B GIO DC V O TO TRNG I HC Y H NI ======== B Y T PHAN TH KIM THY ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị VIRUS VIÊM GAN B NHữNG BệNH NHÂN ĐIềU TRị UNG THƯ GAN NGUYÊN PHáT BằNG PHƯƠNG PHáP NúT HóA CHấT ĐộNG MạCH GAN TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ 2011-2016 CNG LUN VN THC S Y HC H NI - 2015 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ======== PHAN TH KIM THY ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị VIRUS VIÊM GAN B NHữNG BệNH NHÂN ĐIềU TRị UNG THƯ GAN NGUYÊN PHáT BằNG PHƯƠNG PHáP NúT HóA CHấT ĐộNG MạCH GAN TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ 2011-2016 Chuyờn ngnh : Ni khoa Mó s: 60720140 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS TS NGUYN TH VN HNG H NI 2015 MC LC PH LC DANH MC BNG DANH MC HèNH T VN Virus viờm gan B l mt nhng nguyờn nhõn gõy viờm gan mn tớnh hay gp, l nguyờn nhõn thng gp nht gõy ung th gan cỏc quc gia cú ngun lc y t cũn hn ch Nm 2004,c tớnh cú khong 350 triu ngi b nhim trờn ton th gii.T l quc gia v khu vc dao ng t trờn 10% Chõu v di 0,5 M v Bc u.Cú hn 750 000 ngi cht vỡ bnh viờm gan B mi nm Khong 300 000 ngi s ny l ung th gan [1] Do vy vic iu tr viờm gan B l mt quan trng, c bit nhng bnh nhõn ó cú ung th gan m cú viờm gan B nhm mc ớch: loi b s tip tc nhõn lờn ca virus viờm gan B, ci thin hin tng viờm gan mn tớnh cng nh lm gim tn sut x gan, ung th ti nhng vựng gan khụng cú u v gúp phn lm gim lõy nhim virus viờm gan B Trong ú mc tiờu ca quỏ trỡnh iu tr viờm gan B l loi b HBV DNA Ung th gan nguyờn phỏt l mt bnh ỏc tớnh khỏ ph bin,trong ú ung th biu mụ t bo gan (hepatocellular carcinoma-HCC) chim t l t 85-90% Theo ỏnh giỏ mi nht, HCC ng hng th cỏc loi ung th v l nguyờn nhõn ng hng th gõy t vong Vit Nam cha cú s liu trờn phm vi ton quc nhng theo thng kờ mt s tnh thnh thỡ HCC l mt nhng bnh ung th thng gp nht [2] Cho n nay, trờn th gii cú rt nhiu phng phỏp iu tr ung th gan nguyờn phỏt nh: phu thut gan, tiờm cn vo u, t súng cao tn, phúng x, dch, ghộp gan Mi phng phỏp cú nhng u v nhc im khỏc Nỳt húa cht ng mch gan phng phỏp c la chn phn ln bnh nhõn n mun, u ó ln, u nm v trớ khụng th thc hin c c th thut tiờm cn hay t súng cao tn, nht l nhng u cú tng sinh mch nhiuBờn cnh vic la chn phng phỏp iu tr ung th gan ó khú, bnh nhõn cú kốm viờm gan B phi i mt vi tỡnh trng lm gim dch ton thõn ca húa cht nỳt mch Mc dự gn õy phng phỏp nỳt mch gan ó c ci tin nhiu, cú nhiu húa cht mi c ng dng vi cỏc tỏc dng ph mc ti thiu nõng cao hiu qu iu tr ca phng phỏp t ( % n % bnh nhõn sng trờn thỏng) [3] thỡ gn õy trờn th gii ó cú cỏc nghiờn cu v bi bỏo quc t ó cú ý kin [4] cho rng cú s bựng phỏt s lng virus viờm gan B iu tr nỳt húa cht ng mch gan cho nhng bnh nhõn ung th gan cú viờm gan B Vit Nam ny cha c quan tõm v tỡm hiu Vỡ vy ,chỳng tụi tin hnh nghiờn cu: ỏnh giỏ hiu qu iu tr virus viờm gan B nhng bnh nhõn iu tr ung th gan nguyờn phỏt cú viờm gan B bng phng phỏp nỳt húa cht ng mch gan ti bnh vin Bch Mai t 2011-2016 vi mc tiờu: Nhn xột c im lõm sng,cn lõm sng sau iu tr nỳt mch húa cht ng mch gan ng thi iu tr thuc khỏng virus ca nhng bnh nhõn ung th gan nguyờn phỏt cú viờm gan B ỏnh giỏ hiu qu iu tr virus viờm gan B sau thỏng nỳt mch húa cht CHNG TNG QUAN 1.1 i cng v virus viờm gan B Virus viờm gan B thuc h Hepadnaviridae Nú cú kh nng chu ng vi nhit v m cc k rng, tn ti c 15 nm -20C, 24 thỏng 80C, thỏng nhit phũng, ngy 44C Nú ch gõy nhim bnh ngi v linh trng, virus cú ỏi lc c bit vi t bo gan 1.1.1 Cu trỳc ca HBV B gen HBV nm tiu th Dance ng kớnh 42nm Dance l mt virion hon chnh cũ gi l nucleocapsid Dance cú nhõn trung tõm bao bc bi lp khỏng nguyờn b mt HBsAg Nhõn cú khỏng nguyờn nhõn HbcAg, vũng ADN mt si õm di v mt si dng ngn, khụng xon, v cú polymerase ADN si õm mó húa tt c protein HBV t khung c m S,P,X,C Hỡnh 1.1: Cu trỳc ca virion + Vựng S: gm vựng PreS1,PreS2,S cú vai trũ ng v dch mó + Vựng X: mó húa protein cú kh nng tỏc ng n s phỏt trin ung th gan nguyờn phỏt liờn quan HBV + Vựng C: chu trỏch nhim tit HBeAg + Vựng P : mó húa polymerase ca virus Cỏc dng phn t HBV cú loi: Phn t khỏng nguyờn b mt, phn t nhõn, virion hon chnh Hỡnh 1.2: Ba dng cu trỳc ca HBV huyt 1.1.2 Genotype v phõn b a lý ca genotype virus viờm gan B Hin cú genotype HBV ó c xỏc nh : A,B,C,D,E,F,G,H Trong ú : + Genotype A :Phỏt hin ch yu vựng Bc u ca Chõu u v Bc M + Gnotype B,C: ph bin dõn bn a ụng Nam + Genotype D: phõn b mi ni, nhúm tiờm chớch ma tỳy,cao vựng nam Chõu u v Bc Phi + Genotype E : vựng Tõy v Nam Phi + Genotype F : khụng thun nht nht ,phỏt hin Nam v Trung M Phõn b genotype cũn ph thuc cỏc t di dõn ó xy 10 1.1.3 Sinh trng v chu k i sng ca virus viờm gan B Quỏ trỡnh sinh trng ca virus viờm gan B t bo gan bt u bng gn kt, nhp ni bo, hũa mng ca phõn t HBV vi t bo gan theo mt quy trỡnh ln lt nh sau : Bc 1: Tỏch v bc v nucleocapsid nhp vo nhõn ca t bo gan Bc 2: Gii phúng v sa cha vũng AND nh vo nhng men ni sinh chộp ngc ca virus to cccDNA v cng gii phúng AND polymerase.cccDNA to ngoi nhim sc th,l mu polymerase II ca t bo to tt c ARN-HBV.Vic sa cha vũng DNA thnh cccDNA gm cụng on : + Hon thnh si DNA (+) + Tỏch mt protein khuụn mu t AND (-) v mt oligoribonucleotid khuụn mu t DNA (+) + Loi tr on cui khụng cn thit ti im cui ca DNA vũng + Ni on cui ca vũng DNA (+) Hỡnh 1.3: Quỏ trỡnh nhõn lờn ca virus viờm gan B v sn xut HBsAg 1.1.4 í ngha ca vic nh lng HBV DNA nh lng HBV DNA c ỏp dng tiờn lng mt virus viờm gan B c th ngi bnh th hin bng s lng virus viờm gan B c 23 u Bm húa cht c pha ln vi Lipiodol vo u sau ú nỳt ng mch u bng Gelfoam (Spongel) Nh tớnh cht ca Lipiodol c bt gi mnh v lu li u nờn nú s lm cho húa cht cng c lu gi lõu cú tỏc dng tng hiu qu ca húa cht chng ung th 1.3.3 Tin trin Cỏc t bo ung th b hn ch ngun nuụi dng v chu tỏc dng ca húa cht chng ung th lm cho u dn b hoi t v hỡnh thnh v x bao bc quanh khi.Thm dũ chc nng gan sau tc mch cú th thy men gan GOT tng cao t 10-20 ln, kộo di 5-7 ngy hu ht bnh nhõn, GOT tr v bỡnh thng vũng 10 ngy v khụng quỏ tun sau nỳt mch 24 CHNG I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 i tng nghiờn cu i tng nghiờn cu l nhng bnh nhõn iu tr sau thỏng ti khoa Tiờu húa v Trung tõm ung bu ht nhõn bnh vin Bch Mai ó c chn oỏn ung th biu mụ t bo gan cú nhim virus viờm gan B v iu tr bng phng phỏp nỳt húa cht ng mch gan thi gian t 2011-2016 2.1.1 Phõn nhúm bnh nhõn - Nhúm bnh nhõn ó c phỏt hin viờm gan B mn tớnh v ó ,ang diu tr thuc khỏng virus - Nhúm bnh nhõn mi phỏt hin ung th biu mụ t bo gan ng thi cú nhim virus viờm gan B v cha tng c dựng thuc khỏng virus 2.1.2 Tiờu chun la chn bnh nhõn - Bnh nhõn c chn oỏn xỏc nh ung th gan: + Lõm sng : bnh nhõn gy sỳt cõn, au HSF ,gan to + Xột nghim AFP cú tng hoc khụng tng + Siờu õm hoc Scanner cú u gan + T bo hc hoc mụ bnh hc: cú kt qu l ung th biu mụ t bo gan - Bnh nhõn cú ng nhim virus viờm gan B vi: + Siờu õm hoc Scanner thy u trờn nn nhu mụ gan khụng ng nht hoc x gan - Bnh nhõn ỏp ng tiờu chun iu tr húa cht: + Th trng bnh nhõn cũn tt cho phộp thc hin k thut nỳt mch + Bnh nhõn ng ý nỳt mch + Trờn siờu õm Doppler hoc CT Scanner cú tng sinh mch u 25 2.1.3 Tiờu chun loi tr bnh nhõn - Cú nhiu lan ta - Cú thụng ca - ch - Ri lon ụng mỏu nng :Tiu cu< 50 000/mm3, Prothrombin < 50% - D ng thuc cn quang Iod , húa cht iu tr ung th - BC < 000 cells/ml - Suy gan nng (ALT > 100 UI/l , Bilirubin > 50 àmol/l , vng da) - Cú bnh phi hp khỏc: COPD, nhi mỏu c tim, suy tim EF [...]... NGHỊ B NH ÁN NGHIÊN CỨU Đề tài : Đánh giá < /b> hiệu < /b> quả < /b> điều < /b> trị < /b> virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B ở những b nh nhân điều < /b> trị < /b> ung thư gan < /b> nguyên phát có viêm < /b> gan < /b> B bằng phương pháp nút hóa chất động mạch gan < /b> tại b nh viện B ch Mai từ 2011- 2016 Mã số I Hành chính Họ và tên tuổi Giới tính Nghề nghiệp Địa chỉ Số điện thoại Ngày khám II.Lý do khám b nh... trở về b nh thư ng trong vòng 10 ngày và không quá 3 tuần sau nút mạch 24 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là những b nh nhân điều < /b> trị < /b> sau 6 tháng tại khoa Tiêu hóa và Trung tâm ung b ớu hạt nhân b nh viện B ch Mai đã được chẩn đoán ung thư biểu mô tế b o gan < /b> có nhiễm virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B và điều < /b> trị < /b> b ng phương pháp nút hóa chất động mạch gan < /b> trong... gian từ 2011- 2016 2.1.1 Phân nhóm b nh nhân - Nhóm b nh nhân đã được phát hiện viêm < /b> gan < /b> B mạn tính và đã ,đang diều trị < /b> thuốc kháng virus < /b> - Nhóm b nh nhân mới phát hiện ung thư biểu mô tế b o gan < /b> đồng thời có nhiễm virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B và chưa từng được dùng thuốc kháng virus < /b> 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn b nh nhân - B nh nhân được chẩn đoán xác định ung thư gan:< /b> + Lâm sàng : b nh nhân gầy sút cân, đau HSF ,gan.< /b> .. hoặc kết quả < /b> tình trạng dung giải miễn dịch vừa phải trong viêm < /b> gan < /b> mạn tính Đặc biệt, một đáp ứng của các tế b o trung gian lympho T hạn chế xảy ra chống lại các tế b o gan < /b> nhiễm virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B Hậu quả < /b> cuối cùng của nhiễm virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B là xơ gan < /b> B nh nhân xơ gan < /b> và nhiễm virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B có khả năng phát triển ung thư biểu mô tế b o gan < /b> 1.1.5.4 Triệu chứng lâm sàng Các b nh nhân viêm < /b> gan < /b> B mạn tính... thành viêm < /b> gan < /b> B mạn tính HBeAg (+) và HBeAg (-) + Viêm < /b> gan < /b> B hồi phục: Nhiễm virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B trước đây mà không có b ng chứng hoạt động của virus < /b> hay của b nh về mô học, sinh hóa, virus < /b> học trong hiện tại + Đợt b ng phát hoặc cấp nặng của viêm < /b> gan < /b> B: Sự tăng không liên tục của hoạt động men gan < /b> > 10 lần giới hạn trên b nh thư ng hoặc lớn 2 lần giá < /b> trị < /b> nền của b nh nhân 12 + Viêm < /b> gan < /b> B tái hoạt động: ... Siêu âm hoặc Scanner có khối u gan < /b> + Tế b o học hoặc mô b nh học: có kết quả < /b> là ung thư biểu mô tế b o gan < /b> - B nh nhân có đồng nhiễm virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B với: + Siêu âm hoặc Scanner thấy khối u trên nền nhu mô gan < /b> không đồng nhất hoặc xơ gan < /b> - B nh nhân đáp ứng tiêu chuẩn điều < /b> trị < /b> hóa chất: + Thể trạng b nh nhân còn tốt cho phép thực hiện kỹ thuật nút mạch + B nh nhân đồng ý nút mạch + Trên siêu âm Doppler... b nh nhân Đã điều < /b> trị < /b> Trước điều < /b> trị < /b> X ± Sau 6 tháng điều < /b> trị < /b> X p ± 32 Chưa điều < /b> trị < /b> B ng 3.4 Đánh giá < /b> lại mức độ xơ gan < /b> sau 6 tháng điều < /b> trị < /b> hóa chất Thay đổi Có thay đổi n % Nhóm b nh nhân Không thay đổi n % Đã điều < /b> trị < /b> Chưa điều < /b> trị < /b> B ng 3.5 Tình trạng di căn của khối u sau 6 tháng điều < /b> trị < /b> Di căn Nhóm b nh nhân Có di căn n % Không di căn n % Đã điều < /b> trị < /b> Chưa điều < /b> trị < /b> B ng 3.6 Đánh giá < /b> sự thay đổi... sau điều < /b> trị < /b> 6 tháng điều < /b> trị < /b> Tình trạng Nhóm b nh nhân Tăng n Giảm % n % Đã điều < /b> trị < /b> Chưa điều < /b> trị < /b> B ng 3.7 Sự thay đổi nồng độ HBV DNA sau điều < /b> trị < /b> 6 tháng Tình trạng Tăng Nhóm b nh nhân n Giảm % n % Đã điều < /b> trị < /b> Chưa điều < /b> trị < /b> B ng 3.8 Sự thay đổi kích thư c khối u sau điều < /b> trị < /b> 6 tháng Tình trạng Tăng Giảm Không thay đổi 33 Nhóm b nh nhân Đã điều < /b> trị < /b> Chưa điều < /b> trị < /b> n % n % n % 34 CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN B N... hoặc b nh không triệu chứng B nh nhân có thể miễn dịch với HBV hoặc có thể là người mang mầm b nh mạn tính sau đó phát triển xơ gan < /b> và ung thư biểu mô tế b o gan < /b> 1.1.5.1 Một số định nghĩa theo hiệp hội b nh gan < /b> Hoa Kỳ 2009 (American Association for the Study of Liver Disease) [ ] + Viêm < /b> gan < /b> B mạn tính: là b nh viêm < /b> hoại tử mạn tính tế b o gan < /b> gây nên b i nhiễm virus < /b> viêm < /b> gan < /b> B kéo dài trên 6 tháng .B nh... cơ mắc b nh UTGNP trên những b nh nhân xơ gan < /b> Những b nh nhâ ung thư gan < /b> nguyên phát trên lâm sàng được chẩn đoán b ng soi ổ b ng và mổ tử thi Nguy cơ mắc b nh UTGNP đối với các trường hợp xơ gan < /b> phì đại là 10 – 55%, đối với xơ gan < /b> teo là 3-10%, tỷ lệ này không phụ thuộc vào nguyên nhân xơ gan < /b> Tuy 15 nhiên, tùy theo nguyên nhân mà có tỷ lệ ung thư hóa nhiều hay ít như: xơ gan < /b> hoại tử do viêm < /b> gan < /b> mạn