B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TRNH èNH HONG ĐIềU TRị tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất BằNG Hệ THốNG mapping 3D Chuyờn ngnh: Tim mch Mó s : 60720140 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS.Nguyn Quang Tun TS Phm Nh Hựng H NI 2015 CH VIT TT AH Thi gian dn truyn nh-His AVNRT Nhp nhanh vũng vo li nỳt nh tht AVRT Nhp nhanh vũng vo li nh tht CK Chu k Dd ng kớnh tht trỏi cui tõm trng MC ng mch ch SLH in sinh lý hc T in tõm EF Phõn sut tng mỏu H His HV Thi gian dn truyn His-tht N-T Nh-tht PA Thi gian dn truyn nh Ph Phỳt RF Tn s radio RLNT Ri lon nhp tim T-N Tht-nh tPHNT Thi gian phc hi nỳt xoang iu chnh tPHNX Thi gian phc hi nỳt xoang W.P.W Wolff-Parkinson-White MC LC MC LC T VN Ri lon nhp tim (RLNT) l thng gp bnh lý lõm sng cỏc bnh tim mch Trong ú cn tim nhanh trờn tht l thng gp nht Trong cỏc cn tim nhanh trờn tht, cn tim nhanh vũng vo li nh tht chim khong 50% cỏc loi cn tim nhanh Trong ú hi chng W.P.W thng hay gp nht trờn in tõm Hi chng ny gp 0,1-0,3% cỏc in tõm ghi thng quy vi t l mi mc hng nm c tớnh 4/100.000 dõn nam gii chim t l gp ln n gii [1], [2],[3],[4] nhng thng thp hn thc t vỡ khụng tớnh c nhng ca WPW tng lỳc hoc WPW n giu, v cú khong 2/3 cỏc bnh nhõn cú hi chng WPW cú cỏc ri lon nhp tim [1], [5] Nhng bnh nhõn ny thng hay cú cỏc cn AVRT vi tn s tim rt nhanh, nguy him hn nu xut hin rung nh hoc cung nh trờn nn cú ng dn truyn ph tt hay ng dn truyn bt thng (DTBT) s cú tn s tht ỏp ng nhanh khin bnh nhõn d b ri lon huyt ng nh h huyt ỏp, thoỏng ngt, ngt, suy tim v thm cú th chuyn thnh rung tht gõy t vong [1],[6],[7],[8] Trong nhiu nm nay, chỳng ta ó cú s tin b vt bc chn oỏn v iu tr cn tim nhanh kch phỏt trờn tht iu tr RLNT bng phng phỏp khụng dựng thuc t cú nhiu u im vt tri c bit, iu tr bng nng lng súng cú tn s RF (Radio Frequency) l mt phng phỏp iu tr trit Nú cho phộp loi b hon ton mt s RLNT vi t l thnh cụng cao, t l bin chng thp Tuy nhiờn phng phỏp iu tr bng súng cú tn s radio thụng thng cng cú mt s hn ch Gn õy phng phỏp iu tr bng súng cú tn s radio da trờn h thng nh v chiu cho thy cú nhiu u im nh: xỏc nh nhanh chúng v chớnh xỏc v trớ DTBT lm tng t l thnh cụng, gim ti a thi gian lm th thut, c bit l thi gian chiu tia Xquang cng nh s ln tin hnh trit t trỏnh nguy c lm tn thng rng c tim, gim tỏc ng bt li ca tia Xquang n ngi bnh v thy thuc Trờn th gii ó cú nhiu nghiờn cu v ny, nhng ti Vit Nam chỳng tụi cha thy mt bỏo cỏo no Chớnh vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti: iu tr cn tim nhanh vũng vo li nh tht bng h thng mapping 3D vi hai mc tiờu sau: CHNG TNG QUAN TI LIU .3 1.1 TèNH HèNH NGHIấN CU HI CHNG WPW TRấN TH GII V VIT NAM 1.1.1 Trờn th gii .3 T ú n hng lot cỏc tỏc gi nh Calkin H., Jackman M W., Haissagguerre M., Kuck H.K., Kugler D J., Silka JM., ó s dng nng lng súng cú tn s radio iu tr bnh nhõn cú hi chng WPW v cỏc ri lon nhp tim khỏc 1.1.2 Vit Nam Nm 1998, ti Vin tim mch Vit nam, Phm Quc Khỏnh v cng s ln u tiờn s dng nng lng súng cú tn s radio iu tr ri lon nhp tim bnh nhõn cú hi chng WPW [9],[10],[11],[12] Nm 2000, Nguyn Mnh Phan, Tụn Tht Minh (bnh vin Thng nht - thnh ph H Minh), cng ó iu tr bnh nhõn cú hi chng WPW bng nng lng súng cú tn s radio [13] Nm 2006, Trn Vn ng, vin tim mch vit nam ó nghiờn cu in sinh lý tim v iu tr hi chng Wolff-Parkinson-White bng nng lng súng cú tn s radio [14] n nay, nng lng súng cú tn s radio ó c s dng thng quy iu tr cỏc ri lon nhp tim, nht l bnh nhõn cú hi chng WPW ti cỏc trung tõm Tim mch ln trờn c nc 1.2 CU TO TIM, H THNG PHT XUNG V DN TRUYN TRONG TIM 1.2.1 Cu to tim 1.2.2 H thng phỏt xung v dn truyn tim [15],[16],[17]: .5 1.3 C IM IN SINH Lí HC CC T BO C TIM 1.3.1 Tớnh chu kớch thớch 1.3.2 Tớnh t ng .9 1.3.3 Tớnh dn truyn 10 1.3.4 Tớnh tr v cỏc thi k tr 11 1.4 PHNG PHP THM Dề IN SINH Lí TIM 11 1.4.1 o cỏc khong in c bn tim v cỏc thụng s in sinh lý 12 1.4.2 Kớch thớch tim cú chng trỡnh 16 1.5 CN TIM NHANH TRấN THT DO VềNG VO LI NH THT 21 1.5.1 Vai trũ ca ng dn truyn ph bnh sinh ri lon nhp tim 21 1.5.2 in tõm ca cn tim nhanh vo li nh tht .21 1.5.3 iu tr cỏc ri lon nhp tim bnh nhõn cú ng dn truyn ph [34],[35] .24 CHNG 28 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 28 2.1 I TNG NGHIấN CU 28 2.1.1 Tiờu chun la chn 28 2.1.2 Tiờu chun loi tr 28 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 29 Nghiờn cu mụ t ct ngang cú so sỏnh i chng v nghiờn cu tin cu 29 2.3.S NGHIấN CU V LA CHON BNH NHN .29 Chỳng tụi chn mu ngu nhiờn theo t l 1:1 29 2.4 S LNG BNH NHN D KIN 29 Nhúm I : 30 bnh nhõn iu tr bng phng phỏp 3D 29 Nhúm II: 30 bnh nhõn iu tr bng phng phỏp thụng thng 29 2.5 A IM V THI GIAN TIN HNH NGHIấN CU 29 2.5.1 a im tin hnh nghiờn cu: .29 2.5.2 Thi gian tin hnh nghiờn cu: .30 2.6 CC BC TIN HNH NGHIấN CU 30 2.6.1 H thng trang thit b 30 2.6.2 Khỏm lõm sng 32 2.6.3 Thm dũ in sinh lý hc tim 32 2.6.4 Phng phỏt trit t ng dn truyn n bng h thụng 3d 33 Sau ó chn oỏn xỏc nh cn AVRT, chỳng tụi tin hnh tỡm v trit t ng dn truyn ph bng súng RF Vic tỡm v trit t ng dn truyn ph da vo hỡnh nh dng hỡnh 3D cho phộp tỡm chớnh xỏc v trớ ng dn truyn ph 33 2.6.6 Theo dừi sau th thut 34 2.7 X Lí S LIU 34 CHNG 36 KT QU NGHIấN CU 36 3.1 C IM CA I TNG NGHIấN CU 36 3.1.1 Tui v gii 36 3.1.2 Mt s thụng s lõm sng v cn lõm sng 36 3.1.3 Cỏc thụng s cn lõm sng .36 3.2 CC C IM DN TRUYN KHI THM Dề IN SINH Lí 38 3.2.1 Tn s tim c bn, phc b QRS ban u, tn s cn tim nhanh 38 3.2.2 Thi gian phc hi nỳt xoang 38 3.2.3 Thi kỡ tr ca c tht, c nh, cỏc khong dn truyn bung tim 40 3.2.4 im Welkeback ca nỳt nh tht v ng ph .40 3.2.5 Thi kỡ tr ca ng ph v nỳt nh tht 42 3.2.6 Thay i khong cỏch dn truyn ca ng ph v nỳt nh tht kớch thớch sm dn 43 3.3 Cỏc kt qu trit t ng dn truyn bt thng 43 3.3.1 Thay i khong HV trc v sau t .43 3.3.2 V trớ, s ln v thi gian trit t ng dn truyn ph, thi gian chiu tia X quang .45 3.3.3.Tiờu th in nng, nhit v in tr ti cỏc v trớ trit t 47 3.3.4 T l thnh cụng 47 3.3.5 T l tht bi .47 3.3.6 Bin chng .47 CHNG 47 D KIN BN LUN .48 D KIN KT LUN 48 TI KIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1: Thi k tr bỡnh thng ca mt s cu trỳc tim [24] .15 Bng 3.1: T l nam n nhúm WPW in hỡnh v ng dn truyn ph n 36 Bng 3.2: Thụng s huyt ỏp tõm thu v tõm trng ca cỏc bnh nhõn cú ng dn truyn ph 36 Bng 3.3: T l hi hp, ỏnh trng ngc v ngt, thu .36 Bng 3.4: Cỏc xột nghim mỏu ca bnh nhõn 37 Bng 3.5: c im siờu õm tim ca cỏc bnh nhõn nghiờn cu 37 Bng 3.6: Chu k tim c bn v rng ca phc b QRS 38 Bng 3.7: Thi gian phc hi nỳt xoang v thi gian phc hi nỳt xoang hiu chnh .38 Bng 3.8: Thi kỡ tr ca c tht, c nh v cỏc khong dn truyn bung tim .40 Bng 3.9: im Welkeback nỳt nh tht chiu xuụi v chiu ngc 40 Bng 3.10: im Welkeback ng dn truyn ph in hỡnh theo chiu xuụi v ngc 42 Bng 3.11: Thi kỡ tr ca ng ph v nỳt nh tht chiu xuụi 42 v chiu ngc 42 Bng 3.12: S thay i dn truyn kớch thớch nh v tht sm dn ca ng dn truyn ph v h thng nỳt nh tht .43 Bng 3.13: Khong HV thay i trc v sau t bnh nhõn WPW 43 Bng 3.14: Thay i khong HV vi ng ph in hỡnh thnh bờn v vựng vỏch .43 Bng 3.15: S ln v thi gian, thi gian chiu tia X quang trit t ng dn truyn ph 45 Bng 3.16: V trớ ng dn truyn ph chia theo bờn phi v bờn trỏi 45 Bng 3.17: V trớ ng dn truyn ph chia theo vựng vỏch v thnh bờn 45 Bng 3.18: Tiờu th in nng, nhit v in tr 47 v trớ trit t thnh cụng 47 Bng 3.19: T l ng dn truyn bt thng trit t thnh cụng 47 Bng 3.20: T l ng dn truyn bt thng trit t khụng thnh cụng 47 DANH M C HèNH Hỡnh 1.1 H thng dn truyn tim .7 Hỡnh 1.2 in th hot ng [20] Hỡnh 1.3 in th hot ng ca h thng dn truyn v c tim [22] 10 Hỡnh 1.4 o cỏc khong dn truyn tim [30] 13 Hỡnh 1.5 Kớch thớch thm dũ chc nng nỳt xoang [24] 14 Hỡnh 1.6 Kớch thớch xỏc nh thi gian tr hiu qu ca nỳt nh tht [24] 16 Hỡnh 1.7 C ch v in tõm ca cn nhp nhanh vo li nh tht [32] .21 Hỡnh 1.8 in tõm cn nhp nhanh chiu xuụi .22 Hỡnh 1.9 in tõm cn nhp nhanh chiu ngc 23 Hỡnh 2.1 H thng chp mch bỡnh din 30 Hỡnh 2.2 H thng thm dũ in sinh lý v kớch thớch tim cú chng trỡnh .31 Hỡnh 2.3 Mỏy phỏt nng lng súng cú tn s Radio loi Aktar 31 T VN Ri lon nhp tim (RLNT) l thng gp bnh lý lõm sng cỏc bnh tim mch Trong ú cn tim nhanh trờn tht l thng gp nht Trong cỏc cn tim nhanh trờn tht, cn tim nhanh vũng vo li nh tht chim khong 50% cỏc loi cn tim nhanh Trong ú hi chng W.P.W thng hay gp nht trờn in tõm Hi chng ny gp 0,1-0,3% cỏc in tõm ghi thng quy vi t l mi mc hng nm c tớnh 4/100.000 dõn nam gii chim t l gp ln n gii [1], [2],[3],[4] nhng thng thp hn thc t vỡ khụng tớnh c nhng ca WPW tng lỳc hoc WPW n giu, v cú khong 2/3 cỏc bnh nhõn cú hi chng WPW cú cỏc ri lon nhp tim [1],[5] Nhng bnh nhõn ny thng hay cú cỏc cn AVRT vi tn s tim rt nhanh, nguy him hn nu xut hin rung nh hoc cung nh trờn nn cú ng dn truyn ph tt hay ng dn truyn bt thng (DTBT) s cú tn s tht ỏp ng nhanh khin bnh nhõn d b ri lon huyt ng nh h huyt ỏp, thoỏng ngt, ngt, suy tim v thm cú th chuyn thnh rung tht gõy t vong [1],[6],[7],[8] Trong nhiu nm nay, chỳng ta ó cú s tin b vt bc chn oỏn v iu tr cn tim nhanh kch phỏt trờn tht iu tr RLNT bng phng phỏp khụng dựng thuc t cú nhiu u im vt tri c bit, iu tr bng nng lng súng cú tn s RF (Radio Frequency) l mt phng phỏp iu tr trit Nú cho phộp loi b hon ton mt s RLNT vi t l thnh cụng cao, t l bin chng thp Tuy nhiờn phng phỏp iu tr bng súng cú tn s radio thụng thng cng cú mt s hn ch Gn õy phng phỏp iu tr bng súng cú tn s radio da trờn h thng nh v chiu cho thy cú nhiu u im nh: xỏc nh nhanh chúng v chớnh xỏc v trớ DTBT lm tng t l thnh cụng, gim ti a thi gian lm th thut, c bit l thi gian chiu tia Xquang cng nh s ln tin hnh trit t trỏnh nguy c lm tn thng rng c tim, gim tỏc ng bt li ca tia Xquang n ngi bnh v thy thuc Trờn th gii ó cú nhiu nghiờn cu v ny, nhng ti Vit Nam chỳng tụi cha thy mt bỏo cỏo no Chớnh vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti: iu tr cn tim nhanh vũng vo li nh tht bng h thng mapping 3D vi hai mc tiờu sau: ỏnh giỏ hiu qu v an ton ca phng phỏp t bng súng cú tn s radio trờn h thng nh v chiu So sỏnh u nhc im vi iu tr bng súng radio thụng thng CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 TèNH HèNH NGHIấN CU HI CHNG WPW TRấN TH GII V VIT NAM 1.1.1 Trờn th gii Nm 1930 ln u tiờn nh khoa hc Loui Wolff, John Parkinson v Paul Dudley White mụ t mt hi chng bao gm 11 bnh nhõn vi cỏc biu hin cn tim nhanh vi in tõm nhp xoang cú kốm cỏc du hiu: khong PR ngn [...]... hiệu nhất Trong nhịp nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều ngược, ĐDTBT có thể là một nhánh của vòng vào lại (nhánh còn lại là đường dẫn truyền His- nút nhĩ thất) hoặc là hai nhánh của vòng vào lại (trường hợp có nhiều ĐDTBT) Hình 1.7 Cơ chế và điện tâm đồ của cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất [32] 1.5.2 Điện tâm đồ của cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất 22 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều xuôi: điện tâm... hoặc có cơn tim nhanh trên thất nhập viện và được thăm dò điện sinh lý xác định cơ chế gây cơn tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Các bệnh nhân có điện tâm đồ WPW điển hình hoặc vào viện với cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất được thăm dò điện sinh lý học và xác định cơ chế cơn tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất - Chức năng và cấu trúc tim bình thường (chức năng tâm thu thất. .. nhập được vào vòng vào lại và như vậy sẽ phá vỡ vòng vào lại và cắt được cơn tim nhanh Tạo nhịp cắt cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất có thể là: tạo nhịp vượt tần số hoặc tạo nhịp dưới tần số và tạo nhịp qua thực quản hoặc trong buồng tim (tạo nhịp nhĩ hoặc tạo nhịp thất) Thường được chỉ định khi các biện pháp khác không hiệu quả - Sốc điện chuyển nhịp: được chỉ định khi: Các cơn tim nhanh gây trụy tim mạch,... thời gian chu kỳ cơn nhịp nhanh khi xuất hiện blốc nhánh chức năng cùng bên với đường dẫn truyền phụ cũng là dấu hiệu chứng tỏ nhịp nhanh vào lại nhĩ- thất [32] Hình 1.8 Điện tâm đồ cơn nhịp nhanh chiều xuôi Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều ng ược: trong nhịp nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều ngược xung động của vòng vào lại di chuyển từ tâm nhĩ qua đường dẫn truyền phụ xuống tâm thất rồi đi ngược... CƠN TIM NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT 1.5.1 Vai trò của đường dẫn truyền phụ trong bệnh sinh rối loạn nhịp tim Rối loạn nhịp tim hay gặp nhất ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ là AVRT và thường là AVRT theo chiều xuôi Đường dẫn truyền phụ là một nhánh của vòng vào lại, chính vì vậy triệt bỏ đường dẫn truyền phụ là phương thức điều trị cơn nhịp nhanh hữu hiệu nhất Trong nhịp nhanh vào lại. .. trong buồng tim của nhịp nhanh vào lại nhĩ thất [32] Hình 1.9 Điện tâm đồ cơn nhịp nhanh chiều ngược - Trong thăm dò điện sinh lý, khử cực nhĩ được ghi từ nhiều vị trí khác nhau xung quanh vòng van 2 lá và 3 lá Vị trí khử cực nhĩ sớm nhất ghi được trong cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều xuôi chính là vị trí bám của đường dẫn truyền phụ vào tâm nhĩ Tương tự, việc lập bản đồ nội mạc nhĩ để xác định... 2/3 các trường hợp, nó có liên quan tới nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất đặc biệt các trường hợp bệnh nhân rung nhĩ trên nền WPW điển hình thường có điện tâm đồ giãn rộng, tần số đáp ứng thất nhanh, rất dễ chẩn đoán nhầm là cơn tim nhanh thất [33] 1.5.3 Điều trị các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ [34],[35] 1.5.3.1 Điều trị cắt cơn - Nghiệm pháp valsalva: nuốt miếng thức ăn... tả có sự nối tiếp tắt qua nút nhĩ thất giữa nhĩ và bó His nên xung động được dẫn truyền nhanh xuống thất tránh được sự dẫn truyền chậm chạp ở nút nhĩ thất Năm 1967, Durrer và Wellens đã sử dụng phương pháp kích thích tim có chương trình để gây ra cơn nhịp nhanh trên thất ở bệnh nhân có hội chứng W.P.W và chứng minh rằng cơ chế của cơn nhịp nhanh là do vòng vào lại nhĩ thất Năm 1968, lần đầu tiên người... di chuyển từ tâm nhĩ qua đường dẫn truyền phụ xuống tâm thất rồi đi ngược đường dẫn truyền 23 Purkinje-His-nút nhĩ thất để trở lại tâm nhĩ và lặp lại đường đi như trên để duy trì vòng vào lại và cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ- thất (Hình 1.7) Điện tâm đồ 12 chuyển đạo trong nhịp nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều ngược có phức bộ QRS giãn rộng, không điển hình của blốc nhánh phải hay blốc nhánh trái Tuy nhiên,... thích nhĩ với tần số tăng dần nhằm đánh giá: 18 o Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) o Dẫn truyền nhĩ thất với thời điểm xuất hiện block nhĩ thất độ 2 kiểu chu kỳ Wenckebach (điểm Wenckebach) o Dẫn truyền chiều xuôi qua đường phụ với điểm xuất hiện block ở đường phụ o Gây cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có sử dụng đường dẫn truyền phụ nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất b Kích thích nhĩ với