BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ HỒNG LỢI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn luận văn: TS.BS LÊ VĂN CHI Huế - 2016 Lời Cảm Ơn Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Huế Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp – Phòng Nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Trung ương Huế Khoa Nội Nội tiết - Thần kinh - Hô hấp,khoa Nội tổng hợpLão khoa, Bệnh viện Trung ương Huế tạo điều kiện cho trình thu thập số liệu Phòng Đào tạo Đại học Quý Thầy Cô giúp đỡ, dìu dắt giảng dạy suốt năm học Thư viện trường Đại học Y - Dược Huế Đặc biệt xin gửi lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo TS.BS Lê Văn Chi, người trực tiếp hướng dẫn đề tài tận tình quan tâm động viên giúp đỡ suốt trình hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn thăm hỏi sức khỏe đến bệnh nhân hợp tác tạo điều kiện cho trình thu thập số liệu Cuối xin gửi tình thương yêu lòng biết ơn vô hạn đến Ba Mẹ người thân gia đình người bạn động viên, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho suốt trình học tập Huế,tháng năm 2016 Người thực Nguyễn Thị Hồng Lợi LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, thực trung thực, xác bệnh nhân hồ sơ bệnh án Các số liệu chưa cơng bố cơng trình khác Nếu sai khác tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm Tác giả luận văn NGUYỄN THỊ HỒNG LỢI KÍ HIỆU VIẾT TẮT AACE American Association of Clinical Endocrinologist Hiệp hội nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BVTW Bệnh Viện Trung Ương EASD European Association for the Study of Diabetes Hiệp Hội Nghiên cứu Đái Tháo Đường châu Âu BMI Body Mass Index - Chỉ số khối thể CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Hợp tác dịch tễ học bệnh thận mạn tính DCCT Diabetes Control and Complications Trial Thử nghiệm biến chứng kiểm soát bệnh đái tháo đường DPP-4 Dipeptidyl Peptidase-4 ĐTĐ Đái tháo đường EDIC Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Dịch tễ can thiệp đái tháo đường biến chứng MLCT Mức lọc cầu thận GLP-1 Glucagon-like peptide-1 HbA1c Hemoglobin glycosylat hóa HGM Hạ glucose máu IDF International Diabetes Federation – Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế Insulin analog Chất tương tự insulin KDIGO Kidney disease Improving global outcomes Bệnh thận / Cải thiện kết cục toàn cầu MODY Maturity Onset of Diabetes in the Young Đái tháo đường khởi phát trưởng thành người trẻ tuổi NGSP The National Glycohemoglobin Standardization Program Chương trình chuẩn hoá Glyco - hemoglobin Quốc Gia NMCT Nhồi máu tim NPH Neutral Protamine Hagedorn SD Standard Deviation - Độ lệch chuẩn SGLT2 Sodium-GLucose co-Transporter SU Sulfonylurease TZD Thiazolidinedione TBMMN Tai biến mạch máu não UKPDS The United Kingdom Prospective Diabetes StudyNghiên cứu tiến cứu bệnh Đái tháo đường Anh quốc WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ .3 1.1.2.1 ĐTĐ týp 1.1.2.2 ĐTĐ týp 1.1.2.3 Các týp ĐTĐ đặc hiệu khác 1.1.2.4 ĐTĐ thai kỳ .3 1.1.3 Biến chứng bệnh ĐTĐ 1.1.3.1 Các biến chứng cấp tính 1.1.3.2 Các biến chứng mạn tính 1.1.4 Điều trị bệnh ĐTĐ 1.1.4.1 Mục tiêu điều trị 1.1.4.2 Phương pháp điều trị 1.2 INSULIN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÝP 1.2.1 Nguồn gốc, cấu trúc, chế tác dụng 1.2.2 Chỉ định insulin điều trị ĐTĐ týp 1.2.3 Các phác đồ insulin điều trị ĐTĐ týp 1.2.3.1 Liệu pháp insulin 1.2.3.2 Liệu pháp insulin tích cực hay insulin tăng cường 1.2.4 Các loại insulin thường dùng lâm sàng 11 1.2.5 Tác dụng không mong muốn insulin 11 1.2.5.1 Hạ glucose máu (HGM) 11 1.2.5.1 Tăng cân 12 1.2.5.2 Phù insulin 12 1.2.5.3 Loạn dưỡng mỡ chỗ tiêm: gặp, bao gồm 12 12.5.4 Dị ứng với insulin .12 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC 13 1.3.1 Trong nước 13 1.3.2 Ngoài nước 13 Chương 15 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .15 2.1.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 15 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn .15 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 15 2.1.4 Chẩn đoán ĐTĐ týp 16 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ: 16 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .16 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 16 2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu 16 2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 16 2.2.3.1 Tuổi, giới 16 2.2.3.2 Thời gian phát bệnh 16 2.2.3.3 Phương pháp điều trị nhà .17 2.2.3.4 Lý định insulin bệnh nhân 17 2.2.3.5 Phác đồ điều trị bệnh viện 17 2.2.3.6 Thời gian nằm viện 18 2.2.3.7 Tác dụng phụ liên quan đến điều trị insulin 18 2.2.3.8 Đo chiều cao, cân nặng, tính số khối thể, vịng bụng 18 2.2.3.9 Xét nghiệm sinh hóa máu 19 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .20 2.3.1 Phương pháp .20 2.3.2 Phần mềm thống kê .20 Chương 22 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 22 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .23 3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ INSULIN 25 3.4 ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 28 3.5 TÁC DỤNG PHỤ CỦA INSULIN .29 Chương 31 BÀN LUẬN 31 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 31 4.1.2 Thể trạng bệnh nhân nhập viện .32 4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 33 4.2.1 Thời gian phát bệnh .33 4.2.2 Thời gian bệnh nhân điều trị insulin phác đồ bệnh nhân sử dụng nhà 34 4.2.4 Thời gian nằm viện 34 4.2.5 Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu bệnh nhân thời điểm nhập viện 35 4.3 ĐIỀU TRỊ INSULIN VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 36 4.3.1 Lý bệnh nhân định insulin 36 4.3.2 Các phác đồ insulin mức độ kiểm soát glucose máu .37 4.3.3 Các loại insulin, sử dụng điều trị 39 4.3.4 Các thuốc dùng phối hợp .40 4.3.5 Liều insulin 24 40 4.4 CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA INSULIN .41 KẾT LUẬN 43 Tỷ lệ phác đồ insulin sử dụng bệnh viện Trung ương Huê: 43 Đánh giá hiệu kiểm soát glucose máu tác dụng phụ insulin 43 KIẾN NGHỊ 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong nhiều giới , đái tháo đường týp chiếm khoảng 87-91% Theo Tổ chức y tế giới (WHO), năm 2000, số người mắc đái tháo đường toàn giới 171 triệu người dự đoán đến năm 2035, số 366 triệu Tuy nhiên, theo liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), năm 2013, số lượng người mắc đái tháo đường toàn cầu 382 triệu , vượt số người dự đoán mắc bệnh vào năm 2035 WHO trước Thống kê IDF, năm 2015, giới có 415 triệu người trưởng thành từ 20-79 tuổi mắc đái tháo đường, chiếm 8,8% dân số giới Một điều đáng ý số bệnh nhân khơng biết mắc bệnh khơng nhận thức hậu lâu dài mà bệnh gây Chỉ tính năm 2015 có triệu người chết đái tháo đường (cứ giây có người chết) 673 tỉ đô la chi cho bệnh Việt Nam nằm khu vực Châu Á Thái Bình Dương, khu vực có số lượng người mắc đái tháo đường đông tất khu vực giới , chiếm 39% tổng số bệnh nhân Theo nghiên cứu toàn quốc năm 2002-2003 Tạ Văn Bình cộng tỉ lệ đái tháo đường tồn quốc 2,7% Đến năm 2015, IDF thống kê việt nam có khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh, chiếm 5,6% dân số Có thể thấy, tỷ lệ đái tháo đường ngày tăng thách thức lớn tất nước toàn giới có Việt Nam Bệnh đái tháo đường khơng điều trị kiểm sốt chặt chẽ dẫn đến biến chứng nặng nề, làm giảm chất lượng sống tăng tỷ lệ tử vong Phần lớn phác đồ điều trị đái tháo đường týp chế độ tiết thực, vận động thường phối hợp với thuốc uống hạ đường huyết giai đoạn đầu Tuy nhiên chức tế bào β bắt đầu suy giảm từ 10-12 năm trước chẩn đốn đái tháo đường, cịn khoảng 50% tế bào β hoạt động thời điểm phát bệnh tiếp tục suy giảm Sau thơng qua diễn tiến tự nhiên tuổi tác, kháng insulin kéo dài, khơng kiểm sốt lipid máu, kiểm soát đường máu dẫn đến phụ thuộc vào insulin để kiểm soát đường máu Theo khuyến cáo gần đây, insulin định sớm, thuốc chọn lựa sau đơn trị thất bại Là thuốc điều trị đái tháo đường phát sớm hiểu biết đầy đủ nhất, việc sử dụng insulin thực tế gặp phải nhiều rào cản từ phía bệnh nhân lẫn thầy thuốc, lo lắng tác dụng phụ insulin hạ đường máu, tăng cân Cùng với phát triển y dược học, ngày có nhiều chế phẩm insulin đưa vào sử dụng, nhiều phác đồ insulin dùng lâm sàng, mang lại nhiều thuận lợi việc điều trị thách thức không nhỏ việc chọn lựa sử dụng hợp lý phác đồ để kiểm soát tốt đường máu hạn chế biến chứng Bệnh viện trung ương Huế bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, tiếp nhận lượng bệnh nhân điều trị nội, ngoại trú khắp nơi nước Khoa Nội-Nội tiếtThần kinh- Hô hấp khoa Nội Lão khoa quản lý, theo dõi điều trị nội trú cho lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu đái tháo đường týp Tuy nhiên việc khảo sát tình hình sử dụng insulin điều trị ĐTĐ týp bệnh nhân từ nhiều năm chưa thực Xuất phát từ thực tiễn thực đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng insulin bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị nội trú bệnh viện Trung Ương Huế” với hai mục tiêu: 1) Xác định tỉ lệ phác đồ insulin sử dụng bệnh viện trung ương Huế 2) Đánh giá liều lượng insulin hiệu qủa kiểm soát glucose máu, tác dụng phụ insulin 32 cao bệnh tật thường gia tăng với tuổi già, ĐTĐ Khi thể già chức tụy bị suy giảm; đồng thời thay đổi chuyển hoá glucose tiến triển song hành với tuổi Q trình lão hố ngun nhân quan trọng đề kháng insulin, chế làm tăng tỷ lệ ĐTĐ týp Đồng thời thay đổi lối sống tuổi tác yếu tố đóng góp quan trọng vận động thể lực thường thừa cân Ngoài ra, tuổi thọ cao ảnh hưởng đến nhận thức đến việc kiểm soát glucose máu, đồng thời khó khăn cho nhà lâm sàng việc giáo dục bệnh nhân lợi ích việc kiểm sốt glucose máu tốt Về phân bố giới tính: theo nghiên cứu Mỹ tỷ lệ ĐTĐ nữ cao nam ngược lại có nghiên cứu cho khác biệt giới khơng có ý nghĩa thống kê kết luận tỷ lệ nam cao nữ Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nam : nữ = 2/3 Như có khác biệt ý nghĩa thống kê giới Tại Việt Nam, số nghiên cứu cho kết tỷ lệ mắc đái tháo đường theo giới sau: Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ đái tháo đường theo giới với số tác giả Tác giả Nguyễn Trung Anh Đào thị Dừa cs L Ji cs Hứa thành Nhân Của Năm 2013 2010 2011 2014 2016 Địa điểm nghiên cứu Hà Nội Thừa thiên huế Trung Quốc Tp Hồ Chí Minh Thừa thiên huế Nam % 38,5 32,71 50,4 23,2 39,1 Nữ % 61,5 67,29 49,6 76,8 60,9 Như vậy, nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự với nghiên cứu Đào Thị Dừa cộng Nguyễn Trung Anh Sự khác biệt tỷ lệ nam nữ phù hợp, phản ánh bệnh nhân điều trị bệnh viện Còn khác biệt tỷ lệ mắc bệnh nam nữ quốc gia, khu vực quốc gia có lẽ phụ thuộc vào yếu tố thói quen ăn uống, vận động, điều kiện sống, chủng tộc gen 4.1.2 Thể trạng bệnh nhân nhập viện Chỉ số BMI trung bình bệnh nhân nghiên cứu thời điểm bắt đầu nghiên cứu 21,17± 3,01 kg/m2, đó, phần lớn bệnh nhân trạng 33 mức bình thường từ 18,5 – 22,9 kg/m (chiếm 55,6%) Kết thấp so với số nghiên cứu nước Nguyễn Văn Bằng , BMI trung bình 22,5 ±6,82 kg/m2 , Nguyễn Khánh Ly với 22,63 ± 2,41kg/m , Lê Thị Phương Huệ với 22,7± 3kg/m2 nước BMI trung bình nghiên cứu L Ji 24,62 ± 3,35kg/m2 Sự khác biệt phần nghiên cứu chúng tơi có đối tượng vào viện điều trị insulin đa số kiểm soát glucose máu nhà, trọng lượng bệnh nhân thường thấp Tỷ lệ béo dạng nam nghiên cứu chiếm 26,1%, thấp so với kết số tác Nguyễn Văn Bằng với 59,38% , Bế Thu Hà 67,9% Theo nghiên cứu tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ Việt Nam khu vực châu Á, BMI trung bình bệnh nhân ĐTĐ týp Việt Nam 21,9 ± 3,6 kg/m2, bệnh nhân ĐTĐ týp giới thường trạng béo với BMI > 25 kg/m2 Đây khác biệt bệnh nhân bị ĐTĐ týp Việt Nam với nước khác Nguyên nhân thể trạng người Việt Nam thường nhẹ cân có tỉ lệ khối mỡ thấp người châu Âu 4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1 Thời gian phát bệnh Qua nghiên cứu 115 đối tượng, nhận thấy đối tượng có thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ cao ( 27,8%), có đến 59,1 % số đối tượng có thời gian mắc bệnh năm, 20 % số đối tượng lần đầu chẩn đoán đái tháo đường Như vậy, nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Nguyễn Văn Bằng (thời gian mắc bệnh > năm chiếm tỉ lệ cao ( 46,9 %)) cao so với nghiên cứu Bế Thu Hà ( nhóm đối tượng mắc bệnh năm chiếm 13,2% ) Sự khác có lẽ nghiên cứu chúng tơi đối tượng có sử dụng insulin, thường giai đoạn muộn bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ 20% bệnh nhân lần đầu chẩn đoán cần dùng insulin, phản ánh phát bệnh muộn, bệnh kéo dài thời gian dài trước chẩn đoán dẫn đên glucose máu HbA1c cao kéo dài 34 Nguyên nhân đặc điểm người Việt Nam thường không trọng việc khám sức khỏe định kỳ, mà đến bệnh viện bệnh nặng có bệnh lý cấp tính khác Kết có điểm tương đồng với kết nghiên cứu Đào Thị Dừa với tỉ lệ bệnh nhân lần đầu phát bệnh 25,64% 4.2.2 Thời gian bệnh nhân điều trị insulin phác đồ bệnh nhân sử dụng nhà Trước vào viện, đa số bệnh nhân điều trị với thuốc viên chiếm tỷ lệ cao (44,3%) , 30,4% bệnh nhân điều trị insulin nhà, có đến 25,2 % bệnh nhân khơng điều trị thuốc hạ đường máu trước nhập viện, so sánh với nghiên cứu A1chive, 50,6% bệnh nhân điều trị thuốc viên trước, 42,5 % có điều trị insulin có 1,5% bệnh nhân khơng điều trị Sự khác biệt nghiên cứu chúng tơi, có tỷ lệ bệnh nhân lớn lần đầu phát bệnh, nên chưa điều trị Mặt khác, ĐTĐ týp bệnh diễn tiến âm thầm, thường khơng có triệu chứng, nhiều bệnh nhan không hiểu hết hậu lâu dài bệnh, chủ quan nên không điều trị bỏ trị Trong số bệnh nhân dùng insulin nhà, chiếm tỉ lệ cao nhóm dùng > năm ( chiếm 40% ).Kết có điểm khơng tương đồng với kêt Nguyễn Trung Anh, cao nhóm điều trị insulin từ 1-5 năm ( 50,5%) 4.2.4 Thời gian nằm viện Bệnh nhân mắc ĐTĐ có tỉ lệ nhập viện số ngày nằm viện cao so với người không mắc đái tháo đường Theo Elizabeth nghiên cứu 263.482 bệnh nhân nhập viện tất nguyên nhân Australia năm 2009 bệnh nhân ĐTĐ có số ngày nằm viện trung bình 8,2 ± 12,2 ngày so với bệnh nhân không mắc ĐTĐ 7,1 ± 9,2 ngày Theo Donan, số ngày nằm viện trung bình bệnh nhân ĐTĐ týp ngày cao so với bệnh nhân không bị ĐTĐ (3 ngày) Theo nghiên cứu chúng tôi, thời gian nằm viện tuần – tháng cao với 47 %, thời gian nằm viện trung bình 18,54 ± 10,58, cao so với nghiên cứu trên, mẫu nghiên cứu riêng bệnh nhân ĐTĐ týp có điều trị insulin, khơng đại diện cho qn thể ĐTĐ nói chung, thời gian nằm viện cịn 35 phụ thuộc vào tình trạng bệnh kèm, bảo hiểm… Bệnh nhân đái tháo đường địa suy giảm miển dịch, làm nặng thêm khó điều trị bệnh lý kèm theo nên thời gian nhập viện thường dài hơn, bệnh nhân kiểm soát glucose máu cần thời gian để điều chỉnh liều insulin phù hợp 4.2.5 Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu bệnh nhân thời điểm nhập viện Lợi ích kiểm soát glucose máu chặt chẽ chứng minh nhiều nghiên cứu, nghiên cứu DCCT/EDIC bệnh nhân ĐTĐ týp ,nghiên cứu UKPDS bệnh nhân ĐTĐ týp 2, trung bình 1% HbA1c giảm giảm 21% kết cục liên quan đến đái tháo đường Dù vậy, thực tế kết đạt lại khiêm tốn Qua nghiên cứu 115 bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú, ghi nhận thời điểm nhập viện, nồng độ trung bình glucose máu đói 13,17 ± 5,34 mmol/l số HbA1c 10,64 ± 2,66, có 92,2% bệnh nhân kiểm sốt khơng tốt HbA1c 93% kiểm sốt khơng tốt glucose máu đói theo hướng dẫn ADA năm 2015 HbA1c có mối tương quan chặt chẽ với glucose máu trung bình vịng - 12 tuần trước đó, sử dụng HbA1c để đánh giá kiểm soát glucose máu định điều trị hợp lý Theo ADA năm 2015, kiểm soát HbA1c < 7% bệnh nhân ĐTĐ týp týp làm giảm biến chứng thận, mạch máu nhỏ thần kinh Kiểm sốt khơng tốt glucose máu, bệnh nhân ĐTĐ vào viện với nhiều biến chứng cấp tính mạn tính, làm tăng thời gian nằm viện chi phí điều trị Trong nghiên cứu Nguyễn Văn Bằng cộng Huế, glucose máu lúc đói trung bình, HbA1c 13,33 ± 1,21mmol/l, 10,44 ± 3,14% có 84,4% kiểm sốt glucose máu khơng tốt Nghiên cứu Nguyễn Thy Khuê 13 trung tâm toàn quốc thấy có 52,48% bệnh nhân kiểm sốt khơng tốt glucose máu HbA1c trung bình 7,6±1,9 % Cũng theo Lê Thị Phương Huệ Hà Nội có 80% bệnh nhân kiểm sốt glucose máu với HbA1c trung bình 8,9 ± 2,4 Theo L Ji nghiên cứu 2819 bệnh nhân ĐTĐ týp có 75,9 % bệnh nhân đạt kiểm soát glucose máu HbA1c trung bình 8,5 ± 1,9 % Như nghiên cứu chúng tơi, tỉ lệ khơng kiểm sốt glucose máu 36 giá trị trung binh HbA1c cao so với số nghiên cứu nước nước Sự khác chủ yếu khác cách chọn mẫu, đối tượng nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ týp định insulin điều trị nội trú, khác đặc điểm khu vực sống, yếu tố xã hội Để dự phòng biến chứng cấp tính mạn tính, vấn đề kiểm sốt glucose máu cho bệnh nhân cần chặt chẽ 4.3 ĐIỀU TRỊ INSULIN VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 4.3.1 Lý bệnh nhân định insulin Một bệnh nhân có nhiều lý để định dùng insulin, nghiên cứu lý thường gặp glucose máu không kiểm soát sau thời gian dùng thuốc uống, gặp 62,6 % bệnh nhân Ngay thời điểm chẩn đốn, chức tế bào β cịn khoảng 50% Theo diễn tiến tự nhiên bệnh, chức tế bào B giảm dần, trung bình khoảng 4% năm cuối cùng, nhiều bệnh nhân ĐTĐ týp phải cần đến insulin Thời gian trì hỗn sử dụng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp nhiều trung tâm trung bình 7-8 năm Theo Hiệp hội nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) ADA/EASD 2015 định insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp thất bại với kiểm soát glucose máu thuốc uống, HbA1c ≥ 9% dùng loại thuốc viên không đạt mục tiêu sau năm điều trị Ở nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 44,3 % bệnh nhân mắc bệnh cấp tính (chủ yếu bệnh lý nhiểm trùng, TBMMN,…) Các stress cấp thường làm glucose máu tăng cao (do tăng hormon điều hòa glucose máu ,bệnh nhân giảm vận động) trở nên khó kiểm sốt , tăng nguy biến chứng toan ceton ( bệnh nhân có bệnh nhiểm trùng) Ngược lại, glucose máu cao làm bệnh nhiểm trùng, vết thương chậm lành Với bệnh nhân này, glucose máu khơng q cao, khơng có chống định với thc uống tiếp tục thuốc hạ glucose máu uống Tuy nhiên, insulin thường cân nhắc liệu pháp điều trị tạm thời để kiểm soát glucose máu ổn đinh, tạo điều kiện thuận lợi để điều trị bệnh nhiểm trùng kèm theo, hạn chế biến chứng nhiểm toan ceton Sau ổn đinh, dựa 37 vào HbA1c để định trở lại điều trị thuốc uống hay cần insulin để tiếp tục điều trị ADA khuyến cáo sử dụng insulin lựa chọn thứ sau đơn trị thất bại, bệnh nhân chẩn đốn có triệu chứng rầm rộ glucose hay HbA1c tăng cao, dùng insulin Khuyến cáo hội ĐTĐ Canada, định HbA1c bệnh nhân ĐTĐ týp chẩn doán HbA1c ≥ % triệu chứng rầm rộ Trong nghiên cứu chúng tơi, có đến đến 17,4 % bệnh nhân cần dùng glucose máu lúc chẩn đoán mức HbA1C glucose máu qúa cao Có 26,9 % bệnh nhân có suy thận nghiên cứu Bệnh thận ĐTĐ biến chứng quan trọng ĐTĐ, giai đoạn muộn bệnh, tùy vào mức lọc cầu thận, số thuốc viên cần phải giảm liều chống đinh, insulin lựa chọn thích hợp , bệnh nhân có kèm kiểm sốt glucose máu Một số lý khác gặp tăng men gan (6,1%), tăng thẩm thấu tăng glucose máu ( 4,3 %), chuẩn bị phẩu thuật ( 3,5%) 4.3.2 Các phác đồ insulin mức độ kiểm sốt glucose máu Trong nghiên cứu chúng tơi, có tất phác đồ insulin sử dụng, insulin đơn trị chiếm 77,4%, 22,6% sử dụng phối hợp insulin thuốc uống, dựa vào bảng 3.7, thấy khơng có khác biệt mức độ kiểm soát glucose máu phác đồ Trong cách dùng insulin mũi trộn sẵn chiếm tỷ lệ cao với 57,4 % Các nghiên cứu Nguyễn Trung Anh L Ji cho kết tương tự với cách dùng nhiều mũi trộn sẵn với tỷ lệ 48,9% 53,4% Phác đồ insulin mũi trộn sẵn phác đồ sư dụng nhiều kiểm soát glucose máu bệnh nhân ĐTĐ týp tính thuận tiện cuả Với tiến triển tự nhiên bệnh giảm chức tế bào B, nhiều bệnh nhân ĐTĐ TÝP cuối cần dùng đến insulin , phác đồ chọn lựa thường insulin Tuy với nhiều bệnh nhân giai đoạn tiến triển, kiểm soát glucose máu insulin thường thất bại cần đến phác 38 đồ insulin nhiều mũi Theo nghiên cứu Treat to Target , có khoảng 40% bệnh nhân thất bại với insulin dù dùng đến liều tối đa Có nhiều nghiên cứu có giảm đáng kể HbA1c phác đồ Basal – bolus so với phác đồ mũi trộn sẵn nghiên cứu Rosenstock cộng (HbA1c giảm 2.09% nhóm dùng phác đồ insulin - phóng so với 1.87% nhóm dùng mũi trộn sẵn) , nghiên cứu Fritsche cộng (HbA1c giảm 1.31% nhóm - phóng so với 0.80% nhóm dùng mũi trộn sẵn) , nghiên cứu ATLANTUS ( HbA1c giảm 1% so với mức chuyển từ insulin trộn sẵn sang insulin có khơng kèm với insulin trước ăn) , với tỉ lệ hạ glucose máu gần tương đương Nghiên cứu Giugliano cộng sự, kết luận phác đồ mũi trộn sẵn mũi trước ăn có tỷ lệ bệnh nhân đạt kiểm sốt glucose máu cao so với insulin nền, hiệu kiểm sốt glucose máu tốt nhóm sử dụng phác đồ - phóng Tuy có nghiên cứu Sang ma jn cộng sự, cho thấy hiệu an toàn phác đồ mũi trộn sẵn - phóng tương tự Nghiên cứu Holman cộng cho thấy HbA1c trung bình tương tự nhóm điều trị mũi (7,1%), - phóng (6,8%) insulin (6,8%) (p=0,28) Trong nghiên cứu chúng thơi, đánh giá hiệu kiểm sốt glucose máu cách dùng, nhận thấy khơng có khác biệt phác đồ nhanh nền, nhanh mũi trộn sẵn với tỷ lệ glucose đạt mức kiểm soát 45%, 50%, 56,1% Tuy có bệnh nhân dùng mũi insulin (có khơng có phối hợp thuốc uống), tất bệnh nhân nhóm đạt glucose trước lúc viện mức kiểm soát tốt Điều chưa thể khẳng định insulin có hiệu kiểm sốt lucose máu tốt phác đồ khác, mũi insulin thường định bệnh nhân glucose máu A1c không cao, nên hiệu đạt cao hơn, liệu pháp insulin tăng cường thường định cho bệnh nhân có glucose máu kiểm sốt kém, cần thời gian để chình liều phù hợp, thời gian nằm viện dài ngày nên bênh nhân thường mong muốn viện sớm chỉnh liều điều trị ngoại trú 39 Ở điểm nghiên cứu chúng tơi có phần hạn chế đánh giá hiệu kiểm soát glucose máu ngắn hạn dựa kết glucose máu trước lúc viện (giá trị bị ảnh hưởng nhiều yếu tố, bệnh cấp tính, mong muốn bệnh nhân viện sớm), giá trị không phản ảnh hết hiệu phác đồ Để dánh giá mức độ kiểm soát cần dựa vào HbA1c sau 2-3 tháng điều trị Cũng dựa kết này, nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt glucose máu viện cịn thấp (53,9%), dù nhóm điều trị với insulin Cần thiết lựa chọn phác đồ insulin phù hợp với bệnh nhân, tích cực điều chỉnh liều insulin, đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến điều trị để đạt mức glucose máu kiểm soát tốt 4.3.3 Các loại insulin, sử dụng điều trị Dựa kết biểu đồ 3.2, chất tương tự insulin tác dụng nhanh dùng 6,1% bệnh nhân, insulin người tác dụng ngắn 12,2 %, sử dụng nghiều loại insulin trộn sẵn chất tương tự insulin trộn sẵn gặp 39,1% bệnh nhân insulin người trộn sẵn 33,0% Kết có điểm tương đống với nghiên cứu Nguyễn Trung Anh, insulin trộn sẵn sử dụng nhiều với 67,6% Nghiên cứu cho thấy loại chất tương tự insulin tác dụng kéo dài đước sử dụng nhiêu so với insulin người tác dụng trung gian ( 22,6% so với 5,2%) Khi so sánh mức độ kiểm soát glucose máu chất tương tự insulin insulin người, nghiên cứu S R Singh cộng cho thấy hiệu tương đương nghiên cứu A1chieve, Chất tương tự insulin mang lại hiệu cao Nhiều nghiên cứu cho thấy chất tương tự insulin làm giảm đường huyết sau ăn , , giảm tác dụng phụ hạ glucose máu tăng cân hiệu so với insulin người , , ADA khuyến cáo nên sử dụng chất tương tự insulin để giảm tác dụng phụ hạ glucose máu Theo nghiên cứu chúng tơi, nhìn chung tỉ lệ chất tương tự insulin dùng cao so với insulin người, tỷ lệ cao bệnh nhân sử dụng insulin người Khác biệt phần đa số bệnh nhân nghiên cứu 40 điều trị theo thuốc sẵn có khoa, nguồn cung cấp chủ yếu phụ thuốc vào cấp phát bảo hiểm y tế 4.3.4 Các thuốc dùng phối hợp Các thuốc hạ glucose máu đường uống sử dụng nghiên cứu gồm loại Metformin Gliclazide Có phác đồ phối hợp thuốc viên Insulin + Metformin , Insulin + Gliclazid , Insulin + Metformin + gliclazid Trong Insulin +Metformin phác đồ phối hợp thuốc dùng nhiều ( chiếm 80,8 % số phác đồ có phối hợp thuốc) Nghiên cứu Lê Văn Chi có tất 11 phác đồ phối hợp thuốc uống với loại thuốc sử dụng sulfonylurease, metformin, TZD ức chế α-glucosidase Như nghiên cứu chúng tơi có số loại thuốc số phác đồ đa dạng hơn, đối tượng bệnh nhân ĐTĐ týp với insulin trị liệu 4.3.5 Liều insulin 24 Theo sinh lý, tiết insulin người bình thường 0,7 - 0,8 UI/kg/24h, đó, lượng insulin khoảng 0,3 - 0,5 UI/kg/24h insulin tiết theo ăn uống vào khoảng 0,3 UI/kg/24h Như vậy, người Việt Nam bình thường có trọng lượng khoảng 50kg nhu cầu insulin vào khoảng 35 - 40 UI/ngày Theo nghiên cứu chúng tôi, liều insulin dùng nhiều 20-40 UI/24 chiếm 52,2 % Liều insulin trung bình 30,95 ± 16,85 UI/24 Theo nghiên cứu Võ Văn Hiêm, liều insulin trung 25,59 UI/ngày có 66,67% sơ bệnh nhân nhóm có dùng insulin dung liều 10-40 UI/ngày Theo Lê Văn Chi, 79,68% số bệnh nhân dung liều 0,2 - 1,5 UI/kg/24h , liều insulin trung bình 24,98 ± 3,27 UI/ngày dùng đơn 12,51 ± 2,38 UI/ngày dùng phối hợp Như nghiên cứu chúng tơi có điểm tương đồng với nghiên cứu trên, đa số bệnh nhân dùng insulin liều trung bình Nhưng giá trị insulin trung bình , nghiên cứu chúng tơi cao so với nghiên cứu Sự khác nhiều bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có bệnh cấp tính phối hợp, mặt khác, nhu cầu insulin người khác nhau, phụ thuộc vào cân nặng, giá trị HbA1c, đường máu tình trạng kháng insulin mổi bệnh nhân Khác với 41 thuốc hạ glucose máu khác, để kiểm sốt glucose máu, insulin khơng có liều tối đa, miễn điều chỉnh liều phù hợp để đạt kiểm soát glucose máu hạn chế tác dụng phụ hạ glucose máu Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân phải dùng đến liều 90UI/ 24 4.4 CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA INSULIN Một rào cản lớn cân nhắc định insulin phái thầy thuốc lẫn bệnh nhân tác dụng phụ insulin, mà chủ yếu hạ glucose máu tăng cân Trong nghiên cứu chúng tôi, hạ đường máu tác dụng phụ ghi nhận nhiều (37,4%) Trong nhóm 35 bệnh nhân điều trị insulin nhà, có có đến 31 bệnh nhân bị lần hạ glucose máu (88,6%), đa số hạ glucose máu mức độ nhẹ (87,1%) Nghiên cứu Nguyễn Trung Anh, số bệnh nhân sử dụng insulin ngoại trú có 64,7% bệnh nhân bị hạ glucose máu, 93,3% mức độ nhẹ Theo nghiên cứu Murata cộng 344 bệnh nhân ĐTĐ týp điều trị insulin, có 51,2% bệnh nhân ghi nhận có hạ glucose máu vòng 12 tháng, 3,4% bệnh nhân có hạ đường huyêt nặng Điều cho thấy tỷ lệ hạ glucose máu cao, khác nghiên cứu khác biệt cỡ mẩu, tỉ lệ cao phần chúng tơi ghi nhận hạ glucose máu tính từ thời điểm bệnh nhân bắt đầu dùng insulin cho đên Có 15 trường hợp sảy hạ glucose máu trình nằm viện, chiếm 13,04% bệnh nhân, có trường hợp nặng Những bệnh nhân dùng inuslin nhà thời gian dài, khả gặp hạ glucose máu cao so với thời gian ngắn lúc nằm viện Mặt khác, bệnh viện, yêu cầu bệnh nhân phải chuẩn bị thức ăn tiêm insulin, bệnh nhân thường vận động nên khả hạ glucose máu gặp Theo nghiên cứu Suellen, tỷ lệ hạ glucose máu liên quan đến điều trị insulin bệnh nhân ĐTĐ týp nội trú 6.7% với insulin đơn trị liệu, 7.2% nhóm insulin kết hợp SU, 4.3% nhóm insulin kết hợp với thuốc hạ glucose máu khác 42 Tăng cân tác dụng phụ thường gặp điều trị insulin tích cực, theo UKPDS, bệnh nhân ĐTĐ týp điều trị insulin tăng trung bình kg thời gian nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, dù điều trị với insulin đa số bệnh nhân khơng kiểm sốt glucose máu, nên cân nặng có xu hướng giảm, đa số bệnh nhân dùng insulin nhập viện thời gian ngắn chưa thấy tăng cân rõ, liều insulin chưa đủ, ngồi cịn ảnh hưởng chế độ ăn uống, nhiều bệnh nhân cho mắc ĐTĐ phải ăn uống kiêng khem mức, nhiều bệnh nhân không trọng đến cân nặng nên tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận có tăng cân điều trị insulin tương đối thấp ( 6,1%) Một tác dụng phụ khác gặp 2,6% bệnh nhân phì đại mơ mỡ chỗ tiêm Kết qua tương đồng với nghiên cứu Hauner, có 3,6% bệnh nhân ĐTĐ týp phì đại mơ mỡ chỗ điều trị với insulin , số nghiên cứu khác lại có tỷ lệ phì đại mơ mỡ cao bệnh nhân ĐTĐ týp nghiên cứu Ji J cộng (35,26%) , nghiên cứu Al Ajlouni cộng ( 37.3%) Sự khác khác thời gian bệnh nhân điều trị với insulin nghiên cứu, khác chủng tộc, kiến thức bệnh nhân tiêm insulin Các tác dụng phụ khác phù insulin, teo mô mỡ, dị ứng…chúng chưa ghi nhận 43 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 115 bệnh nhân ĐTĐ týp2 điều trị nội trú bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 4/2015 đến tháng 2/2016, rút số kết luận sau: Tỷ lệ phác đồ insulin sử dụng bệnh viện Trung ương Huê: - Có phác đồ insulin sử dụng điều trị, bao gồm : mũi (1,7%), mũi trộn sẵn (57,4%), nhanh + (1,7%), nhanh + ( 17,4%), + thuốc uống (6,1%), mũi trộn sẵn + thuốc uống (15,7%), insulin đơn trị liệu chiếm 77,4%, insulin + thuốc uống chiếm 22,6% - Các thuốc dùng phối hợp bao gồm loại: metformin gliclazid, metformin chiếm 80,8% Đánh giá hiệu kiểm soát glucose máu tác dụng phụ insulin - Tỷ lệ bệnh nhân đạt glucose máu kiểm sốt viện 53,9%, khơng có khác biệt so sánh mức độ kiểm soát glucose máu insulin đơn trị so với insulin kết hợp thuốc uống - Trong phác đồ cụ thể, mức độ kiểm soát glucose máu theo phác đồ thay đổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) Phác đồ mũi mũi + thuốc uống có tỉ lệ kiểm soát cao (100%) phác đồ nhanh có 45% đạt kiểm sốt glucose máu lúc viện Các phác đồ cịn lại có tỷ lệ đạt kiểm soát glucose máu : mũi trộn sẵn (56,1%),2 nhanh + (50%),2 trộn + thuốc uông (33,3%) - Về tác dụng phụ insulin q trình nằm viện có 13,04% bệnh nhân bị hạ glucose máu, có trường hợp nặng - Chưa ghi nhận trường hợp nhiểm trùng chổ tiêm hay dị ứng, phù insulin KIẾN NGHỊ 44 Qua kết nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ kiểm sốt glucose máu cịn chưa cao, phác đồ insulin sử dụng điều trị chưa thực mang lại kết tốt, tỷ lệ bệnh nhân bị hạ glucose máu insulin cao Để nâng cao hiệu qủa điều trị , hạn chế biến chứng, chúng tơi có số kiến nghị sau: - Tích cực chỉnh liều insulin dựa kết glucose máu để đạt hiệu điều trị - Ưu tiên lựa chọn chất tương tự insulin để giảm tác dụng phụ hạ glucose máu - Giáo dục bệnh nhân nguy hạ đường huyết điều trị insulin, cách phòng tránh xử trí PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Mã số bệnh nhân:………… A PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên :………………………………Tuổi:………………………… Giới: Nam 0.Nữ Nghề nghiệp :…………………… Địa chỉ……………………… Ngày vào viện: ……………………Ngày viện:……………………… Thời gian nằm viện :………………Số vào viện:……………………… Chẩn đoán bệnh phòng:……………………………………………… B PHẦN THU THẬP SỐ LIỆU: Các số nhân trắc: 1.1 Chiều cao :……… (m) 1.2 Cân nặng:………… (kg) 1.3 BMI:……………… kg/m2 Gầy Trung bình Béo 1.4 Vịng bụng:…………(cm) Bình thường Béo dạng nam Thời gian phát bệnh ĐTĐ typ ông/ bà :……… năm Hiện tại, ông / bà điều trị nhà với phác đồ: Thuốc viên Insulin Thuốc viên insulin 4.Không điều trị Khác………………… 4.Thời gian điểu trị insulin (đối với bệnh nhân điều trị insulin từ trước)…… Các tác dụng phụ insulin từ bắt đầu điều trị insulin đến nay: Ông/bà có bị hạ đưịng huyết liên quan đến điều trị insulin nhà chưa? có Khơng Nếu có, xảy ở: ( nhiều lựa chọn) 1) Ở nhà, mức độ : Nặng Nhẹ 2) Tại bệnh viện, mức độ : Nặng Nhẹ 5.2 Tăng cân sử dụng insulin : Có Khơng 5.3 Phì đại mơ mỡ chỗ tiêm: Có Khơng 5.4 Dị ứng chỗ Có Khơng 5.5 Khác ……………………………………… Phác đồ điều trị bệnh viện :1 Insulin đơn trị liệu Insulin + thuốc uống 6.1.Về sử dụng insulin 6.1.1 Cách dùng:………… …………………………………………………