Gan, đường mật tụy BS Lawrence s.Friedman BS Nguyễn Hải Yến HOÀNG ĐÀM (VÀNG DA) H oàng đảm tích tụ bilirubin- sản phẩm m àu đỏ chuyển hóa hem- mô thể; nguyên nhân có th ể gan gan Tăng bilirubin huyết có th ể b ất thường trìn h hình th àn h , vận chuyển, chuyển hóa tiế t bilirubin B ilirubin huyết th n h toàn phần bình thường 0,2- 1,2 mg/dl hoàng đảm có th ể không p h át trê n lâm sàng mức bilirubin tăng khoảng 3mg/dl Về m ặt sinh bệnh học, hoàng đảm có th ể bilirubin liên hợp không liên hợp chiếm ưu th ế huyết th a n h (bảng 3-1) Tăng bilirubin không liên hợp m áu có th ể sản x u ât mức bilirubin huyết tán; giảm bắt giữ bilirubin gan số thucíc; giảm k ết hợp cứa bilirubin với glucuronid hội chứng G ilbert gây giảm nhẹ glucuronyl transferase, hội chứng C rigler-N aijar giảm cách vừa phải glucuronyl transferase Tăng chủ yếu bilirubin liên hợp m áu có th ể gan giảm tiế t bilirubin bệnh tế bào gan, sử dụng thuôc, nhiễm trùng, rối loạn di tru y ền hội chứng Dubin- Johnson tắc nghẽn đường m ật gan N hững biểu sô" hội chứng tăn g bilirubin huyết tóm tắ t bảng 3- T h u ật ngữ “ứ m ậ t” ứ đọng m ật gan th u ậ t ngữ hoàng đảm ứ m ật thường dùng có tăng bilirubin liên hợp m áu giảm lưu thông m ật Những biểu bệnh kèm với hoàng đảm A Tăng bilirubin không liên họp máu M ệt mỏi đau bụng, lưng có th ể gặp hu y ết tá n cấp M àu sắc phân nước tiểu bình thường, có hoàng đảm nhẹ, tăn g bilirubin gián tiếp (chưa liên hợp) m áu bilirubin nước tiểu lách to, trừ trường hợp th iếu m áu hồng cầu liềm Gan to có th ể hồi phục 51 EL Tăng bilirubin liên hợp máu 1■Các hội chứng ứ mật di truyền ứ mật gan Bệnh n h ân có th ể triệu chứng; ứ m ật gián cách thường kèm theo ngứa, phân bạc m àu khó chịu Bệnh tế bào gan Khó chịu, chán ăn, so't mức độ nhẹ, khó chịu phần tư trê n bên phải bụng biểu thường gặp Nước tiểu sẫm m àu, hoàng đảm vô kinh eó th ể gặp Gan to, đau; mạch; ban đỏ lòng bàn tay; cổ trướng; vú to nam giới; rụ n g lông; thở có m ùi đặc trư ng viêm gan loạn giữ tư th ế có th ể có, tuỳ thuộc vào nguyên nhân, mức độ nặng, kéo dài rôi loạn chức gan c Tắc mật Có th ể có đau bụng phần tư bên phải, sụ t cân (gợi ý tới carcinoma), hoàng đảm, nước tiểu sẫm m àu phân bạc màu Các triệ u chứng dấu hiệu có th ể gián đoạn sỏi carcinoma tú i m ật nơi gặp n h au ông m ật gan Đau có th ể giai đoạn đầu ung thư tụy Có m áu vi th ể phân gợi ý tới ung thư, n h ấ t ung th tú i m ật Gan to, tú i m ật có th ể nhìn sờ th ây (dâu hiệu Courvoisier), cổ trướng, trực trà n g biến dạng hình giá đỡ (dấu hiệu Blumer) sụ t cân gợi ỹ tới ung thư Sốt ớn lạn h gợi ý có viêm đường m ật Các phương pháp chẩn đoán để đánh gỉá bệnh gan h o n g đ ả m (bảng 3-3) A Xét nghiệm Tăng mức am inotransferase (AST, ALT) hu y ết th a n h hoại tử viêm tế bào gan; ALT đặc hiệu cho gan AST, mức AST n h ấ t gấp lần ALT điển hình cho tổn thương gan rượu Táng mức phosphatase kiềm gợi ý có ứ m ật bệnh gan thâm nhiễm (như khôi u, áp xe, u hạt) Tăng phosphatase kiềm có nguồn gốc từ gan từ xương, ruột non bánh rau gợi ý k ết hợp với tăn g mức gam ma glutam yl transp ep tid ase 5'- nucleotidase B Sinh thiết gan Sinh th iế t gan qua da tiến h àn h để xác định nguyên n h ân mức độ mô học rôì loạn chức tế bào gan bệnh gan thâm nhiễm , 52 bệnh nhân nghi ngờ có bệnh di khôi u gan th ì nên tiến hành sinh th iế t gan hướng dẩn siêu âm CT scan c Chẩn đoán hình ảnh Chứng m inh đường m ật giãn siêu âm chụp cắt lớp vi tín h (CT scan) có tắc nghẽn đường m ật với độ nhạy 90- 95% Siêu âm, CT scan MRI có th ể sử dụng để p h át gan to, khôi u gan thay đổi tăng áp lực tĩn h mạch cửa N hững giới thiệu gần cho th ây CT scan pha động mạch xoắn ôc, gan vẽ hình tăng đỉnh gan bệnh nhân giữ hai nhịp thở, cải th iện độ xác cứa chẩn đoán Chụp CT scan tĩn h mạch cửa, hình ảnh x u ất sau tiêm chất cản quang vào tĩn h mạch qua catheter đặt động mạch mạc treo siêu âm mổ kỹ th u ậ t nhạy n h ấ t để xác định tổn thương nhỏ gan, thích hợp cho việc cắt khôi di MRI kỹ th u ậ t xác n h ấ t để xác định tổn thương đơn độc gan u mạch m áu, tăng sản dạng nô"t cục thâm nhiễm mỡ cục để xác định tả i sắt gan Vì giá th n h tha'p nhiều, nên siêu âm (350 đôla) thích hợp so với CT scan (1200- lềOOđôla) MRI ( 2000 đôla) th nghiệm sàng lọc Siêu âm có th ể xác định sỏi m ật với độ nhạy 95% Chụp tụy, đường m ậ t ngược dòng qua nội soi (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography- ERCP) chụp đường m ật qua da (Percutaneous transhepatic cholangiography- PTC) có th ể xác định nguyên nhân, vị trí, mức độ nghẽn m ật N hững biến chứng nặng PTC xảy khoảng 3% trường hợp, bao gồm sốt, nhiễm kh u ẩn huyết, thấm m ật phúc mạc, x u ất huyết phúc mạc ERCP cần phải chuyên gia nội soi có kỹ có th ể áp dụng để p h át nguyên n h ân tụy tú i m ật gây hoàng đảm để tiến h àn h mở bóng V ater loại sỏi luồn ông thông có lưới (stent) qua tổn thương gây tắc nghẽn Các biến chứng ERCP bao gồm viêm tụ y 5% trường hợp, gặp viêm đường m ật, chảy m áu th ủ n g tá tràn g sau mở bóng Vater Siêu âm qua nội soi có kỹ th u ậ t nhạy n h ấ t để p h át tổn thương nhỏ tú i m ật đầu tụy để p h át xâm lấn vào tĩn h mạch cửa ung th tụ y , C h ụ p tụ y đư ờng m ậ t cộng h n g tữ (M ag n etic re so n a n c e cholangiopancreatography- MRCP) đưa gần phương pháp nhạy, không gây chảy m áu để p h át sỏi đường m ật, hẹp, giăn dủ không áp dụng trị liệu ERCP 53 B ả n g 3- P h â n lo i h o n g đảm Loại tăng bilirubin huyết Vị trí nguyên nhân Tăng bilirubin gián tiếp Tăng tạo bilirubin (thiếu máu huyết tán, phản ứng huyết tán?tụ máu, nhồi máu) Giảm bắt giữ dự trữ bilirubin (như tăng bilirubin huyết sau viêm gan, hội chứng Gilbert, hội chứng Crigler- Najjar, phản ứng thuốc) Tăng bilirubin trực tiếp Các hội chứng ứ mật di truyền Không tiết bilirubin liên hợp (hội chứng Dubin- Johnson, hội chứng Rotor) Rối loạn chức tế bào gan Tổn thương biểu mô đường mật (như viêm gan, xơ gan) ứ mật gan (một số thuốc, xơ gan mật, nhiễm trùng, hoàng đảm sau phẫu thuật) Tổn thương tế bào gan ứ mật gan nguyên nhân khác (nhiễm xoắn khuẩn, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, viêm đường mật, bệnh sarcoid, u lympho, độc tố công nghiệp) Nghẽn mật Sỏi ống mật chủ, hẹp đường mật, carcinoma đường mật, viêm đường mật xơ hóa, viêm tụy, u tụy B ản g 3- Các rố i lo n có tă n g b iliru b in h u y ế t Hội chứng Gilbert Hoàng đảm tự phát mạn tính có tính gia đinh (hội chứng Dubin Johnson) Bản chất thiếu hut Thiếu hụt glucuronyl transferase Mất chức tiết tế bào gan Loại tăng bilirubin Bilirubin chưa liên hợp (gián tiếp) Bilirubin liên hợp (trực tiếp) Hội chứng Rotor ứ mật gián cách, lành tính Hoàng đảm t i phát tÍỊai kỳ Đặc trưng lâm sàng mô bênh hoc Hoàng đảm, di truyền không triệu chứng, lành tính Tăng bilirubin huyết sau 24-36 nhịn đói Không cần điều trị Tiên lượng tốt Hoàng đảm di truyền, không triệu chứng, lành tính Không nhìn thấy túi mật chụp túi mật qua dường miệng Gan tăng sắc tố sẫm màu khám đại thể Sinh thiết cho thấy có tăng sắc tố nâu trung tâm tiểu thùy Tiên lượng tốt Tương tự hội chứng Dubin-Johnson gan không tăng sắc tố túi mật nhìn thấy phim X quang chụp túi mật qua đường miệng Tiên lượng tốt ứ mật bệnh sinh chưa rõ, thường có tính gia đình Bilirubin liên hợp chưa liên hợp (toàn phần) Hoàng đảm tự phát, gián đoạn, lành tính, ngứa khó chịu Khởi phát sớm đời tồn dai dẳng suốt đời Phosphatase kiềm tăng, ứ mật phát sinh thiết gan (sinh thiết bỉnh thường lúc lui bệnh) Tiên lượng tốt Hoàng đảm ứ mật lành tính chưa rõ nguyên nhân, thường gặp tháng cuối thời kỳ thai nghén Ngứa, triệu chứng dày ruột, xét nghiệm chức tiết gan bất thường, ứ mật ghi nhận sinh thiết gan Tiên lượng tốt, tái phát lần mang thai sau sử dụng viên thuốc tránh thai đặc trưng bênh 54 B ản g 3- Các x é t n g h iệm ch ứ c n ă n g gan: g iá trị b ìn h th n g n h ữ n g th a y đổi tro n g h lo i h o n g đảm Các xét nghiệm Giá trị thông thường Hoàng đảm tế bào gan Hoàng đảm tắc nghẽn không biến chứng 0,1 - 0,3 mg Ị 61 0,2 - 0,7 mg /dL Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng Albumin giảm Không thay đổi Tăng (+) Kéo dài tổn thương nghiêm trọng khống đáp ứng với vitamin K dùng đường tiêu hoá Tăng (++++) Kéo dài tắc nghẽn rõ rệt đáp ứng với vitamin K dùng đường tiêu hoá Tăng nhẹ Bilirubin Trực tiếp Gián tiếp Bilirubin niêu Albumin huyết / Protein toàn phần Không có Albumin: 3,5 - 5,5g/dL Protein toàn phần: Tăng 6,5-8,4 g/di Phosphatase kiềm Thời gian prothrombin 30 -115 IU/L INR11,0 - 1,4 Sau dùng vitamin K tăng 10% 24 ALT, AST ALT: - 35 ĐV/L AST: - 40 ĐV/L Tăng tổn thương tế bảo gan, viêm gan virus INR1: Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (international Normalized Ratio) CÁC BỆNH CỦA GAN VIÊM GAN VIRUS Những điểm quan trọng chẩn đoán ® Tiền triệu gồm có chán ăn, buồn nôn, nôn, khó chịu, triệu chứng nhiễm trù n g đường hô hấp hội chứng giông cúm, ngấy thuôc • Sô"t, gan to đau, hoàng đảm • Số lượng bạch cầu từ bình thường đến giảm; xét nghiệm chức gan b ất thường, đặc biệt có tăng rõ rệ t am inotransferase giai đoạn đầu bệnh • Sinh th iết gan cho th có hoại tử tế bào gan thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân đặc trư ng định Nhận định chung Viêm gan có th ể nhiều loại thuốc chất độc củng vô sô" loại virus gây biểu lâm sàng có th ể hoàn toàn giông Những 55 virus đặc hiệu gây viêm gan virus (l)v iru s viêm gan A (HAV); (2)virus viêm gan B (HBV); (3)virus viêm gan c (HCV); (4)virus viêm gan D (yếu tố delta) (5) virus viêm gan E (HEV) (viêm gan lan tru y ền qua đường tiêu hóa thường gặp vụ dịch châu A, Bắc Phi Mexico) V irus viêm gan G tác nhân gây bệnh hiếm, có th ì thường gây viêm gan rõ rệt Ớ người tổn thương miễn dịch nên cân nhắc chẩn đoán phân biệt viêm gan với nhiễm cytomegalovirus, Epstein- B arr virus, herpes simplex, v ẫ n tác n hân chưa xác định để giải thích cho phần trăm nhỏ trường hợp có biểu viêm gan virus cấp tính A Viêm gan A (hình 3-1) HAV hepatovirus RNA 27nm (trong họ picornavirus ) có th ể gây viêm gan th n h dịch trường hợp lẻ tẻ Sự lan tru y ền virus thường qua đường phân-m iệng, lan tru y ền tăn g lên tập tru n g đông đúc vệ sinh Đợt bủng p h át bệnh phổ biến có th ể nguồn nước thực phẩm bị ô nhiễm C hất x u ất virus viêm gan A (HAV) x u ất tới tu ầ n trước có biểu lâm sàng HAV p h át phân sau tu ầ n đầu bị bệnh M áu phân bị nhiễm virus thời kỳ ủ bệnh (2-6 tuần) giai đoạn đầu bệnh mức am in o tran s­ ferase cao Tỷ lệ tử vong viêm gan A lả th ấp viêm gan A cấp gặp Viêm gan m ạn tín h không xảy trạ n g th i m ang virus Bệnh m ặt lâm sàng ngườỉ trưởng th n h nặng trẻ em, người viêm gan A thường triệu chứng K háng th ể với viêm gan A (kháng HAV) x u ất giai đoạn đầu bệnh Cả kháng th ể IgM IgG kháng HAV có th ể xác định huyết th a n h sau khởi p h át p h át bệnh Hiệu giá IgM kháng HAV cao n h ất tu ầ n đầu có biểu lâm sàng thường m ất vòng 3-6 tháng Xác định IgM kháng HAV xét nghiệm tu y ệt vời để chẩn đoán viêm gan A câp Hiệu giá IgG kháng HAV đạt đỉnh cao sau th n g bị bệnh có th ể tổn tạ i hàng năm Sự hữu IgG kháng HAV đơn độc có phơi nhiễm trước với HAV, khổng lây nhiễm m iễn dịch với tá i nhiễm HAV 56 Hình 3-1 Diễn biến điển hình viêm gan A câp HAV: Kháng nguyên viêm gan A Kháng-HAV: Kháng thể với virus viêm gan A ALT: Aỉanin aminotransferase (Được phép trích Schafer DF, Hoofnagle JH từ View Dig Dis 1982- 14:5) B.Viêm gao B (hinh 3-2) Virus viêm gan B (HBV) hepadnavirus kích thước 42nm với phần gen DNA xoắn kép, protein lõi (kháng nguyên lõi viêm gan BHBcAg) áo (kháng nguyên bề m ặt viêm gan B-HBsAg) HBV thường lây tru y ền qua m áu sản phẩm m áu bị nhiễm tiếp xúc tìn h dục có nước bọt, tin h dịch, chất tiế t âm đạo Người mẹ có HBsAg dương tín h có th ể tru y ền HBV cho trẻ sơ sinh lúc đẻ; nguy nhiễm trù n g m ạn tín h trẻ nhỏ cao tới 90% Virus viêm gan B (HBV) có tỷ lệ cao người đồng tín h luyến người lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch, h ầu h ết trường hợp ghi n h ận Mỹ lây tru y ền qua tìn h dục khác giới N hững nhóm có nguy cao khác bao gồm bệnh n hân nhân viên tru n g tâm lọc m áu, bác sĩ, nha sĩ, y tá nhân viên phòng xét nghiệm lâm sàng, ĨĨ1 Ô bệnh học ngân hàng máu Nguy nhiễm HBV tru y ền m áu 57 1/60.000 đơn vị tru y ền m áu Mỹ Giai đoạn ủ bệnh viêm gan B từ tu ầ n đến th n g (trung bình 12- 14 tuần) Dũng globulin m iễn dịch viêm gan B làm kéo dài thời gian ủ bệnh làm giảm mức độ nặng bệnh Các biểu lâm sàng viêm gan A viêm gan B tương tự nhau; nhiên, khởi p h át viêm gan B có khuynh hướng âm th ầm mức am inotransferase tăng cao Nguy viêm gan tôì cấp 1% với tỷ lệ tử vong lên tới 60% Sau viêm gan B cấp, nhiễm HBV có th ể dai dẳng 1- 2% người trưởng th àn h có hệ miễn dịch bình thường cao người trưởng th àn h trẻ em bị tổn thương hệ miễn dịch N hững người bị viêm gan B m ạn tính, n h ất nhiễm HBV từ lúc trẻ có nguy đáng kể bị xơ gan carcinoma tế bào gan (25- 40%) Nhiễm HBV có th ể kèm theo viêm khớp, viêm cầu th ận viêm n ú t đa động mạch Có ba hệ kháng thể- kháng nguyên khác biệt liên quan tới nhiễm HBV đa dạng ĨĨ1 ÔC tu ầ n hoàn có giá trị chẩn đoán N hững m ẩu huyết th a n h học phổ biến đượe giới th iệu bảng 3-4 Hình 3-2 Diễn biến điển hình viêm gan B câ'p HBsAg: Kháng nguyên bề mặt viêm gan B Kháng HBs: Kháng thể với HBsAg HBcAg: Kháng nguyên Be viêm gan Kháng HBe: Kháng thể kháng kháng nguyên lõi viêm gan B DNAp: DNA polymerase ALT: Alanin amintransíerasẹ 58 B ả n g 3-4 M ấu h u y ết th a n h th n g g ặ p tr o n g n h iễ m viru s v iê m g a n B HBsAg Kháng HBs Kháng HBc HBeAg Kháng HBe + - IgM + - Viêm gan B cấp tính + - IgG1 + - Viêm gan B mạn tính với nhân đôi virus hoạt động + - igG - + Viêm gan B mạn tính với nhân đôi virus thấp + + igG + - + - - - igM + - - - + igG - + - - + - - - - igG - Giải thích Viêm gan B mạn tính với kháng HBs dị loại (10% trường hợp) Viêm gan B cấp tính Hồi phục từ viêm gan B (có miễn dịch) Tiêm vaccin (gây miễn dịch) - Dương tính giả, gặp, nhiễm lâu khứ Mức thấp IgM kháng HBe phát HBsAg Sự hữu HBsAg chứng nhiễm HBV, x u ất trước chứng sinh hóa bệnh gan HBsAg tồn tạ i suo't thời gian bị bệnh Sự dai dẳng HBsAg sau đợt bệnh câp tín h có th ể kèm với chứng lâm sàng xét nghiệm viêm gan m ạn tín h giai đoạn khác Sự có m ặt HBsAg xác m inh nhiễm HBV hàm ý lây nhiễm Kháng HBs K háng th ể đặc hiệu với HBsAg (kháng HBs) xu ấ t h ầu h ế t bệnh nhân sau th a n h th ả i HBsAg sau tiêm vaccin phòng viêm gan B th n h công Sự hữu kháng HBs chậm trễ sau không HBsAg Trong giai đoạn trông huyết th a n h học (giai đoạn cửa sổ), độ lây nhiễm chứng minh Sự biến m ất HBsAg hữu kháng HBs báo hiệu phục hổi từ nhiễm HBV, không gây nhiễm bảo vệ trá n h tá i nhiễm HBV Kháng HBc IgM kháng HBc x u ất thời gian ngấn sau HBsAg xác định (HBcAg không x u ất đơn độe huyết thanh) Sự hữu kháng th ể thời kỳ viêm gan cấp giúp đưa chẩn đoán viêm gan B cấp lấp khoảng trông huyết th a n h bệnh nhân không HBsAg chưa th ể xác định kháng HBs IgM kháng HBc có th ể tồn tạ i từ T6- CĐ YHHĐ 59 3- th n g IgM kháng HBc có th ể tá i xu ấ t đợt cấp viêm gan B m ạn tín h khổng hoạt động trước IgG kháng HBc x u ất viêm gan B cấp tồn tạ i vô thời hạn, b ất kể bệnh nhân hồi phục (với x u ất kháng th ể kháng HBs huyết thanh) tiến triển th n h viêm gan B m ạn tín h (với tồn tạ i dai dẳng HBsAg) Ở người cho m áu không trỉệu chứng, kháng HBc đơn độc không kèm theo dấu hiệu h uyết th a n h học HBV dương tín h khác thường dẫn đến k ết dương tín h giả HBeAg HBeAg protein hòa ta n p h át hu y ết th a n h có HBsAg dương tính Nó đại diện cho dạng tiế t HBcAg x u ất giai đoạn ú bệnh ngắn sau p h át HBsAg HBsAg n h ân đôi không lây nhiễm virus Sự tồn tạ i dai dẳng HBeAg hu y ết th a n h sau th n g gợi ý tới tăng khả viêm gan B m ạn tính Sự biến m ất cú a EỈBeAg thường tiếp sau x u ất kháng HBe, với ý nghĩa nhân đôi virus giảm giảm độ lây nhiễm DNA HBV Sự hữu DNA HBV huyết th an h nhìn chung song hành với xuất HBeAg, đù DNA HBV IĨ1 ỐC xác nhạy nhân đôi virus độ lây nhiễm Ở nước Địa Trung Hải, biến thể thường gặp HBV đặữ trưng viêm gan m ạn tín h nặng xuất DNA HBV mà HBeAg huyết th an h có đột biến ngăn ngừa tổng hợp HBeAg nhũng tế bào gan bị nhiễm virus (đột biến tiền lõi) Đột biến tiền lõi có th ể xuất trìn h nhiễm HBV “loại hoang dại” mạn tính, kết ức chế miễn dịch G Viêm gan D (tác nhân delta) Virus viêm gan D (HDV) virus RNA khuyết th iếu gây viêm gan k ết hợp với nhiễm virus viêm gan B đặc biệt có HBsAg; HDV m ất HBsAg bị m ất HDV có th ể đồng nhiễm với HBV có th ể bị bội nhiễm người bị viêm gan B m ạn tính Viêm gan cấp tín h trường hợp nhiễm HBV cấp tính, nhiễm trù n g nhìn chung tương tự mức độ với viêm gan B cấp đơn độc Trong viêm gan B m ạn tính, bội nhiễm HDV dẫn tới tiên lượng nặng 60 cách b ất ngờ lúc phẫu th u ật, sỏ i m ật thường có Sự lan rộng ung thưtrực tiếp vào gan bề m ặt phúc mạc- có th ể biểu ban đầu Hệ thông phân loại TNM bao gồm giai đoạn sau: Tis, carcinoma insitu; T l, xâm lấn niêm mạc (T la) lớp (Tib); T2, xâm lấn mô liên k ết bao cơ; T3, lan rộng vào th a n h mạc vào quan liền kề; T4: xâm lấn > 2cm vào gan > quan kề cận; N l: di vào ông tú i m ật, quanh ông m ật chủ hạch rốn; N2: di quanh đầu tụy, quanh tá tràn g , quanh hệ cửa, bụng hạch mạc treo trà n g Carcinoma ông m ật gan chiếm 3% tấ t trường hợp tử vong ung th Mỹ Cả hai giới bị bệnh ngang n h au tỷ lệ mắc cao nhóm tuổi 50- 70 Khôi u thường p h át sinh nơi tập hợp ông gan (u K latskin) Sự phân giai đoạn tương tự carcinoma tú i m ật Tần su ấ t carcinoma bệnh nhân có nang ôrig m ật chủ 40% 20 năm , nên phẫu th u ậ t cắt bỏ Có gia tăn g tỷ lệ mắc bệnh nhân viêm loét đại tràn g , đặc biệt bệnh nhân viêm đường m ật xơ hoá nguyên phát Ớ Nam Á, nhiễm trù n g đường m ật giun sán sán gan kèm với viêm đường m ật m ạn tín h tăng nguy carcinoma đường mật Các biểu lâm sàng Hoàng đảm tăng lên dấu hiệu phổ biến n h ấ t thường dấu hiệu tắc nghẽn hệ thông đường m ật gan Đau thường có phần tư trê n bên phải cúa bụng lan sau lưng C hán ăn sụ t cân thường gặp hay kèm với soft, ớn lạnh Hiếm hơn, nôn m áu phân đen ăn mòn khôi u vào m ạch m áu (chảy m áu đường m ật) H ĩnh th n h đường rò hệ m ật quan liền kề có th ể xảy Diễn biến thường m ột đợt xấu n h an h với tử vong xảy vài tháng Khám thực th ể p h át hoàng đảm kín đáo Túi m ật có th ể sờ th ây với hoàng đảm tắ c n g h ẽn th n g có b ện h ác tín h rõ r ệ t (định lu ậ t Courvoisier); nhiên, k h q u át m ặt lâm sàng xác khoảng 50% thời gian Gan to thường có kèm vớỉ nhạy cảm đau gan Cổ trướng có th ể gặp khối u lan vào phúc mạc N gứa xước da thường gặp Xét nghiệm cho th tăn g chủ yếu bilirubin huyết liên hợp với giá trị bilirubin hu y ết th a n h toàn phần dao động từ 5- 30 mg/dl Thường có tăn g 116 thời phosphatase kiềm cholesterol huyết AST bình thường tăng nhẹ Mức CA 19-9 tăn g có th ể giúp phân biệt carcinoma đường m ật với chít hẹp lành tín h (không có viêm đường mật) N hững phương pháp có giá trị n h ấ t chẩn đoán trước phẫu th u ậ t chụp đường m ật qua da ngược dòng qua nội soi với lây mẫti sinh th iết làm t ế bào học dủ k ế t t ế bào học sinh th iế t âm tín h giả thường gặp Điều trị bệnh nhân trẻ khỏe, có th ể p hẫu th u ậ t khôi u khu trú rõ Tỷ lệ sông sót năm với carcinoma tú i m ật khu trú (giai đoạn 1, T la , No, Mo) cao 80% giảm xuôĩig 15% có xâm lấn (Tlb) Nếu khối u cắt bỏ phẫu thuật bụng, IĨ1Ở thông túi m ặt tá tràng dẫn lưu ôĩig T ông m ật chủ Carcinoma đường m ật có th ể điều trị phẫu th u ậ t 10% trường hợp Có th ể làm giảm triệu chứng cách đặt lưới (stent) kim loại tự nong rộng qua nội soi qua da Giá trị cúa liệu pháp tia xạ nghi ngờ Tiên lượng xấu, vài bệnh nhân sông sót th án g sau phẫu th u ật BỆNH CỦA TỤY VIÊM TỤY CẤP TÍNH Những điểm quan trọng chẩn đoán • Khởi phát đột ngột đau sâu vùng thượng vị, thường lan phía sau lưng • Buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, yếu mệt • N hạy cảm đau trướng bụng, sô't ®Tăng bạch cầu, tăn g mức amylase huyết thanh, tăng lipase huyết • Tiền sử có đợt bị bệnh trước đó, thường liên quan tới uôĩig rượu Nhận định chung Viêm tụ y cấp cho “sự th o át r a ” enzym tụ y h o ạt hóa từ tế bào nang vào ĨĨ1 Ôxung quanh H ầu h ết trường hợp liên quan đến bệnh đường m ật (sỏi di chuyển, thường có đường kính < 5mm) 117 uống nhiều rượu Sinh bệnh học xác chưa rõ có th ể bao gồm phủ tắc nghẽn bóng V ater, dẫn đến hồi lưu m ật vào ông tụ y tổn thương trực tiếp tế bào tuyến nang Những nguyên nhân khác kết hợp khác tăng calci huyết, tăng lipid huyết (tăng chylomicron huyết, tăng triglycerid huyết hai), chấn thương ổ bụng (bao gồm phẫu thuật), thuôc (bao gồm sulfonam id thiazid), viêm mạch, nhiễm virus (như quai bị), ERCP bệnh n hân bị khe hở tụy, m ột bất thường bẩm sinh ông tụy phía lưng bụng không nhập vào nhau, viêm tụy cấp có th ể hẹp bóng phụ (minor papilla) với tắc nghẽn dòng chảy dịch tụy từ ông tụy phụ Viêm tụ y cấp tự p h át thường sỏi m ật nhỏ gây nghẽn N hững thay đổi mô bệnh học th ay đổi từ phù nề cấp tín h thâm nhiễm tế bào đến hoại tử tế bào tuyến nang, x u ất h uyết từ m ạch m áu bị hoại tử, hoại tử mỡ gan T ất phần tụ y có th ể bị tổn thương Biểu lâm sàng A Các triệu chứng dấu hiệu Đau bụng vùng thượng vị, thường khởi p h át đột ngột, đau liên tục, dội, nặng lại, nằm ngửa giảm ngồi ngả người phía trước Đau thường lan sau lưng có th ể lan sang bên phải bên trái Buồn nôn nôn thường có Yếu, vã mồ hôi lo lắng r ấ t rõ đau nặng Có th ể có uống rượu bữa ăn th ịn h soạn trước đau tiền sử có giai đoạn tương tự nhẹ đau quặn gan trước Bụng nhạy cảm đau chủ yếu vùng bụng trên, thường phản ứng, co cương phản hồi th n h bụng Bụng có th ể trướng n hu động ruột có th ể kèm theo liệt ruột Sô"t 38,4“ 39°c, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp (thậm chí sốc), xanh tím da lạn h nhớp nháp thường có Hoàng đảm nhẹ hay gặp Đôi có th ể sờ th khôi vùng bụng trê n tụy bị viêm giả nang Suy th ậ n cấp (thường trước th ận ) có th ể xảy sớm diễn biến viêm tụ y cấp B' Đánh giá mức độ nặng T iê u c h u ẩ n R a n s o n nhìn chung sử dụng đánh giá mức độ nặng viêm tụ y cấp tín h rượu m ặt biểu (viêm tụ y nguyên nh ân khác đánh giá tiêu chuẩn tương tự) Khi có 118 ba nhiều tiêu chuẩn sau, dự đoán trước diễn hiên nặng biến chứng hoại tử tụy: Trên 55 tuổi Sô" lượng bạch cầu 16000/ ịliI Glucose m áu > 200 mg/dl LDH huyết th a n h > 350 đơn vị/L AST 250 đơn vị/L Sự x u ất tiêu chuẩn sau vòng 48 tiên lượng x ấ u H em atocrit giảm 10% BUN tăng mg/dl P động mạch < 60 mm Hg Calci huyết th a n h < mg/dl Thiếu h ụ t kiềm > mEq/L ứ dịch khoảng trê n L Tỷ lệ tử vong tương quan với sô' điểm theo tiêu chuẩn sau: Sô' điểm Tỷ lệ tử vong 1% 3- 16 % 5“ 40 % 7- 100 % - Hệ thông điểm APACHE II sử dụng để đánh giá mức độ nặng bệnh c Các dây hiệu cận lâm sàng Tăng bạch cầu ( 10.000- 30 000 /ịli 1), protein niệu, trụ h ạt, glucose niệu (10- 20% trường hợp), tăn g glucosẹ^huyết, tăn g bilirubin huyết th an h có th ể có BUN phosphatase kiềm huyết th a n h có th ể tăng thử nghiệm đông m áu b ất thường Giảm mức calci huyết th a n h có th ể phản ánh tượng xà phòng hóa (saponin hóa) tương quan với mức độ bệnh Mức calci huyết th ấ p mg/dl (khi album in huyết th a n h bình thường) kèm với tetan y có tiên lượng xấu bệnh nh ân có chứng rõ ràn g viêm tụ y cấp, mức alan in am in o tran sferase h u y ết th a n h trê n 80 đơn vị/ L gợi ý có viêm tụy- m ật 119 Amylase lipase huyết th an h tăng, thường lần giới h ạn trê n bình thường 24 90% trường hợp, mức trở bình thường tủy vào mức độ bệnh Ớ bệnh nhân cổ trướng trà n dịch m ảng phổi trá i am ylase dịch cao Tăng mức protein c phản ứng gợi ý có p h át triển hoại tử tụy D Chẩn đoán hình ảnh Chụp bụng không chuẩn bị có th ể th sỏi, quai ru ộ t non đay thường gặp n h ấ t phần tư bên trái, dấu hiệu cắt cụt đại trà n g (đoạn đại trà n g ngang chứa đầy khí k ết thúc đột ngột vùng tụy bị viêm), đường xẹp phổi thùy có kèm theo không trà n dịch m àng phổi CT scan có ích p h át tụy to chẩn đoán viêm tụ y chưa chắn, p h át giả nang phân biệt viêm tụ y với nguyên n h â n n ặ n g nề k h ác tro n g ổ bụng CT scan có tiêm th u ô c cản qu an g (Dynamic bolus CT) đặc biệt có giá trị sau ba ngày đầu viêm tụ y cấp nặng, để xác định vùng tụy hoại tử có th ể cần phải phẫu th u ậ t cắt bỏ mô hoại tử, mặc dủ sử dụng thuốc cản quang đường tĩn h mạch có th ể làm tăn g nguy suy th ậ n cần trá n h mức creatỉnin hu y ết th an h tăn g l,5mg/dl Sự ứ dịch tụy tương quan với gia tăng tỷ lệ tử vong Sinh th iế t kim hướng dẩn siêu âm vũng hoại tử tụy có th ể p h át nhiễm trùng, thường vi khuẩn ruột dẫn đến tử vong trừ tiến h àn h phẫu th u ậ t cắt bỏ ĨĨ1 Ô hoại tử H ình ảnh bong bóng khí trê n CT scan có nhiễm trũ n g vi k h u ẩn sinh Siêu âm có giá trị sóng âm bị chệch hướng ru ộ t non bị ứ khí củng với viêm tụ y siêu âm kỹ th u ậ t ghi hìn h cần làm viêm tụ y cho sỏi m ật E Những dâu hiệu điện tâm đổ N hững thay đổi sóng ST- T có th ể gặp thường khác với thay đổi nhồi m áu tim Sóng Q b ất thường h ậu viêm tụy Chẩn đoán phân biệt Viềm tụ y cấp phải phân biệt với loét tá tràn g gây th ủ n g cap tính, viêm tú i m ật cấp, tắc ru ộ t cấp, rò phồng động mạch chủ, đau bụng th ận , thiếu h ụ t hu y ết khôi m ạch m áu mạc treo tràng Amylase hu y ết th a n h có th ể tăng tắc ru ộ t cao, quai bị tổn thương tụ y (amylase nước bọt), th a i lạc chỗ, sau dùng thuôc ngủ, sau phẫu th u ậ t bụng 120 Các biến chứng Giảm th ể tích nội mạch thứ p h át rò rỉ dịch vào giường tụ y tắc ruột với quai ru ộ t chứa đầy dịch có th ể dẫn đến tăng urê hu y ết trước th ậ n chí hoại tử ông th ậ n cấp sốc Biến chứng xảy vòng 24 sau khởi p h át viêm tụ y cấp kéo dài 8- ngày Một sô" bệnh n hân ‘c ần thẩm phân phúc mạc thẩm phân máu N hư đề cập , hoại tử tụ y nhiễm kh u ẩn hay vô kh u ẩn có th ể làm phức tạp diễn biến bệnh 20% trường hợp chiếm h ầu h ết trường hợp tử vong Nguy nhiễm trũ n g không tương quan với lan rộng hoại tử Hoại tử tụ y thường kèm theo sôt? tăng bạch cầu, số trường hợp có sốc kèm theo suy quan (như phổi, th ận , chảy m áu tiêu hóa) gặp 50% trường hợp Vì hoại tử tụy nhiễm kh u ẩn định tu y ệt đối để điều trị phẫu th u ậ t nên mô hoại tử h ú t hướng dẫn siêu âm để nhuộm Gram nuôi cấy Biến chứng nguy hiểm viêm tụ y cấp hội chứng trụ y hô hấp cấp (Acute respiratory distress syndrome- ARDS); rôi loạn hoạt động tim có th ể chồng lên Biến chứng thường xảy 3- ngày sau khởi p h át viêm tụ y bệnh n hân cần th ể tích lớn dịch chất keo để trì huyết áp lượng nước tiểu H ầu h ết bệnh nhân bị ARDS cần hô hấp hỗ trợ với áp lực dương cuối th ì thở Áp xe tụy trìn h nung mủ đặc trư ng sốt tăng lên, tăng bạch cầu, nhạy cảm đau khu trú khôi vùng thượng vị tồn tạ i 2“ tu ầ n diễn biến cúa viêm tụ y cấp Biến chứng có th ể kèm với trà n dịch m àng phổi trá i lách to th ứ p h át huyết khôi tĩn h mạch lách Giả nang, ứ dịch nang với th n h phần enzym cao, thường x u ất viêm tụy CT scan dùng để theo dõi trìn h tiến triển cấp Mặc dù bệnh sử tự nhiên giả nang chưa phác họa rõ x u ất nang có đường kính < 6cm thường khỏi cách tự nhiên Chúng thường gặp n h ất kề cận tụy có đâu (như tru n g th ất, sau trực tràng) lan rộng theo bình diện giải phẫu Giả nang nhiều 14% trường hợp Giả nang có bị nhiễm trùng th ứ phát, cần phải dẫn lưu với áp xe Sự ăn mòn trìn h viêm vào mạeh m áu dẫn đến xuất huyết nhiều vào nang Cổ trướng tụy có th ể x u ất sau hồi phục viêm tụ y cấp tăng dần vòng bụng tăng dai dẳng mức am ylase huyết th an h mà đau bụng rõ rệt Sự tăng rõ rệ t nồng độ protein (> 3g/dl) amylase ( > 1000 đơn vị/ L) dịch cổ trướng điển hình Tình trạn g vỡ ông tụy dẩn lưu giả nang vào khoang phúc mạc 121 Viêm tụ y m ạn tín h x u ất khoảng 10% trường hợp Đái tháo đường dai dẳng thiểu tụ y ngoại tiế t xảy sau giai đoạn viêm cấp đơn độc Điều trị A xử trí bệnh cấp Ớ h ầu h ết bệnh nhân, viêm tụy cấp bệnh nhẹ giảm cách tự nhiên vòng vài ngày C hế độ nghỉ ngơi bao gồm không ăn thức ăn uống qua đường miệng, nghỉ ngơi giường, bệnh nhân bị đau vừa phải tắc ruột trướng bụng nôn th ì cần h ú t dịch qua ông thông mũi- dày Đau không chế m eperidin tới 100“ 150 mg tiêm cơ, 3- giờ, cần Ở bệnh n hân rối loạn chức gan th ậ n nặng có th ể cần giảm liều Không nên dũng dịch thức ăn qua đường miệng bệnh n h ân h ết đau có nhu động ruột Sau dịch lỏng dùng tiến dần tới chế độ ăn điều hòa chất béo, dựa theo khả dung nạp bệnh n hân không đau Nên xem xét đến dinh dưỡng hoàn toàn đường tiêu hóa bệnh nhân bị viêm tụy nặng không dinh dưỡng đường m iệng n h ấ t 7- 10 ngày Ớ bệnh nhân việm tụ y nặng có th ể cần xét đến khả rò rỉ dịch cần lượng lớn dịch tru y ền tĩn h m ạch để trì th ể tích dịch nội mạch T ruyền hu y ết tương tươi đông lạnh album in hu y ết th a n h có th ể cần thiết Với dung dịch keo, có th ể có tăn g nguy p h át triể n hội chứng trụ y hô hấp người trưởng th ành Nếu sốc tôn tạ i sau bù đủ dịch (bao gồm khôi hồng cầu) th ì dùng thuốc làm tăn g hu y ết áp có th ể cần thiết Với bệnh n hân cần sô" lượng dịch lớn đường tiêu hóa, cần theo dõi đặn áp lực tĩn h mạch tru n g tâm khí máu Vai trò som atostatin viêm tụy cấp nặng chưa chắn octreotid cho hiệu P hải dũng calci gluconat đường tĩn h m ạch có chứng hạ calci huyết với tetany Các kháng sinh nhìn chung dùng có nhiễm trũng Nên tiến h àn h cấy m áu, nước tiểu, đờm dịch m àng phổi (nếu có) chọc h ú t kim vùng hoại tử tụ y (dưới hướng dẫn CT) Bệnh nh ân viêm tụy nặng cần chăm sóc đơn vị chăm sóc tích cực Phải theo dõi chặt chẽ sô" lượng bạch cầu, hem atorit, điện giải h uyết thanh, calci huyết th an h , creatinin huyết th an h , BUN, AST LDH huyết thanh, khí m áu động mạch 122 B Điểu trị biến chứng theo dõi Cần tham vấn phẫu th u ậ t viên tấ t trường hợp viêm tụ y cấp nặng Nếu chẩn đoán nghi ngờ thử nghiệm thăm dò khả m ạnh mẽ tổn thương nghiêm trọng có th ể hiệu chỉnh phẫu th u ậ t (như loét tiêu hóa gây thủng), th ì phẫu th u ậ t thăm dò định Khi viêm tụy cấp p h át cách tìn h cờ mổ bụng thăm dò th ì tố t h ết đóng ổ bụng, không can thiệp Nếu viêm tụ y nhẹ có sỏi m ật th ì có th ể mở thông tú i m ật cắt tú i m ật Khi viêm tụy nặng sỏi ống m ật chủ th ì cắt th ắ t qua nội soi lấy sỏi P hẫu th u ậ t tăng cường có th ể làm tăng tỷ lệ sông sót bệnh nhân có hoại tử tụy nặng m không giải 4- tu ầ n định hoại tử nhiễm trùng Lúc đầu, ống mở ru ộ t non dẫn lưu th iế t lập P hẫu th u ậ t sau tiến h àn h để cắt bỏ ĨĨ1 Ôtụy hoại tử mô xung quanh Rửa m àng bụng không giúp cải th iện tỷ lệ sông sót viêm tụy cấp, phần biến chứng nhiễm k huẩn muộn chưa xảy Sự p h át triển áp xe tụy định cho dẫn lưu qua da phẫu th u ậ t dẫn lưu N hững nang giả m ạn tín h cần dẫn lưu có nhiễm trù n g kèm theo đau dai dẳng, viêm tụ y tắc nghẽn ống m ật chủ Với nhiễm trủ n g tụy, im ipenem 500 mg, giờ, dùng đường tĩn h mạch kháng sinh có hiệu đ ạt mức diệt k h u ẩn mô tụy với h ầu h ế t vi sinh v ật gây bệnh Im ipenem eefuroxim (l,5 g đường tĩn h m ạch X lần/ngày, sau 250 mg uông lần/ngày) dùng cho bệnh nhân hoạỉ tử tụy vô khuẩn, có th ể làm giảm nguy nhiễm trù n g tụy Tiên lirạng Tỷ lệ tử vong viêm tụy cấp tín h nặng (trên tiêu chuẩn Ranson) cao, đặc biệt có th iểu gan, tim mạch th ậ n kèm theo hoại tử tụy Tái p h át phổ biến viêm tụy rượu VIÊM TỤY MẠN TÍNH Viêm tụy m ạn tín h thường gặp n h ấ t bệnh nhân nghiện rượu (70- 80% tấ t trường hợp) Nguy viêm tụ y m ạn tín h tăn g lên theo thời gian lượng rượu tiêu th ụ có 5- 10% người nghiện rượu nặng p h át triển th n h viêm tụy Khoảng 10- 15% bệnh n hân cường cận giáp p h át triển viêm tụy Ớ vùng nh iệt đới châu Phi châu Á, viêm tụy T10- CĐ YHHĐ 123 vũng n h iệt đới có liên quan phần với suy dinh dưỡng, nguyên nhân phổ biến viêm tụ y m ạn tính Khoảng 10- 20% trường hợp tự phát Tắc nghẽn tụy chít hẹp, sỏi có th ể dẫn đến viêm tụy tắc nghẽn m ạn tính Những trường hợp viêm tụy m ạn tín h tự m iễn đáp ứng với corticosteroid đả ghi nhận Gần đây, gen đột biến trypsinogen cho viêm tụy di truyền, di tru y ền theo kiểu di tru y ền trội trê n nhiễm sắc th ể thường với phần trăm khác nhau, xác định NST sô" Ethanol cho nguyên nhân tiế t protein tụy không hòa ta n gây calci hóa nghẽn ống tụy Xơ hóa tiến triển phá hủy IĨ1 Ô tuyến hoạt động xảy sau Phân biệt viêm tụy m ạn tín h với viêm tụy cấp tín h tá i p h át quan trọng, viêm tụ y tá i p h át khởi đầu kiện đặc hiệu (như say rượu, di chuyển sỏi) viêm tụ y m ạn tín h bệnh tự tồn tạ i m ãi đặc trư ng đau cuối củng th iểu h o ạt động ngoại tiế t nội tiế t tụy Biểu lâm sàng  Các triệu chứng dâu hiệu N hững đợt tá i p h át dai dẳng đau vùng thượng vị p h ần tư bụng trê n bên trá i lan tới vùng lưng bên trá i điển hình C hán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, đầy sụ t cân thường gặp N hững dấu hiệu bụng đau chủ yếu bao gồm nhạy cảm đau vùng tụy, phản ứng th n h bụng nhẹ tắc m ộ t liệt m ột N hững đau có th ể kéo dài vài tuần; cuối đau có th ể h ầu liên tục la phân mỡ (phân mỡ, hôi thối nhiều) có th ể gặp giai đoạn muộn bệnh B Các dâu hiệu cận lâm sàng Amylase lipase h u y ết th a n h có th ể tă n g cấp; tu y n hiên am ylase bình th n g không loại trữ ch ân đoán P h o sp h atase kiềm bilirubin huyết th a n h có th ể tăn g chèn ép ông m ật chủ Glucose niệu có th ể có Quá nhiều ĨĨ1 Ỡ phân có th ể p h át trê n phân tích hóa học phân; th iểu tụy có th ể xác định đáp ứng với liệu pháp bổ sung enzym tụy te st bentirom id (NBT- PABA) te st kích thích tiế t có te st giảm chym otrysin tăn g elastase phân Giảm hấp th u vitam in B12 có th ể p h át khoảng 40% bệnh n h ân th iếu h ụ t vitam in B12 vitam in ta n mỡ trê n lâm sàng gặp 124 c, Chẩn đoán hình ảnh Chụp phim không chuẩn bị có vôi hóa sỏi m ật - tụy 30% bệnh nhân CT có th ể cho th chỗ vôi hóa không quan sát thấy trê n phim chụp bụng không chuẩn bị Siêu âm nội soi có nhiều a hẹn việc p h át thay đổi viêm tụy mạn Chụp tụ y đường m ật ngược dòng qua nội soi phương tiện lựa chọn để chẩn đoán có th ể cho th ống bị giãn, có sỏi ống, bị chít hẹp giả nang, kết có th ể bình thường bệnh nhân gọi viêm tụ y thay đổi tối thiểu Chụp tụy- đường m ật cộng hưởng từ phương tiện th ay th ế đầy a hẹn cho chụp tụy- đường m ật ngược dòng qua nội soi Các biến chứng N ghiện thuốc ngủ thường gặp N hững biến chứng thường gặp khác bao gồm đái tháo đường, nang giả áp xe tụy, men gan thay đổi kiểu ứ m ật có không kèm theo hoàng đảm, chít hẹp ông m ật chủ, ỉa phân ĨĨ1 Ỡ, suy dinh dưỡng, loét tiêu hóa Ung thư tụ y p h át triển 4% bệnh nhân sau 20 năm; nguy có th ể liên quan tới sử dụng rượu thuốc Điều trị Nên điều trị phẫu th u ật bệnh đường m ật tồn  Điều trị nội khoa Nên áp dụng chế độ ăn chât béo Rượu bị cấm rượu thường làm thúc đẩy đợt cấp Nên trá n h thuốc ngủ ía phân mỡ điều trị chế phẩm tụ y lựa chọn dựa hoạt độ lipase cao Liều thông thường 30.000 đơn vị lipase viên nang dùng trước, sau bữa ăn (bảng 3- 7) Dùng đồng thời n a tri bicarbonat 650 mg trước sau bữa ăn, thuốc đối kháng receptor H2 (như ran itid in 150mg X lần/ngày ) ức chế bơm proton(như omeprazol 20- 60 mg/ngày) làm giảm b ất h o fí lipase acid có th ể làm giảm ỉa phân mỡ Trong trường hợp lựa chọn viêm tụ y rượu xơ nang tụy, chế phẩm ta n ru ộ t có th ể có nhiều ưu điểm Tuy nhiên, bệnh nh ân bị xơ nang tụ y th ì liệu pháp enzym tụ y liều cao kèm với chít hẹp đại tràn g lên Đau th ứ p h át viêm tụy m ạn tín h tự p h át có th ể giảm sô' trường hợp cách dùng enzym tụ y octreotid, 200|ig tiêm da, lần/ngàỵ Nếu có đái tháo đường kèm cần điều trị theo cách thông thường ±25 B Điều trị phẫu thuật nội soi P hẫu th u ậ t có th ể định viêm tụ y m ạn tín h để dẫn lưu nang giả dai dẳng, điều trị biến chứng khác, để làm giảm đau N hững mục tiêu can thiệp phẫu th u ậ t để loại trừ bệnh đường m ật, đảm bảo dòng lưu thông m ật vào tá tràn g loại trừ tắc nghẽn ống tụy Khi tắc nghẽn ông tụy đoạn cuối tá trà n g p h át qua chụp tụ y đường m ật ngược dòng qua nội soi, làm giãn ống, cắt đuôi tụy với gắn đầu xa ống phẫu th u ậ t nối thông tụy- hỗng trà n g có th ể th n h công Khi ống tụy bị giãn lan tỏa th ì nối k ết ôĩig sau tách theo chiều dọc bờ m ất chức hỗng tràn g (thủ th u ậ t Puestow thay đổi), m ột sô" trường hợp k ết hợp với cắt bỏ khu trú đầu tụ y làm giảm đau 80% trường hợp N hững trường hợp bệnh tiến triển , cắt tụy toàn phần bán phần có th ể cân nhắc cách CUỐI củng có k ết khác n hau tỷ lệ cao dẫn tới th iểu tụy D ẩn lưu phẫu th u ậ t nội sọi định cho nang giả có triệ u chứng Thử nghiệm gần gợi ý rằn g cổ trướng tụ y hoặe rò tụ y m àng phổi ống tụ y bị vỡ có th ể xử trí đặt lưới qua nội soi ngang qua ông bị vỡ N ghiền sỏi ống tụ y th ủ th u ậ t tá n sỏi lấy bỏ sỏi nội soi từ ông tụy, cắt th ắ t tụy dẫn lưu nang giả, có th ể làm giảm đau m ột sô' bệnh nhân Với bệnh n h ân bị đau m ạn tín h ống không bị giãn, phong b ế đám rối th ầ n kinh bụng qua da có th ể cân nhắc kết thường gây th ấ t vọng Tiên lượng Đây bệnh nguy hiểm thường dẫn đến tậ t m ạn tính Tiên lượng tố t n h ấ t bệnh nh ân bị viêm tụy cấp tín h tá i p h át tĩn h trạ n g có th ể điều trị sỏi m ật, sỏi ống m ật chủ, hẹp th ắ t Oddi cường cận giáp Xử trí nội khoa tìn h trạ n g tăn g lipid hu y ết thường kèm với tìn h trạ n g có th ể ngăn ngừa đợt tá i p h át viêm tụy Với viêm tụ y rượu, có th ể làm giảm đau ông tụ y bị giãn cách giảm áp lực Ở bệnh n h ân không chịu đựng phẫu th u ậ t giảm áp, phải dũng thuốc gây nghiện th ì thường lại bị h ậu việc điều trị 126 B ả n g 3- C ác c h ế p h ẩ m c ủ a e n zy m tụ y C hếphẩm T hành phần enzym / liề u đơn vị Lipase  m yỉase P rotease Các c h ế phẩm th ô n g thư ng Viokase 8.000 30.000 30.000 llozyme 11.000 > 30.000 > 30.000 Cotazym 8.000 30.000 30.000 8.000 30.000 13.000 Các c h ế phẩm dạng nang nhỏ có vỏ c c h ô n g toan Creon Creon 10 10.000 33.200 37.500 Creon 20 20.000 66.400 75.000 Creon 25 25.000 74.700 62.500 Pancrease 4.000 20.000 25.000 Pancrease MT 16 16.000 48.000 48.000 Pancrease MT 25 25.000 75.000 75.000 5.000 20.000 20.000 Cotazym- s Trích có sửa đổi từ Drug Facts and Comparisons, 1998 CARCINOMATỤYVÀ VÙNGQUANH BÓNGVÂTER Những điểm quan trọng chẩn đoán • Hoàng đảm tắc nghẽn (có th ể không đau) • Túi m ật to (có th ể đau) ‘ ® Đau bụng lan sau lưng, sụ t cân, viêm tĩn h mạch huyết khôi thường biểu muộn Nhận định chung Carcinoma u tâ n tạo phổ biến n h ấ t tụy Khoảng 75% đầu tụy 25% th â n đuôi tụy Carcinoma ổ đầu tụy, bóng V ater, ống m ật chủ tá trà n g đánh giá với chúng thường kho có th ể phân biệt lâm sàng; carcinoma tụ y chiếm 90% Chúng chiếm 2% tấ t loại ung th 5% tử vong ung thư 127 Biểu Sâm sàng A Các ỉriệu chứng dấu hiệu Đau thường gặp 70% trường hợp thường mơ hồ , lan to ả khu trú vùng thượng vị phần tư bên trái tổn thương đuôi tụy Đau lan sau lưng thường gặp trội Ngồi dậy ngả người phía trước làm giảm đau nhiều điều thường tổn thương lan tụy phẫu th u ật la chảy, tiêu hóa kém, triệu chứng sớm kèm theo Viêm tĩnh mạch huyết khối di chuyển dấu hiệu Sụt cân phổ biến dấu hiệu muộn kèm với trầm cảm Đôi bệnh nhân có viêm tụy cấp mà nguyên nhân khác Hoàng đảm kèm với túi m ật to (có thể sờ thấy) điểm tắc nghẽn khốỉ u (định luậtTCourvoisier) thường có ngoại lệ Ngoài ra, có khốỉ nhạy cảm đau, cố định rắn B„ Các dấu hiệu cận lâm sàng Có th ể có th iếu m áu nhẹ Glucose niệu, tăn g glucose huyết, giảm dung nạp glucose đái tháo đường thực p h át 10“ 20% trường hợp Mức am ylase lipase huyết th a n h tăng Các xét nghiệm chức gan có th ể gợi ý tới hoàng đảm tắc nghẽn gặp ỉa phân ĨĨ1 Ỡ mà hoàng đảm Có m áu kín đáo phân gợi ý tới carcinoma bóng Vater CA 19- với độ nhạy 70% độ đặc hiệu 87%, không đủ độ nhạy để p h át sớm; giá trị tăn g p h át viêm tụy viêm đường m ật cấp m ạn tính Điểm đột biến codon 12 gen tạo u Kỉ- ras p h át 70- 100% bệnh nhân G„ Chẩn đoán hỉnh ảnh Với carcinoma đầu tụy, chụp phim hàng loạt đường tiêu hóa trê n có th ể cho th có giãn rộng quai tá tràn g , b ất thường niêm mạc tá tràn g , thay đổi từ phủ nề đến xâm lấn loét, co th ắ t, chèn ép Siêu âm giá trị có cản trở khí ruột CT cản quang (Dynamic contrast spiral CT) MRI p h át khôi u 80% trường hợp có giá trị việc ĨĨ1 Ô tả lan rộng khối u cho phép chọc h ú t kim m ảnh qua da để nghiên cứu tế bào học mốc khôi u Chụp động mạch mạc treo trà n g động mạch bụng chọn 128 lọc có th ể p h át xâm lấn vào mạch khôi u, dấu hiệu chông định phẫu th u ậ t cắt bỏ, sử dụng rộng rãi có ưu điểm CT cản quang siêu âm nội soi, phương pháp xác n h ấ t để p h át xâm lấn tĩn h mạch dày ERCP có th ể làm rõ MRI CT chưa rõ cách mô tả hệ thông ông tụy xác định khôi u đường m ật bóng Vater Khi có tắc nghẽn tĩn h mạch lách th ì có giãn tĩn h mạch dày lách to; giãn tĩn h mạch dày xác định qua nội soi, siêu âm nội soi chụp mạch Sự phân giai đoạn hệ phân loại TNM bao gồm: T l: Khôi u giới h ạn tụy (T la < 2cm, T lb > 2cm); T2: Sự lan rộng vào tá tràn g , ông m ật mô quanh tụy; T3: Sự lan rộng vào dày, lách, đại tràng, mạch m áu lớn liền kề Điều trị Thăm dò ổ bụng thường cần th iế t không th ể chẩn đoán tế bào học có th ể tiến h àn h cắt bỏ, chiếm khoảng 70% bệnh nhân, bệnh nhân có khôi u khu trú đầu tụy hoàng đảm th ì có th ể sử dụng soi ổ bụng để p h át di gan m àng bụng r ấ t nhỏ nên trá n h cắt bỏ P hẫu th u ậ t cắt bỏ tụ y tiệ t định cho tổn thương thực giới h ạn đầu tụy, vùng quanh bóng V ater tá trà n g (T l, NO, Mo) Tỷ lệ sông sót sau năm 20- 25% nhóm cao tới 40% bệnh n hân có bờ cắt bỏ âm tín h tổn thương hạch bạch huyết Xạ trị liệu hóa trị liệu bổ trợ có th ể có lợi Khi không th ể tiến h àn h cắt bỏ th ì Ĩ11 Ở thông tú i m ật- hỗng trà n g đ ặt lưới (stent) ống m ật chủ qua nội soi tiến h àn h để làm giảm hoàng đảm Nối thông dày- hỗng trà n g thực có tắc nghẽn tá trà n g có khả p h át triển sau này; đ ặt lưới tá trà n g để tự làm rộng qua nội soi có th ể th u ậ n lợi Tia xạ k ết hợp hóa trị liệu có th ể áp dụng để giảm nhẹ triệ u chứng ung th h ạn chế tụy không th ể cắt bỏ Hóa trị liệu gây th ấ t vọng ung th tụy di dù kết cải th iện ghi n h ận với gem citabin Phong b ế đám rôì th ầ n kinh bụng cắt dây th ầ n kinh tạn g qua nội soi ngực có th ể làm giảm đau 129 Tiên lượng Carcinoma tụy, đặc biệt th ân đuôi tụy, có tiên lượng xấu Tỷ lệ sông sót sau năm ghi nhận thay đổi từ - 5% Những tổn thương bóng Vater cỏ tiên lượng tốt hơn, với tỷ lệ sông sót sau cắt bỏ năm ghi nhận 20- 40% Ớ bệnh nhân chọn lựa cẩn th ận €ắt bỏ ung th đầu tụy có th ể tiến h àn h k ết sông sót vừa phải 130 [...]... n và lâm sàng thường nhẹ, không triệ u chứng và đặc trư ng bằng tăng am inotransferase rồi lại giảm và tỷ lệ cao (trên 80%), tiến triển tới viêm gan m ạn tính HCV có th ể là y u tô" g y bệnh trong cryoglobulin huyết, viêm cầu th ận , viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến nước bọt lympho bào, xơ hóa phổi tự phát, rốì loạn chuyến hóa porpyrin có biểu hiện ở da muộn, lẻ tẻ và có lẽ là cả u lympho Chẩn đoán. .. có th ể g y thoái hóa mỡ ở gan (gan nhiễm mỡ) hơn là ethanol ở người nghiện rượu T y nhiên, điều rõ ràng hiện nay là ethanol là độc tô' gan ở người nghiện rượu không có suy dinh dưỡng N hưng chế độ ăn uo'ng không đ y đủ, đặc biệt là th iếu h ụ t cholin, m ethionin và protein có th ể góp phần g y tổn thương gan do ethanol N hững nguyên n h ân không do rượu khác g y thoái hóa mỡ là béo phì (nguyên nhân... g (nguy cơ n y cao tới 90%) nhưng không có hiệu quả cứu sổng bệnh nhân và không được khuyên dùng theo lệ thường N ếu nghi ngờ nhiễm k h u ẩn cần điều trị bao v y bằng k háng sinh phổ rộng cho đến khi có kết quả nuôi c y Chủng phân lập được thường gặp n h ấ t là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), các loài liên cầu, dạng coli, và trong giai đoạn muộn của bệnh là loài Candida D ùng ngay acetylcystein... huyết th a n h và làm giảm viêm gan N hững bệnh n h ân có triệu chứng với mức am inotrasferase huyết th an h tăng gấp 10 lần (hoặc 5 lần nếu các globulin huyết th a n h tăng ít n h ấ t 2 lần) là thích hợp cho điều trị, và những bệnh n hân với mức enzym tăng vừa phải có th ể được cân nhắc điều trị tủ y thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng Tỷ lệ tử vong ở những bệnh n h ân viêm gan tự miễn nặng được điều trị. .. thường luôn đoán trước sự không hồi phục về m ặt mô học Tỷ lệ đáp ứng với trị liệu bằng prednison và azathioprin là 80- 90% Tuy nhiên, xơ gan không hồi phục khi điều trị và có th ể p h át triển sau khi lui bệnh về m ặt sinh hóa và mô học (không còn viêm) Một khi bệnh đã thuyên giảm, có th ể ngừng trị liệu nhưng tỷ lệ tá i p h át sau đó là 50- 90% N hững đợt tá i p h át có th ể được điều trị lại như... trong h uyết thanh, sự x u ất hiện của kháng HBe và tỷ lệ sống sót được cải thiện Sự đáp ứng thường gặp n h ấ t ở những bệnh nhân có mức DNA HBV dưới 200 pg/ml và mức am inotransferase cao Hơn nữa, trên 60% những bệnh n hân đáp ứng n y cuô'i củng có th ể không GÒn HBsAg trong huyết th a n h và gan, xu ấ t hiện kháng HBs trong huyết th an h và vì v y mà được coi là điều trị khỏi Tái phát là ít gặp ở... gan c có thể được qui cho là do truyền máu N guy cơ củ a n h iễ m HCV do tr u y ề n m á u h iệ n n ay dưới 1/100.000 đơn vị truyền máu ở Mỹ ít nhất 50% các trường hợp có liên quan đến dùng thuốc đường tĩnh mạch Nguy cơ của l y truyền qua đường tình dục và mẹ - trẻ sơ sinh là nhỏ và có thể chỉ giới hạn ở nhóm các bệnh nhân có mức RNA của HCV lưu hành cao Sự l y truyền qua sữa mẹ chưa được ghi nhận Số... uống/ng y với azathioprin hoặc m ercaptopurin 50 mgjuống/ng y th ì nhìn chung là dung nạp tốt và cho phép dùng những liều corticosteroid th ấp hơn Tuy nhiên, cần phải theo dõi công thức m áu toàn phần hàng tu ầ n trong 8 tu ầ n đầu điều trị và sau đó theo dõi hàng th án g bởi vì sẽ có nguy cơ th ấp dẫn đến suy t y xương Liều của prednison được giảm tử 30 mg/ ng y sau 1 tu ầ n xuống 20mg/ng y và giảm... Wilson, hội chứng Reye và gan nhiễm mỡ ở người m ang thai Trong suy gan tôi' cấp do viêm gan, hoại tử lan rộng những vùng gan lớn g y bệnh cảnh mô bệnh học điển hình của teo gan Nhiễm độc huyết, các triệu chứng dạ d y ruột và hiện tượng x u ất huyết là thường gặp Hoàng đảm có th ể không có hoặc nhẹ nhưng các xét nghiệm cận lâm sàng cho th y có tổn thương tế bào gan nặng Trong suy gan tối cấp do thoái... m ạn tính và viêm gan hoạt động m ạn tính Tuy nhiên, với sự cải thiện của phương pháp m iễn dịch đánh dấu và huyết th an h học th ì sự phân loại chính xác hơn được đưa ra dựa trên bệnh nguyên; mức độ viêm tĩn h mạch cửa, quanh tĩnh mạch cửa và th ù y gan (tối thiểu, n h ẹ? vừa phải hoặc nặng); và giai đoạn của xơ hóa (không có, nhẹ, vừa phải, nặng và xơ gan) Các biểu hiện lâm sàng vậ chẩn đoán A Viêm