BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ HỒNG NHUNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E NĂM 2014 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ HỒNG NHUNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E NĂM 2014 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC MÃ SỐ: 60720412 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : Vũ Thị Thu Hƣơng HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Thị Thu Hương tận tình hƣớng dẫn suốt trình thực hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô môn Tổ chức Quản lý Dƣợc – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, ban lãnh đạo toàn thể cán nhân viên Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian nghiên cứu để thực đề tài Tôi gửi lời cảm ơn thầy cô trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội quan tâm dìu dắt truyền thụ kiến thức cho suốt trình học tập vừa qua Cảm ơn bạn bè thân thiết sát cánh, nhiệt tình chia sẻ giúp đỡ suốt trình học tập thực luận văn Cuối cùng, với tất lòng biết ơn sâu nặng, xin dành cho bố mẹ, gia đình, ngƣời chăm sóc, cổ vũ động viên yêu thƣơng cảm thông sâu sắc Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2016 Học viên Lê Hồng Nhung MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ iii ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.1.1 Định nghĩa kháng sinh 1.1.2 Phân loại kháng sinh 1.1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị 1.1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật 1.2 Các số sử dụng kháng sinh 10 1.2.1 Các số liên quan đến điều trị 10 1.2.2 Chỉ số chăm sóc bệnh nhân 12 1.2.3 Chỉ số bổ sung 12 1.3 Một số kết nghiên cứu liên quan đến sử dụng kháng sinh giới Việt Nam 12 1.3.1 Một số kết nghiên cứu liên quan đến sử dụng kháng sinh giới 12 1.3.2 Một số kết nghiên cứu liên quan đến sử dụng kháng sinh Việt Nam 15 1.4 Vài nét Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E 19 1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ quy mô 19 1.4.2 Cơ cấu tổ chức, nhân lực 19 1.4.3 Công tác chuyên môn 20 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 24 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 24 2.2 2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu 24 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.2 Phương pháp xử lý số liệu 29 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Thực trạng tiêu thụ kháng sinh Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E năm 2014 34 3.1.1 Cơ cấu số lượng, giá trị sử dụng kháng sinh danh mục thuốc 34 3.1.2 Cơ cấu số lượng, chi phí kháng sinh theo nguồn gốc, xuất xứ 34 3.1.3 Cơ cấu kháng sinh số lượng giá trị sử dụng theo nhóm: thuốc biệt dược gốc hay thuốc theo tên generic 35 3.1.4 Tỷ lệ đường dùng theo nguồn gốc, cấu nhóm theo cấu trúc hóa học thuốc kháng sinh 35 3.1.5 Liều DDD/ 100 ngày nằm viện kháng sinh 37 3.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật tim mạch Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E năm 2014 39 3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 39 3.2.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhân phẫu thuật tim mạch 43 3.2.2.1 Phần trăm bệnh nhân phẫu thuật tim mạch sử dụng kháng sinh điều trị 43 3.2.2.2 Số kháng sinh trung bình kê bệnh nhân phẫu thuật tim mạch 44 3.2.2.3 Phần trăm kháng sinh điều trị kê nằm danh mục thuốc bệnh viện 45 3.2.2.4 Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị sau mổ trung bình bệnh nhân phẫu thuật tim mạch 46 3.2.2.5 Phần trăm chi phí sử dụng kháng sinh so với tổng chi phí sử dụng thuốc bệnh nhân phẫu thuật tim mạch Báo cáo chi phí nội trú 50 3.2.2.6 Số ngày nằm viện trung bình bệnh nhân phẫu thuật tim mạch 50 3.2.2.7 Phần trăm bệnh nhân làm xét nghiệm vi sinh, kháng sinh đồ tổng số bệnh nhân phẫu thuật tim mạch có sử dụng kháng sinh điều trị 51 3.2.3 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh nhân phẫu thuật tim mạch 51 3.2.3.1 Phần trăm bệnh nhân phẫu thuật tim mạch kê dùng kháng sinh dự phòng 51 3.2.3.2 Phần trăm bệnh nhân phẫu thuật tim mạch sử dụng kháng sinh dự phòng vòng 60’ trước rạch dao 52 3.2.3.3 Phần trăm bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng khoảng thời gian < 24 h; 24 – 48 h; >48h: 52 Chƣơng BÀN LUẬN 53 4.1 Bàn luận thực trạng tiêu thụ kháng sinh Trung tâm Tim mạch -Bệnh viện E năm 2014 53 4.2 Bàn luận thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật tim mạch năm 2014 54 4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 54 4.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị 55 4.2.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng 59 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 62 PHỤ LỤC 64 DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng bất lợi thuốc BN Bệnh nhân DMT Danh mục thuốc GARP Hợp tác toàn cầu kháng Kháng sinh Global Antibiotic Resistance Adverse Drug Reaction Partnership HSBA Hồ sơ Bệnh án KS Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng MRSA Tụ cầu vàng kháng Methicillin Methicillin - resistant Staphylococcus aureus TTTM - BVE Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E i DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại KS theo cấu trúc hóa học Bảng 1.2 Chi phí bệnh viện cho KS năm 2009 (số liệu Bộ Y tế) 16 Bảng 1.3 Mô hình bệnh tật TTTM - BVE năm 2014 .22 Bảng 1.4 Danh sách loại phẫu thuật TTTM – BVE năm 2014 23 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 24 Bảng 2.2 Kế hoạch thu thập số liệu 28 Bảng 2.3 Kế hoạch xử lý số liệu 29 Bảng 3.1 Cơ cấu số lượng, giá trị sử dụng thuốc KS DMT 34 Bảng 3.2 Cơ cấu số lượng, chi phí thuốc KS theo nguồn gốc xuất xứ 34 Bảng 3.3 Cơ cấu số lượng thuốc KS theo nhóm 35 Bảng 3.4 Tỷ lệ đường dùng thuốc KS theo nguồn gốc 36 Bảng 3.5 Cơ cấu nhóm thuốc KS theo cấu trúc hóa học 36 Bảng 3.6 Cơ cấu phân nhóm thuốc KS theo cấu trúc hóa học 37 Bảng 3.7 Liều DDD/100 ngày nằm viện nhóm kháng sinh 38 Bảng 3.8 Tỷ lệ % loại phẫu thuật tim mạch mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.9 Tỷ lệ % BN dùng KS điều trị trước mổ 43 Bảng 3.10 Tỷ lệ % BN dùng KS điều trị sau mổ, dùng KS viện 44 Bảng 3.11 Số KS kê BN phẫu thuật tim mạch 44 Bảng 3.12 Phân tích số đặc điểm BN dùng KS trở lên .45 Bảng 3.13 Tỷ lệ % lượt KS điều trị kê nằm DMT bệnh viện 46 Bảng 3.14 Tỷ lệ % lượt KS nằm DMT bệnh viện nằm đầy đủ 46 Bảng 3.15 Số ngày sử dụng KS điều trị sau mổ BN phẫu thuật 47 Bảng 3.16.a Tỷ lệ % BN dùng KS liên tục thời gian điều trị KS .47 Bảng 3.16.b Phân tích số trường hợp dùng KS ngắt quãng 48 Bảng 3.18 Tỷ lệ % tiền thuốc KS tổng chi phí thuốc 50 Bảng 3.19 Số ngày nằm viện đối tượng BN phẫu thuật tim mạch 50 Bảng 3.20 Tỷ lệ % BN làm xét nghiệm vi sinh, KS đồ .51 Bảng 3.21 Tỷ lệ % BN dùng KSDP .51 Bảng 3.22 Tỷ lệ % BN dùng KSDP vòng 60’ trước rạch dao .52 Bảng 3.23 Tỷ lệ % BN dùng KSDP khoảng thời gian khác .52 ii DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Cơ cấu tổ chức TTTM- BVE năm 2014 20 Biểu đồ 1.1 Tổng số ca phẫu thuật TTTM – BVE qua năm 21 Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ mô hình bệnh tật TTTM - BVE năm 2014 22 Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ loại phẫu thuật TTTM - BVE năm 2014 .23 Biểu đồ 1.1 Tổng số ca phẫu thuật TTTM – BVE qua năm 21 Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ mô hình bệnh tật TTTM - BVE năm 2014 22 Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ loại phẫu thuật TTTM - BVE năm 2014 .23 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính mẫu nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ khoa lâm sàng mẫu nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi mẫu nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ loại phẫu thuật tim mạch mẫu nghiên cứu 42 iii ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ Penicillin – kháng sinh (KS) đƣợc phát năm 1928 đến nay, nhà khoa học giới tìm nhiều KS mới, giúp ngƣời chống lại đƣợc bệnh nhiễm khuẩn mà trƣớc chƣa có thuốc đặc trị KS đóng vai trò quan trọng dự phòng, điều trị bệnh nhiễm trùng, nhiễm khuẩn, cứu sống nhiều tính mạng Tuy nhiên ngày nay, nhiều vi khuẩn trở nên kháng thuốc, số vi khuẩn chí kháng tất loại KS KS bị hiệu lực Ngƣời ta dự đoán tình trạng tiếp tục xuất lan rộng [30] Kháng KS hàng loạt tác nhân gây nhiễm khuẩn mối đe dọa ngày gia tăng cộng đồng, thu hút quan tâm nhiều quốc gia giới Vấn đề nghiêm trọng đến mức thách thức thành tựu y học đại Kỷ nguyên hậu KS – mà nhiễm khuẩn thông thƣờng vết thƣơng nhẹ giết chết ngƣời – tƣởng nhƣ xảy ra, lại khả thực hữu kỷ 21 [32] Bất kỳ việc sử dụng KS nào, dù “hợp lý” hay “bất hợp lý” góp phần làm xuất lan rộng vi khuẩn kháng thuốc Nhiều nghiên cứu mối quan hệ trực tiếp việc sử dụng KS lan rộng vi khuẩn kháng thuốc [22, 25, 26, 27, 29] Một số nghiên cứu khác việc giảm sử dụng KS làm chậm xuất vi khuẩn kháng thuốc [18, 22] Các bệnh viện mặt cần đảm bảo cung cấp đầy đủ thuốc KS, mặt khác phải kiểm soát nâng cao thực hành kê đơn KS thầy thuốc nhằm giảm thiểu tác dụng không mong muốn kháng thuốc vi khuẩn Sử dụng KS thiếu kiểm soát tất yếu dẫn đến việc lạm dụng thuốc, hiệu điều trị kém, tăng chi phí chữa bệnh Do đó, việc quản lý chặt chẽ sử dụng loại thuốc quan trọng cần thiết Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E (TTTM - BVE) thành lập năm 2009 nhằm đáp ứng nhu cầu lớn chẩn đoán, điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân (BN) mắc bệnh lý tim mạch Tại đây, KS nhóm thuốc quan trọng, đƣợc sử dụng hầu hết khoa phòng đặc biệt đối tƣợng BN phẫu thuật, có số thuốc biệt dƣợc giá tiền cao Tuy nhiên, việc sử dụng KS TTTM - BVE nói Chỉ số thứ 6: Số ngày nằm viện Chỉ số thứ 6: Số ngày nằm viện trung bình BN phẫu thuật trung bình BN đƣợc kê KS dùng KS Chỉ số thứ 7: Phần tram số test Chỉ số thứ 7: Số test thử độ kiểm tra độ nhạy cảm KS nhạy cảm KS tổng số tổng số ca BN phẫu thuật BN đƣợc điều trị KS có sử dụng KS -Cơ cấu số lƣợng thuốc KS -Cơ cấu số lƣợng thuốc KS sử dụng năm 2014 Phân loại sử dụng năm 2014 Dạng số định danh (rời rạc) -Cơ cấu giá trị sử dụng Phân loại Biến -Cơ cấu giá trị sử dụng thuốc KS năm 2014 Dạng số số Phần ĐỐI thuốc KS năm 2014 Dạng số (liên tục) TƢỢNG VÀ (rời rạc) -Cơ cấu chi phí sử dụng PHƢƠNG -Cơ cấu chi phí sử dụng thuốc KS theo nguồn gốc, xuất PHÁP thuốc KS theo nguồn gốc, xuất xứ Dạng số (liên tục) xứ Dạng số (rời rạc) NGHIÊN -Giá trị sử dụng thuốc KS CỨU -Giá trị sử dụng thuốc KS năm 2014 Dạng số (liên tục) năm 2014 Dạng số (rời rạc) -Số liều DDD/100 ngày nằm -Số liều DDD/100 ngày nằm viện KS Dạng số (liên viện KS Dạng số (rời rạc) tục) -Chi phí sử dụng KS BN phẫu thuật tim mạch Báo cáo chi phí nội trú Dạng số (rời rạc) - Chi phí sử dụng KS BN phẫu thuật tim mạch Báo cáo chi phí nội trú Dạng số (liên tục) -Tổng chi phí thuốc BN phẫu thuật tim mạch Báo cáo chi phí nội trú Dạng số (rời rạc) -Tổng chi phí thuốc BN phẫu thuật tim mạch Báo cáo chi phí nội trú Dạng số (liên tục) Đối tƣợng nghiên cứu - Danh mục thuốc KS sử dụng Bác sỹ khoa lâm sàng, cận lâm TTTM - BVE năm 2014 sàng liên quan đến kê đơn KS - Hồ sơ bệnh án BN phẫu BN phẫu thuật tim mạch thuật tim mạch TTTM – BVE năm 2014 Bổ sung thêm: Phƣơng pháp xử lý số liệu Chƣa có Phƣơng pháp thu thập số liệu Nghiên cứu tài liệu Bảng 1.3: Mô hình bệnh tật TTTM – BVE năm 2014 Bảng 1.4: Danh sách loại phẫu thuật TTTM – BVE năm 2014 Bảng 3.1: Cơ cấu số lượng, giá trị sử dụng thuốc KS DMT Tên đề mục số Bảng Bảng 3.2: Cơ cấu số lượng, chi phí thuốc KS theo nguồn gốc, xuất xứ Bảng 3.3: Cơ cấu số lượng thuốc KS theo nhóm Bảng 3.4: Tỷ lệ đường dùng KS theo nguồn gốc Bảng 3.5: Cơ cấu nhóm thuốc KS theo cấu trúc hóa học Bảng 3.6: Cơ cấu phân nhóm thuốc KS theo cấu trúc hóa học - Phân loại KS theo cấu trúc hóa học dựa tài liệu Hƣớng dẫn sử dụng KS Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 Bổ sung thêm phƣơng pháp Phỏng vấn sâu Đề mục Số lƣợng (thuốc), Số lƣợng (VNĐ) Giá trị tiêu thụ Đề mục Số khoản mục (thuốc), Giá trị (VNĐ) Giá trị tiêu thụ Bổ sung nội dung nghiên cứu cho phần KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phần 3.2.3 Phân tích thực trạng sử dụng KSDP BN phẫu 99,25% BN dùng KSDP loại thuật tim mạch KSDP 100% Cefuroxim Chƣa có nội dung loại KSDP đƣợc kê Phần TÀI LIỆU THAM KHẢO Số 16 Nguyễn Thị Hải Yến (2014), Khảo sát tình hình sử dụng Kháng sinh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội 16 Nguyễn Thị Hải Yến (2014), Khảo sát tình hình sử dụng Kháng sinh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Khóa luận tốt nghiệp, Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội Số 8, 17, 20, 21, 23, 24, 26, 28, Chỉ ghi tên tác giả thêm cụm từ “và cộng sự” Liệt kê tên nhiều tác giả  Nội dung Bảng 3.15: Số ngày sử dụng KS điều trị sau mổ BN phẫu thuật Nội dung trước chỉnh sửa: Lớn Nhỏ BN trẻ em 102 17 14 10 BN lớn 112 10 ngƣời Nội dung sau chỉnh sửa: Trung bình Trung vị Mốt BN trẻ em (235 BN) BN ngƣời lớn (165 BN) Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % < ngày 13 5,5 89 53,9 - 10 ngày 52 22,1 25 15,2 11 - 20 ngày 111 47,2 30 18,2 > 20 ngày 59 25,1 21 12,7  Phần BẦN LUẬN Nội dung trước chỉnh sửa: Ghi tên tác giả, tên tài liệu, nội dung tài liệu tham khảo nhƣng lại thiếu trích dẫn số tài liệu tham khảo cụ thể Sau nội dung trích dẫn ý kiến, quan điểm bác sỹ, điều dƣỡng dấu “ ” Nội dung sau chỉnh sửa: Điền thêm số tài liệu tham khảo sau nội dung đƣợc trích dẫn; thêm dấu “…” cho ý kiến, quan điểm bác sỹ, điều dƣỡng, cụ thể nhƣ sau: 4.1 Bàn luận thực trạng tiêu thụ kháng sinh Trung tâm Tim mạch -Bệnh viện E năm 2014 Thuốc KS chiếm 12,5% số lƣợng danh mục thuốc sử dụng bệnh viện nhƣng chiếm tới 38,34% giá trị sử dụng Giá trị sử dụng KS tƣơng đối cao so với kết nghiên cứu “Đánh giá hoạt động Hội đồng Thuốc Điều trị xây dựng thực danh mục thuốc số bệnh viện đa khoa” Vũ Thị Thu Hƣơng: Bệnh viện trung ƣơng số khoản mục chiếm trung bình 27,1% ± 3,0 %, giá trị chiếm trung bình 30,0% ± 5,1% [9] Chi phí thuốc KS cao trung bình bệnh viện đa khoa tuyến trung ƣơng (26%) nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng KS kháng KS năm 2009 Nguyễn Văn Kính [11] … Thuốc KS thuộc nhóm Beta - lactam chiếm tỷ lệ cao số lƣợng 70,4% Cephalosporin hệ 2,3 nhiều : 22,22%, Cephalosporin hệ thứ nhất, nhóm Quinolon 14,8% Việc hạn chế sử dụng KS Quinolon cần thiết độc tính cao nhiều tác dụng phụ Tuy nhiên, sử dụng nhiều KS Beta - lactam hệ sau dễ dẫn tới nguy vi khuẩn kháng thuốc không thuốc KS thay Theo nhƣ nghiên cứu “Kháng sinh dự phòng phẫu thuật tim kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm” Gorski A cộng đăng tạp chí Tim mạch Lồng ngực Châu Á tháng năm 2015 tiến hành tất trung tâm phẫu thuật tim nƣớc Đức, Cephalosporin đƣợc sử dụng 89% lâm sàng (46% hệ hai, 43% hệ thứ nhất) [21] Số liều DDD/100 ngày nằm viện tất KS 14,82 cao KS thuộc nhóm Beta - lactam 10,23 Số liệu thấp nhiều so với nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng KS kháng KS Việt Nam nhóm nghiên cứu quốc gia GARP (Hợp tác toàn cầu kháng KS) – Việt Nam Tiến sỹ Nguyễn Văn Kính thống kê từ báo cáo Bộ Y tế thu thập tình hình sử dụng thuốc bệnh viện năm 2009: DDD/100 giƣờng ngày Levofloxacin 104,73; Ceftriaxone 85,93; Cefoperazone 22,14 [11]; “Nghiên cứu đánh giá sử dụng Kháng sinh Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2011” Nguyễn Thị Hiền Lƣơng số liều DDD/100 ngày nằm viện năm 2011 kháng sinh Penicillin kết hợp với chất ức chế Beta lactamase 48,9; Cephalosporin hệ 1,2 23,28; Aminoglycosid 28,88; Dẫn chất 5-nitroimidazol 48,49 [12] 4.2 Bàn luận thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật tim mạch năm 2014 4.3 4.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị - 33,75% BN dùng KS điều trị trƣớc mổ (95% độ tin cậy nằm khoảng 28,75% - 38,75%) 23,7% BN dùng từ ngày đầu nhập viện, 23,7% can thiệp hay phẫu thuật, lại 52,6% lý khác Rất lý có nhiễm khuẩn bệnh viện, trƣớc nhập viện, BN chƣa có dấu hiệu nhiễm khuẩn phải sử dụng KS BN trẻ em nhiều BN ngƣời lớn (103 so với 32), đặc điểm sinh lý trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ dễ mắc nhiễm khuẩn thông thƣờng Tỷ lệ cao nghiên cứu “Nhận xét thực trạng sử dụng KS sau mổ tim hở Khoa phẫu thuật tim mạch - lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” Đoàn Quốc Hƣng cộng có 11,1% BN sử dụng KS trƣớc mổ, nhiên nghiên cứu tiến hành BN lớn 15 tuổi [8] - Tỷ lệ BN dùng KS điều trị sau mổ 86,5% (95% khoảng tin cậy: 81,5% - 91,5%) Tỷ lệ nghiên cứu Đoàn Quốc Hƣng cộng 100% [8] … - Thời gian sử dụng KS sau mổ trung bình trẻ em 17 ngày ngƣời lớn 10 ngày, tính tổng thời gian sử dụng KS viện số nhiều Vậy số ngày điều trị KS BN phẫu thuật tim mạch cao so với BN nghiên cứu “Phân tích số báo sử dụng Kháng sinh Khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 năm 2010” Lê Thị Hƣởng có số ngày điều trị KS trung bình 4,9 ngày [10], nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108” Nguyễn Thị Hải Yến tháng năm 2014 trung bình số ngày dùng KS BN sử dụng KS 6,9 ngày [16] Kết tƣơng đƣơng với nghiên cứu “Nhận xét thực trạng sử dụng KS sau mổ tim hở Khoa phẫu thuật tim mạch- lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” Đoàn Quốc Hƣng 93,5% BN dùng KS từ ngày trở lên [8] Vậy lý tỷ lệ sử dụng KS điều trị sau mổ, tỷ lệ dùng KS điều trị viện, số ngày nằm viện BN trẻ em cao so với BN ngƣời lớn? Phải cần xem xét lại việc thực công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện khoa Tim trẻ em Ngoại tim mạch Ngƣời lớn? Theo ý kiến bác sỹ khoa Nhi: “BN trẻ em mắc tim bẩm sinh thƣờng gầy yếu, nhiều máu lên phổi, dễ viêm phổi, dễ mắc nhiễm khuẩn thông thƣờng, đặc điểm sinh lý tự nhiên, giữ gìn vệ sinh cho trẻ em đặc biệt trẻ nhỏ khó nhiểu so với ngƣời lớn nên 100% cần sử dụng KS sau mổ Bệnh tim bẩm sinh thƣờng nặng, phức tạp bệnh tim mắc phải Một lý khác nguy nhiễm khuẩn sau mổ cao nhƣ viêm xƣơng ức, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, viêm nội tâm mạc…do thời gian mổ kéo dài, thời gian thở máy kéo dài, có khả máy móc, dụng cụ mổ, không khí phòng mổ, trình phẫu thuật chƣa đƣợc chuẩn hóa cộng với thể trạng trẻ em yếu, 100% trẻ em sau mổ lên khoa đểu bị sốt” - 22,9% BN trẻ em 36,5% BN ngƣời lớn sử dụng KS gián đoạn thời gian điều trị KS sau mổ Trong đó, số BN dùng KSDP - ngày nghỉ dùng KS 1- ngày dùng trở lại (ngừng điều trị KS phòng Hồi sức tích cực dùng trở lại chuyển sang khoa lâm sàng) Phải khác biệt công tác chống nhiễm khuẩn phòng Hồi sức khoa lâm sàng? Theo nhƣ bác sỹ khoa Tim trẻ em: “Việc ngừng sử dụng KS phòng Hồi sức tạm thời, nhiễm khuẩn chƣa có biểu lâm sàng mà tiềm ẩn”… … - Tỷ lệ KS phù hợp với DMT bệnh viện 86,5%, tỷ lệ nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108” Nguyễn Thị Hải Yến 89,5% [16] Các bác sỹ cần lƣu ý trình xây dựng DMT cho năm lƣu ý kê đơn DMT hạn chế tình trạng BN phải mua thuốc Tuy nhiên, đáng lƣu ý có 13,5% thuốc nằm DMT nhƣng không nằm đầy đủ bảng kê chi phí điều trị Lý giải từ điều dƣỡng phụ trách phần mềm là: “Do phận Dƣợc thiếu thuốc nên thuốc DMT nhƣng phải kê cho BN mua nên không nằm bảng kê chi phí bệnh viện”… - Tỷ lệ làm xét nghiệm vi sinh thấp: 13,58% (95% độ tin cậy nằm khoảng 8,58% - 18,58%); tỷ lệ làm KS đồ có 4,05% thấp so với nghiên cứu “Nhận xét thực trạng sử dụng KS sau mổ tim hở Khoa phẫu thuật tim mạch- lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” Đoàn Quốc Hƣng cộng tiến hành BN sau mổ tim có sử dụng tim phổi máy giai đoạn 2012 - 2013 khoa phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ xét nghiệm vi sinh 23,5% [8], so với nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108” Nguyễn Thị Hải Yến tháng năm 2014 tỷ lệ BN đƣợc làm xét nghiệm vi sinh 34,7%, tỷ lệ BN có kết KS đồ 20% [16] Theo tham khảo ý kiến số bác sỹ : “Kết xét nghiệm vi sinh bệnh viện chƣa đáng tin tƣởng, thời gian chờ đợi xét nghiệm lâu, KS làm KS đồ chƣa phong phú, chƣa phù hợp với loại KS có sẵn Trung tâm không tự làm xét nghiệm vi sinh mà phải gửi yêu cầu sang khoa Vi sinh Bệnh viện E trình có nhiều yếu tố chƣa thuận lợi” Thực tế trình nghiên cứu cho thấy nhiều xét nghiệm vi sinh làm bệnh viện Việc thƣờng xuyên thử độ nhạy cảm thƣớc đo khả cung cấp phác đồ điều trị hợp lý Tỷ lệ thử độ nhạy cảm thấp vấn đề cần đƣợc xem xét 4.2.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng - Có 0,75% BN không sử dụng KSDP trƣớc mổ Nếu số thực tế thực bác sỹ cần phải lƣu ý để không bị thiếu, bỏ sót thuốc KSDP trƣớc mổ cho BN Mặc dù phẫu thuật tim mạch phẫu thuật nhƣng tất tài liệu hƣớng dẫn sử dụng KS đƣợc tham khảo khuyến cáo sử dụng KSDP cho phẫu thuật loại phẫu thật liên quan đến phận trọng yếu, nhiễm khuẩn gây hậu nghiêm trọng, ảnh hƣởng đến tính mạng Tuy nhiên qua tìm hiểu vấn điều dƣỡng, kỹ thuật viên phòng mổ lại khẳng định: “100% BN dùng KSDP trƣớc mổ Nguyên nhân KSDP không đƣợc ghi nhận sử dụng HSBA ghi thiếu ghép liều (1 lọ thuốc dùng BN trẻ em ghi dùng thuốc trẻ)” Dù sao, lý cần hạn chế để HSBA phản ánh thực tế sử dụng cố gắng tính thuốc đúng, đủ cho BN - Tỷ lệ 99,25% BN sử dụng KSDP (95% độ tin cậy nằm khoảng 94,25% - 100%) cao so với tỷ lệ nghiên cứu “Nhận xét thực trạng sử dụng KS sau mổ tim hở Khoa phẫu thuật tim mạch – lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” Đoàn Quốc Hƣng cộng (95,9%) [8] - Có 7,05% BN không dùng KSDP vòng 60 phút trƣớc rạch dao Điều trái với đa số hƣớng dẫn sử dụng KSDP nên vòng 60 phút trƣớc rạch dao Theo vấn từ điều dƣỡng phòng mổ: “Từ lúc vào phòng chuẩn bị mổ, BN đƣợc tiêm hàng loạt thuốc mê, an thần, giảm đau, giãn cơ, chống đông, KSDP…cho đến rạch dao, BN phải làm số thủ thuật có thủ thuật thời gian nhƣ làm Catheter, đặt nội khí quản chọc ven động mạch, tĩnh mạch, trung ƣơng… thời gian làm thủ thuật nhanh nhay chậm phụ thuộc vào trình độ chuyên môn phẫu thuật viên, địa BN (trẻ em, ngƣời già thƣờng khó lấy ven)” Do đó, điều dƣỡng, bác sỹ cần lƣu ý, thời gian chuẩn bị vƣợt 60 phút nên có cách xử lý phù hợp - Việc sử dụng KS Cefuroxime – Cephalosporin hệ hai để dự phòng phẫu thuật tim mạch phù hợp với Hƣớng dẫn thực hành lâm sàng sử dụng KSDP phẫu thuật cảu Hiệp hội Dƣợc sỹ Mỹ năm 2013 [20], Hƣớng dẫn sử dụng Kháng sinh năm 2012-2013 tổ chức Cleveland Clinic hƣớng dẫn sử dụng KSDP cho phẫu thuật – nhiễm [19] Tuy nhiên bác sỹ nên cân nhắc Hƣớng dẫn sử dụng KS Bộ Y tế Việt Nam năm 2015 khuyến cáo sử dụng Cefazolin – Cephalosporin hệ [1] Trong số nghiên cứu nƣớc có tỷ lệ BN định sử dụng KSDP Cephalosporin thệ Nhƣ nghiên cứu tập đa trung tâm “Kiểm soát thực hành nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tim” Annetine cộng có 36% (1.859) BN dùng Cephalosporin hệ (có không kèm Vancomycin) 44% (2.245) BN dùng KSDP Cephalosporin hệ hai (có không kèm Vancomycin [17] Nghiên cứu “Kháng sinh dự phòng phẫu thuật tim kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm” Gorski A cộng KSDP Cephalosporin đƣợc sử dụng 89% lâm sàng (46% hệ hai, 43% hệ thứ nhất) [21] - Chỉ có 2,02% BN dùng KSDP vòng 24 - 48 h sau mổ mà dùng KS điều trị sau Tỷ lệ thấp theo đa số khuyến cáo hƣớng dẫn sử dụng KSDP Nghiên cứu “Kháng sinh dự phòng phẫu thuật tim: tổng quan hệ thống phân tích gộp” đƣa kết luận phác đồ dùng KSDP >48 h sau mổ không mang lại lợi ích rõ ràng [24]; Nghiên cứu tập đa trung tâm “Kiểm soát thực hành nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tim” Annetine cộng có 41,2% BN sử dụng KS 48 h sau phẫu thuật [17] Tới 77,07% BN kéo dài KSDP 48 h sau mổ, tỷ lệ cao so với nghiên cứu “Kiểm soát thực hành nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tim” Annetine có 8,4% sử dụng KS >48h sau phẫu thuật [17] cao so với nghiên cứu “Nhận xét thực trạng sử dụng KS sau mổ tim hở Khoa phẫu thuật tim mạch – lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” Đoàn Quốc Hƣng cộng tỷ lệ 53,8% [8] Kéo dài thời gian sử dụng KSDP nguyên nhân KSDP trở thành KS điều trị Có 16,88% BN sử dụng KSDP không 24 h thấp so với tỷ lệ tƣơng tự nghiên cứu “Kháng sinh dự phòng phẫu thuật tim kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm” Gorski A cộng : 79% [21]… Nội dung trước chỉnh sửa: Đặc điểm mẫu nghiên cứu - Về giới tính: Tỷ lệ nam, nữ gần lần lƣợt 45,25% 54,75% Nội dung sau chỉnh sửa: - Về giới tính: Tỷ lệ nữ nhiều nam (54,75% > 45,25%) Nội dung bổ sung thêm: Bàn luận thực trạng tiêu thụ kháng sinh Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E năm 2014 Trong cấu nhóm thuốc KS theo cấu trúc hóa học có nhóm Aminoglycosid Quinolon, đối tƣợng BN Trung tâm có nhiều BN trẻ em Các bác sỹ nên cân nhắc, lƣu ý kê cho trẻ em loại KS tác dụng không mong muốn nghiêm trọng thuốc Nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tim mạch thƣờng vi khuẩn Gram dƣơng nhƣ vi khuẩn Staphylococcus aureus, nhóm vi khuẩn Enterococcus Trong nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng vi khuẩn Gram âm Tại Trung tâm dùng KS nhóm Cephalosporin hệ nhiều chiếm tới 55,12% giá trị sử dụng Vậy công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện cần phải đƣợc nâng cao Mặt khác bác sỹ cần cân nhắc dùng nhiều KS hệ nhiễm khuẩn vết mổ tim mạch thƣờng vi khuẩn Gram dƣơng Cephalosporin hệ nghiên phổ tác dụng vi khuẩn Gram âm ngẫu nhiên theo nghiên cứu Gorski A KS đƣợc sử dụng nhiều lâm sàng Cephalosporin hệ [21] Bàn luận thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị Ý nghĩa việc sử dụng KSDP sử dụng KS trƣớc xảy nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa tƣợng Gần 100% BN đƣợc sử dụng KSDP trƣớc mổ, nhƣng có tới 86,5% BN dùng KS điều trị sau mổ, tỷ lệ cao Vì công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện nên đƣợc xem xét thêm Nguyên tắc sử dụng KS phải dùng thời gian quy định, dùng đủ thời gian [1] Một số KS nhƣ Carbapenem, Cephalosporin, Penicillin phát huy hiệu điều trị đủ thời gian trì nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu máu Việc dùng KS ngắt quãng làm giảm hiệu điều trị KS, thúc đẩy xuất vi khuẩn kháng thuốc Vấn đề thuốc nằm DMT nhƣng không nằm bảng kê chi phí điều trị Theo ý kiến cá nhân, vấn đề cung ứng đầy đủ thuốc bệnh viện gặp nhiều khó khăn Nguồn hàng ngắt quãng trình toán cho nhà cung cấp chậm nhiều thủ tục phức tạp, dự trù không sát với nhu cầu thực tế, nhà cung cấp thiếu hàng…Dù sao, công tác quản lý dƣợc bệnh viện cần đƣợc nâng cao để hạn chế tối đa tình trạng BN phải mua thuốc, bệnh viện đảm bảo đƣợc chất lƣợng thuốc mua từ bên Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh thấp, nâng cao lực khoa vi sinh việc làm cần thiết để nâng cao hiệu điều trị, giảm thiểu đƣợc việc sử dụng KS  Phần KẾT LUẬN Nội dung trước chỉnh sửa: KS chiếm 12,5% số lƣợng 38,34% giá trị sử dụng danh mục thuốc sử dụng bệnh viện năm 2014 Chi phí sử dụng KS nhập chiếm tới 99,25% chi phí sử dụng KS KS nhóm biệt dƣợc gốc chiếm 12,5% số lƣợng 82,53% giá trị sử dụng danh mục thuốc KS 70,37% KS thuộc nhóm Beta lactam, tỷ lệ cao nhóm Cephalosporin hệ 2, 22,22% số lƣợng danh mục thuốc KS 86,5% BN sử dụng KS điều trị sau mổ 27,46% dùng ngắt quãng Tỷ lệ sử dụng KS điều trị viện BN nhi 86,81%, BN ngƣời lớn 21,82% Trong KS đƣợc sử dụng, 86,5% KS đƣợc kê nằm danh mục thuốc bệnh viện.13,9% KS nằm DMT bệnh viện nhƣng không nằm đầy đủ bảng kê chi phí nội trú 13,58% BN phẫu thuật tim mạch đƣợc làm xét nghiệm vi sinh 4,05% làm KS đồ Thời gian sử dụng KS sau mổ trung bình trẻ em 17 ngày, ngƣời lớn 10 ngày Thời gian nằm viện trung bình BN có dùng KS điều trị sau mổ 35 ngày Chí phí sử dụng KS chiếm trung bình 30,4% tổng chi phí sử dụng thuốc KSDP sử dụng BN phẫu thuật tim mạch Cefuroxime với tỷ lệ dùng 99,25% BN, 92,95% dùng vòng 60 phút trƣớc rạch dao 77,08% BN dùng KSDP 48 h sau mổ, 2,02% BN dùng KSDP vòng 24 - 48 h mà không cần dùng KS điều trị thêm Nội dung sau chỉnh sửa: Việc dùng KS Trung tâm có ưu điểm sau: - Đã sử dụng KSDP cho BN trƣớc phẫu thuật với thời gian sử dụng trƣớc mổ nhƣ khuyến cáo sử dụng KSDP cho BN phẫu thuật tim mạch (99,25% BN đƣợc dùng KSDP; 92,95% dùng KSDP vòng 60’ trƣớc rạch dao) - Một số trƣờng hợp cần dùng KSDP không cần dùng KS điều trị (12,85% BN dùng KSDP mà kết điều trị đỡ - Đến 70% BN ngƣời lớn cần dùng 1,2 KS Việc dùng KS Trung tâm tồn số vấn đề sau: - Sử dụng nhiều thuốc nhập khẩu, thuốc biệt dƣợc gốc làm giá trị sử dụng thuốc KS cao: + Thuốc KS nhập chiếm tới 99,25% giá trị sử dụng; thuốc biệt dƣợc gốc chiếm tới 82,53% giá trị sử dụng + Thuốc KS chiếm tới 38,34% giá trị sử dụng DMT - Sử dụng nhiều KS hệ mới: Nhóm Cephalosporin hệ chiếm tới 55,12% giá trị tiêu thụ, nhóm Carbapenem chiếm 22,81%; Số khoản mục nhóm Cephalosporin hệ 2,3 chiếm tỷ lệ cao 22,22% - Còn nhiều trƣờng hợp BN phải sử dụng KS điều trị: + 33,75% BN phẫu thuật dùng KS điều trị trƣớc mổ 52,6% BN dùng KS từ ngày đầu nhập viện lý can thiệp hay phẫu thuật + 86,5% BN sử dụng KS điều trị sau mổ sử dụng KSDP trƣớc mổ - Còn tình trạng BN dùng nhiều KS, dùng KS điều trị dài ngày: + 60% BN dùng KS viện 86,81% BN trẻ em dùng KS viện + Đến 50% BN trẻ em dùng 3,4,5 KS cá biệt có trƣờng hợp dùng tới 6,7,8,9 KS + Gần 70% BN trẻ em dùng KS điều trị sau mổ từ 11 ngày trở lên - Còn tình trạng BN phải mua thuốc, cung ứng thuốc chƣa đầy đủ: + 13.5% số lƣợt KS đƣợc kê không nằm DMT bệnh viện + 13.9% số lƣợt KS đƣợc kê nằm DMT bệnh viện nhƣng không nằm bảng kê chi phí điều trị - Sử dụng KS chƣa hợp lý: 27,46% BN điều trị KS ngắt quãng - Tỷ lệ làm xét nghiệm vi sinh làm KS đồ thấp: lần lƣợt có 13,58% 4,05% - Thời gian sử dụng KSDP kéo dài: 77,08% BN dùng KSDP 48 h sau mổ  Phần KIẾN NGHỊ Nội dung bỏ bớt (Do không xuất phát từ kết nghiên cứu) Tiêu chuẩn hóa quy trình, trang thiết bị nhằm giảm số lƣợng, thời gian sử dụng chi phí điều trị KS cho BN  Phần PHỤ LỤC Nội dung bổ sung thêm Câu hỏi vấn: 1.Phỏng vấn bác sỹ -Theo anh (chị) BN trẻ em Trung tâm phải dùng nhiều KS BN ngƣời lớn? -Theo anh (chị) BN trẻ em dùng KS dài ngày, dùng viện? -Theo anh (chị) BN ngừng dùng KS khoa Hồi sức lên khoa phòng lại dùng trở lại? -Theo anh (chị) có BN đƣợc làm xét nghiệm vi sinh? (tỷ lệ xét nghiệm vi sinh Trung tâm thấp)? 2.Phỏng vấn điều dƣỡng phụ trách quản lý phần mềm -Các anh (chị) có cho BN dùng đủ thuốc đƣợc kê HSBA hay không? -Tại thuốc đƣợc kê lại không nằm Bảng kê chi phí điều trị? Phỏng vấn điều dƣỡng phòng mổ - Tại có số BN không dùng KSDP trƣớc mổ tim (mặc dù số ít)? Hà Nội, ngày 18 tháng năm 2016 Đại diện tập thể hƣớng dẫn Học viên Vũ Thị Thu Hƣơng Lê Hồng Nhung Ý KIẾN CỦA HỘI ĐỒNG Chủ tịch Hội đồng Thƣ ký Hội đồng Nguyễn Thanh Bình Đỗ Xuân Thắng