T VN Pemphigoid l mt nhúm bnh da bng nc t di thng bỡ Pemphigoid c ghộp bi pemphioid ngha l bnh cú tn thng dng Pemphigus Pemphigoid bng nc (BP) l bnh hay gp nht ca Pemphigoid Pemphigoid bng nc l bnh lnh tớnh, tin trin mn tớnh, cỏc bng nc thng xut hin da, ớt gp niờm mc Hin vi s tin b ca cỏc xột nghim gii phu bnh, dch, dch hunh quang, kớnh hin vi in t chỳng ta ó hiu rừ hn v cn nguyờn sinh bnh hc ca Pemphigoid bng nc Bnh c trng bi tn thng cỏc mn nc bng nc cng da, cú lng ng IgG v C3 dng di trờn mng ỏy; nhng cng cú trng hp bng nc xut hin da, niờm mc v ch lng ng IgG hoc C3 n thun [1] C ch bnh sinh l cú cỏc t khỏng th chng li cỏc protein ca cỏc hemidesmosome (na cu ni gian bo) lm mt mi liờn kt gia mng ỏy v t bo ỏy dn n hỡnh thnh bng nc di thng bỡ [1],[2] BP xut hin hu ht cỏc nc trờn th gii chõu u c coi l bnh da cú bng nc t ph bin nht ngi ln tui Phỏp v c t l mc khong 7/triu dõn/nm, Scotland 14/triu dõn/nm Thng gp nhúm tui 60-80, bnh him gp tr em, cha cú s khỏc bit rừ rng v gii tớnh, chng tc v v trớ a lý [3] So vi cỏc bnh da khỏc thỡ BP cú t l gp thp hn nhng cú t l tỏi phỏt v t vong khỏ cao Theo mt nghiờn cu hi cu Anh nguy c t vong ca nhúm bnh BP cao hn nhúm chng gp ln v t l tỏi phỏt nhúm cú tn thng trung bỡnh l 27-30% v nhúm cú tn thng lan rng l 34-44% [4] nõng cao cht lng iu tr v gim nguy c tỏi phỏt vic chn oỏn bnh chớnh xỏc nhm iu tr l iu rt quan trng Trờn lõm sng chn oỏn bnh Pemphigoid bng nc nhng trng hp in hỡnh tng i d dng nhng nhng trng hp khụng in hỡnh thỡ vic phõn bit gia cỏc th bnh Pemphigoid hoc gia bnh Pemphigoid bng nc vi nhúm bnh da cú bng nc khỏc cũn gp nhiu khú khn Chn oỏn xỏc nh bnh trc ch yu da vo lõm sng v mụ bnh hc Gn õy nh vic ỏp dng dch hunh quang ó giỳp cho vic chn oỏn bnh tr nờn chớnh xỏc hn rt nhiu Hin nay, Vit Nam cú ớt nghiờn cu i sõu tỡm hiu v c im dch t, lõm sng v cn lõm sng ca bnh Pemphigoid bng nc Xut phỏt t thc t ú nghiờn cu ny c tin hnh nhm mc ớch: Mụ t yu t liờn quan v c im lõm sng ca bnh Pemphigoid bng nc Kho sỏt yu t cn lõm sng chn oỏn bnh Pemphigoid bng nc Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 Lch s nghiờn cu bnh Pemphigoid bng nc T pemphigus l thut ng La tinh c Francois Boissier de Sauvages gii thiu ln u tiờn cỏch õy khong 250 nm [5] Lỳc u t ny dng ch thng tn cn bn l bng nc, mn nc ri dn dn m rng ngha ch chung cỏc bnh da m triu chng chớnh l bng nc, bao gm c Pemphigoid Nhng sau ú nh kt qu nghiờn cu ca nhiu tỏc gi nh Aschoff (1909), Collis v Coburn (M, 1931), Moore, Wannamakek (1939), ngi ta ó thng nht õy l nhúm bao gm nhiu th bnh cú biu hin chung v lõm sng l cú bng nc nhng khỏc v nguyờn nhõn c ch bnh sinh din bin lõm sng cng nh tiờn lng v ỏp ng iu tr [6] Bnh da bng nc l bnh cú tn thng c bn l bng nc trờn da, bnh cú th nguyờn phỏt di truyn khim khuyt gen hoc mc phi ri lon quỏ trỡnh t hay nhim virus, vi khun nh chc, zona Cỏc tn thng bng nc cú th gp mt s bnh lý khỏc nh bng, viờm da tip xỳc kớch ng[7],[8],[9] Bnh da bng nc t (BDBNTM) l mt nhúm bnh da cú biu hin lõm sng l bng nc trờn da, cú hoc khụng kốm tn thng niờm mc, l bnh mc phi ri lon liờn quan quỏ trỡnh t Ngi bnh xut hin nhng t khỏng th chng li nhng thnh phn cu trỳc ca da v niờm mc [10],[11] BDBNTM c chia thnh nhúm chớnh tựy theo v trớ hỡnh thnh bng nc: - Nhúm BDBNTM thng bỡ gi chung l pemphigus - Nhúm BDBNTM di thng bỡ gi chung l nhúm pemphigoid, gm nhng th bnh: Pemphigoid bng nc (BP), Pemphigoid so (CP), Pemphigoid thai nghộn (PG), ly thng bỡ bng nc mc phi(EBA), bnh IgA dng di (LAD), viờm da dng Herpes (DH) Nm 1953, Walter Lever ó tỏch BP thnh mt bnh c lp nhúm Pemphigoid [1] iu ny cú mt ý ngha quan tiờn lng v iu tr bnh BP Sau ny, Jordon, Beutner v cng s ó chng minh bnh BP cú khỏng th mỏu v ti mụ chng li vựng mng ỏy ỏp ng t vựng di thng bỡ lm cho mụ b lng lo to iu kin hỡnh thnh cỏc bng nc di thng bỡ [12],[13],[14],[15] 1.2 Cu trỳc ca thng bỡ 1.2.1 Mụ hc T ngoi vo thng bỡ gm lp: lp sng, lp ht, lp gai v lp ỏy Riờng lũng bn tay, bn chõn l nhng ni da dy nht ca c th thỡ cú thờm lp sỏng nm xen gia lp sng v lp ht [2] Lp sng Lp sỏng Lp ht Lp gai Lp ỏy H bỡ Hỡnh 1.1 Cu trỳc da 1.2.2 Cỏc lp t bo thng bỡ - Lp ỏy l lp sõu nht ca thng bỡ, gm lp t bo hỡnh tr nm sỏt trờn mng ỏy Lp ny sn xut t bo mi thay th t bo c ó bit húa Gia cỏc t bo ỏy cú cỏc cu ni gian bo (desmosome) T bo ỏy liờn kt cht ch vi mng ỏy bng na cu ni gian bo (hemidesmosome) - Lp gai l lp t bo hỡnh a din cú khong 5-12 hng t bo Tựy tng vựng da khỏc m s lng hng t bo khỏc Cỏc t bo gai nm sỏt nhau, liờn kt vi bng cu ni gian bo (desmosome) Trong cỏc lp t bo thng bỡ thỡ lp t bo gai, cỏc cu ni gian bo biu hin rừ nht - Lp ht l lp t bo nm trờn lp t bo gai, cú khong 2-4 hng t bo Cỏc t bo ny dt hn, nhõn ang thoỏi húa Nguyờn sinh cht cha nhiu ht keratohyalin Gia cỏc lp t bo cng cú cu ni gian bo nhng ngn hn, to hn v l lp cui cựng cũn nhõn - Lp sỏng l lp cú 2-3 hng t bo rt dt khụng cú nhõn v nguyờn sinh cht - Lp sng l lp ngoi cựng ca thng bỡ T bo dt, khụng cú nhõn, cha y nhng mnh sng v chng chộo to nờn mng bo v khụng thm nc Cng gn v phớa mt da, cỏc t bo cng mt cu trỳc si, cu ni gian bo b thoỏi húa dn v bin mt trc bong [7] 1.2.3 Cu to mng ỏy Vựng mng ỏy thng bỡ l cu trỳc c bit nm gia lp thng bỡ v trung bỡ, cu trỳc mng ỏy gm thnh phn [16],[17],[18]: Hỡnh 1.2 Cu trỳc v thnh phn Protein ca mng ỏy - Na cu ni gian bo (Hemidesmosome): gm cỏc si t keratin (tonofilament), si bỏm ni mng bo tng vi lỏ c (lamina densa) ng kớnh ca na cu ni gian bo khong 500-1000nm Cỏc thay i ca na cu ni gian bo thng liờn quan n nhúm bnh Pemphigoid - Lỏ sỏng (lamina lucida): gm cỏc si neo gi chy t na cu ni gian bo ti lỏ c (lamina densa) - Lỏ c (Lamina densa): dy t 30-40nm, ú cha cht collagen, l mng ỏy thc s - Di lỏ c (Sub-lamina densa): gm nhiu bú vi si bn cht l collagen 1.3 Dch t hc bnh Pemphigoid bng nc chõu u, BP l BDBNTM di thng bỡ hay gp nht ngi ln tui nc Anh t l mc BP l 4,28/100.000 ngi nm vi ụ tui mc trung bỡnh l 80 tui [4] Phỏp v c t l mc bnh l 6,6/100.000 dõn/nm, tui thng gp l 60-80, bnh him gp tr em [19] Trong n tui mc trung bỡnh l 65 [20] Tuy nhiờn cú vi trng hp BP tr em ó c bỏo cỏo [19],[20] T l mc cng tng tui cng cao: ngi >80 tui t l mc l 150-180/1 triu ngi mt nm [21], Scotland l 14/triu ngi/nm [1] Theo nghiờn cu ca Pascal Joly v cng s (c tin hnh Phỏp) thỡ t l n:nam l 1,5:1 [22], theo nghiờn cu ca Marazza (c tin hnh Thy S) thỡ t l n:nam l 1:3 [23] Ngc li, nghiờn cu ca Rzany c tin hnh ti c thỡ t l bnh nhõn nam cao hn n (nam:n l 1,9) [24] Vit Nam theo nghiờn cu ca Trn Ngc nh thỡ t l nam:n l 1,06 [2] Cha thy cú s thng nht gia cỏc nghiờn cu v c im gii tớnh v t l mc bnh 1.4 Nguyờn nhõn c ch bnh sinh ca bnh Pemphigoid bng nc Nh nhng bnh da cú bng nc t min, BP l mt bnh t cú cỏc t khỏng th chng li cỏc khỏng nguyờn c hiu vựng da v niờm mc Bng nc c hỡnh thnh s kt hp gia t khỏng th v khỏng nguyờn lỏ sỏng (lamina lucida) mng ỏy ca da, gõy lng ng IgG v C3 mng ỏy, tip theo l s hot húa b th v thu hỳt bch cu a nhõn trung tớnh v bch cu ỏi toan, nhng t bo ny gii phúng nhiu loi enzyme khỏc Cỏc yu t trờn tn cụng mng ỏy v lm mng ỏy b tn thng, mt kt dớnh, tỏch da v trớ gia thng bỡ v lỏ c v hỡnh thnh bng nc di thng bỡ [1] Trong mt s nghiờn cu sõu hn v quỏ trỡnh hỡnh thnh bng nc, hai khỏng nguyờn c bit rừ: BPAG1 v BPAG2 (thnh phn cu to nờn cỏc Hemidesmosome) [1],[12],[13],[16],[25],[26] Hỡnh 1.3.Cu to mng ỏy) Khỏng nguyờn Pemphigoid bng nc (BPAG hay BP230) L mt glycoprotein cú trng lng phõn t l 230 KDa Phõn t khỏng nguyờn ny nm bờn t bo ỏy (phõn t ni bo), úng vai trũ quan trng liờn kt gia cỏc si keratin trng lng trung bỡnh vi mng hemidesmosome Hemidesmosome l n v gn kt t bo ỏy v mng ỏy Khỏng nguyờn Pemphigoid bng nc (BPAG hay BP180): L mt protein trng lng phõn t 180KDa phõn t ny cú tớnh cht xuyờn mng v c phõn loi l collagen type XVII Phõn t cú cc: cc C i sõu vo lỏ c (lamina densa), cũn cc N nm t bo ỏy liờn kt vi si keratin cú kớch thc trung bỡnh on ngoi mng t bo cha 15 on axit amin lp li Gly-X-Y c ỏnh s tng ng t 1-15 Do kt hp khỏng th - khỏng nguyờn ớch dn n s hot húa b th, thu hỳt cỏc t bo viờm (ch yu l bch cu ỏi toan, a nhõn trung tớnh) gii phúng cỏc chemokine v cỏc protease khỏc Proteinase s phỏ hy dn mng li protein ngoi t bo, bch cu ỏi toan cng gõy phỏ hy mụ bng cỏc men protease v cht trung gian quỏ trỡnh viờm (IL-5, eotoxin) lm cho mt mi liờn kt gia t bo ỏy v mng ỏy to iu kin hỡnh thnh bng nc T khỏng th chng li khỏng nguyờn ca Hemidesmosome l BPAG1 v BPAG2 cng xut hin bnh PG l bnh da bng nc t liờn quan n quỏ trỡnh thai nghộn S ng hỡnh thnh t khỏng th PG cũn cha c bit rừ Gi thit v s gõy bnh l phn ng chộo gia mụ thai v da PG cú mi liờn quan n khỏng nguyờn phự hp t chc HLA DR3 v HLA DR4 hoc c hai Cỏc yu t liờn quan n s xut hin bnh cũn cha rừ rng ngi ta ghi nhn thy cú mt s yu t c cho l cú liờn quan nh: tip xỳc vi tia UV, iu tr quang tuyn liu phỏp dựng tia x, bng nhit, cỏc bnh da v viờm mn tớnh (Lichen phng, vy nn), ỏi thỏo ng typ II, mt s loi thuc furocemid, chng viờm nonsteroid, captopril, penicillamine, [1],[12],[27] Mi liờn quan gia BP v u ỏc tớnh ang c tranh cói, mt nghiờn cu M cho rng khụng cú mi liờn quan gia BP v ung th, nhng Nht theo Ogawa v cng s nghiờn cu dõn s Nht cú t l cao mc cỏc bnh ỏc tớnh nhúm BP hn nhúm chng [28] 1.5 Triu chng lõm sng ca bnh Pemphigoid bng nc Pemphigoid bng nc l bnh da bng nc t tin trin cp hoc bỏn cp, ch yu tn thng da, ớt tn thng niờm mc Khi u l xut hin mt s tin triu nh nga, hng ban, my ay, sn , sau vi tun n vi thỏng bt u xut hin bng nc lan trn khp ni; hoc bnh xut hin bng nc m khụng cú cỏc triu chng tin triu trờn [1] Bnh cú th gp bt c v trớ no nhng thng gp : nỏch, mt trc ựi, cng chõn, hỏng, ngc, vựng bng di, mt gp cỏnh tay niờm mc him gp, nu cú thng ming (10-35%) [1],[12], ớt nghiờm trng v khụng d v nh Pemphigus Bng nc thng ri rỏc nhiu ni khp c th nhng mt s ớt trng hp ch tn thng khu trỳ mt v trớ nh: mt trc xng chy, ming, õm h, np ln vỳ, nỏch hoc hỏng [29],[30] Tn thng c trng bi bng nc cú ng kớnh thay i t 1-4cm, cng v nguyờn khú v, cú th xut hin trờn nn da lnh hoc hng ban hoc sn my ay, bng nc cú th cha dch hoc cú th dch xut huyt, v li vt trt cú ph vy tit, khụng cú xu hng lan rng xung quanh nh pemphigus, Nikolsky õm tớnh, hoc bng nc cú th khụng v m xp i bin i thnh vy Sau lnh thng khụng li so, hoc ch li nhng vt bin i sc t trờn da [1] Triu chng nga cú th thay i t khụng nga n nga nhiu, cú hoc khụng kốm theo triu chng au rỏt Triu chng ton thõn ch cú bnh nng, tn thng da lan rng Triờu chng lõm sng ca BP d phõn bit vi CP vỡ CP cú biu hin ch yu niờm mc, hay gp niờm mc ming (85%), tn thng da gp 1/3 trng hp hay gp vựng u mt c, phn trờn thõn mỡnh; giai on tin trin tn thng vt trt lõu lnh v khú iu tr, sau lnh cú th gp so Du hiu Nikolsky õm tớnh [1],[12],[31],[32] Hỡnh nh bng nc BP v PG rt ging nhau, nhng PG thng phỏt ba thỏng gia v ba thỏng cui ca thai kỡ, 25% gp thi k hu sn PG din bin lõm sng rt thay i, cú th gim t nhiờn sau sinh nhng cng cú th nng lờn t ngt sau sinh [1],[12],[33],[34] 1.6 c im cn lõm sng ca bnh Pemphigoid bng nc 1.6.1 Xột nghim chn oỏn bnh Xột nghim mụ bnh hc: sinh thit da tt nht l ly b bng nc mi xut hin Cú hỡnh nh bng nc di thng bỡ, xõm nhp viờm a dng ch yu l bch cu ỏi toan, bch cu lympho, bch cu a nhõn trung tớnh, cú th cú t bo mast [35] Sinh thit bng nc m mc trờn nn da cú xu hng thõm nhim nhiu hn [1],[12] 36 Trn Ngc nh v Trn Lan Anh (2008) i chiu lõm sng v xột nghim dch hunh quang ca mt s bnh da bng nc t min, Tp Y hc thc hnh,1, 22-27 37 Mutasim D F (1989) Definition of bollous Pemphigoid antibody binding to intracellular and extracellular antigen associated with hemidesmosome, J Invest Dermatol, 92, 225 38 Sarret Y (1989) Bollous Pemphigoid and cicatricial pemphigoid immunobloting detection of involved autoantigen, Autoimmunity 2, 145 39 Mallon E (1994) Cicatricial Pemphigoid: Clinical features, routine histology, immunofluorescence techniques and HLA analysis contribute to the diagnosis, British Journal of Dermatology, 131, 77 40 Angelopoulos A and Laskaris G (1981) Cicatricial pemphigoid direct and indirect immunofluorescent studies, Oral surg Med Oral Pathol, 51,48 41 Pascal Joly , Jean Claude Roujeau, Jacques Benichou, et al (2002) A comparision of oral and topical corticosteroids in patients with bollous Pemphigoid, N Engl J Med, 321-327 42 Lever W F (1979) Pemphigus and Pemphigoid, J Am Acad Dermatol 1:2 43 Khullar G, Handa S, Saikia UN et al (2016) "Clinical, demographic and immunopathological spectrum of subepidermal autoimmune bullous diseases at a tertiary center: A 1-year audit", Indian J Dermatol Venereol Leprol 1996, 82 44 Thomson J and Lee A (2006) Adverse Drug Reactions, Drug-induced skin reactions, 2nd edition, London: Pharmaceutical Press 45 Kwan Z, et al (2015) The Association Between Bullous Pemphigoid and Neurological Disorders in A SelectedMalaysian Population, Med J Malaysia, 70(2), 81-85 46 Cozzani E, et al (2015) Atypical presentations of bullous pemphigoid: Clinical and immunopathological aspects, Autoimmun Rev, 14(5), 438-445 47 Asbrink E and Hovmark A (1981) Clinical variations in bullous pemphigoid with respectto early symptoms, Acta Derm Venereol, 61(5), 417-421 48 Joly P, Feliciani C, Jonkman MF, et al (2015) Management of bullous pemphigoid: the European Dermatology Forum consensus in collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology, 172(4), Br J Dermatol, 867- 77 49 Khan Hameed (1999) Microscopic Nikolskys sign, Clinical & Experimental Dermatology, 312 50 Sitaru C and Mihai S (2007) Immunopathology and molecular diagnosis ofautoimmune bullous diseases, J Cell Mol Med, 11 (3), 51 Hiroaki Ueki and Hideo Yaoita (1989) A Colour Atlas of Dermatoimmunohistocytology, London, 68-69 52 Banihashemi M, et al (2015) Survey of bullous pemphigoid disease in northern Iran, Int J Dermatol, 54(11), 1246-1249 MU BNH N NGHIấN CU S H tờn bnh nhõn: Tui: Gii: Ngh nghip: Dõn tc: a ch: Ngy vo vin: Ngy vin: a ch liờn lc: Mó bnh ỏn: Tờn bin Tui Khong tui c im 7,7G/l tớnh Bỡnh thng 1,7-7,7G/l Gim4,4G/l Bỡnh thng 0,4-4.4G/l Bch cu lympho Gim0,6G/l Bỡnh thng 0-0,6G/l Bỡnh thng 120-160g/l Thiu mỏu nh 90-119g/l Lng Hgb mỏu Thiu mỏu va 60-89 g/l Thiu mỏu nng 6,4mmol/l Bỡnh thng 3,9-6,4 mmol/l Tng >82g/l Bỡnh thng 65-82g/l Protein mỏu Gim 50g/l Bỡnh thng 35-50g/l Alb mỏu 31 Glb mỏu 32 T l A/G 33 Protein niu 34 Hng cu niu 35 Bch cu niu 3 3 Gim 38g/l Bỡnh thng 24-38g/l Gim 1,8 Bỡnh thng 1,2-1,8 Gim