Đang tải... (xem toàn văn)
Bướu nhân tuyến giáp là một trong những bệnh lý khá thường gặp. Khám lâm sàng có thể phát hiện bướu nhân tuyến giáp ở khoảng 4 7% dân số, tỉ lệ mắc ở phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới. Lứa tuổi được phát hiện bệnh nhiều là từ 36 – 55 tuổi và tăng lên ở người già. Uớc tính có khoảng 50% số người trên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp 49. Đặc biệt là tỷ lệ người có nhân tuyến giáp phát hiện được bằng siêu âm cao hơn rất nhiều, dao động từ 19 đến 67% tùy theo nhóm nghiên cứu 91. Triệu chứng của bệnh rất nghèo nàn, chủ yếu là những biểu hiện tại chỗ như: nuốt nghẹn, nuốt vướng, đau vùng tuyến giáp, khó thở, khàn giọng...Có khi bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì nên thường được phát hiện muộn. Đa số bướu giáp nhân là lành tính tuy nhiên có khoảng 4% bướu nhân tuyến giáp là ung thư, chiếm 1% các loại ung thư và 0,5% tổng số tử vong do ung thư nói chung. Mặc dù vậy, biểu hiện lâm sàng của bướu nhân ung thư cũng không khác nhiều so với các bướu nhân lành tính 87. Trên thế giới hiện nay với nhiều tiến bộ của các phương tiện cận lâm sàng, người ta có xu hướng chẩn đoán chính xác, cụ thể và chi tiết bản chất một nhân giáp: độ bướu, chức năng giáp, bướu nhân thật hay tổn thương giả bướu; bướu nhân lành hay ác tính; xếp loại và giai đoạn nếu nhân là ung thư...trước khi có chỉ định điều trị, nhằm đạt được kết quả tốt nhất về phương diện bệnh học cũng như thẩm mỹ, tâm lý cho bệnh nhân. Ở Việt Nam hiện nay, vấn đề chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu là làm cách nào phát hiện được ung thư tuyến giáp. Đặc biệt là đang có tình trạng lạm dụng điều trị ức chế bằng thyroxine theo thói quen, và lạm dụng phẫu thuật do sợ ung thư tuyến giáp. Trong số những bệnh nhân được điều trị, nhiều trường hợp phải chịu một tình trạng suy giáp suốt đời 3. Do đó, việc nghiên cứu đầy đủ hơn về đặc điểm của bệnh bướu giáp nhân và sử dụng hợp lý những phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán hiệu quả giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất đối với bệnh nhân có ý nghĩa rất quan trọng và cần thiết. Chính vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh xạ hình, siêu âm tuyến giáp và kết quả chọc hút tế bào bệnh bướu giáp nhân” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012 nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bướu giáp nhân có chức năng tuyến giáp bình thường tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2012. 2. So sánh đặc điểm lâm sàng, kết quả chụp xạ hình, siêu âm tuyến giáp và kết quả chọc hút tế bào bướu giáp nhân.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bƣớu nhân tuyến giáp bệnh lý thƣờng gặp Khám lâm sàng phát bƣớu nhân tuyến giáp khoảng - 7% dân số, tỉ lệ mắc phụ nữ nhiều gấp lần nam giới Lứa tuổi đƣợc phát bệnh nhiều từ 36 – 55 tuổi tăng lên ngƣời già Uớc tính có khoảng 50% số ngƣời 60 tuổi có bƣớu nhân tuyến giáp [49] Đặc biệt tỷ lệ ngƣời có nhân tuyến giáp phát đƣợc siêu âm cao nhiều, dao động từ 19 đến 67% tùy theo nhóm nghiên cứu [91] Triệu chứng bệnh nghèo nàn, chủ yếu biểu chỗ nhƣ: nuốt nghẹn, nuốt vƣớng, đau vùng tuyến giáp, khó thở, khàn giọng Có bệnh nhân hoàn toàn triệu chứng nên thƣờng đƣợc phát muộn Đa số bƣớu giáp nhân lành tính nhiên có khoảng 4% bƣớu nhân tuyến giáp ung thƣ, chiếm 1% loại ung thƣ 0,5% tổng số tử vong ung thƣ nói chung Mặc dù vậy, biểu lâm sàng bƣớu nhân ung thƣ không khác nhiều so với bƣớu nhân lành tính [87] Trên giới với nhiều tiến phƣơng tiện cận lâm sàng, ngƣời ta có xu hƣớng chẩn đoán xác, cụ thể chi tiết chất nhân giáp: độ bƣớu, chức giáp, bƣớu nhân thật hay tổn thƣơng giả bƣớu; bƣớu nhân lành hay ác tính; xếp loại giai đoạn nhân ung thƣ trƣớc có định điều trị, nhằm đạt đƣợc kết tốt phƣơng diện bệnh học nhƣ thẩm mỹ, tâm lý cho bệnh nhân Ở Việt Nam nay, vấn đề chẩn đoán điều trị bƣớu nhân tuyến giáp nhiều tranh cãi, chủ yếu làm cách phát đƣợc ung thƣ tuyến giáp Đặc biệt có tình trạng lạm dụng điều trị ức chế thyroxine theo thói quen, lạm dụng phẫu thuật sợ ung thƣ tuyến giáp Trong số bệnh nhân đƣợc điều trị, nhiều trƣờng hợp phải chịu tình trạng suy giáp suốt đời [3] Do đó, việc nghiên cứu đầy đủ đặc điểm bệnh bƣớu giáp nhân sử dụng hợp lý phƣơng tiện cận lâm sàng để chẩn đoán hiệu giúp cho việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị phù hợp bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng cần thiết Chính lý đó, tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh xạ hình, siêu âm tuyến giáp kết chọc hút tế bào bệnh bướu giáp nhân” bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012 nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bướu giáp nhân có chức tuyến giáp bình thường bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2012 So sánh đặc điểm lâm sàng, kết chụp xạ hình, siêu âm tuyến giáp kết chọc hút tế bào bướu giáp nhân CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu học mô học tuyến giáp Tuyến giáp (TG) nằm phần trƣớc cổ, phía trƣớc khí quản, áp sát vào đốt khí quản phần quản, sụn nhẫn hõm ức TG gồm thùy nối với eo tuyến Thùy phải thƣờng to thùy trái Bình thƣờng trọng lƣợng khoảng 20 – 30g, trung bình 25g Chiều dài thùy từ cực tới cực dƣới từ – cm, chiều rộng – cm, dày – cm [20], [49] Hình 1.1: Giải phẫu tuyến giáp Xung quanh TG đƣợc bao bọc lớp vỏ xơ, từ xuất phát lớp mỏng vào tuyến, chia tuyến thành tiểu thùy, tiểu thùy đƣợc tạo thành từ nang tuyến Thành nang tuyến đƣợc cấu tạo lớp biểu mô trụ, lòng nang chứa đầy chất keo sản phẩm tế bào biểu mô nang tuyến [72] Thành phần chủ yếu chất keo thyreoglobulin có cấu tạo phân tử gồm iod thyrosin (mono diiodotyrosin), iodotyrosin (triiodothyronin thyroxin) hầu nhƣ tất loại axít amin có thể Trong chất keo chứa khoảng 95% iod TG [8], [49] Giữa nang tuyến có tổ chức liên kết, xốp, thành phần chất đệm TG Trong chất đệm nang tuyến riêng biệt tập trung số TB biểu mô, nguồn gốc để phát triển nang tuyến Bên cạnh số nang tuyến có số nhóm TB sáng nằm rải rác với thành phần mạch máu [20], [72] Sự cung cấp máu cho TG chủ yếu có động mạch chính: hai động mạch giáp hai động mạch giáp dƣới Sự phân bố hệ thống động mạch TG có đặc điểm thân động mạch nằm bề mặt tuyến [53], [93] TG nơi giàu hệ thống mao mạch, phút lƣợng máu đến tuyến lớn gấp lần trọng lƣợng tuyến [20], [10] Các tĩnh mạch TG tạo nên đám rối mặt trƣớc thuỳ bên từ xuất phát tĩnh mạch giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch giáp dƣới đổ vào tĩnh mạch tay đầu tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch giáp dƣới cùng, có thƣờng đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái [8] Thần kinh chi phối TG hệ thống thần kinh giao cảm đối giao cảm Các sợi thần kinh giao cảm đến TG xuất phát từ phần trên, dƣới hạch cổ Các nhánh thần kinh đối giao cảm dây phế vị đến TG nhánh nhánh trên, dƣới thần kinh quản [20], [21] 1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp 1.1.2.1 Các hormone tuyến giáp Tuyến giáp sản xuất iodothyronin từ iod axít amin, tổng hợp nên hormone giáp trạng mà thành phần chủ yếu thyroxin Các hormone giáp trạng bao gồm [10], [40], [52]: Thyroxin hay T4, chiếm tỷ lệ cao hormone TG L.Triiodthyronin A L.Triiodthyronin B hay T3 L.Diiodothyronin hay T2 Tuy TG tiết nhiều loại hormone khác nhƣng tác dụng sinh lý chúng gần nhƣ đồng Ở TG, hormone đƣợc chứa nang tuyến đƣợc gắn vào thyroglobulin [59] 1.1.2.2 Tổng hợp hormone giáp Iod chất chủ yếu cho tổng hợp hormone giáp Quá trình tổng hợp hormone gồm giai đoạn : Bắt iod: Iod từ thức ăn, từ khử iod ngoại vi hormon giáp khử iod MIT DIT lƣu hành máu dƣới dạng iodure (I-) đến tập trung TG đƣợc hấp thu vào tế bào TG nhờ chế bơm iod theo phƣơng thức vận chuyển tích cực ngƣợc gradient nồng độ Quá trình bắt giữ cận chuyển iốt TG bị cản trở bởi, ức chế cạnh tranh mọt số anion nhƣ: Astatide (At-), bromide (Br-), perrhanat (ReO4-)…Do iốt dƣới dạng tự chƣa kết hợp TB TG bị đẩy trở lại huyết tƣơng [37], [88], [89] Oxy hóa iodure gắn iốt nguyên tử vào tyrosin [52], [10]: Sau đƣợc bắt giữ TB tuyến, iod nhanh chóng đƣợc oxy hóa enzyme Quá trình đƣợc kích thích TSH nhƣng lại bị ức chế thiourea Sau iod gắn vào tyrosin tạo thành MIT (T1) DIT (T2) Tiếp vài phút, vài vài ngày, DIT ghép cặp để tạo thành thyroxin, MIT ghép với DIT để hình thành Tri-iodothyronin T3 Nhƣ vậy, T3T4 đƣợc tạo thành, dạng hormone TG gắn vào phân tử thyroglobulin dạng dự trữ Quá trình hữu hóa đƣợc tự điều hòa lƣợng I diện tế bào giáp: tuyến bị kích thích mạnh trƣớc đó, thiếu iod, TSH ngoại sinh, nguồn iod thừa dẫn đến tăng nồng độ iod tế bào giáp Điều dẫn đến hai hậu quả: (i) hình thành iod bất hoạt (I3) gây cản trở tổng hợp hormone TG (ii) lƣợng iod thừa cản trở thu nhận iod, tất nhiên dẫn đến giảm - I tuyến giáp giảm lƣợng hormone giáp [85], [10] Tuy nhiên, cản trở tổng hợp hormone đƣợc giải tỏa sau thời gian 1.1.2.3 Sự di chuyển tiết hormone giáp: Các hormone giáp từ dịch keo qua tế bào từ cực đỉnh đến cực mạch máu Bắt đầu hình thành chân giả nhung mao phía màng đỉnh tế bào giáp Chúng lấy giọt keo tạo nên túi lòng nó, kết hợp với lysosom chứa enzym tiêu hóa Proteinase số enzym này, tiêu hóa phân tử thyroglobulin phóng thích T 3, T4 cách cắt dây nối peptid gắn hormone với phân tử protein Các hormone khuếch tán cực mạch máu để đổ vào mao mạch xung quanh, số vào ống bạch huyết [10], [49] Khoảng 93% hormone đƣợc giải phóng từ TG thyroxine (100nmol/24giờ) 7% T3 (10 nmol/24giờ) [7] Sau vài ngày phần lớn T4 bị khử iod để tạo thành T3 Cuối hormone đến hoạt động tổ chức chủ yếu T3, có độ 35 microgram T3 đƣợc tạo nên ngày nhƣng chúng hoạt tính bị phá hủy [10], [40] Hàm lƣợng T4 toàn huyết tƣơng khoảng 50-140 nmol/l T3 1,2-3,4 nmol/l, phần lớn đƣợc kết hợp với protein huyết tƣơng [15] T3, T4 tự đƣợc đo trực tiếp kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, T tự (F-T4) 12 pmol/l, T3 tự (F-T3) 30pmol/l, dạng hoạt động hormone [10, 15], [40] 1.1.2.4 Chuyển hóa hormone giáp: Sau tác dụng, hormone giáp bị khử iod gan, thận nhiều mô khác, số iod đƣợc tái hấp thu vào máu đƣợc sử dụng lại, đào thải qua phân [88], [10] 1.1.2.5 Tác dụng hormone giáp: Tác dụng lên chuyển hóa tế bào : o T4, T3 làm tăng chuyển hóa sở o Tăng ATP để cung cấp lƣợng cho hoạt động chức thể o Khi T3, T4 tăng cao (cƣờng giáp), lƣợng đƣợc sản xuất nhiều không tích lũy hết dƣới dạng ATP mà thải dƣới dạng nhiệt Tác dụng tăng trưởng: Thể rõ thời kỳ lớn đứa trẻ, với GH làm thể phát triển [10], [85] Tác dụng chuyển hóa: Hormon TG tác dụng nhiều lên trình chuyển hóa chất nhƣ: Gây tăng nhẹ glucose máu; làm tăng thoái hóa lipid mô mỡ dự trữ, gây tăng nồng độ acid béo tự huyết tƣơng tăng oxy hóa acid béo tự mô lƣợng Giảm cholesterol, phospholipid triglycerid huyết tƣơng Đối với chuyển hóa protein, hormone TG làm tăng tổng hợp protein giúp cho phát triển tăng trƣởng thể, nhƣng liều cao, tác dụng dị hóa bật, gây protein mô, ngƣời bệnh cƣờng giáp thƣờng gầy [49], [84] Tác dụng chuyển hóa vitamin: Hormon T3, T4 cần cho hấp thu vitamin B12 ruột chuyển caroten thành vitamin A [34] Tác dụng hệ thần kinh cơ: o Thúc đẩy phát triển trí tuệ, tăng gây hoạt bát, bồn chồn, kích thích; nhƣợc trẻ gây chậm phát triển trí tuệ o Hoạt hóa synap, làm ngắn thời gian dẫn truyền qua synap, BN cƣờng giáp, thời gian phản xạ gân xƣơng ngắn o Tăng hoạt động synap thần kinh vùng tủy chi phối trƣơng lực gây dấu hiệu run [34], [37] Tác dụng lên tim mạch o Trên tim: làm tăng số lƣợng Receptor tim, tim nhạy cảm với catecholamin nhiều hơn, làm nhịp tim nhanh o Trên mạch máu: tăng chuyển hóa tăng sản phẩm chuyển hóa mô gây dãn mạch, làm tăng lƣu lƣợng tim, có tăng 60% cƣờng giáp giảm 50% so với bình thƣờng nhƣợc giáp [56], [83] Tác dụng lên quan sinh dục: o Sự hoạt động bình thƣờng TG cần thiết cho phát triển bình thƣờng máy sinh dục [10], [77] o Ở nam giới, thiếu hormone giáp gây dục tính nhƣng tiết nhiều gây bất lực o Ở nữ giới, thiếu hormone giáp gây rong kinh, đa kinh nhƣng thừa hormone gây kinh, vô kinh giảm dục tính 1.1.2.6 Điều hòa tiết hormone giáp: Tuyến giáp đƣợc kiểm soát TSH tiền yên, tiết TSH tăng dƣới tác dụng TRH lạnh, giảm bị stress, nóng T4,T3 tự ức chế ngƣợc tiết TSH, TSH bị điềìu khiển TRH [49], [37] 1.2 Sự thay đổi bệnh lý hình thái tuyến giáp 1.2.1 Bướu giáp lan tỏa: Đây giai đoạn đầu bƣớu giáp đơn (từ vài tháng đến vài năm) TG phản ứng (do thiếu iod) kích thích TSH, thể vừa sản (tăng số lƣợng nang tuyến) vừa phì đại (tăng thể tích nang) [92] Chính sản phì đại làm cho TG to lan tỏa bên, có TG nặng 1000gram, song nhìn chung hình thái tổn thƣơng nhất, mật độ mềm mật độ Về vi thể, cấu trúc TG gồm túi tuyến giãn rộng, lòng chứa nhiều chất keo đặc, bên đƣợc lót tế bào biểu mô vuông dẹt [62] 1.2.2 Bướu giáp nhân: Tuyến giáp to dƣới dạng đơn nhân hay đa nhân (single thyroid nodular hay multinodular goiter) Bƣớu giáp nhân (BGN) gọi nhân giáp [13] Bƣớu TG đa nhân xuất từ đầu, bƣớu to lan toả có sẵn gọi bƣớu lan toả hoá nhân hay bƣớu TG hỗn hợp Bƣớu TG đa nhân phì đại toàn TG, xen kẽ nhiều nhân giáp Nếu biến chứng chức TG không thay đổi [3] Trong số ngƣời có BGN 50% bƣớu đơn nhân Tại Mỹ, số trƣờng hợp tử vong đƣợc làm giải phẫu bệnh gặp 50% tử thi có nhiều nhân TG Theo Framingham: 4,2% dân số có bƣớu nhân; 6,4% phụ nữ 1,6% nam giới[87] Gharib H nghiên cứu thấy có - 7% ngƣời lớn có bƣớu 10 TG thể nhân, 95% lành tính; 85% nhân lạnh 50% nhiều nhân Cũng Mỹ năm phát đƣợc khoảng 250.000 bƣớu nhân, chủ yếu phụ nữ ngƣời cao tuổi [45] Nguyên nhân gây bệnh có liên quan với: o Tình trạng thiếu hụt iod o Các chất sinh bƣớu giáp nhƣ thuốc Propylthiouracil (PTU), lithium, phenylbutazone, aminoglutethimid o Các yếu tố môi trƣờng o Khiếm khuyết bẩm sinh trình tổng hợp hormon TG o Tiền sử chiếu xạ vùng cổ Các tổn thƣơng sản phì đại nang giáp giai đoạn đầu kèm với tƣợng thoái hóa, xen kẽ tái tạo, phì đại làm cho tổn thƣơng vi thể thƣờng không mà trở nên đa dạng Bên cạnh nang tuyến nhỏ tái tạo với biểu mô sản lại thấy xuất nhiều nang tuyến dãn lớn chứa đầy chất keo làm cho mô TG có nhiều nhân [16], [47] Mô đệm liên kết bao quanh nang giáp biến đổi, nhiều mao mạch không đều, lòng mao mạch hẹp, dẫn đến thiếu máu cục bộ, có có tƣợng chảy máu vôi hóa Chính chảy máu vào mô kẽ tạo nên u nang giả chảy máu biểu mô bao quanh nang mà có lớp mỏng sợi tạo keo [79] Bệnh kéo dài gồm nhiều đợt sản, thoái hóa, tái tạo, chia cắt TG thành nhiều nhân khó khăn đáp ứng điều trị nội khoa [94] 1.2.3 Nang giáp Hầu hết nang giáp tƣợng thoái hóa hốc nhân bệnh bƣớu giáp nhân Đôi từ túi tuyến bình thƣờng bị xuất huyết thoái hóa tạo nang (nang giáp giả) [79] 62 So sánh đặc điểm lâm sàng, hình ảnh xạ hình, siêu âm tuyến giáp kết chọc hút tế bào bướu giáp nhân - 95% số nhân có mật độ mềm nang giáp, 92.9% số nhân có mật độ u biểu mô lành tính - 100% số nhân ung thƣ bƣớu đơn nhân lâm sàng siêu âm - 100% nhân có mật độ mềm nhân giảm âm siêu âm, 88% nhân có mật độ nhân tăng âm - 92% số nhân tăng âm u biểu mô lành, 100% nhân giảm âm nang giáp 100% nhân ung thƣ nhân hỗn âm - Các nhân > 2cm: có có phù hợp lâm sàng siêu âm Các nhân < 2cm: siêu âm phát nhiều so với lâm sàng - 100% số nhân ung thƣ nhân lạnh 63 KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu có số kiến nghị nhƣ sau: - Trƣờng hợp phát bƣớu giáp nhân mà chƣa có định phẫu thuật nên khám lâm sàng làm siêu âm định kỳ năm, phát dấu hiệu nghi ngờ cần làm chọc hút tế bào - Sau khám lâm sàng, xét nghiệm hormon tuyến giáp, chọc tế bào siêu âm tuyến giáp; đƣợc kết luận bƣớu giáp nhân bình giáp, TSH bình thƣờng định mổ không cần làm chụp xạ hình tuyến giáp - Chọc hút tế bào nhân giáp nên đƣợc làm thƣờng quy bƣớu giáp nhân bình giáp (trừ trƣờng hợp có chống định) nên kết hợp với siêu âm tuyến giáp 64 Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Phansỹ An (2000), "Cơ sở Y học hạt nhân ý nghĩa lâm sàng", In Bài giảng Y học hạt nhân, pp - 74, Nhà xuất Y học Nguyễnquang Bảy (2004), Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bƣớu nhân tuyến giáp Nguyễnquang Bảy (2004), Chẩn đoán điều trị bƣớu nhân tuyến giáp Đỗthanh Bình (2004), Tỷ lệ , đặc điểm lâm sàng siêu âm bướu giáp nhân người 40 tuổi, Pages, Trƣờng Đại Học Y Khoa Huế Tạvăn Bình (2004), "Bệnh Grave - Basedow", In Chuyên đề Nội tiết chuyển hoá, pp 52-88, NXB Y học Chínbùi (2010), Đánh giá kết bƣớc đầu phẫu thuật nội soi điều trị bƣớu giáp nhân bệnh viện Đà Nẵng Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh 15, 32-35 Nguyễntrí Dũng (1996), "Định lƣợng hormon giáp TSH máu", In Bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu Iod, pp 122 - 132, NXB Y học Trịnhxuân Đwàn (2008), "Giải phẫu tuyến giáp cận giáp", In Bài giảng giải phẫu học, pp 252 - 256, NXB Y học Hồkhánh Đwvức (2008), Kết điều trị bƣớu giáp đơn nhân phẫu thuật nội soi tạ i bv bình dân Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 12 10 Phạmminh Đwvức (2005), "Sinh lý nội tiết: Tuyến giáp", In Sinh lý học, pp 70 - 82, NXB Y học 65 11 Vũthị Hằng (2006), Đánh giá thay đổi nồng độ Thyroglobulin, xạ hình tuyến giáp bệnh nhân ung thư giáp thể biệt hoá điều trị I-131, Pages, Đại học Y Hà Nội 12 Lâmvăn Hoàng (2004), Đối chiếu lâm sàng, tế bào học giải phẫu bệnh bệnh nhân bƣớu giáp nhân Hội Đái tháo đường- Nội tiết rối loạn chuyển hóa miền Trung Việt Nam 13 Isselbacher (2004), "Các rối loạn tuyến giáp - Isselbacher; Braunwald; Wilson; Martin; Fauci; Kasper - ", In Các nguyên lý y học nội khoa HARRISON tập 4, pp 651- 700, NXB Y học 14 Bùithịhồng Khang (1999), Phƣơng pháp chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ Bui Thi Hong Khang CS Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 3, 17-24 15 Nguyễnthế Khánh (2005), Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội 16 Nguyễntrần Lâm (2003), Nghiên cứu số đặc điểm lâm lâm sàng cận lâm sàng bƣớu nhân tuyến giáp 17 Nguyễnxuân Phách (2004), "Chẩn đoán bệnh tuyến giáp trạng phƣơng pháp y học hạt nhân", In Bài giảng bệnh học Nội khoa, pp 291 - 299, NXB Y học 18 Nguyễnxuân Phong (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm ung thư biểu mô tuyến giáp, Pages, Đại học Y Hà Nội 19 Lêvăn Quang (2003), Giá trị xét nghiệm tế bào học qua chọc hút kim nhỏ chẩn đoán sớm nhân giáp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 7, 264 - 271 20 Tháihồng Quang (2008), "Bệnh tuyến giáp", In Bệnh nội tiết, pp 106 - 199, NXB Y học 21 Trầnđức Thọ (2004), "Nội tiết: Bệnh học tuyến giáp trạng", In Bài giảng bệnh học nội khoa, pp 201 - 228, NXB Y học 66 22 Trịnhminh Tranh;, et al (2009), Vai trò FNA chẩn đoán bƣớu giáp đơn nhân Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh Vol 13, 137 - 139 23 Trầnvăn Tuấn (2010), khảo sát hình ảnh siêu âm chọc hút tếbào kim nhỏ dƣới hƣớng dẫn siêu âm khối bất thƣờng tuyến giáp bệnh viện Trung ƣơng Huế Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 12, 56 - 59 24 Maivăn Viện (2009), Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh bƣớu giáp không nhiễm độc ngƣời cao tuổi Y Hoc TP Ho Chi Minh Vol.14, 129 - 135 25 Ahmeds (2008), Comparison of palpation-versus ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsies in the evaluation of thyroid nodules In Can and Peker BMC Research Notes (2011/05/04 edn), BioMed Central Ltd 26 Alexandridestk (2006), The value of scintigraphy and ultrasonography in the preoperative localization of parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism and concomitant thyroid disease Hormones (Athens) 5, 42-51 27 Alimanovic-Alagicr., et al (2008), Evaluation of thyroid diseases in nuclear medicine Med Arh 62, 303-306 28 Alimanovic-Alagicr., et al (2008), Thyroid scintigraphy as diagnostic method evaluation of thyroid diseases Med Arh 62, 114-116 29 Amrikachim (2001), Accuracy of fine-needle aspiration of thyroid Arch Pathol Lab Med 125, 484-488 30 Bhatiaks and Lee Yp Rasalkar Dp, Wong Kt, King Ad, Yuen Hy, Ahuja At (2012), Cystic change in thyroid nodules: a confounding factor for real-time qualitative thyroid ultrasound elastography Ultrasound Q 28, 45 31 Bravermanlewise (2003), Diseases of the thyroid, Humana Press, Totowa, N.J 67 32 Britojp (2012), Prevalence of Thyroid Cancer in Multinodular Goiter vs Single Nodule: A Systematic Review and Meta-analysis - Brito, J P and Col Thyroid 33 Chowdhurys., et al (2006), The thyroid nodule evaluation and management J Indian Med Assoc 104, 568-570, 572-563 34 Cooperdavids (2008), Medical management of thyroid disease, Informa Healthcare, New York 35 Cooperds (2006), Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer Thyroid 16, 109-142 36 Corvilainb (2003), The natural history of thyroid autonomy and hot nodules Ann Endocrinol (Paris) 64, 17-22 37 Davidggardnerdoloresshoback (2007 ), Basic and clinical endocrinology, McGraw-Hill San Francisco 38 Degrootlj (1995), " Multinodular goiter ", In The Thyroid and It's Diseases (3rd ed.) (2005/02/09 edn), pp 611, W.B Saunders Company 39 Dietleinm., et al (2003), [Procedure guideline for thyroid scintigraphy (version 2)] Nuklearmedizin 42, 120-122 40 Dunlapdb (1990), "Thyroid Function Tests", In Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (3rd edn) (H K Walker, et al., eds) 41 Duntas.L (1993), " Evaluation of thyrotropin secrection before and after TRH by third generation chemiluminescent assay", In Assessment of subclinical hyperthyroidism, pp 430433, Horm-Metab+Res 42 Earyjanetfbrennerwinfried (2007), Nuclear medicine therapy, Informa Healthcare, New York 43 Engcy (2010), Management of Thyroid nodules in adult patients Head Neck Oncol 2, 11 68 44 Fredericofr (2012), Thyroid nodule management: clinical, ultrasound and cytopathological parameters for predicting malignancy The CAPES 45 Gharib (2010), American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: Executive Summary of recommendations J Endocrinol Invest 33, 287-291 46 Gharibh and J R Goellner (1993), Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal Ann Intern Med 118, 282289 47 Grafh (2004), [Thyroid nodular disease] Arq Bras Endocrinol Metabol 48, 93-104 48 Hanym., et al (2010), Diagnostic value of CT density in patients with diffusely increased FDG uptake in the thyroid gland on PET/CT images AJR Am J Roentgenol 195, 223228 49 Kronenberg Henrywilliams ; Robert Hardin (2008), Williams textbook of endocrinology, Saunders/Elsevier, Philadelphia 50 Hegedusl (2004), Clinical practice The thyroid nodule N Engl J Med 351, 1764-1771 51 Imanishiy., et al (2000), Correlation of CT values, iodine concentration, and histological changes in the thyroid J Comput Assist Tomogr 24, 322-326 52 Jamesonj.Larry (2010), Harrison's endocrinology, McGraw-Hill Medical, New York 53 Jianuam., et al (2009), An anatomical study of the thyroid arteries anastomoses Rom J Morphol Embryol 50, 97-101 69 54 Kamenovza, et al (2011), Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in unselected consecutive patients with thyroid nodules ISRN Endocrinol 2011, 284837 55 J Y Kim, et al (2012), Body size and thyroid nodules in healthy Korean population J Korean Surg Soc 82, 13-17 56 Kleini (2003), Thyroid hormone and cardiac contractility Am J Cardiol 91, 1331-1332 57 Knesewitschp (2004), [Thyroid scintigraphy] MMW Fortschr Med 146, 60 58 Kresnike., et al (2000), Scintigraphic and ultrasonographic appearance in different tumor stages of thyroid carcinoma Acta Med Austriaca 27, 32-35 59 Kuehnfrancisslozadamaurisp (2009), Thyroid hormones : functions, related diseases, and uses, Nova Biomedical Books, New York 60 Langerje (2012), Thyroid nodule fine-needle aspiration Semin Ultrasound CT MR 33, 158-165 61 Langerje., et al (2011), Recommendations for Thyroid Nodule Fine Needle Aspiration Should Not be Based on I-123 Scan Without Sonographic Confirmation Endocr Pract, 1-27 62 Longodanl and Tinsley Randolph Harrison (2011), "Disorders of the Thyroid Gland ", In Harrison's principles of internal medicine (18th edn), pp p., McGraw-Hill 63 Maiaal (2007), Thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: Brazilian consensus Arq Bras Endocrinol Metabol 51, 867-893 64 Maiaff (2011), Role of ultrasound, clinical and scintigraphyc parameters to predict malignancy in thyroid nodule Head Neck Oncol 3, 17 65 Maiaff.;, et al (2011), Value of repeat ultrasound-guided fine-needle aspiration in thyroid nodule with a first benign 70 cytologic result: impact of ultrasound to predict malignancy Endocrine 40, 290-296 66 Manfredblummd (2010), "Ultrasonography of the Thyroid", In Thyroid Disease Manager (Md and 23 Editor Authors Leslie J De Groot, ed), Endocrine Education, Inc 67 E Marqusee, et al (2000), Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease Ann Intern Med 133, 696-700 68 Mazzaferriel (2009), Management of a solitary thyroid nodule N Engl J Med 1993;328:553-9 69 Mertenslionelbogaertjeremy (2010), Handbook of hyperthyroidism : etiology, diagnosis, and treatment, Nova Science, New York 70 Millerjm., et al (1974), The cystic thyroid nodule Recognition and management Radiology 110, 257-261 71 Mitanik and M Kitaoka (2011), Ultrasonography of thyroid nodule Nihon Rinsho 69 Suppl 2, 304-307 72 Mohebati (2011), Mohebati, A Shaha, A R Anatomy of thyroid and parathyroid glands and neurovascular relations Clin Anat 73 Moonhj (2012), The diagnostic values of ultrasound and ultrasound-guided fine needle aspiration in subcentimetersized thyroid nodules Ann Surg Oncol 19, 52-59 74 Nagarajahj., et al (2012), Ultrasound-guided Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) of suspicious thyroid nodules with an automatic aspirator: a novel technique Thyroid 75 Nagarajahj., et al (2011), Optimization of the fine needle aspiration biopsy (FNAB) of thyroid nodules- automatic aspirator versus manual technique Nuklearmedizin 50, 189194 71 76 Ogilviejb., et al (2006), Current status of fine needle aspiration for thyroid nodules Adv Surg 40, 223-238 77 Oppoafranceschie.Atzeniftaberletamariottis (2011), Effects of hyperthyroidism, hypothyroidism, and thyroid autoimmunity on female sexual function J Endocrinol Invest 34, 449-453 78 Ozela., et al (2012), The diagnostic efficiency of ultrasound in characterization for thyroid nodules: how many criteria are required to predict malignancy? Med Ultrason 14, 24-28 79 Paschker., et al (2011), Thyroid nodule guidelines: agreement, disagreement and need for future research Nat Rev Endocrinol 7, 354-361 80 Renshawaa (2011), Significance of repeatedly nondiagnostic thyroid fine-needle aspirations Am J Clin Pathol 135, 750-752 81 Rojeskimt; and Gharibh (1985), "Nodular thyroid disease: Evaluation and Management ", pp 428-436, N Engl J Med 82 Rondeaug, et al (2011), Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression Thyroid 21, 845-853 83 Schmidtottum.Ascheimdd (2006), Thyroid hormone and heart failure Curr Heart Fail Rep 3, 114-119 84 Songyyaoxyingh (2011), Thyroid hormone action in metabolic regulation Protein Cell 2, 358-368 85 Tarimo (2011), Thyroid hormones and growth in health and disease J Clin Res Pediatr Endocrinol 3, 51-55 86 Tramallonij, et al (2009), Thyroid nodule management: ultrasonography, fine-needle cytology J Radiol 90, 362-370 72 87 Vanderpumpmp (2011), The epidemiology of thyroid disease Br Med Bull 99, 39-51 88 Vanvlietguypolakmichel (2007), Thyroid gland development and function, Karger, Basel ; New York 89 Wassjahstewartpaulm (2011), Oxford textbook of endocrinology and diabetes, Oxford University Press, Oxford ; New York 90 Welkermj (2003), Thyroid nodules Am Fam Physician 67, 559-566 91 Wemeau (2011), Recommandations de la Société fran¸caise d’endocrinologie pour la prise en charge des nodules thyroïdiens Ann Endocrinol (Paris) 72, 251-281 92 Wemeaujl (2011), Management of goiters Presse Med 40, 1147-1154 93 Yalcinb and H Ozan (2008), Anatomic configurations of the recurrent laryngeal nerve and inferior thyroid artery Surg Today 38, 478 94 Yeungmj and J W Serpell (2008), Management of the solitary thyroid nodule Oncologist 13, 105-112 95 Zeigerma (2005), Follicular thyroid lesions, elements that affect both diagnosis and prognosis J Surg Oncol 89, 108113 96 Y X Zhang, et al (2011), [Fine-needle aspiration cytology of thyroid nodules: a clinical evaluation] Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 46, 892-896 73 Table of Contents CHƢƠNG 1.1 Đại cƣơng tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu học mô học tuyến giáp 1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp 1.2 Sự thay đổi bệnh lý hình thái tuyến giáp 1.2.1 Bƣớu giáp lan tỏa: 1.2.2 Bƣớu giáp nhân: 1.2.3 Nang giáp 10 1.2.4 Bƣớu giáp lan tỏa nhiễm độc (Bệnh Basedow): 11 1.2.5 Ung thƣ tuyến giáp 11 1.3 Chẩn đoán bƣớu giáp nhân 12 1.3.1 Hỏi bệnh khám lâm sàng 12 1.3.2 Các xét nghiệm chức tuyến giáp 12 1.3.3 Chọc hút tế bào kim nhỏ 13 1.3.4 Siêu âm tuyến giáp 15 1.3.5 Các thăm dò khác 16 1.4 Tình hình nghiên cứu bƣớu giáp nhân nƣớc giới 17 CHƢƠNG 22 1.1 Đối tƣợng nghiên cứu 22 1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 22 1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 1.2 Địa điểm nghiên cứu 22 1.3 Thời gian nghiên cứu 23 1.4 Phƣơng pháp nghiên cứu 23 1.4.1 Thiết kế nghiên cứu: 23 74 1.4.2 Phƣơng pháp chọn mẫu: 23 1.4.3 Các tiêu nghiên cứu 23 1.4.4 Cách thu thập tiêu nghiên cứu 24 1.4.5 Cách đánh giá tiêu nghiên cứu 28 1.5 Khống chế sai số 30 1.6 Xử lý số liệu 30 1.7 Đạo đức nghiên cứu 31 CHƢƠNG 32 3.1 Một số đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 32 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bƣớu giáp nhân 34 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 34 3.2.2 Kết chọc hút tế bào nhân giáp 38 3.2.3 Kết siêu âm tuyến giáp 39 3.2.4 Kết chụp xạ hình tuyến giáp 41 3.3 So sánh đặc điểm lâm sàng, hình ảnh xạ hình, siêu âm tuyến giáp kết chọc hút tế bào bƣớu giáp nhân 42 Nhận xét: 46 CHƢƠNG 47 4.1 Một số đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 47 4.1.1 Tuổi giới 47 4.1.2 Nghề nghiệp 48 4.1.3 Chức tuyến giáp 48 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bƣớu giáp nhân 49 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 49 4.2.2 Kết chọc hút tế bào 53 4.2.3 Kết siêu âm tuyến giáp 55 4.2.4 Kết xạ hình tuyến giáp 56 75 4.3 So sánh đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp xạ hình tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp kết chọc hút tế bào 56 4.3.1 So sánh đặc điểm nhân siêu âm lâm sàng 56 4.3.2 So sánh đặc điểm nhân theo kết chọc hút tế bào lâm sàng 58 4.3.2 So sánh đặc điểm nhân theo siêu âm, xạ hình chọc hút tế bào 59 KẾT LUẬN 61 76 Bảng 3.1: Phân bố theo độ tuổi 32 Bảng 3.3: Giá trị xét nghiệm FT3, FT4 TSH 33 Bảng 3.4: Lý khám 34 Bảng 3.5: Các triệu chứng 34 Bảng 3.6: Các triệu chứng kèm theo 35 Bảng 3.7: Phân độ bƣớu giáp 36 Bảng 3.8: Vị trí bƣớu nhân tuyến giáp 36 Bảng 3.9: Kích thƣớc nhân giáp 37 Bảng 3.10: Mật độ di động nhân 37 Bảng 3.11: Tính chất nhân giáp theo kết chọc hút tế bào 38 Bảng 3.12: Bản chất nhân giáp qua chọc hút tế bào 38 Bảng 3.13: Vị trí bƣớu nhân theo siêu âm tuyến giáp 39 Bảng 3.14: Đƣờng kính nhân đƣợc đo qua siêu âm tuyến giáp 40 Bảng 3.15: Độ cản âm nhân siêu âm 40 Bảng 3.16: Hình ảnh xạ hình tuyến giáp bệnh nhân bƣớu giáp nhân 41 Bảng 3.17: Tính chất nhân tuyến giáp xạ hình 41 Bảng 3.18: Vị trí bƣớu nhân siêu âm lâm sàng 42 Bảng 3.19: Tỉ lệ bƣớu đơn nhân đa nhân lâm sàng so với siêu âm 42 Bảng 3.20: Kích thƣớc nhân siêu âm lâm sàng 43 Bảng 3.21: Mật độ nhân lâm sàng độ cản âm nhân siêu âm 43 Bảng 3.22: Bản chất nhân qua siêu âm chọc hút tế bào 44 Bảng 3.23: Đặc điểm mật độ nhân theo kết chọc tế bào 44 Bảng 3.24: Đặc điểm bƣớu đơn nhân đa nhân theo kết chọc hút tế bào 45 Bảng 3.25: Tính chất nhân siêu âm so với xạ hình 45 Bảng 3.26: Đặc điểm nhân trên xạ hình chọc tế bào 46 [...]... cứu nên kết quả chƣa mang tính chất toàn diện Khắc phục hạn chế đó, tác giả Trần Văn Tuấn đã kết hợp siêu âm và chọc hút tế bào dƣới hƣớng dẫn của siêu âm nghiên cứu tại bệnh viện Trung ƣơng Huế, qua kết quả nghiên cứu tác giả đã đƣa ra khuyến cáo kết hợp siêu âm và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ nên đƣợc sử dụng thƣờng quy trong khám và khảo sát các tổn thƣơng nghi ngờ của tuyến giáp [23] Tác giả Lâm. .. bắt và phân bố hoạt tính phóng xạ o Các nhân lạnh, nhân ấm, nhân nóng trên xạ hình đồ Chọc hút tế bào nhân giáp: o Xác định loại tế bào nhân giáp (tế bào biểu mô tuyến giáp, nang giáp, viêm giáp, ung thƣ) o Tính chất lành hay ác của nhân giáp (ác tính, lành tính, không xác định) 1.4.4 Cách thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân đến khám đƣợc chẩn đoán bƣớu giáp nhân sẽ đƣợc hỏi bệnh. .. tuyến giáp [23] Tác giả Lâm Văn Hoàng nghiên cứu đề tài “Đánh giá đặc điểm lâm sàng, tế bào học và giải phẫu bệnh trên bệnh nhân bƣớu giáp nhân cũng đã đƣa ra khuyến cáo về những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý ung thƣ tuyến giáp cũng nhƣ độ nhạy và độ đặc hiệu của phƣơng pháp chọc hút tế bào với kim nhỏ [12] Trong bài viết “Chẩn đoán và điều trị bƣớu giáp nhân tác giả Nguyễn Quang Bảy đã đƣa... chọc hút tế bào và bệnh bƣớu giáp nhân trên một số đối tƣợng đặc biệt Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bƣớu giáp nhân tác giả Bùi Chín cùng cộng sự tại bệnh viện Đà Nẵng và tác giả Hồ Khánh Đức tại Bệnh viện Bình Dân đều cho thấy đây là phƣơng pháp điều trị cho kết quả an toàn và đảm bảo về mặt thẩm mỹ [6], [9] Tác giả Đỗ Thanh Bình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và siêu âm bƣớu giáp nhân. .. khám bệnh và làm các xét nghiệm cơ bản thƣờng quy; xét nghiệm định lƣợng các hormone FT3, FT4 và TSH; siêu âm TG, chụp xạ hình TG và chọc hút tế bào nhân giáp Các thông tin đƣợc thu thập đƣợc ghi vào bệnh án nghiên cứu theo mẫu Quá trình thu thập số liệu đƣợc thực hiện theo trình tự thời gian nghiên cứu 1.4.4.1 Khám lâm sàng Nghiên cứu viên trực tiếp khám bệnh nhân tại tại phòng khám bệnh tuyến giáp bệnh. .. cận lâm sàng hiện đại nhƣ siêu âm, chụp xạ hình, chọc hút tế bào, chụp cắt lớp vi tính…từ nhiều năm đã đƣợc sử dụng trong chẩn đoán bệnh Tuy vậy, chƣa có nghiên cứu nào về đặc điểm bệnh bƣớu giáp nhân đƣợc thực hiện trong khi chỉ định điều trị bằng phẫu thuật ở đây khá rộng rãi do tâm lý thày thuốc lo ngại bỏ sót ung thƣ và bệnh nhân sợ đó là u ác tính Chính vì vậy, nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng... mắc bệnh tăng dần theo tuổi và khả năng phát hiện nhân trên lâm sàng đối với những nhân < 1cm kém hơn 20 siêu âm rất nhiều, khả năng phát hiện chỉ khoảng 15% [4] Nghiên cứu này khá đơn giản nhƣng lại cho những kết quả tƣơng đối hữu ích tuy nhiên do chỉ nghiên cứu trên đặc điểm lâm sàng và siêu âm nên không đánh giá đƣợc đặc điểm bản chất nhân giáp Hơn nữa do sự giới hạn về độ tuổi bệnh nhân trong nghiên. .. của các nhân giáp; hạch cổ o Một số triệu chứng kèm theo: Run tay, phù niêm, khàn giọng… 24 1.4.3.2 Cận lâm sàng Siêu âm tuyến giáp o Số lƣợng và vị trí các nhân TG o Kích thƣớc từng nhân o Cấu trúc, cƣờng độ âm các nhân (nhân tăng âm, nhân giảm âm, nhân hỗn âm) và các tổn thƣơng kèm theo (vôi hóa, tăng sinh mạch) Chụp xạ hình tuyến giáp o Vị trí giải phẫu, hình thể, giới hạn của tuyến giáp o Khả... Các thông số lâm sàng, siêu âm, và tế bào học khác nhau, chẳng hạn nhƣ tuổi tác, giới tính, mật độ nhân, mức TSH, yếu tố tự miễn với tuyến giáp, và kết quả siêu âm (giảm âm, nhân rất nhỏ, đƣờng viền không đều, và tăng sinh mạch trung tâm của nhân) , đã đƣợc nghiên cứu để cải thiện độ chính xác chẩn đoán và phân biệt giữa các nhân lành tính và ác tính [35], [63] Các tài liệu cho thấy tỷ lệ bệnh ác tính... về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh bƣớu giáp nhân đang là vấn đề hết sức cần thiết Chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích nghiên cứu đầy đủ hơn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh bƣớu giáp nhân tại Hải Phòng cũng nhƣ tại Việt Nam, từ đó cung cấp cho các thày thuốc lâm sàng một số dữ kiện tham khảo cần thiết về đặc điểm bệnh Đồng thời qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng sẽ