1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu nước công nghiệp phát triển [1] Nhồi máu tim (NMCT) tình trạng vùng tim bị hoại tử, hậu thiếu máu cục tim kéo dài Nhồi máu tim cấp cứu nội khoa thường gặp lâm sàng [2] Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân (BN) nhập viện năm NMCT cấp khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm NMCT cấp [3] Ở Việt Nam, số lượng BN bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng nhanh năm gần NMCT cấp trở thành vấn đề thời quan tâm [3,4] Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt biến chứng suy tim, nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân sau NMCT, cần tiên lượng có chiến lược điều trị thích hợp Nhiều nghiên cứu chỉ yếu tố tiên lượng suy tim NMCT cấp, bao gồm yếu tố lâm sàng (tuổi cao, giới nữ, tiền sử đái tháo đường, hạ huyết áp tâm thu-HATT, nhịp tim nhanh, phân độ Killip…), cận lâm sàng (NMCT thành trước, tăng bạch cầu, glucose máu lúc vào viện, rối loạn chức thất trái đánh giá siêu âm tim…) [3,5,6,7,8,9,10,11,12,13] Một số dấu ấn sinh học (biomarkers) Troponin T hs, CK-MB, CRP, BNP (NTproBNP)… chứng minh có vai trò tiên lượng suy tim NMCT cấp [7,15,16,17,18,19,20,21], Tuy nhiên, dấu ấn sinh học, (cụ thể Troponin T hs CK-MB) – có giá trị tiên lượng suy tim khác nào? Ngưỡng tiên lượng biến cố suy tim dấu ấn bao nhiêu? Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Do vậy, tiến hành đề tài: “Giá trị tiên lượng Troponin T hs CK-MB đến biến cố suy tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp” với mục tiêu: Khảo sát nồng độ Troponin T hs, CK-MB lúc nhập viện bệnh nhân NMCT cấp Giá trị tiên lượng Troponin T hs CK-MB đến biến cố suy tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương NMCT yếu tố tiên lượng NMCT cấp 1.1.1 Tình hình mắc NMCT cấp giới Việt Nam 1.1.1.1 Trên giới Tại Mỹ, ước tính 29 giây lại có người mắc biến cố liên quan tới bệnh lý ĐMV, phút lại có người tử vong bệnh ĐMV Hàng năm, có khoảng triệu BN phải nhập viện NMCT cấp có 220.000 người tử vong NMCT cấp Trong vòng năm kể từ bị NMCT có 18% nam giới 35% nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam giới 6% nữ giới tử vong; 22% nam giới 46% nữ giới tiến triển thành suy tim [3,21,22] Tại Anh, năm có khoảng 105.000 người tử vong bệnh lý ĐMV [23] 1.1.1.2 Ở Việt Nam Nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Bạch Yến năm từ năm 1991 đến năm 1995 thấy có 82 ca NMCT vào nhập viện điều trị [24] Nghiên cứu tác giả Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002 đến 06/2003 thấy có 149 BN NMCT cấp nhập viện [25] Nghiên cứu Phạm Việt Tuân năm từ năm 2003 đến năm 2007 kết luận có 3.662 BN nhập viện Tim mạch Việt Nam NMCT [26] Như vậy, Việt Nam, số lượng BN bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng nhanh năm gần NMCT cấp trở thành vấn đề thời quan tâm [24,25,26] 1.1.2 Định nghĩa Nhồi máu tim tình trạng có lượng tim hoại tử hậu thiếu máu cục tim kéo dài Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT (Hội Tim mạch châu Âu năm 2012) [2] Có gia tăng và/hoặc giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học (Troponin) với lần có giá trị cao bách phân vị thứ 99% giới hạn với biểu sau: • Triệu chứng lâm sàng thiếu máu tim • Sự thay đổi hay gợi ý biến đổi ST-T bloc nhánh trái xuất • Xuất sóng Q bệnh lý điện tâm đồ • Chẩn đoán hình ảnh cho thấy có vận động vùng tim rối loạn vận động vùng có • Bằng chứng huyết khối lòng động mạch vành chụp mạch phẫu thuật tử thi Đột tử tim kèm theo triệu chứng gợi ý thiếu máu tim hay có biến đổi điện tâm đồ bloc nhánh trái xuất hiện, đột tử xảy trước dấu ấn sinh học tim giải phóng vào máu trước dấu ấn sinh học tăng lên Huyết khối stent liên quan đến NMCT xác định chụp mạch vành hay phẫu thuật tử thi thiếu máu tim tăng hay giảm giá trị dấu ấn sinh học với lần cao bách phân vị thứ 99% giới hạn 1.1.3 Các yếu tố tiên lượng NMCT cấp 1.1.3.1 Lâm sàng - Tuổi: BN cao tuổi thường đến viện muộn, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ bị biến chứng tim mạch vòng 30 ngày cao [27,28] - Giới nữ: Phụ nữ bị NMCT cấp có tỷ lệ tử vong biến chứng cao nữ giới mắc NMCT có tuổi cao nhiều bệnh phối hợp nam giới [29] - Đái tháo đường (ĐTĐ): BN bị ĐTĐ dù ĐTĐ chẩn đoán có tiền sử mắc ĐTĐ từ trước có nguy tử vong cao có ý nghĩa thống kê sau bị mắc NMCT so với bệnh nhân tiền sử ĐTĐ [30,31] - Tụt HATT (< 100 mmHg): yếu tố tiên lượng xấu cho BN NMCT cấp, tụt huyết áp tâm thu thường xảy BN NMCT thành trước kết tổn thương tim giảm chức tống máu, nhiên tụt HATT xảy NMCT thành sau tăng hoạt động hệ thần kinh tự chủ (phản xạ Bezold-Jarisch) [32] - Nhịp tim nhanh (> 90 chu ky/phút): thường gặp BN có diện nhồi máu lớn nhồi máu thành trước, suy giảm chức thất trái [33] - Phân độ Killip: phân độ Killip áp dụng từ năm 1967 dựa vào xuất triệu chứng lâm sàng gợi ý suy chức thất trái [9]: Bảng 1.1 Phân độ Killip tiên lượng tử vong vòng 30 ngày Killip Triệu chứng Tử vong vòng 30 ngày (%) I Không có chứng suy tim II Suy tim (tiếng T3, ran ẩm < 17 ½ phổi, TM cổ nổi) III Phù phổi cấp 38 IV Sốc tim 61 - Thang điểm TIMI [35]: Thang điểm gồm yếu tố: + Tuổi ≥ 75 : điểm, + Tuổi 65 – 74 : điểm + Tiền sử ĐTĐ, THA đau ngực : điểm + Huyết áp tâm thu 100 chu kì/phút : điểm + Killip III, IV : điểm + Trọng lượng < 67 kg : điểm + NMCT thành trước bloc nhánh trái : điểm + Thời gian từ đau ngực tới tái tưới máu > 4giờ : điểm Điểm TIMI cao nguy tử vong vòng 30 ngày năm cao theo bảng sau: Bảng 1.2 Thang điểm TIMI tiên lượng tử vong vòng 30 ngày năm Điểm TIMI Tử vong vòng 30 Tử vong vòng năm ngày (%) 0,8 1,6 2,2 4,4 7,3 12,4 16,1 23,4 26,8 35,9 (%) 1,0 1,0 1,8 3,0 4,2 6,7 7,7 12,1 16,3 17,2 >8 1.1.3.2 Cận lâm sàng - Vị trí NMCT: NMCT thành trước có tỷ lệ tử vong 30 ngày năm đầu cao NMCT thành [3] - Rối loạn nhịp tim vòng 24 đến 48 đầu: xuất rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, tim nhanh thất, rung thất, …) gợi ý tiên lượng xấu cho BN [34] - Tăng bạch cầu lúc vào viện: nghiên cứu TIMI 10A, B BN có bạch cầu máu > 15G/l có tỷ lệ tử vong cao nhóm lại (10,4% so với 4,9%) [35] - Tăng glucose máu lúc vào viện (> 7,8 mmol/L theo khuyến cáo ACC, 2008): Rất nhiều nghiên cứu chứng minh tăng glucose máu thời điểm nhập viện yếu tố tiên lượng độc lập biến cố tử vong viện, vòng 30 ngày năm đầu [7,10,11] - Rối loạn chức thất trái siêu âm tim: BN có suy chức thất trái siêu âm tim (EF < 30%) có tỷ lệ tử vong cao tháng thứ theo dõi [37] 1.2 Các dấu ấn sinh học NMCT cấp 1.2.1 Các dấu ấn sinh học “truyền thống” Các dấu ấn sinh học truyền thống bao gồm[3]: 1.2.1.1 Creatine kinase (CK) isoenzyme CK-MB: Bình thường nồng độ CK toàn phần huyết 24-190 U/L 370C, CK-MB chiếm < % lượng CK toàn phần, khoảng < 24 U/L Enzyme bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh lúc khoảng 24h trở bình thường sau 48-72h Trước xét nghiệm Troponin áp dụng thường quy, xét nghiệm CK, CK-MB kết hợp với triệu chứng lâm sàng điện tim tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp Tuy nhiên, men có tính đặc hiệu không cao, tăng số bệnh lý tim mạch chấn thương sọ não, suy thận mạn, viêm cơ, chấn thương cơ, tiêu vân… 1.2.1.2 Các transaminase (AST, ALT): đặc hiệu cho tim, NMCT AST tăng nhiều ALT 1.2.1.3 Lactat dehydrogenase (LDH): LDH tăng 8-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24-48h kéo dài 10-14 ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 > có ý nghĩa NMCT 1.2.1.4 Myoglobin: giải phóng sớm tim bị hoại tử, đạt nồng độ đỉnh sau 1-4h, nhiên độ đặc hiệu chẩn đoán NMCT cấp không cao TẾ BÀO CƠ TIM Hình 1.1 Phân bố protein enzyme tế bào tim Kích thước phân bố protein tim TB định thời gian xuất dấu ấn sinh học tuần hoàn ĐÔNG HOC CUA CAC DẤU ẤN SINH HOC TRONG NMCT CẤP Hình 1.2 Động học dấu ấn sinh học NMCT cấp 1.2.2 Các dấu ấn sinh học “mới” Các dấu ấn sinh học gồm[38]: Hình 1.3 Các dấu ấn sinh học hội chứng mạch vành cấp 1.2.2.1 Troponin Troponin protein điều hòa tìm thấy xương tim, giúp kiểm soát tương tác actin myosin qua trung gian canxi Ba tiểu đơn vị nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) 10 Troponin C (TnC) Những gen mã hóa cho đồng phân TnC xương tim giống nên khác biệt cấu trúc Tuy nhiên, đồng phân TnI TnT xương tim khác thử nghiệm miễn dịch nhận biết khác biệt Điều giải thích tính đặc hiệu cho tim troponin tim TnI TnT xương khác cấu trúc Không xảy phản ứng chéo TnI TnT xương tim với thử nghiệm miễn dịch [39] Hình 1.4 Cấu trúc phân tử Troponin [40] Các nghiên cứu động học troponin tim cho thấy troponin dấu ấn sớm hoại tử tim Troponin cho kết dương tính vòng 4-8 sau khởi phát triệu chứng, tương tự CK-MB tăng kéo dài 7-10 ngày sau NMCT Các troponin tim nhạy cảm, đặc hiệu cho tim cung cấp thông tin tiên lượng cho BN hội chứng mạch vành cấp Các troponin dấu ấn tim mạch lựa chọn cho BN hội chứng mạch vành cấp Hướng dẫn năm 2007 Hội tim mạch Hoa Kỳ NMCT cấp không ST chênh lên khuyến cáo nên thử troponin lúc đầu lặp lại 6-9 sau để xác định loại trừ hội chứng mạch vành cấp Để chẩn đoán xác định NMCT cấp, chỉ cần giá trị tăng điểm cắt xác định Sự thay đổi động học tăng giảm cần thiết để giúp phân biệt nồng độ troponin tăng kéo dài gặp BN suy thận với bệnh nhân NMCT cấp [40] 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Thach N Nguyen, Michael Gibson et al (2008), ST Elevation acute myocardial infarction, Management of complex cardiovascular problems, p.19-50 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients resenting with ST-segment elevation 2012, The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất Y học, 68 – 88 Nguyễn Anh Quân (2012), “Nghiên cứu nồng độ giá trị tiên lượng số dấu ấn sinh học (Troponin T, CRP, NT- proBNP) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Văn Đức Hạnh (2010), “Nghiên cứu nồng độ glucose máu mối liên quan với số yếu tố nguy khác tiên lượng nhồi máu tim cấp”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, – 80 Adelaide M Arruda-Olson, Patricia A Pellikka et al (2008), “Left ventricular function and heart failure in myocardial infartion: impact of the new definition in the community”, Am Heart J, 156(5), 810-815 Goyal A (2009), “Hospital hyperglycemia”, Diabetes, Vol 19, – Joseph DG, Yoshio K, Remo A et al (1998), “Coronary artery stending in the early: short term outcome and long term angiographic and clinical follow up”, J Am Coll Cardiol, 32, 577 – 583 Killip T (1967), “Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit, a two year experience with 250 patients”, Am J Cardiol, 20, 457 10 Koracevic G, Petrovic S, Tomasevic M et al (2006), “Stress hyperglycemia in acute myocardial infartion”, Medicine and Biology, Vol 13, No3, 152 – 157 11 Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE et al (2005), “Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infartion – Implications for patients with and without recognized diabetes”, Circulation, 111, 3078 – 3086 12 Sakai K, Nakagawa Y, Kimura T et al (2002), “Comparison of results of coronary angioplasty for acute myocardial infarction in patients ≥ 75 years of age versus patients [...]... Bảng 3.4: K t quả điện tim STT Chỉ đ t tới điểm Đ t tới điểm chẩn đoán của chẩn đoán của Troponin T hs CK- MB P NMCT vùng trước NMCT không ST chênh lên Sóng Q 3.4 Giá trị tiên lượng suy tim của Troponin T hs và CK- MB Bảng 3.5: Giá trị tiên lượng suy tim của Troponin T hs và CK- MB ProBNP Killip EF Chỉ đ t tới điểm Đ t tới điểm chẩn chẩn đoán của đoán của cả Troponin T hs Troponin và CK- MB P 33 CHƯƠNG... điểm Tuổi Giới Thời gian NMCT Đau ngực Killip > 1 THA T ng mỡ máu Đái tháo đường H t thuốc lá Tiền sử gia đình bệnh mạch vành Troponin T hs CK- MB Pro BNP N x±SD Bảng 3.2: Số bệnh nhân đ t được mức độ chẩn đoán NMCT Men tim Troponin T hs Cả 2 (Troponin T hs và CK- MB) N % 3.2 K t quả về Troponin và CK- MB Bảng 3.3: K t quả về Troponin T- HS và CK- MB Mean ± sd CK- MB Troponin T hs 3.3 K t quả điện tim Min... quan trọng gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huy t thanh ở BN bệnh động mạch vành, nhưng t nh trạng giãn t m th t b t thường 15 trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xu t hiện trước khi thay đổi điện tim và đau th t ngực cũng có thể gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huy t thanh Sau thiếu máu cơ tim và NMCT cấp có t nh trạng giãn và t i đồng bộ th t dẫn đến t ng áp lực trong th t và đường kính t m th t. .. th t trái cuối t m trương Vận t c Em và t lệ Em/Am giảm song song với mức độ rối loạn CNTTr 1.5 Các nghiên cứu trên thế giới T c giả Adelaide M Arruda-Olson và cộng sự (2008) nghiên cứu giá trị tiên lượng của Troponin và CK- MB trên 835 bệnh nhân nhồi máu cơ tim thấy rằng những bệnh nhân chỉ t ng Troponin thì nguy cơ suy tim sau nhồi máu cơ tim thấp hơn so với những bệnh nhân t ng cả Troponin và CK- MB[ 6]... bóp cơ tim có thể vẫn bình thường Trong trường hợp hở van hai lá, tiền gánh t ng làm t ng phân số t ng máu, ta có thể thu được phân số t ng máu bình thường trong khi sức co bóp của cơ tim đã giảm * Cung lượng tim (CO): Cung lượng tim cho bi t lượng máu được t m th t bơm vào hệ thống tuần hoàn trong m t đơn vị thời gian Cung lượng tim có thể được t nh t thể t ch t ng máu và t n số tim (CO = SV x t n... vành cấp (ACS) thì x t nghiệm TnT hs với giá trị c t 14 ng/L còn có thể ph t hiện được t t cả các dạng t n thương cơ tim nhẹ hơn xảy ra trong các điều kiện mạn t nh như suy tim do t c nghẽn (congestive cardiac failure), loạn nhịp tim (cardiac arrhythmias) và nghẽn t c phổi (pulmonary embolus) hs- cTnT cũng t ng trong suy thận mạn và giai đoạn cấp của bệnh phổi mạn t nh có t n thương tim Trong thực t ... phóng thích nhanh chóng sau t n thương thiếu máu cơ tim cấp [44] Nồng độ NT-proBNP t ng sau thiếu máu cơ tim có lẽ do nhiều yếu t khác nhau Thiếu máu cơ tim gây ra t ng t nh trạng căng giãn của t bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng t m thu và/ hoặc t m trương th t trái là t c nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huy t thanh [44] Mặc dù, rối loạn chức năng t m thu cấp t nh và suy bơm là yếu t ... căng cơ tim (strain và strain rate), siêu âm theo dõi vận động vùng cơ tim được đánh dấu dạng đốm (speckle tracking imaging- STI) Sự hoàn thiện dần của các kỹ thu t siêu âm Doppler mô cơ tim, với độ phân giải cao về thời gian, cho phép đo được vận t c t c thời của t ng vùng cơ tim, khảo s t được sự biến dạng của vùng thành tim và mức độ xoắn vặn của cơ tim trong thời kỳ t m thu và cởi xoắn trong thời... phân t ch sự biến thiên của đường viền nội mạc cơ tim hoặc đánh giá sự biến thiên của thể t ch th t trái theo thời gian Có thể đánh giá gián tiếp CNTTr thông qua kích thước nhĩ trái Do nhĩ trái giãn ra theo cả chiều ngang và chiều dọc hơn là 24 chiều trước-sau bên việc đánh giá kích thước nhĩ trái bằng siêu âm 2D ở m t c t 4 buồng tim t t hơn là trên TM ở m t c t cạnh ức trái Khi CNTTr giảm, nh t là... máu cơ tim; nếu mức độ hs- cTnT t ng trên 50% giá trị ban đầu là nhồi máu cơ tim cấp - Nếu mức độ hs- cTnT ban đầu t ng vừa phải (14 – 53 ng/L), cần phải thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độ hs- cTnT t ng trên 50% giá trị ban đầu là nhồi máu cơ tim cấp - Nếu mức độ hs- cTnT ban đầu t ng > 53 ng/L, r t có khả năng có sự t n thương cơ tim, tuy nhiên, vẫn cần thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độ hs- cTnT t ng trên