùng cho nhiễm trùng hội gây tác nhân thuộc họ rhizopus, mucor, absidia cunnighamella Các điều kiện có trước bao gồm nhiễm toan đái tháo đường, suy thận mạn tính, điều trị steroiầ thuốc gây độc tế bào Chúng xuất tể chức sợi nấm vách gắn vào Hầu hết phải sinh thiết để xác định chẩn đoán Thường thấy bệnh xâm nhiễm xoang, hôc m phổi Hiện bệnh lan rộng thường hay gặp bệnh nhân điều trị hoá chất tích cực Chẩn đoán nên đặt bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm toan với tổn thương hoại tử đen múi xoang bất thường hệ thần kinh *sọ não xuất Không điều trị tượng xâm lấn xẩy màng não Nên 'bắt đầu điều trị sớm amphotericin B liều cao kéo dài (1 - 1,5 mg/kg/ngày, đường tĩnh 1393 mạch) Điều trị kiểm soát bệnh đái tháo đường bệnh tiềm tàng khấc, chủ yếu đỉều trị ngoại khoa mở rộng liên tiếp để lấy tổ chức hoại tử, tể chức không tưới máu Ngay biện pháp đưa vào lúc tiên lượng xấu với 30 - 50 % bị tử vong bệnh khu trú tỷ lệ cao trường hợp lan to ả BỆNH NẤM BLASTOMYCES Bệnh nấm blastomyces thường xẩy nam giới vùng địa lý giới hạn thuộc trung tâm phía nam tây nước Mỹ Canada Một sô' trường hợp thấy Mexico châu Phi Nhiễm trùng phổi triệu chứng Khi có biểu lan toả, tổn thương thường gặp da, xương hệ thông tiết niệu sinh dục Ho, soft vừa, khó thở đau ngực biến chứng số bệnh nhân, có triệu chứng bệnh Các triệu chứng hết tiến triển với biểu có máu mủ chất khạc, trà n dịch màng phổi, soft rét run, sút cân suy kiệt Trên phim X quang thường có xâm nhiễm hạch lympho vùng to thấy bệnh nấm histoplasma bệnh nấm coccidioidls immitis Các tổn thương mụn da lên, bờ dốc đứng, thường gặp bệnh nấm blastomyces lan toả Viền bao bọc lan rấ t chậm để lại sẹo teo phầirtrung tâm Các tổn thương tồn giai đoạn dài,-nếu không điều trị sê trông giông ung thư da Các xương hay bị bệnh xương sườn xương cột sông hay bị Các tổn thương xuất vừa dạng phá huỷ vừa dạng tăng sinh phim Xquang Viêm mào tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến thành phần khác phận niệu dục ìiam bị Thường không hay gặp biểu hệ thông thần kinh trung, ương Các trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển nhanh với biểu lan toả thường gặp Các dấu hiệu cận lâm sàng thường bao gồm tăng bạch cầu thiếu máu không đặc hiệu Nấm tìm thấy mẫu bệnh phẩm thường tế bào có thành dày 5'- 20 mm? có đáy rộng Nó phát triển nuôi cấy Test huyết chưa tiêu chuẩn hoá Itraconazol 100 - 200 mg/ngầỵ, nông - tháng phác đồ điều trị lựa chọn đôi YỚi trường hợp biểu 1394 màng não với tỷ lệ đáp ứng 80 % Amphotericin B 0,3 - 0,6 mg/kg/ngày, đường tĩnh mạch với tổng liều 1,5 " 2,5 g dùng cho trường hợp điều trị th ấ t bại trường hợp có biểu hệ thông thần kinh trung ương Cần theo dõi tái phát đặn nhiều năm để chắn việc điều trị có kết phải thay th ế loại thuốc khác BỆNH NẤM B L A S T O M Y C E S 'VÙNG NAM MỸ (P R  C O C C i- DIOIMOMYCOSIS) Nhiễm trùng nấm Paracoccidioides brasiliesis tìm thây bệnh nhân sông Nam Trung Mỹ Mexico, y ì có giai đoạn dài dâu hiệu đặc trưng khiến cho bệnh nhân du lịch đến noi xa vùng dịch tễ phát dấu hiệu lâm sàng Loét vùng mũi họng quản thường triệu chứng Các ban loét lan rộng vùng ngoại vi ăn sâu xuống tổ chức da Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh leishmania da, niêm mạc giang mai Các vết loét lan rộng kết hợp với gây phá huỷ nắp quản, dâỵ âm lưỡi gà Có thể lan rộng tới môi mặt Các biểu khác có hoại tử trung tâm dạng miệng núi lửa với bờ sừng hoá nặng Hạch to dần sau tổn thương da niêm mạc loét dần chảy mủ tạo thành hôc; số' bệnh nhân có biểu triệu chứng Có thể có gan lách to Ho, có đờm chứng tỏ bệnh xẩy phổi, triệu chứng dâu hiệu thường nhẹ, phim X quang cho thây thay đổi rấ t nặng nhu mô phổi Các vết loét lan rộng đường tiêu hoá hạn chế vấn đề ăn uống gây hậu suy mòn Các xét nghiệm cận lâm sàng thường không đặc hiệu Huyết chẩn đoán phương pháp huỳnh quang miễn dịch khuếch tán 98 % sô" trường hợp Nồng độ cố định bể thể tương ứng với tiến triển bệnh giảm xuống điều trị có hiệu Nấm tìm thấy mẫu bệnh phẩm tế bào hình cầu, có chồi mọc từ Nếu xét nghiệm trực tiếp không phát chúng sinh th iết nhuộm Gomori có tác dụng Itraconazol 100 - 200 mg/ngày, uống hàng ngày biện pháp điều trị lựa chọn cho kết chung với đáp ứng lâm sàng vòng tháng kiểm soát có hiệu sau - tháng 1395 BỆNH NẤM SPOROTRICHUM Bệnh nấm Sporotrichum nhiễm trùng mạn tính nấm sporothrix schenckii gây Bệnh gặp toàn giới; hầu hết bệnh nhân tiếp xúc với đất, gỗ mục Nhiễm trùng xuất nấm xâm nhập qua da - thường qua bàn tay, cánh tay chân Dạng hay gặp n h ất bệnh nấm sporotrichum thường bắt đầu với cục da rắn, không đau v ề sau trở nên dính vào da loét Trong vòng vài ngày tới vài tuần, cục thường xuất theo đường bạch huyết vùng gây loét Các mạch bạch huyết trở nên cứng rấ t dễ sờ thây Sự lan toả theo xương mạch máu thường gặp sức khoẻ chung bệnh nhân không bị ảnh hưởng Bệnh nấm Sporotrichum lan toả thường hỉếm thấy vật chủ có khả miễn dịch xuất triệu chứng phổi, xương, khớp hệ thông thần kinh trung ương bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch Cấy tìm nấm rấ t cần thiết cho việc chẩn đoán Test kháng thể có ích chẩn đoán bệnh lan toả, đặc biệt viêm màng não Itraconazol 200 - 400 mg uống hàng ngày, vài tháng phác đổ lựa chọn bệnh khu trú chỗ sô" trường hợp bệnh lan toả Amphotericin'B đường tĩnh mạch 1,5 -2 g (xem chương 20) dùng nhiễm trùng toàn thể nặng Thường định ngoại khoa, trừ việc chọc hút cục thứ phát Tiên lượng tốt tất dạng bệnh nấm sporotrichum, ngoại trừ dạng lan toả CÁC NHIỄM TRÙNG DO PENICILLIUM MARNEFFEI Penicillium marneffei loại nấm lưỡng hình, lưu hành Đông Nam A, gây nhiễm trùng hệ thông người khoẻ mạnh người’bị rối loạn miễn dịch Ngày có nhiều báo cáo 'bệnh'nhân AIDS tiến triển xuất nhiễm trùng lan toả; bao gồm người du lịch từ vùng Đông Nam Á trở Biểu lâm sàng gồm có soft, ban dạng dát toàn thân, hạeh toàn thân, ho ỉa chảy Vị trí tcít n h ất để phân lập nấm da, máu, tuỷ xương, đường hô hấp hạch lympho Các bệnh nhân bị nhiễm trùng nhẹ đến vừa điều trị itraconazol 400 mg/ngày, 1396 tuần Amphotericin B 0,5 - 0,7 mg/kg/ngày lựa chọn để điều trị bệnh nặng Tỷ lệ tái phát sau điều trị thành công 30 %, cần điều trị trì itraconazol 200 - 400 mg/ngày NHIỄM NẤM Dà KẾO OÀI Đây nhiễm trùng da mạn tính, chủ yếu xẩy vùng nhiệt đới, gây số chủng liên quan chặt chẽ với chủng nấm đen (chủng fonsecaea chủng phialophora) Các tổn thương tiến triển chậm hầu hết thường xẩy chi Tổn thương bắt đầu ban loét Sau vài tháng đến vài năm, ban to lên trở thành cục kiểu mụn cóc sủi Các tổn thương vệ tinh xuất theo đường bạch huyết Nhiễm khuẩn thứ phát xẩy Cuối củng biểu phù chân voi Loại nấm thây có mầu nâu, thành dày, hình cầu, tế bào có vách ngăn có mủ Khi nuôi cấy lập lại dạng giúp định chủng nấm Itraconazol 100 - 400 mg/ngày, uống - tháng cho kết đáp ứng 65% Tỷ lệ đáp ứng điều trị tăng lên thêm fluey to sin củng với intraconazol u NẤM (MYCETOMA) (Maduromycosis Actinomycetoma) Maduromycosis từ dũng để mô tả u (mycetoma) gây loại nấm đích thực, u nấm kiểu nấm tia loài nocardia actinomadura gây Ban đầu bệnh biểu nôt sần, cục ápxe tiến triển chậm từ vài tháng đến nhiều năm để hình thành nhiều ổ ápxe đường xoang phân bô" sâu vào tổ chức Nhiễm khuẩn thứ phát từ vết loét lớn Chụp X quang thấy thay đổi phá huỷ xương Các yếu tô" xảy u h ạt màu trắng, vàng, đỏ đen tổ chức mủ Xét nghiệm vi thể giúp ích cho chẩn đoán Tiên lượng tô"t với bệnh nhân mắc u nấm tia, họ thường đáp ứng tốt với sulíbnamid sulfon đặc biệt điều trị sớm Trimethoprim sulfam ethoxazol 160/800 mg, uo'ng lầ n /n g y dapson 100 mg, 1397 lần/ngày sau bữa ăn rấ t có hiệu Streptomycin 14 mg/kg/ngày, tiêm bắp sử dụng tháng đầu điều trị Tất thuốc khác nên dũng nhiều tháng tiếp tục dùng vài tháng sau triệu chứng lâm sàng cải thiện để dự phòng tái phát, Phẫu th u ậ t mở rộng giúp cho liền sẹo Tiên lượng xấu đốì với maduromycosis mổ rạch rộng điều trị kéo dài ketoconazol itraconazol đáp ứng khoảng 70% sô' trường họp cần thiết phải cắt chi với trường hợp bệnh tiến triển nặng CÁC DẠNG HẤM GÂY HHìẾM t r ù n g c hội k h c Các loại nấm trước cho thể ký sinh vô hại (Pseudãlles-cheriã boydii, fusarium, paecilomyces, penicillum) trở nên có ý nghĩa gây bệnh bệnh nhân bị rối loan miễn dịch Nó hầu hết thường xảy bệnh nhân điều trị bệnh máu ác tính Nhiễm trùng khu trú da, phổi xoang bệnh lan rộng xuất với tổn thương nhiều quan Sự ký sinh hang cũ gây triệu chứng nhỏ xuất trước biểu lan toả viêm màng não ápxe não Viêm nội tâm mạc thường xảy người tiêm chích Nhiễm trùng xoang gây ăn mòn xương Nhiễm trùng tổ chức da phẫu thuật ghép xương chấn thương phát triển thành nang có bờ loét Loại nấm có vách không sắc tố thây tổ chức phân biệt với vách ngăn asperillus nhiễm trùng gây Pseudallescheria boydii chủng fusarium, paecilomyces, peni", cillium chủng nấm Các bào tử nấm h ạt giống u nấm thấy có tổ chức Nhiễm trùng sô" lượng nấm đen mổ tả bệnh nấm sợi đen Các chủng nấm đen thường có môi trường, đặc biệt loại mục không gây nhiễm trùng vật chủ bình thường mặc dủ sô" nấm đen sô' nấm tác nhân gây dị ứng Trong tổ chức bệnh nhân bị bệnh nấm sợi đen, nấm có mầu đen mầu nâu nhạt, tế bào nấm đen hai Cấy môi trường thích hợp cần thiết để xác định tác nhân gây bệnh Xét nghiệm tổ chức học định chẩn đoán có nhiễm trùng xâm nhập Kết cấy dương tính phải đọc cẩn thận coi lây nhiễm người bị rốỉ loạn miễn dịch Một số chủng phân lập nhậy cảm với kháng sinh chông 1398 nấm Sự khác pseudallescheria boydii aspergillus đặc biệt quan trọng pseudallescheria dạng kháng lại amphotericin B lại nhậy cảm với kháng sinh thuộc nhóm imidazoL ĐIỀU TRỊ CHỐNG NẤM Bảng 19-1 tóm tắ t đặc điểm loại thuôc chông nấm có giá trị Thêm vào tác nhân chông vi sinh vật giới thiệu vài năm gần có phát hiệễi quan trọng khác điều trị nấm xâm nhiễm Hiện có amphotercin B dựa chất lipid Trong nghiên cứu không so sánh, thuốc có hứa hẹn điều trị bệnh toàn th ân Candida, bệnh nấm aspergillos xâm nhiễm viêm màng não cryptococcus Thuận lợi chúng làm giảm đáng kể tượng độc với thận, cho phép dùng với liều lượng rấ t cao Do giá thành cao nên việc sử dụng thuốc thường dành cho bệnh nhân có biểu nhiễm độc tiến triển nặng điều trị với amphotericin B Điều trị cytokin sử dụng yếu tô" kích thích GM - CSF (sargramostim molgramostim) chứng minh mô hình động vật để lảm tăng việc đào thải nấm đưa lại kết lâm sàng tố t B ản g 19-1 Các th u ố c đ iều trị nấm to n th ân Dùng phải theo dõi với nồng độ máu để phòng ngừa điều chỉnh theo độ thải creatinin [...]... đường hô hấp và các hạch lympho Các bệnh nhân bị nhiễm trùng nhẹ đến vừa có thể điều trị bằng itraconazol 400 mg/ng y, trong 8 1396 tuần Amphotericin B 0,5 - 0,7 mg/kg/ng y được lựa chọn để điều trị các bệnh nặng Tỷ lệ tái phát sau điều trị thành công là 30 %, vì v y cần điều trị duy trì bằng itraconazol 200 - 400 mg/ng y NHIỄM NẤM Dà KẾO OÀI Đ y là một nhiễm trùng da mạn tính, chủ y u x y ra ở vùng... nhiễm trùng cơ hội g y ra bởi các tác nhân thuộc họ rhizopus, mucor, absidia và cunnighamella Các điều kiện có trước bao gồm nhiễm toan do đái tháo đường, suy thận mạn tính, điều trị steroiầ hoặc thuốc g y độc tế bào Chúng xuất hiện trong các tể chức như là sợi nấm không có vách gắn vào Hầu hết phải sinh thiết để xác định chẩn đoán Thường th y bệnh n y xâm nhiễm ở xoang, hôc m ắt và phổi Hiện nay bệnh. .. trong chẩn đoán • Là nguyên nhân rấ t thường gặp g y viêm màng não do nấm • Các y u tô" có sẵn: bệnh Hodgkin, điều trị cocticosteroid, nhiễm HIV ® Các triệu chứng đau đầu, trạng thái tâm thần bất thường; đôi khi có biểu hiện màng não, tuy nhiên hiếm th y ở bệnh nhân HIV • Chẩn đoán bằng cách phát hiện polysaccharid dạng bọc trong dịch não tuỷ; 95% bệnh nhân nhiễm HIV th y có polysachariđ trong huyết thanh... mạch) Điều trị kiểm soát bệnh đái tháo đường và các bệnh tiềm tàng khấc, chủ y u là đỉều trị ngoại khoa như mở rộng liên tiếp để l y các tổ chức hoại tử, tể chức không được tưới máu Ngay cả khi các biện pháp n y được đưa vào đúng lúc thì tiên lượng vẫn xấu với 30 - 50 % bị tử vong đối với các bệnh khu trú và một tỷ lệ cao hơn nữa ở các trường hợp lan to ả BỆNH NẤM BLASTOMYCES Bệnh nấm blastomyces thường... độ, cải thiện các triệu chứng lâm sàng, buồn nôn và nôn và thang điểm về ý thức) và c y dịch não tuỷ trở về âm tính Có thể điều trị tương tự cho các bệnh nhân viêm màng não do cryptococcus khi không có bệnh AIDS, tuy nhiên tỷ lệ tử vong còn cao Vì có các bệnh tiềm tàng nặng và độ tuổi lớn hơn nên nhóm bệnh nhân n y không dung nạp với liều cao amphotericin B giông như các bệnh nhân AIDS Điều trị vẫn... mg/ng y, uống hàng ng y là biện pháp điều trị được lựa chọn và cho kết quả chung với đáp ứng lâm sàng trong vòng một tháng và kiểm soát có hiệu quả sau 2 - 6 tháng 1395 BỆNH NẤM SPOROTRICHUM Bệnh nấm Sporotrichum là một nhiễm trùng mạn tính do nấm sporothrix schenckii g y ra Bệnh gặp trên toàn thế giới; hầu hết là các bệnh nhân đã từng tiếp xúc với đất, c y hoặc gỗ mục Nhiễm trùng xuất hiện khi nấm xâm... bàn tay, cánh tay hoặc chân Dạng hay gặp n h ất của bệnh nấm sporotrichum thường bắt đầu với các cục dưới da rắn, không đau v ề sau trở nên dính vào da và loét Trong vòng vài ng y tới vài tuần, các cục thường xuất hiện theo đường bạch huyết của vùng đó và có thể g y ra loét Các mạch bạch huyết trở nên cứng và rấ t dễ sờ th y Sự lan toả theo xương và mạch máu thường hiếm gặp và sức khoẻ chung của bệnh. .. triệu chứng, sinh vật sổng tiềm tàng và không hoạt động, phân bô" rải rác trong các phế nang Tuy nhiên những nhiễm trùng cấp tính ở trẻ em và người trưởng thành x y ra là do nhiễm trùng tại chỗ hoặc do các nhiễm trùng tiềm tàng tái hoạt động ơ các bệnh nhân AIDS không được phòng ngừa đặc hiệu, bệnh phổi do pneumocystis x y ra khoảng trên 80 % số bệnh nhân và là nguyên nhân chính của tử vong Tỷ lệ mắc... bệnh nấm sợi đen Các chủng nấm đen n y thường có trong môi trường, đặc biệt là các loại c y mục và không g y nhiễm trùng ở vật chủ bình thường mặc dủ một sô" nấm đen cũng như một sô' nấm trong là các tác nhân g y dị ứng Trong các tổ chức của bệnh nhân bị bệnh nấm sợi đen, nấm có mầu đen hoặc mầu nâu nhạt, tế bào nấm đen hoặc cả hai C y trên môi trường thích hợp là cần thiết để xác định tác nhân g y. .. (mycetoma) g y ra bởi một loại nấm đích thực, u nấm kiểu nấm tia là do các loài nocardia và actinomadura g y ra Ban đầu bệnh biểu hiện bằng các nôt sần, nổi cục hoặc ápxe tiến triển chậm từ vài tháng đến nhiều năm để hình thành nhiều ổ ápxe và các đường xoang phân bô" sâu vào trong tổ chức Nhiễm khuẩn thứ phát có thể từ các vết loét lớn Chụp X quang có thể th y sự thay đổi do phá huỷ trong xương Các