BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN HỮU HÊN NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG, HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN HỮU HÊN NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG, HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: NỘI – NỘI TIẾT Mã số: 62.72.20.15 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS BS Nguyễn Thy Khuê PGS TS BS Dƣơng Minh Mẫn TP Hồ Chí Minh – Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các kết quả, số liệu nêu luận án trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khác Ký tên PHAN HỮU HÊN MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các vấn đề liên quan chấn thương sọ não 1.2 Tổng quan suy thùy trước tuyến yên 1.3 Suy thùy trước tuyến yên sau chấn thương sọ não 21 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2 Đối tượng tiêu chuẩn chọn bệnh 32 2.3 Cỡ mẫu 32 2.4 Cách chọn mẫu phương pháp tiến hành 33 2.5 Định nghĩa biến số 36 2.6 Xét nghiệm 39 2.7 Phân tích số liệu 41 2.8 Vấn đề y đức 41 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp 43 3.2 Tỷ lệ tử vong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não mối liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp 56 3.3 Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não yếu tố liên quan 60 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 70 4.1 Đặc điểm bệnh nhân tỷ lệ suy tuyến yên bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp 70 4.2 Tỷ lệ tử vong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não mối liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp 78 4.3 Tỷ lệ suy tuyến yên bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng yếu tố liên quan 81 KẾT LUẬN 99 KIẾN NGHỊ 100 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHẦN NGOẠI KIỂM XÉT NGHIỆM GIẤY CHẤP THUẬN ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CTSN Chấn thương sọ não DMC Dưới màng cứng Hct Hematocrit KTC Khoảng tin cậy NV Nhập viện NMC Ngoài màng cứng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Nội dung 1.1 Các nguyên nhân suy tuyến yên Trang 1.2 Tỷ lệ suy thượng thận thứ phát bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp số nghiên cứu 28 3.3 Các đặc điểm chung khác BN tham gia nghiên cứu 44 3.4 Các đặc điểm lâm sàng BN tham gia nghiên cứu 45 3.5 Các đặc điểm tổn thương não chụp cắt lớp điện toán sọ 47 3.6 Xét nghiệm cận lâm sàng nồng độ hoc mon 48 3.7 Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN 49 3.8 Tỷ lệ suy tuyến yên theo thời điểm khảo sát 50 3.9 Mối liên quan tuổi, điểm Glasgow điểm Marshall lúc nhập viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN 51 3.10 Mối liên quan giới tính, phân loại điểm Glasgow điểm Marshall lúc nhập viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN 51 3.11 Mối liên quan tuổi, điểm Glasgow điểm Marshall lúc nhập viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN 52 3.12 Mối liên quan giới tính, phân loại điểm Glasgow điểm Marshall lúc nhập viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN 53 3.13 Mối liên quan tuổi, điểm Glasgow điểm Marshall lúc nhập viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN 53 3.14 Mối liên quan giới tính, phân loại điểm Glasgow điểm Marshall lúc nhập viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN 54 3.15 Mối liên quan tuổi, điểm Glasgow điểm Marshall lúc nhập viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN 54 3.16 Mối liên quan giới tính, phân loại điểm Glasgow điểm Marshall lúc nhập viện với giảm GH giai đoạn cấp CTSN 3.17 Nồng độ hoc mon giai đoạn cấp CTSN hai nhóm bệnh nhân 55 57 3.18 Mối liên quan tuổi, độ nặng chấn thương với tỷ lệ tử vong vòng 06 tháng sau CTSN 58 3.19 Mối liên quan suy tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ tử vong vòng 06 tháng sau CTSN 58 3.20 Đặc điểm thời gian tái khám huyết áp bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 3.21 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 60 61 3.22 Nồng độ hoc mon số sinh hóa máu bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 62 3.23 Đặc điểm cortisol máu trước sau nghiệm pháp synacthen bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 63 3.24 Điểm cắt cortisol chẩn đoán suy thượng thận thứ phát bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 64 3.25 Tỷ lệ suy tuyến yên bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng 64 3.26 Các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN 66 3.27 Mối liên quan suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng di chứng CTSN 3.28 Tổng hợp tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp 06 tháng sau CTSN 67 67 4.29 So sánh đặc điểm tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN với số nghiên cứu 71 4.30 So sánh tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 12 tháng Tanriverdi 86 4.31 Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn nghiên cứu Agha 87 4.32 So sánh với tỷ lệ suy tuyến yên nghiên cứu Klose 88 4.33 Tỷ lệ suy tuyến yên nghiên cứu Aimaretti 91 4.34 Tóm tắt tỷ lệ suy tuyến yên số nghiên cứu cắt ngang thực đối tượng chấn thương sọ não 95 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu Đồ Nội Dung Trang 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 35 3.2 Tóm tắt kết trình nghiên cứu 42 3.3 Đặc điểm giới tính bệnh nhân tham gia nghiên cứu 43 3.4 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân tham gia nghiên cứu 43 3.5 Đặc điểm Glasgow lúc nhập viện bệnh nhân tham gia nghiên cứu 46 3.6 Thời gian khảo sát chức tuyến yên sau CTSN 46 3.7 Nồng độ cortisol máu qua ngày khảo sát 49 3.8 Đặc điểm bệnh nhân suy số lượng trục tuyến yên giai 3.9 đoạn cấp CTSN 50 Tỷ lệ tử vong vòng 06 tháng sau CTSN 56 3.10 Mối liên quan suy tuyến yên giai đoạn cấp với tỷ lệ tử vong 59 3.11 Đặc điểm thang điểm tiên lượng Glasgow giai đoạn 06 tháng sau CTSN 3.12 Đường cong ROC 61 63 3.13 Đặc điểm bệnh nhân suy số lượng trục tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN 65 3.14 Số lượng bệnh nhân suy 02 trục tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN 3.15 Tỷ lệ hồi phục suy tuyến yên 06 tháng sau CTSN 65 68 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) nguyên nhân gây tử vong tàn phế nhiều nhất, với nhiều hậu nghiêm trọng như: ý thức, thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần… Tại Mỹ, có khoảng 180-250 người bị chấn thương sọ não năm 100.000 dân [23] Tại Việt Nam, theo thống kê Cục Cảnh sát giao thông đường - đường sắt năm 2013 nước xảy 31.266 vụ tai nạn giao thông, làm chết 9.805 người, bị thương 32.253 người (trung bình ngày có 27 người chết, 88 người bị thương) chủ yếu chấn thương sọ não Tại bệnh viện Chợ Rẫy, 06 tháng đầu năm 2014 có 7.183 bệnh nhân chấn thương sọ não nhập viện, có 521 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 7,3% Chấn thương sọ não dẫn đến suy tuyến yên Phẫu thuật tử thi bệnh nhân chết chấn thương sọ não nặng phát hoại tử tuyến yên 1/3 trường hợp [30],[31],[76] Nhiều nghiên cứu hồi cứu, báo cáo ca bệnh nghiên cứu tiền cứu gần chứng minh có tình trạng suy tuyến yên cấp mạn tính sau chấn thương sọ não [25],[54] Trên giới có nhiều công trình nghiên cứu khảo sát chức tuyến yên bệnh nhân chấn thương sọ não Nghiên cứu tác giả Fatih Tanriverdi (2006) cho thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon ACTH, FSH/LH, TSH giai đoạn cấp chấn thương sọ não 9,8%, 41,6%, 5,8%; tỷ lệ sau 12 tháng theo dõi 19,2%, 7,7%, 5,8% [96] Hoạt động tuyến yên chế bảo vệ quan trọng giai đoạn cấp sau chấn thương sọ não, đặc biệt trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận Rối loạn trục đe dọa tính mạng người bệnh; suy thượng thận không điều trị làm tình trạng huyết động không ổn định dự hậu xấu Nghiên cứu tác giả Bernard [26] cho thấy việc dùng hydrocortisone bệnh nhân suy thượng thận sau chấn thương sọ não cải thiện di chứng BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ACTH Hoc mon kích thích vỏ thượng thận (Adrenocorticotropic hormone) CT scan Chụp cắt lớp điện toán (Computerized Tomography Scan) FSH Hoc mon kích thích nang trứng (Follicle Stimulating Hormone ) fT4 Hoc mon T4 tự (Free T4) GH Hoc mon tăng trưởng (Growth Hormone) Glasgow Outcome Thang điểm tiên lượng Glasgow Scale Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glasgow IGF1 Insulin-like growth factor LH Hoc mon kích thích hoàng thể (Luteinizing Hormone) OR Tỷ số chênh (Odd Ratio) SD Độ lệch chuẩn (Standard deviation) TSH Hoc mon kích thích tuyến giáp (Thyroid – stimulating hormone) TRH Hoc mon giải phóng TSH (Thyrotropin-releasing hormone)