BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN NAM TỪ LIÊM, HÀ NỘI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN NAM TỪ LIÊM, HÀ NỘI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền - nguyên giảng viên giảng dạy môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội, người trực tiếp bảo, hướng dẫn suốt thời gian nghiên cứu hoàn thành luận văn Do thân không làm công tác nghiên cứu khoa học nhiều nên nhiều bỡ ngỡ, động viên bảo tận tình cô giúp hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS.BS Nguyễn Thị Thu Trang - Giám đốc Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm, người động viên, tạo điều kiện giúp thuận lợi trình thu thập số liệu hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn đến BSCK1 Vũ Thị Nguyệt - trưởng Phòng khám đa khoa Cầu Diễn - Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm, giúp đỡ nhiệt tình trình thu thập số liệu cho nhiều lời khuyên bổ ích Bên cạnh đó, không quên quan tâm, bảo tận tình giúp đỡ thầy, cô giáo giảng dạy môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội Cuối cùng, luận văn hoàn thành tốt tạo điều kiện gia đình, quan tâm, động viên, giúp đỡ bạn bè, đồng nghiệp giúp vững vàng hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 06 tháng 01 năm 2016\ Học viên Nguyễn Thị Mỹ Hạnh MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đƣờng 1.1.5 Các biến chứng đái tháo đƣờng 1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 1.2.1 Nguyên tắc mục tiêu điều trị 1.2.2 Phƣơng pháp điều trị 11 1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 13 1.3.1 Sulfonylurea 14 1.3.2 Các biguanid 16 1.3.3 Các chất ức chế alpha - glucosidase 17 1.3.4 Meglitinides 18 1.3.5 Thiazolidinedion (Glitazone) 19 1.3.6 Gliptin 19 1.3.7 Insulin 20 1.3.8 Pramlintide 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Phƣơng pháp lấy mẫu 24 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 24 2.2.3 Các bƣớc thu thập số liệu 25 2.2.4 Các tiêu đánh giá 26 2.2.5 Phƣơng pháp xử lý số liệu 28 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới tính 29 3.1.2 Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ 30 3.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 30 3.1.4 Chỉ số glucose máu lúc đói thời điểm bắt đầu nghiên cứu (To) 31 3.1.5 Các số xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân đƣợc định thời điểm To 32 3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 33 3.2.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ gặp mẫu nghiên cứu 33 3.2.2 Các phác đồ điều trị gặp mẫu nghiên cứu 34 3.2.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị thời điểm To 35 3.2.4 Phân tích liều dùng, cách dùng thuốc 38 3.2.5 Phân tích tính tiếp nối điều trị 39 3.2.6 Phân tích sử dụng metformin vào chức thận bệnh nhân 45 3.2.7 Phân tích tƣơng tác thuốc gặp đơn 46 3.2.8 Ghi nhận tác dụng không mong muốn gặp điều trị 47 3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA VIỆC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP TRÊN BN SAU THÁNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 48 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 50 4.1.1 Về phân bố bệnh nhân theo tuổi giới tính 50 4.1.2 Về tiền sử dùng thuốc điều trị đái tháo đƣờng 50 4.1.3 Về đặc điểm bệnh lý mắc kèm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 51 4.1.4 Về số glucose máu lúc đói thời điểm bắt đầu nghiên cứu 52 4.1.5 Về số xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân đƣợc định thời điểm To 52 4.2 VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 54 4.2.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ gặp mẫu nghiên cứu 54 4.2.2 Các phác đồ điều trị gặp mẫu nghiên cứu 56 4.2.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị thời điểm To 57 4.2.4 Phân tích liều dùng, cách dùng thuốc 60 4.2.5 Phân tích tính tiếp nối điều trị 61 4.2.6 Phân tích sử dụng metformin vào chức thận bệnh nhân 62 4.2.7 Phân tích tƣơng tác thuốc gặp đơn (điều trị bệnh mắc kèm) 63 4.2.8 Phân tích tác dụng không mong muốn gặp điều trị 64 4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA VIỆC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP TRÊN BN SAU THÁNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 65 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ) ALAT Alanin Amino Transferase ASAT Aspartat Amino Transferase BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đƣờng EASD European Association for the Study of Diabetes (Hiệp hội nghiên cứu Đái tháo đƣờng Châu Âu) FPG Fast plasma glucose (đƣờng huyết lúc đói) GLP-1 Glucagon - like peptid HbA1c Glycosylated Haemoglobin HDL- High Density Lipoprotein Cholesterol C International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đƣờng quốc tế) IDF Low Density Lipoprotein Cholesterol LDL-C Số bệnh nhân n National Institute for Health and Care excellence (Viện y tế Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh) NICE Tăng huyết áp THA Thời điểm bắt đầu nghiên cứu To Thời điểm sau tháng điều trị tính từ thời điểm To T1 Thời điểm sau tháng điều trị tính từ thời điểm To Thời T2 điểm sau tháng điều trị tính từ thời điểm To T3 Rối loạn lipid máu RLLPM World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) WHO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ typ typ theo IDF (2005) Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT 10 Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ ADA IDF 10 Bảng 1.4 Phân loại insulin theo thời gian tác dụng 22 Bảng 2.1 Liên quan glucose huyết tƣơng trung bình HbA1c 26 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho ngƣời trƣởng thành Châu Á - IDF (2005) 27 Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá kết xét nghiệm chức gan, thận 27 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân mẫu theo tuổi 29 Bảng 3.2 Bệnh lý mắc kèm bệnh nhân ĐTĐ typ 31 Bảng 3.3 Phân loại số glucose máu lúc đói bệnh nhân 31 Bảng 3.4 Các XN sinh hóa BN đƣợc định thời điểm To 32 Bảng 3.5 Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.6 Các phác đồ đƣợc định cho bệnh nhân thời điểm To 34 Bảng 3.7 Lựa chọn phác đồ đơn metformin thời điểm To 35 Bảng 3.8 Lựa chọn phác đồ đơn gliclazid thời điểm To 36 Bảng 3.9 Lựa chọn phác đồ đôi thời điểm To 37 Bảng 3.10 Liều dùng hàng ngày thuốc điều trị ĐTĐ 38 Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng phác đồ tháng mẫu nghiên cứu 39 Bảng 3.12 Phân loại mức FPG BN thời điểm To 40 Bảng 3.13 Phân loại BN không/có thay đổi phác đồ, liều dùng sau tháng 41 Bảng 3.14 Sự thay đổi phác đồ, liều dùng sau tháng điều trị theo FPG, chức gan, thận 42 Bảng 3.15 Phân loại BN không/có thay đổi phác đồ, liều dùng sau tháng 43 Bảng 3.16 Sự thay đổi phác đồ, liều dùng sau tháng điều trị theo FPG, chức gan, thận 44 Bảng 3.17 Phân loại BN dùng metformin đƣợc đánh giá chức thận 45 Bảng 3.18 Phân loại BN không đƣợc đánh giá chức thận lần theo số tháng dùng metformin BN 46 Bảng 3.19 Các tƣơng tác gặp mẫu nghiên cứu 47 Bảng 3.20 Các tác dụng không mong muốn gặp mẫu nghiên cứu 47 Bảng 3.21 Phân loại số FPG bệnh nhân sau tháng điều trị 48 Bảng 3.22 Phân loại số huyết áp, lipid máu BN sau tháng điều trị 49 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân mẫu theo giới tính 29 Hình 3.2 Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ bệnh nhân 30 Có 02 bệnh nhân chuyển sang phác đồ đơn, 01 bệnh nhân có chức gan bất thường; có 03 bệnh nhân tăng liều thuốc mức FPG > mmol/L điều phù hợp Có 01 02 bệnh nhân định chuyển sang phác đồ đôi kết xét nghiệm FPG; có 02 bệnh nhân giảm liều thuốc 01 bệnh nhân định xét nghiệm, 01 bệnh nhân có mức FPG > mmol/L chuyển sang phác đồ đơn - trường hợp chưa phù hợp không rõ lý 4.2.5.2 Phân tích tính tiếp nối sau hai tháng điều trị Sau hai tháng điều trị, có 63 bệnh nhân định giữ nguyên phác đồ so với tháng trước Trong có 21 bệnh nhân có FPG > mmol/L; có 01 bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt định chuyển phác đơn sang phác đồ đôi; có 02 bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt định tăng liều dùng điều chưa phù hợp Có 10 bệnh nhân chuyển thuốc phác đồ đôi từ thuốc phối hợp Perglim M-1, Perglim M-2 sang hai thuốc đơn chất metformin gliclazid - điều chấp nhận Với số FPG bệnh nhân đạt mức từ 4,4 - 6,1 mmol/L (kiểm soát đường huyết tốt) từ 6,1 - 6,5 mmol/L việc tiếp tục sử dụng phác đồ tháng trước để điều trị cho bệnh nhân tháng hợp lý Với bệnh nhân kiểm soát đường huyết mức chưa tốt việc tăng liều thuốc, chuyển sang phác đồ đôi hay thay đổi thuốc phác đồ đôi tùy thuộc vào kinh nghiệm bác sĩ điều trị 4.2.6 Phân tích sử dụng metformin vào chức thận bệnh nhân Metformin thải trừ qua thận dạng không đổi nên có thay đổi chức thận dẫn tới thay đổi nồng độ metformin máu dẫn đến tăng nguy nhiễm toan acid lactic Kết thống kê cho thấy, có 56 bệnh nhân định dùng metformin, có 26 bệnh nhân định dùng từ tháng trở lên không đánh giá chức thận lần nào, chiếm tỷ lệ 38,1% Điều cho thấy bác sĩ điều trị chưa thực quan tâm đến chức thận bệnh nhân định cho bệnh nhân dùng metformin 62 Nhiều hướng dẫn điều trị ĐTĐ khuyến cáo giám sát điều trị sử dụng metformin bệnh nhân có chức thận suy giảm Đặc biệt metformin chống định bệnh nhân suy thận nặng Tuy nhiên giới hạn chống định lại có khác hướng dẫn điều trị Theo ADA/EASD metformin thực an toàn trừ trường hợp eGFR < 30 ml/phút/1,73m2 Theo IDF, cần giám sát chức thận bệnh nhân sử dụng metformin eGFR < 45 ml/phút/1,73m2 [26] Theo NICE, cần giám sát sử dụng metformin eGFR < 45 ml/phút/1,73m 2, dừng dùng metformin eGFR < 30 ml/phút/1,73m2 [24] Trong đề tài này, lựa chọn hướng dẫn điều trị NICE để đánh giá sử dụng metformin vào chức thận Trong mẫu nghiên cứu, có 04 bệnh nhân có kết eGFR nằm khoảng từ 30 ml/phút/1,73m2 - 45 ml/phút/1,73m2 03 bệnh nhân giữ nguyên liều metformin tháng 02 bệnh nhân có kết eGFR tháng sau > 45 ml/phút/1,73m2, 01 bệnh nhân tháng sau có xét nghiệm sinh hóa không đánh giá chức thận 01 bệnh nhân ngừng điều trị ngoại trú Tuy có 04 bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tháng kết eGFR < 45 ml/phút/1,73m2 có nhiều bệnh nhân không đánh giá chức thận trình sử dụng metformin để đảm bảo hiệu điều trị tính an toàn cho bệnh nhân, việc sử dụng metformin vào chức thận cần lưu ý từ ban đầu giám sát có bất thường để phát kịp thời biến chứng thận bệnh nhân tránh trường hợp chức thận suy giảm mà 4.2.7 Phân tích tƣơng tác thuốc gặp đơn (điều trị bệnh mắc kèm) Điều trị ĐTĐ không dừng lại mức kiểm soát đường huyết bệnh nhân mà phải kiểm soát huyết áp lipid máu bệnh nhân [5] Một số bệnh nhân nghiên cứu ĐTĐ mắc nhiều bệnh khác Do nguy xảy tương tác thuốc lớn mức độ khác Tương tác hay gặp phải chủ yếu tương tác thuốc điều trị ĐTĐ với thuốc điều trị tăng huyết áp, điều trị RLLP máu * Tương tác metformin với nifedipin gặp với tần suất nhiều (39 lần) Sử dụng nifedipin với metformin làm tăng tác dụng metformin Điều dẫn đến tình trạng nhiễm toan lactic (mệt mỏi, buồn 63 ngủ, nhịp tim chậm, đau cơ, khó thở, đau dày, cảm thấy choáng váng, ngất xỉu) Do cần phải điều chỉnh liều metformin, kiểm tra đường máu thường xuyên giám sát chặt chẽ sử dụng thuốc đồng thời [40],[50] * Tương tác metformin với perindopril gặp với tần suất (11 lần) Sử dụng perindopril với metformin làm tăng tác dụng metformin Điều gây hạ đường huyết đau đầu, cảm giác đói, mệt mỏi, chóng mặt, buồn ngủ, căng thẳng, đổ mồ hôi, rối loạn, run rẩy Vì cần phải điều chỉnh liều metformin [50] * Tương tác glimepirid với perindopril gặp với tần suất thấp (09 lần) Perindopril làm tăng tác dụng glimepiride gây hạ đường huyết [33], [50] * Tương tác glimepirid với fenofibrate gặp với tần suất thấp (08 lần) Fenofibrate làm tăng tác dụng glimepiride gây hạ đường huyết [33], [50] Những tương tác mức độ trung bình làm tăng tác dụng thuốc điều trị ĐTĐ Vì cần hướng dẫn bệnh nhân theo dõi triệu chứng hạ đường huyết để kịp thời điều chỉnh liều dùng thuốc điều trị ĐTĐ (metformin, viên phối hợp Perglim M-1, Perglim M-2) * Tương tác telmisartan với perindopril gặp với tần suất thấp (05 lần) nhiên lại tương tác nghiêm trọng không liên quan đến thuốc điều trị ĐTĐ [40],[50] Sử dụng perindopril với telmisartan làm tăng nguy tác dụng phụ huyết áp thấp, suy giảm chức thận tăng kali máu với triệu chứng buồn nôn, nôn mửa, mệt mỏi, ngứa ran bàn tay bàn chân, cảm giác nặng nề chân, nhịp tim chậm không Trong trường hợp nặng, tăng kali máu dẫn đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, tim ngừng đập Trong mẫu nghiên cứu có 02 bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng huyết áp có sử dụng thuốc hàng ngày trường hợp nên thay perindopril amlodipin nifedipin 4.2.8 Phân tích tác dụng không mong muốn gặp điều trị (ADR) Trong mẫu nghiên cứu có 06 bệnh nhân tổng số 129 bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn dùng thuốc (chiếm tỷ lệ 4,7%) 64 Các tác dụng không mong muốn biểu lâm sàng không nhiều mức độ nhẹ Theo thống kê, tác dụng không mong muốn hay gặp buồn nôn, chóng mặt, ban da, tự khỏi hết sau thay đổi phác đồ, giảm liều Đây tỷ lệ thấp, điều chứng tỏ phần bác sĩ thận trọng việc sử dụng thuốc, dùng liều tối thiểu có tác dụng để hạn chế tối đa tác dụng không mong muốn bệnh nhân, lý đa số bệnh nhân tham gia điều trị phòng khám Trung tâm mắc bệnh ĐTĐ từ trước điều trị ổn định nên khả dung nạp thuốc tốt hơn, lý công tác cập nhật, ghi chép hồ sơ bệnh án chưa kịp thời đầy đủ 4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA VIỆC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP TRÊN BN SAU THÁNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ Từ hiểu biết ngày rõ ĐTĐ biến chứng bệnh, đánh giá hiệu điều trị không dựa vào số glucose huyết mà bao gồm số huyết áp, lipid huyết Bên cạnh ba số quan trọng cần quan tâm thay đổi chức gan, thận, số khối thể bệnh nhân sau ba tháng dùng thuốc Với đặc thù quận Nam Từ Liêm số dân di cư đông nên số lượng bệnh nhân tham gia điều trị ĐTĐ phòng khám tháng không nhỏ Vì số bệnh nhân mẫu nghiên cứu thỏa mãn yêu cầu không nhiều (n = 53) Do nghiên cứu hồi cứu, phần ghi chép, cập nhật hồ sơ bệnh án ngoại trú phòng khám chưa kịp thời, đầy đủ nên không đánh giá số BMI số huyết áp bệnh nhân Mặt khác mẫu nghiên cứu theo phân tích số bệnh nhân định xét nghiệm khác glucose huyết lúc đói không nhiều Kết thống kê cho thấy số bệnh nhân không định xét nghiệm cholesterol/ triglycerid cao phần đánh giá hiệu điều trị theo số lipid huyết không đánh giá Điều phần phản ánh thực tế bác sĩ điều trị chưa thực quan tâm đến việc kiểm soát số lipid huyết số glucose lúc đói bệnh nhân ĐTĐ để phát kịp thời biến chứng Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ giữ cho bệnh nhân có mức glucose huyết ổn định nhằm ngăn ngừa biến chứng bệnh Một số giúp bác sĩ kiểm tra mức độ ổn định glucose huyết HbA1c theo phân tích kỹ thuật chưa triển khai phòng khám Trung tâm không 65 thuộc danh mục kỹ thuật BHYT toán tuyến Vì phần đánh giá hiệu điều trị vào số glucose huyết lúc đói sau ba tháng điều trị Kết thống kê được, sau ba tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị - có số FPG từ 4,4 - 6,5 mmol/L (kiểm soát đường huyết tốt, chấp nhận) tăng, tỷ lệ bệnh nhân có số FPG > mmol/L (kiểm soát đường huyết kém) giảm Do số lượng mẫu không đủ lớn trị số FPG không phản ánh nồng độ glucose huyết khoảng thời gian dài nên phần đánh giá hiệu điều trị tạm thời dừng 66 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 155 bệnh nhân điều trị ĐTĐ phòng khám đa khoa Cầu Diễn Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm thời gian từ 01/01/2015 đến 30/9/2015, rút số kết luận sau: Về đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 60,63 ± 1,08, bệnh nhân cao tuổi ( ≥ 60 tuổi) chiếm tỷ lệ lớn 53,6%, bệnh nhân 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp 3,2% Tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc bệnh ĐTĐ nhiều nam giới Đa số bệnh nhân chẩn đoán xác định ĐTĐ có tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 94,2% Về bệnh lý mắc kèm, tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp chiếm 41,3% Chỉ số glucose máu lúc đói trung bình thời điểm bắt đầu nghiên cứu 7,70 ± 2,5 mmol/L (cao 17,6 mmol/L) Về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng Các thuốc sử dụng chưa đa dạng có 04 biệt dược thuộc hai nhóm biguanid, sulfonylurea Các thuốc sản xuất nước Cả 04 biệt dược dạng bào chế viên tác dụng kéo dài Danh mục thuốc phòng khám Trung tâm chưa có insulin Các thuốc sử dụng mẫu nghiên cứu nằm khuyến cáo điều trị IDF, ADA Bộ Y tế Việt Nam Trong metformin định với tần suất nhiều Có 04 phác đồ điều trị sử dụng với 02 phác đồ đơn metformin, gliclazid 02 phác đồ đôi metformin phối hợp gliclazid, metformin phối hợp glimepirid (viên phối hợp Perglim M-1, Perglim M-2) Trong tỷ lệ phác đồ đôi sử dụng nhiều Phác đồ điều trị thay đổi không đáng kể tháng Trong việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân, không xác định số khối thể, số huyết áp việc ghi chép, cập nhật hồ sơ bệnh án ngoại trú, sổ khám bệnh phòng khám Trung tâm chưa đầy đủ Chỉ định xét nghiệm đánh giá chức gan, thận, lipid máu thấp, chiếm tỷ lệ tương ứng 51,6% 31,6% - 31,6% Việc lựa chọn phác đồ điều trị có 03 bệnh nhân số glucose lúc đói 15 mmol/L thời điểm To lựa chọn phác đồ đôi chưa hợp lý theo hướng dẫn 67 chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa (Bộ Y tế) Trong trường hợp định dùng insulin chuyển viện bệnh nhân lựa chọn hợp lý Còn lại bệnh nhân lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp với chiến lược điều trị ĐTĐ typ Bộ Y tế Việt Nam IDF (2012) Sử dụng metformin vào chức thận, số trường hợp bệnh nhân không đánh giá chức thận trình sử dụng metformin Trong 155 bệnh nhân định dùng thuốc điều trị ĐTĐ có ghi nhận tương tác thuốc điều trị ĐTĐ thuốc khác Tương tác hay gặp tương tác metformin với nifedipin perindopril, glimepirid với perindopril fenofibrate Lưu ý tương tác nghiêm trọng telmisartan với perindopril nhiều khả tăng kali máu bệnh nhân ĐTĐ Về hiệu điều trị việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ Kết thống kê sau ba tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị số glucose huyết lúc đói tăng so với thời điểm To Tuy nhiên số chưa đánh giá việc kiểm soát số huyết áp số lipid huyết bệnh nhân KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu trên, có số kiến nghị sau: Trung tâm nên bổ sung danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ để bác sĩ lựa chọn phù hợp với bệnh nhân khác Tăng cường xét nghiệm đầy đủ theo khuyến cáo Hội nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa (Ban hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) cho tất bệnh nhân ĐTĐ, để phát sớm yếu tố nguy cơ, biến chứng bệnh, tình trạng người bệnh để có lựa chọn phác đồ phù hợp Cần giáo dục, tư vấn để bệnh nhân hiểu rõ bệnh ĐTĐ nhằm nâng cao tính tự giác tuân thủ người bệnh góp phần tăng tỷ lệ bệnh nhân có số glucose huyết đạt mục tiêu điều trị, giảm thiểu biến chứng 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Bộ môn Dƣợc lâm sàng Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội (2003), Bài giảng bệnh học, NXB Y học, Hà Nội, tr.152 - 158 Bộ môn Dƣợc lý Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội (2012), Dược lý học, tập 2, NXB Y học, Hà Nội, tr 296-304 Bộ môn Hóa dƣợc trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội (2007), Hóa dược, tập 2, NXB Y học, Hà Nội, tr 70-79 Bộ Y tế (2002), (2007), Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa (Ban hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014 Bộ trƣởng Bộ Y tế), NXB Y học, tr.174-207 Đinh Thị Thu Ngân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ bệnh nhân ngoại trú Bệnh viên đa khoa trung ương Thái Nguyên, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội, tr.32 - 53 Đỗ Trung Quân (2007), Đái tháo đường điều trị, NXB Y học, Hà Nội, pp Hoàng Thái Hòa (2008), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội Hoàng Thị Kim Huyền (2011), Chăm sóc dược, NXB Y học, tr 112-144 10 Lê Đức Trình (2006), Hóa sinh cho thầy thuốc lâm sàng (dịch từ Biochimie pour le clinicien - J.P.Borel), NXB Y học, tr.247-261 11 Nguyễn Thị Hiền, Nguyễn Xuân Trƣờng (2012), Giải phẫu sinh lý người, NXB giáo dục Việt Nam, tr.300-301 12 Nguyễn Thị Nga (2013), Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ dạng uống bệnh nhân điều trị ngoại trú Bệnh viên đa khoa Hà Đông, Hà Nội, Luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1, Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội 13 Nguyễn Thị Tần (2014), Phân tích sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đường typ khoa nội tim mạch Bệnh viên trung ương quân đội 108, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội 14 Nguyễn Thy Khuê (2003), "Nội tiết học đại cƣơng", bệnh Đái tháo đường, NXB Y học, Hà Nội 15 Nguyễn Xuân Thắng (2003), Hóa sinh dược lý phân tử, NXB Khoa học kỹ thuật, tr 319-332 16 Phạm Gia Khải (2004), "Điều trị can thiệp bệnh động mạch vành bệnh nhân đái tháo đƣờng: thách thức tiến bộ", Tạp chí tim mạch học Việt Nam, tr.37-45 17 P Passa (2004) "Điều trị insulin hay sulfonylure cho bệnh nhân đái tháo đƣờng type có bệnh mạch vành", Tạp chí quốc tế chuyển hóa International Journal of Metabolism - (bản dịch, Volume V), tr.16 18 Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường tăng glucose máu, NXB Y học, tr.19-30, 273-595 19 Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý tảng bệnh Đái tháo đường tăng glucose máu, NXB Y học, tr.16-25, 117, 134, 135, 289-301, 431-437 20 Tạ Văn Bình, Nguyễn Huy Cƣờng (2008), Phòng điều trị đái tháo đường, NXB Y học 21 Trần Hữu Dàng (2011), "Đái tháo đƣờng", Bệnh nội tiết chuyển hóa, NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr 268-300 Tài liệu tiếng Anh 22 American Diabetes Association (2012), "Standards of medical care in diabetes ", Diabetes Care, pp 11-13 23 American Diabetes Association (2013), "Standards of medical care in diabetes", Diabetes Care, 36 Suppl 1, pp S11-66 24 British National Formulary 67 (2014), The authority on the selection and use of medicines, p 459-460 25 International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas 5th edition 2012 26 International Diabetes Federation, Global Guideline for Type Diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and minimal care, in Diabet Med 2012 p 579-93 27 International Expert Committee (2009), "International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes", Diabetes Care, 32 (7), pp 1327-34 28 World Health Organization Use of glycated haemoglobin (HbA1C) in the diagnosis of diabetes mellitus, Abbreviated report of a WHO consultation 2011 29 Anderson P.O, Knoben J.E, Troutman W.G (2002), Handbook of clinical drug data 10th edition, McGraw - Hill Companies, pp 650-651, 656-657 30 Boyle J P., Thompson T J., Gregg E W., Barker L E., Williamson D F (2010), "Projection of the year 2050 burden of diabetes in the US adult population: dynamic modeling of incidence, mortality, and prediabetes prevalence", Popul Health Metr, 8, pp.29 31 Brian M Frier, Miles Fisher (2007), Hypoglycaemia in Clinical Diabetes, John Wiley & Sons; pp 239-257 32 Brunton L.L., Lazo J.S., Parker K.L (2006), "Chapter 60: Insulin, oral hypoglycemic agents, and the pharmacology of the endocrine pancreas", Goodman & Gilman's The pharmacological basic of therapeutics 11th Edition 33 Davis S Tatro, Pharm (2009), Drug Interaction Facts the authority on drug interactions 34 Dipiro T.Joseph, Talbert L Robert, Yee C.Gary, Matzke R Gary, Wells G Barbara, Posey Michael L "Section 8: Endocrinologic disrders, chapter 77: diabetes Mellitus", Pharmacotherapy 7th, 1205-1241 35 Dixit A K., Dey R., Suresh A., Chaudhuri S., Panda A K., Mitra A., Hazra J (2014), "The prevalence of dyslipidemia in patients with diabetes mellitus of ayurveda Hospital", J Diabettes Metab Disord, 13, pp 58 36 Eric T Herfindal, Dick R Gourley (7th Edition), Textbook of Therapeutics Drug and Disease Management, Lippincott William & Wilkins; pp 377406 37 Filip Krag Knop (2007), "Incretin hormones and beta-cell function in chronic pancreatitis", Danish Medical Bulletin - No August 2007 Vol 54 Page 238 38 Harman J.G., Limbird L.E (2001 - 10th Edition), Goodman & Gilman's The Pharmacological Basic of Therapeutics, McGraw-Hill; p 1679-1713 39 Home P., Haddad J., Latif Z A., Soewondo P., Benabbas Y., Litwwak L., Guler S., Chen J W., Zilow A (2013), "Comparison of National/Regional Diabetes Guidelines for the Management of Blood Glucose Control in non-Western Countries", Diabetes Ther, 4(1), pp 91-102 40 Karen Baxter, (2010), Stockley's Drug Interaction ninth edition, 9, ed, Pharmaceutical Press, p 13,549 41 Kenneth M Shaw and Micheal H Cummings (2005 - 2nd Edition), Diabetes - Choronic Complications, John Wiley & Sons 42 Krentz A J., Bailey C J (2005), " Oral antidiabetic agents: curent role in type diabetes mellitus", Drugs, 65(3), pp.385-411 43 Maarten E Tushuizen et al (2008), "Incretin mimetics as a novel therapeutic option for hepatic steatosis", Liver international Vol 26 Page 1015-1017 44 Mooradian A D (2009), "Dyslipidemia in type diabetes mellitus", Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 5(3), pp 150-9 45 Nathan D.M, Buse J.B, Davidson M.B, Ferrannini E, Holman R.R, Sherwin R., Zinman B (2009), "Medical management of hyperglycemia in type diabetes: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the study of diabetes", Diabetes care, 32(1), p.193-203; 52, pp 17-30 46 Roger Walker, Clive Edwars (1999), Clinical Pharmacy and Therapeutics, Churchill Livingstone; pp 633-652 47 Skyler J.S., Bergenstal R., Bonw R O., Buse J., Deedwania P., Gale E A., Howard B V., Kirlman M S., Kosiborod M., Reaven P., Sherwin R S., American Diabetes Association, American College of Cardiology Foundation, American Heart Association (2009), "Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: imlications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American College of Cardiology Foundtion and the American Heart Association", Circulation, 119 (2), pp 351-7 48 Sweetman S C et al (2009), Martindale - The Complete Drug Reference vol l, pp 431-455, Pharmaceutical Press, United Kingdom 49 Valabhji Jonathan, Elkeles S Robert (2003), "Dyslipidemia in type Diabetes: Epidemiology and Biochemistry", British Jounal of Diabetes and Vascular Disease Tài liệu tham khảo Internet 50 http://www.drugs.com PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Số bệnh án: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: ……Giới: …… Địa chỉ: Điện thoại:………………… Nghề nghiệp: Ngày bắt đầu nghiên cứu: Ngày kết thúc nghiên cứu: I TIỀN SỬ Bản thân: Gia đình: II KHÁM Lâm sàng: Chỉ số To T1 T2 T3 Huyết áp Chiều cao Cân nặng Mắt Tim Hô hấp Thần kinh Các chi Xét nghiệm sinh hóa Chỉ số To T1 T2 T3 Glucose huyết lúc đói ASAT ALAT Cholesterol toàn phần Triglycerid Ure Creatinin HDL C LDL - C HbA1C Các thuốc dùng điều trị Lần khám To T1 T2 T3 Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng thuốc điều trị ĐTĐ Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng thuốc khác Các tác dụng không mong muốn trình điều trị: + Buồn nôn, nôn + Đau bụng + Đau đầu, chóng mặt + Nổi ban, mề đay Cách xử trí ADR + Đi + Run chân tay