Đang tải... (xem toàn văn)
Vì vậy chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát. 2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát.
21 phỏp iu tr hin ti nhm em li ktT qu cao iu tr bnh, hn ch cỏc bin VN chng v nhu cu thay khp nhõn to Liu phỏp huyt tng giu tiu cu (PRPPlatelet Richhúa Plasma) ó m mt hng miv sinh iuhc tr thoỏi húacõn khp: Thoỏi khp t l thõn hu qu caraquỏ trỡnh c hc lm mt bng iu bo tnvkhp t nhiờn, sinh di lý nht õyrtnhiu nghiờn cul gia tr tng hp hu mt hoicỏch ca sn v xng sn.Gn Bnh thng gp v trờn gii ó ỏnh giỏ hiu cagõy liugim, phỏp mt trờnkh iuvn tr ng bnh thoỏi húacao mt th nhng nguyờn nhõnqu chớnh nng ngi khp v cho kt qu tt,cúc sỏnh vi phỏp bhúa xung chttrong nhnkhi cng tui Nm 2010, M trờnbit 27 triusongi mcliu bnh thoỏi khp nh gidc, ng cỏcngi tỏc dng cathng liu phỏp thng s ny Anh l trờnthi triu [1].khụng Vitmong Nam mun cha cú kờ chớnh xỏc nh no [7-20] Vit Nam hin cú mt c s y tcỏc óbnh ng dng phỏp huyt nhng thoỏi húa khp chim t lscao lý c liu xng khp, ctng bit l giu t gi thõn[2] mt s tr lnh vchin lõm snglnh thm m, hm cho mtcỏ thoỏitiu húacu khp Vic iu bnh gỏnh nng rtrng tn kộm v c ngi xngbnh khp Tuy nhiờn chaxó cúhi cỏcnúi nghiờn cu thng v strdng nhõn núi riờng v ton chung vihchi phớ iu cao,liu hiu phỏp huyt cumun t thõn tr bnh thoỏinng húa khp giphng qu cha ttng cgiu nh tiu mong khiiu cú nhiu tai bin n Cỏc nguyờn phỏt Vỡ vy tụi ó tinnhõn hnhv thc hin ti Nghiờn iu trt phỏp iu tr bao gmchỳng giỏo dc bnh cỏch phũng nga bnh, cu chng cỏc bnh thoỏi húacỏc khp huyt tng giu tiuv cu th xu, gim yugi t nguyờn nguy cphỏt gõy bng nng liu bnhphỏp kt hp iu tr ni khoa ngoi t thõn hai mc tiờu: khoa [2, vi 3] iu tr ni khoa bao gm cỏc bin phỏp khụng dựng thuc nh vt lý Nghiờn cuhng c ngoi, im lõm sng,núng, cn lõm bnhp thoỏi húa khp gin tr liu: chiu tia chm tmsng sui ca khoỏng, bựn thng phỏt.chng song hiu qu cha cao Cỏc bin phỏp dựng thuc gim gin, dnguyờn lm, ớt bin ỏnhchng giỏ hiu qu v tớnh an ton ca liu huyt tng giu au,2.thuc viờm khụng steroid cú hiu quphỏp nhanh chúng nhng dotiu tỏc cu ngt thõn iu tr bnh thoỏinh húaviờm khploột gi d nguyờn phỏt.tỏ trng, xut huyt ton thõn haytrong gõy nhiu bin chng dy hnh tiờu húa, tng huyt ỏp, tn thng gan, thn ú cú bin chng nng cú th gõy t vong Tiờm corticoid ti khp gi cú tỏc dng ci thin triu chng nhanh chúng nhng dựng kộo di cú th gõy tn thng thoỏi húa sn khp hoc gõy bin chng ti ch nh phn ng viờm khp tinh th thuc, nhim khun khp [3, 4] Tiờm acid hyalorunic (cht nhn) vo khp cú tỏc dng tỏi to chc nng bụi trn v chng xúc cho khp nhng theo nhiu nghiờn cu cho thy hiu qu khụng n nh lõu di, khụng cú chc nng bo v, tỏi to sn khp [5, 6] iu tr ngoi khoa ch c ch nh nhng trng hp cú bin i gii phu khp hoc giai on mun ca bnh v thng gõy tn kộm nhiu cho bnh nhõn Nh vy cn tỡm mt k thut iu tr mi, tỏc ng ti sn khp theo hng bo tn khp mt cỏch t nhiờn, c lp hoc phi hp tt vi cỏc phng CHNG TNG QUAN 1.1 I CNG V BNH THOI HểA KHP GI 1.1.1 Nguyờn nhõn, c ch bnh sinh v cỏc yu t nguy c ca bnh thoỏi hoỏ khp Thoỏi hoỏ khp (THK) l tn thng thoỏi húa tin trin chm, tng dn ca sn khp, gõy bi s kt hp ca rt nhiu yu t khỏc nh yu t gen, chuyn húa, sinh húa v c sinh hc kốm theo cỏc quỏ trỡnh viờm xy th phỏt Quỏ trỡnh thoỏi húa tỏc ng n c sn, xng v mng hot dch khp ú t bo sn khp l t bo quan trng nht ỏp ng vi s thay i quỏ trỡnh THK [21, 22] c trng ca bnh l quỏ trỡnh mt sn khp dn dn Cú hai c ch chớnh c cho l phỏt quỏ trỡnh THK: c ch th nht, vi a s trng hp l tn thng thoỏi húa thng khu trỳ cỏc v trớ chu lc ca sn hay cỏc v trớ sau chn thng cho nờn cỏc chn thng lp i lp li (cỏc yu t sinh c sinh hc) c cho l nhng yu t quan trng dn n phỏt v gõy thoỏi húa khp [2, 21, 23] Cỏc t bo sn s phn ng li vi cỏc tỏc ng trờn bng cỏch gii phúng cỏc enzyme gõy thoỏi húa v to cỏc ỏp ng sa cha khụng y C ch th hai xy mt s ớt trng hp, chớnh cỏc khim khuyt ca sn khp, vớ d s thiu ht cỏc gen to nờn collagen typ s lm cho sn khp tr nờn kộm chu lc hn so vi khp bỡnh thng, t ú phỏt quỏ trỡnh THK [21] Mt quỏ trỡnh THK c phỏt, tip sau ú s cú mt lot cỏc bt thng khỏc xy ra, chỳng bao gm cỏc dn truyn c hc, s tng tỏc qua li gia mt lot cỏc protease, cỏc yu t c ch protease v cỏc cytokine trờn sn khp b thoỏi húa, di tỏc ng ca cỏc yu t nguy c nh bộo phỡ, tui tỏc, cỏc hormon dn n quỏ trỡnh thoỏi húa sn, cht nn sn khp v cỏc t chc ngoi sn nh xng di sn, mng hot dch iu hũa sinh tng hp cht cn bn ca sn khp l cỏc polypeptid trung gian, vớ d nh yu t tng trng ging insulin (IGF-1: insulin-like growth factor 1) v yu t tng trng chuyn dng x (TGF-x: transforming growth factor x) Cỏc yu t tng trng ny cựng vi cỏc protein to hỡnh thỏi xng (BMPs- bone morphogenetics) c xp vo nhúm tng ng húa sn (anabolic cartilage) [23] Chỳng cú tỏc dng kớch thớch s tng hp cht cn bn sn gm cht kt dớnh v cht to keo S thiu ht TGF-x gúp phn gõy thoỏi húa, ngc li TGF-x c ch cỏc cytokin d húa v ú tham gia c ch qua trỡnh thoỏi húa khp Vỡ vy ngi ta ó nghiờn cu s dng TGF-x chng THK v ngn chn hy hoi sn khp [24] IGF-1 cú tỏc dng lm gim thoỏi húa v kớch thớch sinh tng hp proteoglycan ca cht nn sn khp [25] Quỏ trỡnh d húa sn (catabolic cartilage): cỏc quỏ trỡnh liờn quan ti s giỏng húa ca cỏc proteoglycan u c xỳc tin qua trung gian ca cỏc enzym t tiờu, chỳng cú ngun gc ch yu t cỏc tiờu th (lysosome), bao gm cỏc protease acid, cỏc glycosidase v cỏc sulfatase Quỏ trỡnh cỏc t bo sn gii phúng cỏc enzym collagenase v protease giỏng hoỏ proteoglycan cú th c xỳc tin qua trung gian bi IL-1 (l cytokin- protein trng lng phõn t thp cỏc t bo mt nhõn ch tit ra, k c cỏc t bo mt nhõn bao hot dch, v bi chớnh c cỏc t bo sn) IL-1 kớch thớch tng hp prostromelysin (tin stromelysin) v procollagenase (tin collagenase Khi cú mt mt yu t lm gii phúng metalloproteinase, cú th l mt aggrecanase, thỡ cỏc cht tin stromelysin v tin collagenase s chuyn i sang dng hot ng l stromelysin v collagenase, v dng ny cng thờm vi plasmin (hoc c sn xut ti ch hoc t ngun ton thõn) s gõy phỏ hu mụ sn Yu t hoi t u (TNF) cng cú tỏc dng tng t vi IL-1 nhng hiu qu ca yu t ny trờn cỏc t bo sn yu hn nhiu so vi hiu qu ca IL-1 Cỏc nghiờn cu in vitro v in vivo ó chng minh rng, IL-1 v TNF- l cỏc cytokine d hoỏ ni tri tham gia vo quỏ trỡnh phỏ hu sn khp bnh thoỏi húa khp Ngoi hiu qu cm ng cỏc t bo sn tng tng hp cỏc enzym proteinase khỏc ra, IL-1 v TNF- cũn lm tng quỏ trỡnh tng hp cỏc cytokin tin viờm khỏc na, vớ d nh cytokin IL-17 v IL-18, v n lt mỡnh cỏc cytokin ny li tham gia vo quỏ trỡnh tng thoỏi húa khp [23, 26, 27] Túm li, khp THK bao gm hp ca nhiu tn thng ú tn thng chớnh l phn sn khp vi s tham gia ca nhiu yu t nh quỏ ti khp, vi chn thng khp v cỏc cht trung gian húa hc gõy viờm: IL-1, TNFx, Il-17, Il-18 Cỏc yu t tng trng IGF-1, TGF- v BMPs tham gia vo quỏ trỡnh tng hp cht cn bn ca sn khp Cỏc cytokin nh Il-4, IL-10, IL-13 v IL1ra cú vai trũ c ch sn xut hay hot tớnh ca cỏc cytokin tin viờm cỏc cytokin khỏc nh IL-4, IL-6 iu hũa quỏ trỡnh ny [2, 23, 26-30] Nh vy cỏc thuc hoc cỏc phng phỏp iu tr tỏc dng c ch quỏ trỡnh thoỏi húa hoc tng tng hp cht nn s cú tỏc dng iu tr bnh THK Túm tt c ch bnh sinh bnh thoỏi khp gi (theo Goldring [23]) Yu t c sinh c hc T bo sn iu hũa: IL-6, IL- Thoỏi húa sn (tng): IL-1/, IL-18 TNF-, IL-17, c ch cytokin tin viờm: IL-4, IL- 10, Il13, Il-1 Tng hp cht nn (gim): IGF-1, TGF-, BMPs Mt tỡnh ton cht nn Thoỏi húa khp Theo c ch bnh sinh ca THK nờu trờn ta thy nhiu yu t ng húa v c ch viờm/ d húa sn v cht nn sn khp cú huyt thng giu tiu cu õy chớnh l c s khoa hc lm tin cho vic ỏp dng liu phỏp huyt tng giu tiu cu (PRP) t thõn nh l mt phng phỏp mi iu tr bnh THK PRP vi thnh phn ch yu l tiu cu cú vai trũ quan trng quỏ trỡnh lm lnh cỏc tn thng sn, cht nn sn khp thụng qua vic bi tit cỏc yu t tng trng (GF-grow factors) v cỏc cytokine chng viờm/ chng d húa v iu hũa sinh tng hp cht nn sn khp nh IL-1ra, IL-4, IL-10 [3, 8, 23, 31, 32] c bit s ú cú TGF- úng vai trũ quan trng thỳc y cỏc t bo gc ngun gc trung mụ (mesenchymal stem cell) nh t bo sn, c, xng, m v cỏc nguyờn bo xng phõn bo Nú cũn lm tng cht nn cho t bo sn phỏt trin, tng sinh t bo sn, tng iu hũa tng hp proteoglycan- l yu t húa ng ng hp dn cỏc t bo gc trung mụ ú cú t bo to sn [24, 31-35] IGF l yu t quan trng cn thit ng húa sn khp cng nh tng cng hiu qu ca cỏc yu t tng trng tỡm thy sn khp [23, 31], gim thoỏi húa v kớch thớch sinh tng hp proteoglycan ca cht nn sn khp [25] FGF, HGF v mt s yu t tng trng khỏc cú PRP cng gúp phn lm tng hot tớnh cm ng ca t bo sn, thỳc y chuyn húa v tỏi to sn khp [31, 33, 35] IL-1ra cú tỏc dng chng viờm IL-4 v IL-10 ngoi tỏc dng chng viờm ([3], dn theo [8]) cũn cú tỏc dng iu hũa quỏ trỡnh sinh tng hp sn khp v gim thoỏi giỏng cht nn sn khp [3, 23, 32] Chớnh vỡ vy liu phỏp PRP thc s ó m mt hng mi iu tr THK: va chng viờm va tỏc ng ti sn khp theo hng bo tn khp mt cỏch t nhiờn Cỏc yu t nguy c ca thoỏi húa khp Theo nhiu nghiờn cu cho thy cỏc yu t nguy c ca THK bao gm [36, 37]: - Tui: tui cng cao thỡ t l mc bnh cng nhiu - Gii tớnh v hormon: bnh hay gp n gii, cú th liờn quan n hormon estrogen - Chng tc: mt s nghiờn cu Hoa K cho thy t t THK gi n gii l ngi M gc Phi cao hn chng tc khỏc (nhng khụng ỳng vi nam gii) - Cỏc bnh lý bm sinh hay mc phi gõy tn thng khp: thng hay gp khp hỏng hn - Yu t gen: cú mi liờn quan cht ch vi THK bn tay hn l THK gi hay khp hỏng - Hot ng th lc quỏ mc - Bộo phỡ, c bit l vũng bng ln, thng i kốm cỏc ri lon chuyn húa khỏc - Chn thng - Thiu ht vitamin D v C cú th liờn quan ti tng t l THK C ch gõy au khp bnh thoỏi húa khp gi Trong bnh THK gi au l nguyờn nhõn u tiờn khin bnh nhõn i khỏm Sn khp khụng cú h thn kinh, vỡ vy au cú th cỏc c ch sau [38]: - Viờm mng hot dch - Do kớch thớch ca cỏc vt rn nt nh vựng u xng di sn - Mc gai xng lm kộo cng cỏc u mỳt thn kinh mng xng - S co kộo ca dõy chng khp - Viờm bao khp hoc bao khp b cng phng phự n quanh khp - Cỏc c b co tht 1.1.2 Chn oỏn bnh thoỏi hoỏ khp gi 1.1.2.1 Cỏc c im lõm sng - au khp gi kiu c hc: tng ng v au ngh ngi - Hn ch ng khp: i li khú khn, c bit ngi xm, leo cu thang - Du hiu "phỏ r khp": l du hiu cng khp bui sỏng kộo di t 15-30 phỳt Cng khp sau ngh ngi cng thng gp, bnh nhõn phi ng mt lỳc mi tr li bỡnh thng - Triu chng ti khp + Cú th s thy cỏc xng quanh khp gi xng chớnh l cỏc gai xng trờn XQ + Khỏm khp t tin trin thng thy sng: trn dch hay chi xng + Cú th thy núng ti khp cỏc t tin trin, song triu chng viờm ti ch thng khụng rm r Cú th thy bin dng khp + Ting lc khc khp: cỏc din khp c vo c ng khp gõy ting lo xo, lc khc nghe thy c hoc cm nhn c khỏm + Khi c ng xng bỏnh chố khp gi gõy c sỏt cỏc din khp vi cú th cm thy ting lo xo, ụi cú th nghe c (du hiu bo g) 1.1.2.2 Xột nghim - Xột nghim mỏu ca bnh nhõn THK gi ớt thay i, khụng cú hi chng viờm (tc mỏu lng, protein C phn ng- CRP cú giỏ tr bỡnh thng) - Xột nghim dch khp: khụng cú hi chng viờm, dch khp nghốo t bo 1.1.2.3 Cỏc phng phỏp thm dũ hỡnh nh Chp x quang khp gi Hỡnh nh x quang (XQ) in hỡnh ca THK bao gm c im [39, 40]: - Hp khe khp (joint space narowing) - Gai xng (osteophyte): hỡnh mc thờm xng thng rỡa khe ựi chy hoc xng bỏnh chố - Tn thng b mt xng (bony contour) khoang ựi- chy lm din khp g gh mt tớnh trn nhn - Kt c (x) xng di sn (subchondral sclerosis) - Nang xng di sn (cyst) hay gp THK gi tin trin nhanh Tiờu chun chn oỏn mc THK gi trờn X quang ca KellgrenLawrence [39, 41] ú ỏnh giỏ cỏc mc tn thng da vo atlas v hỡnh nh XQ [42, 43]: + Giai on 0: khụng cú bt thng v khp + Giai on 1: cú gai xng nh, khụng hp khe khp + Giai on 2: cú gai xng rừ v nghi ng cú hp khe khp + Giai on 3: cú nhiu gai xng kớch thc va, cú hp khe khp, cú x xng di sn v nghi ng cú bin dng b mt din khp + Giai on 4: cú gai xng ln, hp nhiu khe khp, cú x xng di sn rừ v cú bin dng b mt din khp rừ Hỡnh 1.1: Hỡnh nh XQ giai on thoỏi húa khp gi theo Kellgren v Lawrence 1957 [39] Cỏc bin phỏp chn oỏn hỡnh nh khỏc - Cng hng t khp gi (MRI): trc õy thng ch dựng nhng trng hp khú, cn chn oỏn sm hay chn oỏn phõn bit vi cỏc bnh lý khỏc MRI khụng ch ỏnh giỏ tt cỏc tn thng sn l tn thng c bn THK m cũn ỏnh giỏ tt cỏc tn thng khỏc nh mng hot dch, xng di sn, sn chờm, dõy chng Hin MRI cũn c s dng theo dừi, ỏnh giỏ hiu qu iu tr bnh ca mt phng phỏp iu tr - Siờu õm khp (S): ỏnh giỏ c b dy sn, tỡnh trng viờm mng hot dch, trn dch khp, kộn khoeo chõn õy l phng phỏp n gin, an ton, d thc hin ú cú th dựng theo dừi tỡnh trng THK nhiu thi im khỏc - Chp ct lp vi tớnh khp gi (CT): thng ớt c s dng hn bnh nhõn phi chu nhiu bc x giỏ tr mang li khụng nhiu hn X quang hay MRI - Y hc ht nhõn: x hỡnh xng, PET CT, PET MRI - Chp CT, MRI kt hp tiờm thuc cn quang ni khp gi (CT, MRI arthrography) 10 - Ni soi khp (NSK): thng c s dng phi hp iu tr hay chn oỏn cỏc trng hp sm, khú, cn chn oỏn phõn bit - OCT (Optical coherence tomography): l phng phỏp chp sn khp bng tia hng ngoi qua ni soi khp cú th ỏnh giỏ tt cht lng sn khp [44] 1.1.2.4 Tiờu chun chn oỏn Chn oỏn THK gi nguyờn phỏt theo tiờu chun ACR 1991 [45-47], cú nhy 94%, c hiu 88%, gm: au khp gi Cú gai xng rỡa khp trờn Xquang Dch khp l dch thoỏi hoỏ (dch khp trong, nht gim hoc bch cu dch khp di 2000 t bo/ mm3) Tui trờn 40 Cng khp di 30 phỳt Lo xo c ng Chn oỏn xỏc nh cú yu t 1, hoc 1, 3, 5, hoc 1, 4, 5, 1.1.2.5 Phõn loi thoỏi húa khp gi Gm loi: THK nguyờn phỏt: thng gp ngi cú tui, khụng tỡm thy nguyờn nhõn THK th phỏt: tỡm thy nguyờn nhõn, thng sau chn thng, bnh chuyn hoỏ, hoc viờm khp Thoỏi húa khp gi th phỏt hay gp cỏc nguyờn nhõn sau: sau chn thng: gy xng vựng chi di, can lch, t dõy chng khp gi; bt thng trc khp bm sinh: bin dng trc chõn cong hoc cong vo; sau bnh hot t xng hoc viờm xng sn vụ khun vựng khp gi; bnh ni tit, chuyn húa: lng ng can xi sn khp, nhim st, ỏi thỏo ng, cng giỏp, cng cn giỏp, gỳt; sau mt s bnh lý viờm nh viờm khp dng thp, viờm khp gi nhim khun, lao khp gi; bnh mỏu nh Hemophilie gõy chy mỏu kộo di khp; bnh khp thn kinh [2] 1.1.3 iu tr bnh thoỏi húa khp gi ớch iu tr: kim soỏt au v sng khp, lm gim tn ph, ci thin cht lng cuc sng, ngn chn quỏ trỡnh tin trin ca bnh cng nh giỏo dc BN v 11 vai trũ ca bn thõn iu tr bnh Vic iu tr da vo c im riờng ca tng cỏ nhõn, nguyn vng ca bn thõn BN, chc nng v mc hot ng ca khp, mc tn thng, tỡnh trng cỏc bnh tt kốm theo trờn c s ngh nghip v ch hin ti [48] Cỏc bin phỏp iu tr bao gm: iu tr khụng dựng thuc, iu tr ni khoa dựng thuc v iu tr ngoi khoa 1.1.3.1 Cỏc bin phỏp khụng dựng thuc Cỏc bin phỏp khụng dựng thuc úng vai trũ quan trng iu tr bnh THK gi Bao gm: gim cõn, iu chnh ch n, ngh ngi, vt lý tr liu phc hi chc nng, luyn, eo cỏc dng c h tr cn, nhit tr liu (chm núng hoc lnh hay siờu õm liu phỏp),kớch thớch in thn kinh qua da (transcutaneous electrical nerve stimulation- TENS), cỏc bin phỏp y hc c truyn nh s dng tho dc, chõm cu, mỏt xa, th gión c bit chỳ ý cỏc phng phỏp giỏo dcv h tr xó hicho bnh nhõn vỡ tớnh cht mn tớnh, nh hng lõu di ca bnh THK gi 1.1.3.2 Cỏc bin phỏp dựng thuc Hin cha cú mt bin phỏp iu tr bng thuc no cú th lm ngng s tin trin ca tỡnh trng hy khp thoỏi húa Thuc iu tr triu chng tỏc dng nhanh Thuc gim au n thun Nhúm thuc gim au úng mt vai trũ quan trng iu tr TKH gi Cỏc thuc nh paracetamol hay acetaminophen (tin cht ca paracetamol) núi chung dung np tt Thuc gim au nhúm opioid nh codein hay oxycodon nờn trỏnh dựng kộo di Nhng thuc nhúm ny cú th hu ớch dựng ngn ngy cỏc t au cp Cn chỳ ý cỏc tỏc dng ph trờn gan dựng kộo di Thuc chng viờm khụng steroid (CVKS) Trong THK luụn cú hin tng viờm mng hot dch, iu ny gii thớch tỏc dng ca CVKS i vi triu chng viờm Thuc CVKS cú th ch nh THK th au nh m khụng ỏp ng vi paracetamol hoc THK au va hoc nng CVKS cú hiu qu hn paracetamol NC nm 2004 phõn tớch gp t 15 th BNH N MINH HA BN n, Nguyn T T P, n, 68t, khỏm 9/4/2013 Cao 160 cm, nng 63 kg, BMI 24,6 au khp gi T, thi gian bnh: nm t ny au nhiu thỏng Tin s: Ung Celebrex v Artrodar cỏch õy thỏng, tun khụng ung ó tiờm tiờm HA cỏch õy thỏng (5 mi), corticoid cỏch õy thỏng (2 mi) XN: tiu cu mỏu 211 G/l, tiu cu PRP 464 G/l TGF-1 mỏu ton phn: 62,3 ng/ml; PRP: 86,9 ng/ml Tiờm PRP mi Kt qu: Thi im T0 T1 T2 T6 T10 T26 VAS 6 WOMAC au 3 WOMAC cng khp 2 0 0 WOMAC ng 39 36 31 26 18 11 WOMAC chung 49 44 35 29 21 12 B dy sn S (mm): M N L 1,9 1,8 2,1 2,3 2,1 2,1 1,2 0,9 1,9 2,0 1,7 1,7 B dy sn MRI (mm) T G N Mc hi lũng Xquang: T0 T26 Siờu õm: T0 T26 MRI: T0 T26 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI BI HI BèNH NGHIÊN CứU ĐIềU TRị BệNH THOáI HóA KHớP GốI NGUYÊN PHáT BằNG LIệU PHáP HUYếT TƯƠNG GIàU TIểU CầU Tự THÂN LUN N TIN S Y HC H NI 2016 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI BI HI BèNH NGHIÊN CứU ĐIềU TRị BệNH THOáI HóA KHớP GốI NGUYÊN PHáT BằNG LIệU PHáP HUYếT TƯƠNG GIàU TIểU CầU Tự THÂN Chuyờn ngnh: Ni- xng khp Mó s : 62720142 LUN N TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Nguyn Th Ngc Lan H NI 2016 Li cm n Nhõn dp hon thnh lun ỏn, tụi xin chõn thnh cm n Ban giỏm hiu, Phũng o to sau i hc Trng i hc Y H Ni v Ban giỏm c bnh vin Bch Mai ó to mi iu kin thun li cho tụi sut quỏ trỡnh hc v hon thnh lun ỏn Tụi xin by t lũng bit n n GS.TS Trn Ngc n, Ch tch Hi Thp Khp hc Vit Nam, l giỏo s u ngnh lnh vc Thp khp hc Vit Nam, ngi thy ó tn tỡnh ging dy, hng dn v cho tụi nhng li khuyờn quý bỏu v chuyờn mụn Tụi xin chõn thnh cm n n PGS.TS Nguyn Th Ngc Lan l ngi thy ó trc tip hng dn tụi sut quỏ trỡnh hc v hon thnh lun ỏn Tụi xin by t lũng bit n v s kớnh trng ti cỏc thy, cụ Hi ng chm lun ỏn ó dnh nhiu thi gian v cụng sc ch bo giỳp tụi quỏ trỡnh hon thin bn lun ỏn ny Tụi xin by t lũng bit n ti GS.TS Ngụ Quý Chõu- Trng b mụn Ni tng hp v cỏc thy, cụ ca B mụn Ni tng hp, Trng i hc Y H Ni ni tụi cụng tỏc, ó dy d v giỳp tụi sut quỏ trỡnh hc v hon thnh lun ỏn Tụi xin chõn thnh cm n ton th cỏn b, nhõn viờn khoa C Xng Khp bnh vin Bch Mai ni tụi cụng tỏc, ó to mi iu kin thun li v tn tỡnh giỳp tụi Tụi xin by t lũng bit n n khoa Huyt hc, khoa Sinh húa, khoa Chn oỏn hỡnh nh bnh vin Bch Mai, phũng Thớ nghim chn oỏn phõn t vin V sinh Dch t trung ng ó giỳp tụi sut quỏ trỡnh lm lun ỏn Tụi cng xin c chõn thnh cm n cỏc bn bố v ng nghip ó luụn giỳp , ng viờn tụi sut quỏ trỡnh hc v hon thnh lun ỏn Cui cựng, tụi xin by t lũng bit n ti Cha, M, Anh, Ch, Em, V v hai gỏi thõn yờu ó luụn bờn cnh tụi nhng lỳc khú khn, ng viờn v to iu kin tt nht tụi yờn tõm hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun ỏn H Ni, ngy 30 thỏng nm 2016 Bựi Hi Bỡnh LI CAM OAN Tụi l Bựi Hi Bỡnh, nghiờn cu sinh khúa 30, Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Ni xng khp, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca Cụ Nguyn Th Ngc Lan Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 30 thỏng nm 2016 Ngi vit cam oan ký v ghi rừ h tờn Bựi Hi Bỡnh CC CH VIT TT ACP : Huyt tng theo tỡnh trng t thõn (Autologous Conditioned Plasma) ACR : Hip hi Thp khp hc M BMI : Ch s c th (Body Mass Index) BN : Bnh nhõn CT : Chp ct lp vi tớnh CVKS: : Thuc chng viờm khụng steroid T : iu tr EULAR : Hip hi Thp khp khp hc chõu u HA : Hyaluronic acid L-PRP : Huyt tng giu tiu cu cha ớt bch cu MRI : Cng hng t NC : Nghiờn cu NSK : Ni soi khp PPP : Huyt tng nghốo tiu cu P-PRP : Huyt tng giu tiu cu khụng cha bch cu PRP : Huyt tng giu tiu cu S : Siờu õm TB : T bo THK : Thoỏi húa khp VAS : Thang im nhỡn (Visual Analog Scales) WOMAC : Thang im WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) XQ : x quang MC LC T VN CHNG 1: TNG QUAN 1.1 I CNG V BNH THOI HểA KHP GI 1.1.1 Nguyờn nhõn, c ch bnh sinh v cỏc yu t nguy c ca bnh thoỏi hoỏ khp 1.1.2 Chn oỏn bnh thoỏi hoỏ khp gi 1.1.3 iu tr bnh thoỏi húa khp gi 10 1.1.4 Tỡnh hỡnh nghiờn cu bnh thoỏi húa khp gi 13 1.2 LIU PHP HUYT TNG GIU TIU CU T THN .23 1.2.1 Huyt tng giu tiu cu 23 1.2.2 Quy trỡnh tỏch PRP theo phng phỏp ACP ca hóng Arthrex .31 1.2.3 Tỡnh hỡnh nghiờn cu s dng huyt thng giu tiu cu t thõn iu tr bnh thoỏi húa khp gi 32 CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 39 2.1 I TNG NGHIấN CU 39 2.1.1 C mu .39 2.1.2 Tiờu chun la chn 40 2.1.3 Tiờu chun loi tr 40 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 41 2.2.1 Quy trỡnh nghiờn cu 41 2.2.2 Cỏc thụng s nghiờn cu c th 43 2.2.3 Cỏc can thip iu tr 53 2.2.4 Theo dừi, ỏnh giỏ kt qu iu tr thụng qua cỏc ch s lõm sng, hỡnh nh .56 2.2.5 ỏnh giỏ tỏc dng khụng mong mun ca liu phỏp PRP, acid hyalorunic 57 2.3 X Lí S LIU 58 2.4 A IM V THI GIAN NGHIấN CU 58 2.5 O C TRONG NGHIấN CU .58 CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 60 3.1 C IM CHUNG CA NHểM NGHIấN CU .60 3.1.1 c im v tui .60 3.1.2 c im v gii 60 3.1.3 c im ngh nghip 61 3.1.4 Tin s s dng thuc v cỏc bnh kốm theo 61 3.1.5 Mt s c im so sỏnh gia nhúm can thip .62 3.2 TRIU CHNG LM SNG, CN LM SNG .64 3.2.1 Triu chng lõm sng .64 3.2.2 Triu chng cn lõm sng 65 3.3 NH GI HIU QU, TNH AN TON CA LIU PHP HUYT TNG GIU TIU CU T THN 77 3.3.1 ỏnh giỏ hiu qu iu tr ca liu phỏp huyt tng giu tiu cu t thõn 77 3.3.2 Tớnh an ton ca liu phỏp huyt tng giu tiu cu t thõn 92 3.3.3 ỏnh giỏ mc hi lũng 93 3.3.4 Bnh nhõn b theo dừi 94 CHNG 4: BN LUN 95 4.1 C IM CHUNG CA NHểM NGHIấN CU V NHểM CHNG 95 4.1.1 c im tui 95 4.1.2 Gii 95 4.1.3 Ngh nghip .96 4.1.4 Ch s c th v mt s bnh lý ri lon chuyn húa liờn quan .96 4.2 TRIU CHNG LM SNG, CN LM SNG .98 4.2.1 Tin s dựng thuc v cỏc iu tr trc õy 98 4.2.2 Triu chng lõm sng .98 4.2.3 Triu chng cn lõm sng 101 4.2.4 c im huyt tng giu tiu cu tỏch theo phng phỏp ACP 112 4.3 NH GI HIU QU, TNH AN TON CA LIU PHP HUYT TNG GIU TIU CU T THN .115 4.3.1 Hiu qu ca liu phỏp huyt tng giu tiu cu t thõn .115 4.3.2 Tớnh an ton 131 4.3.3 Mc hi lũng .136 KT LUN 138 KIN NGH 140 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1: Túm tt cỏc nghiờn cu s dng PRP iu tr bnh thoỏi húa khp gi 33 Bng 3.1: c im v tui .60 Bng 3.2: c im ngh nghip 61 Bng 3.3: Tin s s dng thuc v cỏc bnh kốm theo 61 Bng 3.4: c im nhõn trc ca nhúm iu tr 62 Bng 3.5: c im lõm sng ca nhúm iu tr 63 Bng 3.6: Triu chng c nng 64 Bng 3.7: Triu chng thc th 65 Bng 3.8: c im XQ khp gi .65 Bng 3.9: c im siờu õm khp gi 67 Bng 3.10: c im v trớ v mc tn thng b rng sn khp trờn MRI .69 Bng 3.11: c im v trớ v mc tn thng sõu sn khp trờn MRI 70 Bng 3.12: c im tn thng gai xng khp gi trờn MRI 71 Bng 3.13: c im tn thng phự ty xng khp gi trờn MRI .72 Bng 3.14: c im tn thng kộn xng di sn khp gi trờn MRI 73 Bng 3.15: c im tn thng sn chờm khp gi trờn MRI .74 Bng 3.16: c im tn thng trn dch, kộn Baker, viờm mng hot dch trờn cng hng t 74 Bng 3.17: c im b dy sn khp trờn MRI 75 Bng 3.18: c im huyt tng giu tiu cu tỏch theo k thut ACP (Arthrex) 76 Bng 3.19: Mi liờn quan gia nng tiu cu PRP v TGF-1 vi mt s c im lõm sng v huyt hc 77 Bng 3.20: T l thay i cỏc triu chng c nng ti cỏc thi im theo dừi 78 Bng 3.21: T l thay i cỏc triu chng c nng ti cỏc thi im theo dừi (tip) .79 Bng 3.22: T l thay i cỏc triu chng thc th ti cỏc thi im theo dừi 80 Bng 3.23: T l ci thin 30% im VAS theo giai on x quang 83 Bng 3.24: Thay i thang im VAS nhúm can thip theo giai on x quang 83 Bng 3.25: T l ci thin 50% thang im WOMAC au theo giai on .87 Bng 3.26: Kt qu iu tr nhúm PRP v nhúm HA ỏnh giỏ bng thang im WOMAC chung theo giai on XQ 88 Bng 3.27: ỏnh giỏ hiu qu iu tr trờn thay i b rng khe khp theo XQ .89 Bng 3.28: ỏnh giỏ hiu qu iu tr trờn siờu õm b dy sn khp .90 Bng 3.29: ỏnh giỏ hiu qu iu tr theo b dy sn trờn MRI .91 Bng 3.30: Tai bin, tỏc dng khụng mong mun ca hai nhúm tiờm PRP v HA 92 Bng 3.31: ỏnh giỏ mc hi lũng sau iu tr 93 Bng 3.32: ỏnh giỏ mc hi lũng theo giai on bnh 93 Bng 3.33: Thi im v lý b theo dừi .94 DANH MC BIU Biu 3.1: c im v gii 60 Biu 3.2: T l cỏc tn thng trờn cng hng t khp gi 68 Biu 3.3: Din bin thang im VAS nhúm can thip 81 Biu 3.4: Thay i thang im VAS theo tui nhúm tiờm PRP .82 Biu 3.5: So sỏnh thay i thang im VAS cỏc nhúm can thip theo giai on XQ 84 Biu 3.6: ỏnh giỏ hiu qu iu tr da trờn thang im WOMAC 85 Biu 3.7: Thay i thang im WOMAC chung theo tui nhúm tiờm PRP 86 DANH MC HèNH NH Hỡnh 1.1: Hỡnh nh XQ giai on thoỏi húa khp gi .9 Hỡnh 1.2: Cu trỳc tiu cu .24 Hỡnh 1.3: K thut ly tõm hai ln v mt ln 29 Hỡnh 2.1: Thang im VAS 43 Hỡnh 2.2: T th siờu õm khp gi v v trớ o b dy sn .47 Hỡnh 2.3: Tn thng sõu sn bỏnh chố cỏc mc .49 Hỡnh 2.4: Phõn mc tn thng mt sn 49 Hỡnh 2.5: Tn thng nang xng trờn T2 .50 Hỡnh 2.6: Minh cỏch xỏc nh v trớ v o b dy sn 52 Hỡnh 2.7: B dng c v quy trỡnh tỏch PRP theo k thut ACP .55 Hỡnh 2.8: Thuc tiờm Hyalgan 56 29,43,52,54-56,60,68,81,84,85,161 1-28,30-42,44-51,53,57-59,61-67,69-80,82-83,86-160,16412 173 [...]... nghiên cứu hiệu quả của điều trị ngoại khoa bệnh THK gối bằng cắt xương sửa trục xương chày và cắt lọc khớp qua nội soi [105, 106] Tuy nhiên tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu hệ thống về ứng dụng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân trong điều trị bệnh THK gối 1.2 LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN 1.2.1 Huyết tương giàu tiểu cầu 1.2.1.1 Định nghĩa Huyết tương giàu tiểu cầu. .. trong điều trị bệnh THK gối tại nhiều trung tâm [14] 32 1.2.3 Tình hình nghiên cứu sử dụng huyết thương giàu tiểu cầu tự thân trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 1.2.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới Về ứng dụng kinh điển của tiểu cầu, thành phần chính của PRP, trong y học là trong điều trị và ngăn ngừa chảy máu ở những trường hợp giảm tiểu cầu nặng gây xuất huyết hoặc có nguy cơ gây xuất huyết. .. THK gối nặng, thất bại với các điều trị nội khoa bảo tồn và cả NSK, có giới hạn chức năng khớp gối rõ rệt trong vận động hàng ngày 1.1.3.4 Các biện pháp điều trị bảo tồn đang được nghiên cứu áp dụng Huyết tương giàu tiểu cầu, gen trị liệu và tế bào gốc: với mục đích là hướng tới điều trị tổn thương căn bản của sụn, tức là hướng tới điều trị nguyên nhân của bệnh THK, các phương pháp trên đang được nghiên. .. đang được nghiên cứu và ứng dụng ngày càng rộng rãi trong Y học nói chung và chuyên ngành cơ xương khớp nói riêng Ngày càng nhiều nghiên cứu công bố những kết quả khả quan trong ứng dụng điều trị bệnh THK bằng các phương pháp trên, mở ra triển vọng mới trong điều trị bệnh 1.1.4 Tình hình nghiên cứu bệnh thoái hóa khớp gối 1.1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới Bệnh THK đã được phát hiện từ rất... Tanezumab đang được nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh THK gối 1.1.3.3 Điều trị ngoại khoa thoái hoá khớp Điều trị dưới nội soi khớp (NSK): có thể rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trong khớp (các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần bị calci hoá), sửa chữa các sụn tổn thương, cắt màng hoạt dịch khớp tùy theo tình trạng cụ thể Điều trị phẫu thuật: bao gồm thay khớp gối một phần hay... xét: các nghiên cứu NC ở nước ngoài đều cho thấy có sự phù hợp về đánh giá tổn thương sụn ở cả hai phương pháp ở tất cả các diện khớp Nhiều tác giả tập trung nghiên cứu các phương pháp điều trị THK gối Nguyễn Mai Hồng (2006) có bài tổng quan về chẩn đoán và điều trị bệnh THK gối [100] Cũng tác giả Nguyễn Mai Hồng và cs (2004) đã nghiên cứu về giá trị nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị THK gối [101]... đây, huyết tương giàu tiểu cầu tự thân đã được nghiên cứu sử dụng rất nhiều trong điều trị các bệnh lý có tổn thương sụn khớp nói chung và THK gối nói riêng cho kết quả khả quan cùng rất ít tác dụng phụ Nhiều nghiên cứu về đặc điểm, tác dụng và tai biến, tác dụng phụ của PRP đã được nghiên cứu trong những năm gần đây được chúng tôi tóm tắt trong bảng 1.1 Bảng 1.1: Tóm tắt các nghiên cứu sử dụng PRP điều. .. dụng [93] Rất nhiều NC gần đây đánh giá vai trò của SÂ khớp trong phát hiện và theo dõi các tổn thương THK gối Lê Thị Liễu (2009) nghiên cứu siêu âm khớp gối của 43 BN với 86 khớp gối thoái hóa cho thấy SÂ phát hiện được 83,7% tràn dịch khớp, cao hơn so với khám phát hiện bằng lâm sàng là 72,1%; tỷ lệ phát hiện gai xương bằng SÂ tương đương phương pháp chụp XQ (83,7% so với 87%) và cao hơn so với xác... cho khớp nhưng theo nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả không ổn định lâu dài, không có chức năng bảo vệ, tái tạo sụn khớp [5, 6] Điều trị ngoại khoa bao gồm đục xương chỉnh trục, nội soi khớp can thiệp, thay khớp gối nhân tạo một phần hay toàn phần chỉ được chỉ định trong những trường hợp có biến đổi giải phẫu khớp hoặc ở giai đoạn muộn của bệnh [82-84] 1.1.4.2 Tình hình nghiên cứu bệnh thoái hóa khớp. .. quan trọng và chủ yếu của tiểu cầu trong liệu pháp PRP để điều trị nhiều bệnh lý khác nhau 1.2.1.2 Cấu tạo, chức năng của tiểu cầu và hạt α Tiểu cầu là các phân mảnh của mẫu tiểu cầu (megakaryocyte), một loại tế bào bạch cầu sinh ra ở tủy xương Tiểu cầu là tế bào nhỏ nhất trong các tế bào máu, có hình tròn hoặc hình bầu dục với đường kính xấp xỉ 2 μm (1,2- 2,3 μm) Tiểu cầu trú ngụ trong các mạch máu