B GIO DC V O TO TRNG I HC Y H NI ====== B Y T NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH NộI SOI, HìNH ảNH CắT LớP VI TíNH Và ĐáNH GIá HIệU QUả PHẫU THUậT NộI SOI NGHáCH TRáN TRONG ĐIềU TRị VIÊM XOANG TRáN MạN TíNH Chuyờn ngnh: Mó s: CNG Ngi hng dn khoa hc: H NI - 2015 T VN MC TIấU Mụ t c im lõm sng, hỡnh nh ni soi, hỡnh nh ct lp vi tớnh ca viờm xoang trỏn mn tớnh ỏnh giỏ hiu qu ca phu thut ni soi nghỏch trỏn iu tr viờm xoang trỏn mn tớnh CHNG TNG QUAN 1.1 1.1.1 - 1.1 Gii phu xoang trỏn, ng dn lu xoang trỏn v ngỏch trỏn 1.1.1 Xoang trỏn Xoang trỏn bt u phỏt trin vo thỏng th t ca thai kỡ cú s hỡnh thnh - ca vựng mi trỏn õy l xoang mi phỏt trin sau cựng tr s sinh, xoang trỏn rt nh v thng khụng phõn bit c vi cỏc t - bo sng trc Lỳc tui, xoang trỏn bt u phỏt trin vo xng trỏn v tip tc phỏt - trin theo chiu dc vi tc 1,5mm mi nm cho n nm 15 tui Xoang trỏn kt thỳc phỏt trin v t kớch thc ti a vo nm 20 tui Xoang trỏn l hc xng rng nm xng trỏn, trờn hc mi, thng cú xoang trỏn vi vỏch ngn gia : xoang trỏn phi v xoang trỏn trỏi, kớch thc khụng u Kớch thc trung bỡnh xoang trỏn : chiu cao 24,3 mm, chiu rng 29,0mm, chiu sõu 20,5 mm Cú hỡnh thỏi xoang trỏn : Khụng cú xoang trỏn Xoang trỏn nh Xoan trỏn va Xoang trỏn ln, cú th chim ton b xng trỏn Xoang trỏn cú mt + Mt trc dy 3-4 mm ; nm vựng gii hn cung my gc mi + Mt sau l vỏch xng mng khong 1mm, cú liờn quan cht ch vi nóo v mng nóo thựy trỏn + Mt di hay ỏy xoang gm on : on mt : ngoi, cú trn mt li vo lũng xoang, thng cú cỏc vỏch xng nh i t ỏy xoang ngn cỏch thnh cỏc ụ nh on sng : nm thp hn, liờn quan ti cỏc t bo sng to nờn ng dn lu vo khe gia, cũn c gi l phu trỏn Vỏch liờn xoang trỏn l vỏch xng mng, thng cú hỡnh tam giỏc ngn cỏch xoang trỏn lm xoang khụng u nhau, cú ng dn lu riờng bit Mt s trng hp vỏch liờn xoang trỏn cú th tn ti cỏc t bo khớ gi l cỏc t bo liờn xoang trỏn Cỏc t bo liờn xoang trỏn cú ng dn 1.1.2 - lu riờng vo ngỏch trỏn mt bờn 1.1.2 ng dn lu xoang trỏn : Danh t c s dng l frontal sinus outflow tract, bao gm : Phu trỏn ( frontal sinus infudibulum ) L thụng t nhiờn xoang trỏn ( frontal sinus ostium ) Ngỏch trỏn ( frontal recess ) Nm 1995, Hi ngh quc t v Bnh mi xoang ó thng nht a mụ t v phu trỏn v nghỏch trỏn ng dn lu xoang trỏn (frontal sinus drainage pathway ) cú phn khỏc hp li, cú hỡnh dng tng t chic ng h cỏt Phn trờn ca ng h cỏt l phu trỏn, l phn di nht ca xoang trỏn, hp dn v phớa di, phớa sau v phớa Eo ng h cỏt l l thụng t nhiờu ca xoang trỏn, tip ni vi ch thp nht ca phu trỏn Phn di ca ng h cỏt l nghỏch trỏn cú hỡnh dỏng ging cỏi phu ỳp ngc, tip ni t l thụng t nhiờn ca xoang trỏn Nghỏch trỏn nm bờn phc hp sng trc v cú cu trỳc phc 1.1.3 1.1.3 Nghỏch trỏn v cỏc cu trỳc lõn cn: Nghỏch trỏn cú cỏc thnh ph thuc vo cu trỳc bao quanh, nghỏch trỏn l mt khong khụng gian th ng Danh t ngỏch trỏn c Killian s dng ln u nm 1903 Nm 1939 Van Alyea cp n nghỏch trỏn ụng nghiờn cu trờn xỏc v nhn thy vựng ngy cú nhiu t bo cú th gõy hp nghỏch trỏn gõy viờm xoang trỏn mn tớnh ễng cng cnh bỏo rng phu thut nghỏch trỏn nu khụng ly ht cỏc t bo ny thỡ cú th gõy viờm xoang trỏn mn tớnh thy thuc Tuy nhiờn cụng trỡnh nghiờn cu ca Van Alyea b xem nh v lóng quờn cho ti thi kỡ phỏt trin ca phu thut ni soi mi xoang, v c thng nht v tờn gi ngỏch trỏn = frontal recess vo nm 1995 ti Hi ngh quc t v Bnh mi xoang a s ngỏch trỏn dn lu phớa trờn v phớa phu sng, mt s trng hp thỡ dn lu trc tip vo phu sng, mt s ớt trng hp dn lu vo ngỏch trờn búng sng Gii hn ca ngỏch trỏn nh sau: phớa ngoi l xng giy mt, phớa l phn trờn cun gia, phớa trờn l sn s trc, phớa sau l thnh trc búng sng, ng mch sng trc, ch bỏm ca búng sng vo ỏy s, phớa trc l t bo Agger nasi, cỏc t bo sng trỏn Phn cao ca mm múc tựy thuc vo v trớ bỏm ca nú m cú th thnh phn ca thnh hay thnh 1.1.3.1 ngoi ca ngỏch trỏn 1.1.3.1 Phn cao ca mm múc : Phn cao ca mm múc cú liờn quan cht ch vi nghỏch trỏn Phn cao ca mm múc trc õy c cho l mc quan trng nht tip cn ngỏch trỏn phu thut ni soi xoang trỏn Gn õy thỡ cỏc nh phu thut ni soi mi xoang cho rng t bo Agger nasi mi l mc gii phu quan trng nht ch yu tip cn ngỏch trỏn Cỏc kiu bỏm ca phn cao mm múc Theo Stammberger, phn cao mm múc bỏm tn theo ba kiu: bỏm vo xng giy (85%), bỏm vo sn s (14%), v cun gia (1%) Nu phn cao mm múc bỏm vo sn s hoc cun gia, nghỏch trỏn dn lu vo phn tn phớa trờn ca phu sng Nu phn cao mm múc bỏm vo xng giy, ngỏch trỏn dn lu trc tip vo phn trờn khe gia, lỳc ny phu sng kt thỳc phớa trờn bng ngỏch tn (terminal recess ) Phu sng (ethmoidal infundibulum) l mt khong khụng gian tht s c gii hn bờn ngoi bi xng giy, phớa trc bi mm múc v phớa sau bi búng sng Phu sng dn lu theo hng vo v vo khe gia qua khe bỏn nguyt di (hiatus semlaris ethmoidalis), l mt khe nm gia b t ca mm múc v mt trc búng sng tng ng [28],[59] Hỡnh 1.3: Cỏc kiu bỏm tn phn cao mm múc theo Stammberger: A Mm múc bỏm vo xng giy (85%), B Mm múc bỏm vo sn s (14%),C Mm múc bỏm vo cun gia(1%)Ngun: Stammberger 2007,EndoPress[91] Landsberg v Friedman kho sỏt trờn 144 phim ct lp vi tớnh mi xoang cho thy cú kiu bỏm tn phn cao mm múc vi hỡnh dỏng v t l nh sau: Trờn thc t lõm sng, thng chn theo phõn loi Stammberger 1.1.3.2 1.1.3.2 Liờn quan ca phn cao mm múc vi t bo Agger nasi Phn cao mm múc bỏm vo xng giy: chim a s trng hp Trong phn ln trng hp, phn cao mm múc bỏm vo xng giy Phn cao hng lờn trờn mm múc trng hp ny s to thnh thnh ca t bo Agger nasi Phn cao mm múc bỏm vo cun gia: Khi kốm theo t bo Agger nasi ln, t bo ny y chốn vo phn cao mm múc lm phn cao mm múc hng vo v gn vo cun gia( hỡnh 1.5) Trong trng hp ny, Agger nasi s y ng dn lu xoang trỏn phớa sau Phn cao mm múc bỏm vo sn s: Chim t l ớt hn, mm múc khụng liờn quan gỡ vi t bo Agger nasi, mm múc thng chy thng lờn trờn v gn vo sn s Mm múc i bờn ca Agger nasi v gn vo ch ni gia cun gia v sn s( hỡnh 1.1.3.3 1.6) [98] 1.1.3.3 T bo Agger nasi (t bo mi ) : Agger nasi l t bo nm xng l ch nhụ thnh bờn hc mi trụng ging cỏi nờn gi l mi (Agger gc Latin cú ngha l ờ), nm phớa trc v phớa trờn ch bỏm ca cun gia T bo Agger nasi c hỡnh thnh s khớ húa ca t bo sng trc Gii hn trc l mm trỏn xng hm trờn, phớa trờn l ngỏch trỏn v xoang trỏn, phớa trc ngoi l xng chớnh mi, phớa di l mm múc, v phớa di ngoi l xng l T bo Agger nasi cú vai trũ bnh sinh viờm xoang trỏn v l cu trỳc gii phu quan trng phu thut ni soi ngỏch trỏn Mt trờn hay trn ca t bo mi l sn xoang trỏn ( vựng trc ) v l thnh phn quan trng ca phn trc ngỏch trỏn[11],[47],[50],[52] T bo Agger nasi cú th khớ húa rng xung phớa trc lm khớ húa phn trờn mm múc T l cú t bo Agger nasi khỏ cao ( trờn 90% ), thay i theo tng nghiờn cu : Kennedy gn 100%, Boyer: 98,5% [57],[58],[96] 1.1.3.4 1.1.3.4 Cỏc liờn quan lõn cn khỏc ca ngỏch trỏn: ng mch sng trc ng mch sng trc l mt nhỏnh ca ng mch mt ng mch sng trc t mt vo bờn xng sng, i qua trn sng mt ng xng mng, nhng 20% trng hp khụng cú ng xng m treo l lng trờn trn xoang sng [27],[57] ng mch sng trc thng cú th nm sau t bo trờn mt Nu trn ca búng sng gn vo sn s, ng mch sng trc s c tỡm thy phớa sau ch gn ca thnh trc búng sng vo sn s ng mch ny cú th i theo hng nm mt phng ngang Nhng a s i theo hng chộo trc t ngoi vo ng mch sng trc cho nhỏnh n vỏch ngn mi, thnh ngoi hc mi v nhỏnh vo ni s [27],[57] Mc bc l ca ng mch sng trc tựy thuc vo mc khớ húa ca cỏc xoang, v tựy thuc vo mnh sng xung thp bao nhiờu Nu mc khớ húa ca cỏc xoang thp v mnh sng nm ngang vi trn sng, thỡ ng mch sng trc cú th b che khut hay chy bờn mt g xng, nu xoang thụng khớ nhiu v cú t bo trờn mt ln, ng mch sng trc d b bc l v tn thng phu thut [82],[98] Ch chui vo ni s ca ng mch sng trc l ni yu nht ca trn sng, d b tn thng gõy chy dch nóo ty [79],[80] Nhn ng mch sng trc tin hnh phu thut ni soi mi xoang giỳp trỏnh c tai bin chy mỏu, t mỏu mt v gim nguy c tn thng sn s gõy chy dch nóo ty [2] Trn sng ( Fovea ethmoidalis ) v mnh sng ( cribriform plate ) T mnh mt xng trỏn cú mt cu trỳc xng mnh vt ngang ti mnh bờn ca mnh sng to nờn trn cho cỏc t bo sng Cu to ca trn sng phc v khụng ng nht S khỏc bit ca trn sng khỏc tựy thuc chiu di mnh bờn mnh sng ( lateral lamella of the cribiform plate ), v õy l ni yu nht, mng nht ca sn s [53],[59],[66],[98] Keros nghiờn cu v a phõn loi dng trn sng khỏc nhau: [59] - Keros I : Trn sng thp, gn nh ngang vi mnh sng, mnh bờn ca mnh sng ngn, khong cỏch gia rónh khu giỏc v trn sng 1-3mm ( hỡnh 1.10a - ) Keros II: Trn sng trung bỡnh, mnh bờn cao va, khong cỏch gia rónh - khu v trn sng 3-7mm ( hỡnh 1.10b ) Keros III : Trn sng cao, mnh bờn cao to nờn h khu giỏc khỏ sõu, khong cỏc gia rónh khu v trn sng 7-16mm ( hỡnh 1.10c ) loi ny, trn sng cỏch bit hon ton vi mnh sng õy l loi trn sng nguy him, 1.1.4 d gõy bin chng v vo h nóo gia, chy dch nóo ty phu thut 1.1.4 Cỏc t bo ngỏch trỏn: Cỏc t bo ngỏch trỏn (frontal recess cell) l cỏc t bo thuc phm vi ngỏch trỏn, khỏ phc gm: t bo Agger nasi, t bo trờn mt, cỏc t bo sng trỏn, t bo trờn búng, t bo búng trỏn, v t bo vỏch liờn xoang trỏn o o o o [21],[90] Phõn loi cỏc t bo ngỏch trỏn theo Kuhn ( hỡnh 1.11) [47],[88] T bo Agger nasi T bo trờn mt T bo trỏn ( hay cũn gi l t bo sng trỏn) Loi 1: mt t bo sng trỏn nht nm trờn t bo Agger nasi Loi 2: mt dóy t bo sng trỏn nm trờn t bo Agger nasi Loi 3: mt t bo cú kớch thc ln khớ húa vo lũng xoang trỏn Loi 4: mt t bo nm xoang trỏn Wormald a phõn loi Kuhn ci tin, ú nh ngha li chớnh xỏc hn vi t bo ngỏch trỏn T bo sng trỏn l t bo phi tha iu kin sau : l t bo sng trc, v nm gn vi mm trỏn ca xng hm trờn ( frontal recess of the maxilla ) T bo sng trỏn c phõn loi da vo s lng ca chỳng, v v trớ ca chỳng cú ln vo xoang trỏn qua l thụng t nhiờn xoang trỏn hay khụng [100],[102] T bo Agger nasi: l t bo hoc nm trc chõn bỏm cun gia hoc nm trờn phn trc nht ca chõn bỏm cun gia vo thnh ngoi hc mi T bo trờn mt : thng xut phỏt t v trớ ca ng mch sng trc, l t bo sng kộo di theo hng lờn trờn v sau mt t ngỏch trỏn T bo sng trỏn: t bo sng trc, v nm gn vi mm trỏn xng hm trờn: Loi ( K1) : mt t bo trỏn nht nm trờn t bo Agger nasi Loi ( K2 ): mt dóy t t bo trỏn tr lờn, nm tren t bo Agger nasi Loi ( K3 ): mt t bo cú kớch thc ln khớ húa vo lũng xoang trỏn nhng khụng vt quỏ 50% chiu cao xoang trỏn trờn phim ct lp vi tớnh Loi ( K4): mt t bo thụng khớ vo xoang trỏn v vt quỏ 50% chiu cao xoang trỏn trờn phim ct lp vi tớnh ( hỡnh 1.4 ) T bo nm n c xoang trỏn theo phõn loi Kuhn c in rt him gp v thng khụng cú ý ngha nhiu trờn lõm sng T bo trờn búng : mt hay vi t bo nm trờn búng sng nhng khụng ln vo xoang trỏn T bo búng trỏn: t bo trờn búng khớ húa dc sn s vo xoang trỏn dc theo thnh sau xoang trỏn T bo vỏch liờn xoang trỏn: nm vỏch liờn xoang trỏn, y ng dn lu xoang trỏn ngoi lm hp l thụng t nhiờn ca xoang trỏn T bo ny luụn m thụng vo ngỏch trỏn ( Ghi chỳ phn in m l phn ci tin phõn loi ca tỏc gi Wormald so vi Kuhn ) Phõn loi ci tin ca Wormald l phõn loi d ng dng trờn lõm sng v tng i hon chnh nht, nú cho phộp phu thut viờn nm rừ cu trỳc ngỏch trỏn v v trớ cỏc t bo ngỏch trỏn, bit c t bo ngỏch trỏn no cú th ly c qua ni soi, t bo no cn phi m ng ngoi phi hp mi ly c.Chng hn nh t bo sng trỏn loi ( K4 ) khụng th ly c qua ni soi m phi dựng phu thut Lothrop ci tin hay m phi hp ni soi v ng ngoi Trong phm vi lun ny ng dng tt hn trờn lõm sng chỳng tụi s dng phõn loi ci tin ca Wormald 1.2 1.2 S lc lch s phỏt trin phu thut ni soi xoang trỏn Nm 1921, Lynch a phng phỏp phu thut xoang trỏn theo ng ngoi cú hay khụng kốm theo tit cn xoang trỏn [34],[38] Sewall ( 1934) Boyden ( 1952 ) phu thut xoang trỏn theo ng ngoi cú tỏi to vựng ng mi trỏn bng vt niờm mc õy l k thut c s dng ch yu phóu thut xoang trỏn t u thp niờn 1920 n u thp niờn 1980 Tuy nhiờn phu thut xoang trỏn qua ng ngoi cũn nhiu hn ch nh gõy so, xõm ln nhiu, gõy tn thng, tc nghn vựng mi trỏn [34],[38] Phu thut dn lu xoang trỏn qua ng ni mi cng c thc hin rt sm Mosher (1912) nhiờn cú rt nhiu hn ch nh phu trng hp, ngun sỏng kộm, t l tai bin v tht bi cao [58] Cựng vi s phỏt trin ca ng ni soi quang hc v CT scan, phu thut ni soi xoang trỏn tr nờn ph bin v l phu thut c chn la i vi hu ht cỏc bnh lý xoang trỏn Trong hn hai thp niờn qua, phu thut xoang trỏn ó t c s tin b rt ln nh chuyn t phu thut vi ốn Clar sang phu thut ni soi Cuc thay i mang tớnh cht cỏch mng ny cụng ca Messerklinger, ngi u tiờn xỏc nh rng mi xoang u cú h niờm mc lụng chuyn, dn lu dch xoang v l thụng t nhiờn ca nú, bt chp cú s hin din ca l thụng ph hay l thụng khỏc c to Messerklinger ( ngi o ) v Wigan ( ngi c ) l hai ngi u tiờn gii thiu k thut m ni xoang mi xoang u tiờn chõu u nm 1978 Trit lý ca Messerklinger sau ú c ph bin rng rói bi Kennerdy M vo gia thp niờn 80, v Stammberger chõu u vo thp niờn 90 [34] Phu thut ni soi mi xoang hin c xem l la chn iu tr ngoi khoa vi viờm mi xoang mn tớnh khụng ỏp ng vi iu tr ni khoa Nhiu k thut m ni soi ngỏch trỏn ó i Nm 1985, Kennedy gii thiu k thut m ngỏch trỏn qua ni soi : bo tn niờm mc, phc hi h niờm dch xoang Nm 1990, Schaefer v Close bo cỏo phu thut xoang trỏn qua ni soi cho 36 trng hp viờm xoang trỏn mn tớnh vi kt qu ca phu thut m xoang trỏn l 12 bnh nhõn hon ton v 11 bnh nhõn cú ci thin Nm 1991, Draf bỏo cỏo 100 bnh nhõn c phu thut di kớnh hin vi kt hp vi ng ni soi: vi phu thut m sng trỏn ( frontoethmoid surgery ) cho bnh lý xoang trỏn Draf gii thiu k thut : Draf I, Draf II, v Draf III vi t l thnh cụng chung l 90%, 10% tht bi sau ú c phu thut xúa b xoang trỏn [58] Nm 1995, Stammberger gii thiu k thut búc v qu trng ( uncapping the egg ) m nghỏch trỏn trờn quan im bo tn niờm mc ễng xem ngỏch trỏn ging nh cỏi ly cha v qu trng b ỳp ngc C ly l l thụng t nhiờn ( ostium ) xoang trỏn, v qu trng l t bo Agger nasi Khi ly ht v qu trng m khụng tc b niờm mc s m thụng c ngỏch trỏn [91] Senior BA a quan im búc v nhiu qu trng ( uncapping the eggs ) : ngỏch trỏn khụng ch cú t bo Agger nasi m cũn cú nhiu loi t bo bỏc nh th bo sng trỏn, t bo trờn búng, t bo búng trỏn, cn phi ly i tc nghn Nm 2003, Koutakis v Gross bỏo cỏo kt qu lõu di ca phu thut Lothrop ci tin cho thy hiu qu tng ng vi phu thut tit cn xoang trỏn theo ng ngoi nh vo s phỏt trin ca dng c phu thut ni soi cng nh tay ngh ca phu thut viờn Stankiewics v Wachter, nm 2003, bỏo cỏo t l thnh cụng phu thut qua ni soi cho cỏc trng hp ó c phu thut theo ng ngoi l 90% [58] Phu thut ni soi xoang trỏn hin ngy cng c phỏt trin v hon thin hiu bit sõu rng v gii phu, sinh lý bnh, cng nh s phỏt trin ca cỏc phng tin ni soi v CT scan 1.1 Phõn loi phu thut ni soi nghỏch trỏn v xoang trỏn Phu thut ni soi xoang chc nng (Functional Endoscopic Sinus Surgery: FESS) dnh cho xoang trỏn lỳc u dựng cho nhng bnh tớch vựng sng trc bờn di xoang trỏn hn l dựng cho bnh tớch ngỏch trỏn, v l thụng t nhiờn xoang trỏn, hay lũng xoang trỏn Trong trng hp ny ch cn lm sch cỏc t bo sng trc gõy tc nghn cu trỳc hay viờm, s tr li cho xoang trỏn ng dn lu thụng khớ t nhiờn Trong phu thut ni soi chc nng xoang trỏn cn trỏnh lm tn thng, lt b niờm mc v ng chm n l thụng t nhiờn xoang trỏn trỏnh gõy so hp, tỏi phỏt sau m Tuy nhiờn phu thut ni soi chc nng xoang trỏn ch ỏp ng c nhng trng hp viờm nh v n gin ngỏch trỏn v xoang trỏn [102] Khi bnh tớch nng, lan rng hay cu trỳc phc tp, thỡ cn phi phu tớch ngỏch trỏn hay cú c ostium xoang trỏn v xoang trỏn Di õy l phõn loi ca Draf v phm vi v mc ca phu thut xoang trỏn qua ni soi Phõn loi phu thut ni soi xoang trỏn ca Draf:[23] Draf I (endoscopic frontal recess surgery): no sng trc hon ton: ly sch cỏc t bo sng trc bao gm c cỏc t bo thuc ngỏch trỏn, xoang trỏn s c dn lu, khụng ng chm n ostium xoang trỏn  Draf II (endoscopic frontal sinusotomy): m thụng xoang trỏn, ng chm n ostium xoang trỏn - IIA: ly b sn xoang trỏn t xng giy n cun gia, cú th s dng cn ly b t bo sng trỏn phỏt trin lờn trờn vt quỏ ostium xoang trỏn vo xoang trỏn (t bo K 3) - IIB: Ly b sn xoang trỏn t vỏch ngn n xng giy m rng ti a xoang trỏn mt bờn: thng phi s dng khoan m sn xoang trỏn v phớa vỡ xng vựng ny rt dy v cng Draf III (Frontal sinus rescue procedure = Modified endoscopic Lothrop procedure): m thụng xoang trỏn bờn ging nh Draf II c bờn v phn cao vỏch ngn mi v phn thp ca vỏch liờn xoang trỏn Draf III cũn gi l m thụng xoang trỏn vo ng gia (medial drainage) Phõn loi v ch nh ca Draf khỏ rừ rng v d ng dng thc t, nhiờn cú mt s im khụng hon ton c ng h bi cỏc phu thut viờn xoang trỏn hin nay, chng hn nh Wormald cho rng ly t bo Kuhn type 3, khụng nht thit phi m rng ostium xoang trỏn [102] Ch nh ca cỏc phu thut theo phõn loi Draf:[22], [23] Ch nh ca Draf I: viờm xoang trỏn khụng phc tp, theo Weber v cs., t l thnh cụng ca phng phỏp ny 85,2-99,3% Ch nh ca Draf II: viờm xoang trỏn phc hoc tht bi vi Draf I, theo Weber v cs, t l thnh cụng ca phng phỏp ny 79-99,3% Nú cũn dựng ly t bo sng trỏn phỏt trin lờn trờn vt quỏ ostium xoang trỏn vo xoang trỏn, ú: - IIA: dựng ly t bo sng trỏn phỏt trin lờn trờn vt quỏ ostium xoang trỏn vo xoang trỏn - IIB: cỏc ch nh cũn li ca Draf II Ch nh ca Draf III: Draf II tht bi, ly u xng xoang trỏn hoc u nhỳ xoang trỏn cú gii hn t ostium xoang trỏn tr lờn v mt s trng hp cú la chn i vi chn thng xoang trỏn Hỡnh 1.18: Phõn loi phu thut xoang trỏn qua ni soi ca Draf: Draf I; B Draf II; C Draf III Ngun Draf 2005, The Frontal Sinus[23] 1.2 1.2 Tỡnh hỡnh nghiờn cu v ngoi nc 1.4.1 Tỡnh hỡnh nghiờn cu v xoang trỏn nc: - Nghiờn cu ca Lõm Huyn Trõn (2007): iu tr v xoang trỏn bng phu thut ni soi cho 64 bnh nhõn (102 xoang trỏn v) vi kt qu phc hi v gii phu l 81,25% v ng dn lu xoang trỏn l 100%[5] - Nghiờn cu ca Thnh Trớ (2007) ỏnh giỏ mi quan h gia phn trờn mm múc v t bo Agger nasi qua MSCT 64 lỏt ct, thc hin trờn112 phim CT scan ca bnh nhõn khụng b viờm mi xoang Kt qu cú 10 kiu bỏm tn phn trờn ca mm múc, t bo Agger nasi hin din vi t l 93,75%, v cú s liờn h mt thit gia phn trờn mm múc v Agger nasi Nghiờn cu ny da hon ton trờn hỡnh nh tỏi to ca CT scan m khụng cú s kim chng ca phu tớch trờn xỏc hay trờn bnh nhõn, nhiờn nú cng cú giỏ tr tng i v mt hỡnh nh hc - Nghiờn cu ca Nguyn Th Kiu Th (2009): Kho sỏt cu trỳc gii phu ngỏch trỏn v cỏc cu trỳc liờn quan da trờn phu tớch v hỡnh nh MSCT 64 s ngi Vit Nam trng thnh Tỏc gi phu tớch trờn 14 s xỏc ngi Vit nam, v s ny c chp v kho sỏt CT scan Kt qu: t bo Agger nasi cú t l 75%, t bo trỏn loi 1: 28,6%, loi 2: 3,6%, loi 3: 14,3%, t bo trờn búng: 25%, t bo liờn xoang trỏn: 17,9% [4] - Nghiờn cu ca Lờ Quang 2010 Kho sỏt mi tng quan gia Agger nasi v hp ngỏch trỏn, thc hin trờn 69 ngỏch trỏn vi kt qu: ngỏch trỏn cú t bo Agger nasi hp hn so vi khụng cú (p 12 tun, khụng ỏp ng iu tr ni khoa, bao gm: nhc trỏn/nhc u, nhc mt, nght mi, chy mi c, chy mi sau, Ni soi: nhy c, thoỏi húa niờm mc hay polyp khe gia i vi cỏc trng hp m li: cỏc du hiu nghi ng bao gm: cun gia b y ngoi hay b ct ct, so dớnh, thoỏi húa polyp vựng sng trc CT scan: hỡnh nh viờm xoang trỏn: dy niờm mc hay m xoang trỏn 2.1.2 Tiờu chun loi tr: Bnh nhõn gi yu, mc bnh ni khoa phc tp, cú nguy c cao lỳc m Viờm xoang trỏn sau chn thng xoang trỏn, u nhy xoang trỏn, u nhỳ o ngc xoang trỏn Viờm xoang trỏn cú t bo K4 khụng th m qua ni soi n thun 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 2.2.1 Thit k nghiờn cu S dng phng phỏp nghiờn cu mụ t tng trng hp cú can thip, tin cu v theo dừi dc Nghiờn cu c thc hin qua giai on: - Giai on 1: Nghiờn cu quan sỏt mụ t trc phu thut (mụ t cỏc c im lõm sng, hỡnh nh ni soi, hỡnh nh ct lp vi tớnh ca bnh nhõn viờm xoang - trỏn mn tớnh ) Giai on 2: Nghiờn cu can thip, tin hnh phu thut ngỏch trỏn, ỏnh giỏ hiu qu v cỏc bin chng sau phu thut 2.2.2 Phng phỏp chn mu Chn mu tin li: chn tt c bnh nhõn c chn oỏn viờm xoang trỏn mn tớnh cú ch nh phu thut ngỏch trỏn D kin khong 30 -40 bnh nhõn 2.2.3 a im nghiờn cu - Bnh vin Tai Mi Hng trung ng 2.2.4 Cỏc bc tin hnh Bnh nhõn c khỏm hi bnh, ni soi mi xoang trc m, lm cỏc xột nghim chun b cho phu thut Bnh nhõn c chp ct lp vi tớnh mi xoang ti bnh vin Tai Mi Hng trung ng vi mỏy ct lp vi tớnh Hoc Bnh vin Bch Mai Kho sỏt ngỏch trỏn trờn phim ct lp vi tớnh : - Tỡnh trng m xoang trỏn : hon ton hay khụng hon ton - Xỏc nh v trớ bỏm ca phn cao mm múc: xng giy, sn s hay cun gia - Mc khớ húa ca xoang trỏn - Ghi nhn s hin din ca t bo Agger nasi v cỏc t bỏo ngỏch trỏn 2.2.5 Phng tin nghiờn cu Trang thit b ti phũng soi mi xoang dnh cho ni soi chn oỏn v 2.3.1 chm súc sau m: - B ni soi chn oỏn ca Karl Storz: ngun sỏng xenon 300, camera, mn hỡnh, ng ni soi ng kớnh 4mm vi cỏc gúc 0, 30, 70 - B dng c chm súc sau m: ng hỳt cỏc loi, dng c tỏch dớnh: bay (spatula), km 450, 900 Phim v a CD k thut s CT scan trc m: 2.3.2 Phim CT scan trc m c chp bng mỏy chp k thut s, khong cỏch gia cỏc lỏt ct l mm 2.3.3 Trang thit b dựng cho phu thut: H thng phu thut ni soi mi xoang ca hóng Karl Storz: ngun sỏng xenon 300, camera, ng ni soi 0, 30, 45, 70 Mỏy ct hỳt XPS 3000 ca hóng Xomed tc vũng 3000-5000/phỳt, vi cỏc li ct hỳt cỏc loi v mi khoan cỏc loi, cú cong thớch hp cho xoang trỏn B dng c phu thut ni soi mi xoang: que thm dũ, kỡm gm xng ngc sau (backbiter) m mm múc, kỡm gm xng m rng l thụng xoang hm, kỡm thng v kỡm 45 , bay thng (spatula), bay cú hỳt (suction spatula), thỡa no xoang sng cú hỳt (suction curette), kỡm citelli xoang bm B dng c phu thut ni soi xoang trỏn: Que thm dũ ngỏch trỏn: dựng thm dũ tỡm ngỏch trỏn v b ly cỏc mnh xng Que thm dũ ny cú u: u dựng tỡm ng dn lờn xoang trỏn v l thụng t nhiờn xoang trỏn u cú gp gúc 90 2mm u tn ca nú giỳp b góy v phu tớch ng dn lu xoang trỏn, sn xoang trỏn trc ng hỳt cong cú cỏc gúc khỏc Kỡm 450 v 900 Kỡm gigraffe cỏc loi: m theo hng trc sau v ngoi cú cong v chiu di thớch hp cho phu tớch v ly bnh tớch ngỏch trỏn v xoang trỏn Kỡm gm xng (citelli) ngỏch trỏn: giỳp m rng cu trỳc xng ca ng dn lu xoang trỏn trc o o Thỡa no ch J (J curette) 45 , 90 phu tớch ngỏch trỏn Hỡnh 2.1: H thng ni soi Karl Storz v ng ni soi cỏc loi Hỡnh 2.2: Thỡa no ch J cú gn qu cu nh v v kỡm giraffe [...]... Phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện nay được xem là lựa chọn điều trị ngoại khoa với vi m mũi xoang mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa Nhiều kỹ thuật mổ nội soi ngách trán đã ra đời Năm 1985, Kennedy giới thiệu kỹ thuật mở ngách trán qua nội soi : bảo tồn niêm mạc, phục hồi hệ niêm dịch xoang Năm 1990, Schaefer và Close bào cáo phẫu thuật xoang trán qua nội soi cho 36 trường hợp vi m xoang trán. .. can thiệp, tiến cứu và theo dõi dọc Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn: - Giai đoạn 1: Nghiên cứu quan sát mô tả trước phẫu thuật (mô tả các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân vi m xoang - trán mạn tính ) Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp, tiến hành phẫu thuật ngách trán, đánh giá hiệu quả và các biến chứng sau phẫu thuật ∗ 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu Chọn... mờ xoang trán 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân già yếu, mắc bệnh nội khoa phức tạp, có nguy cơ cao trong lúc mổ Vi m xoang trán sau chấn thương xoang trán, u nhầy xoang trán, u nhú đảo ngược xoang trán Vi m xoang trán có tế bào K4 không thể mổ qua nội soi đơn thuần 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp, tiến cứu và. .. do cấu trúc hay do vi m, sẽ trả lại cho xoang trán đường dẫn lƣu thông khí tự nhiên Trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán cần tránh làm tổn thương, lột bỏ niêm mạc và đụng chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang trán để tránh gây sẹo hẹp, tái phát sau mổ Tuy nhiên phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán chỉ đáp ứng được những trường hợp vi m nhẹ và đơn giản ở ngách trán và xoang trán [102] Khi bệnh... ostium xoang trán trở lên và một số trường hợp có lựa chọn đối với chấn thương xoang trán Hình 1.18: Phân loại phẫu thuật xoang trán qua nội soi của Draf: Draf I; B Draf II; C Draf III “Nguồn Draf 2005, The Frontal Sinus”[23] 1.2 1.2 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 1.4.1 Tình hình nghiên cứu về xoang trán trong nước: - Nghiên cứu của Lâm Huyền Trân (2007): “ Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu thuật. .. đoán vi m xoang trán ∗ mạn tính có chỉ định phẫu thuật ngách trán Dự kiến khoảng 30 -40 bệnh nhân 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu - Bệnh vi n Tai Mũi Họng trung ương 2.2.4 Các bước tiến hành Bệnh nhân được khám hỏi bệnh, nội soi mũi xoang trước mổ, làm các xét nghiệm chuẩn bị cho phẫu thuật Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính mũi xoang tại bệnh vi n Tai Mũi Họng trung ương với máy cắt lớp vi tính Hoặc Bệnh vi n... tiện nội soi và CT scan 1.1 Phân loại phẫu thuật nội soi nghách trán và xoang trán Phẫu thuật nội soi xoang chức năng (Functional Endoscopic Sinus Surgery: FESS) dành cho xoang trán lúc đầu để dùng cho những bệnh tích ở vùng sàng trước ngay bên dưới xoang trán hơn là dùng cho bệnh tích ở ngách trán, và ở lỗ thông tự nhiên xoang trán, hay ở trong lòng xoang trán Trong trường hợp này chỉ cần làm sạch các... ngách trán hay có khi cả ostium xoang trán và xoang trán Dưới đây là phân loại của Draf về phạm vi và mức độ của phẫu thuật xoang trán qua nội soi Phân loại phẫu thuật nội soi xoang trán của Draf:[23]  Draf I (endoscopic frontal recess surgery): nạo sàng trước hoàn toàn: lấy sạch các tế bào sàng trước bao gồm cả các tế bào thuộc ngách trán, xoang trán sẽ được dẫn lưu, không động chạm đến ostium xoang trán. .. ngách trán với kết quả: ngách trán khi có tế bào Agger nasi hẹp hơn so với khi không có (p