TinCanBan.Com ChoQue24H.Net T VN Bnh phi tc nghn mn tớnh( COPD) c c trng bi s tc nghn lung khớ th khụng hi phc hon ton v l mt nguyờn nhõn chớnh ca bnh tt v t vong COPD c cho l mt gỏnh nng ngy cng tng trờn ton th gii, l nguyờn nhõn ng th gõy t vong vo nm 1990, v th nm 2000 D kin s l nguyờn nhõn th thng gp nht gõy t vong th gii vo nm 2020 [1-3] Trong ú dinh dng v qun lý trng lng ang ngy cng c cụng nhn l yu t quan trng vic qun lý bnh nhõn bnh phi mn tớnh [4] Suy dinh dng l thng gp bnh nhõn COPD, chim t l 30-60 s bnh nhõn ni trỳ v chim t l 10-45% s bnh nhõn ngoi trỳ T l t vong cao hn bnh nhõn COPD thiu cõn hay cú trng lng bỡnh thng so vi bnh nhõn COPD bộo phỡ hay tha cõn [5-7] Gim cõn khụng rừ nguyờn nhõn bnh nhõn COPD, c bit l nhng ngi cú bnh COPD nng, ch yu l s mt mỏt ca c xng v lóng phớ c bp [8-10] Hu ht cỏc bnh nhõn COPD cú nhu cu trao i cht tng lờn v tng hp protein khụng cõn bng [5] Suy dinh dng nng trờn nhng bnh nhõn ny gp cỏc nguyờn nhõn sau: Bnh nhõn t cp BPTNMT nng ũi hi s gng rt nhiu vỡ s gng sc ny bnh nhõn cú th lm tng tiờu hao khong 10-15% nng lng lỳc ngh; Bnh nhõn gim cõn cũn bnh nhõn khụng cú kh nng n ch khụng phi l n khụng ngon lý bnh nhõn khụng n c l: khú nut hoc khú nhai khú th, bnh nhõn th ming mn tớnh cú th lm thay i mựi v ca thc n, tng tit cht nhy mn tớnh, bnh nhõn ho nhiu, ngi mt mi, chỏn n, trm cm, v tỏc dng ph ca thuc [4, 11] Chớnh vỡ vy mc ớch ca ch dinh dng iu tr l cung cp nng lng, hn ch glucid, lm gim nguy c gim cõn khụng mong mun, phũng chng suy dinh dng, ci TinCanBan.Com ChoQue24H.Net thin tỡnh trng phi, rỳt ngn c thi gian th mỏy v nm vin bnh vin, gim chi khớ nm vin Hin nay, t l mc bnh phi tc nghn mn tớnh ang ngy cng gia tng trờn ton th gii.Mc dự cú nhng ci tin ỏng k k thut iu tr nhng t l bnh tt v t vong nhng bnh nhõn phi tc nghn mn tớnh cũn trỡ mc cao Cú nhiu bng chng gi ý v s hin din ca suy dinh dng protein nng lng phi hp vi tỡnh trng viờm bnh nhõn phi tc nghn mn tớnh lm gia tng nguy c nhim trựng Hn na, tỡnh trng suy dinh dng protein nng lng v tin trin ngy cng xu hn ca tỡnh trng ny theo thi gian cú liờn quan n s gia tng yu t nguy c t vong tai bin tim mch bnh phi tc nghn mn tớnh [8] Trờn th gii cú rt nhiu nghiờn cu ln ỏnh giỏ tỡnh trng dinh dng bng nhiu phng phỏp khỏc trung vo i tng bnh nhõn phi tc nghn mn tớnh.Ti Vit Nam cú rt ớt tỏc gi no cp cng nh nghiờn cu v ny T thc t trờn, chỳng tụi thc hin nghiờn cu ti: "ỏnh giỏ tỡnh trng dinh dng v ch dinh dng ca bnh nhõn t cp bnh phi mn tớnh nng" ny vi mc tiờu: ỏnh giỏ tỡnh trng dinh dng bnh nhõn phi tc nghn mn tớnh ti khoa Hi sc tớch cc v khoa Cp cu Bnh vin Bch Mai ỏnh giỏ ch dinh dng ca bnh nhõn bnh phi tc nghn mn tớnh ti khoa Hi sc tớch cc v khoa Cp cu Bnh Vin Bch Mai TinCanBan.Com ChoQue24H.Net Chng TNG QUAN 1.1 Gii phu v Sinh lý hụ hp 1.1.1 c im gii phu Hỡnh 1.1 Gii phu h hụ hp c im gii phu sinh lý h hụ hp Phõn chia: ng hụ hp c chia thnh phn - ng hụ hp trờn: Mi, hu, qun - ng hụ hp di: c xỏc nh t khớ qun, ph qun gc, ph qun phi, ph qun trỏi i vo phi qua rn phi - Ph qun phi i vo rn phi phõn thnh nhỏnh cho thựy trờn, gia, di ph qun thựy trờn chia lm nhỏnh cho phõn thựy 1,2,3.Ph qun thựy gia chia nhỏnh cho phõn thựy 4,5 Ph qun thựy di chia TinCanBan.Com ChoQue24H.Net nhỏnh cho phõn thựy 6,7,8,9,10 Ph qun thựy trờn li tỏch thnh ngnh trờn di, ngnh trờn tỏch thnh nhỏnh cho phõn thựy ph 1,2,3; ngnh di tỏch thnh nhỏnh cho phõn thựy 4,5 Ph qun di tỏch thnh nhỏnh cho phõn thựy phi 6,7,8,9,10 - S phõn chia ca ng hụ hp di bt u t khớ qun ti ph nang c gi l cõy ph qun nú bao gm 23 th h, ú khớ qun c tớnh l th h 0, hai ph qun phi v trỏi l th h th nht v sau ú c mi ln phõn chia l mt th h th h th 10 cú tiu ph qun th h th 16 cú tiu ph qun tn cựng Cỏc th h 17,18,19 l cỏc tiu ph qun hụ hp, th h 20, 21, 22 l ng ph nng, th h 23 l ph nang Cỏc c hụ hp -C honh: l mt c mng v rng ngn cỏch gia lng ngc v bng õy l c hụ hp chớnh Khi c honh di ng lm thay i th tớch ca lng ngc giỳp cho ng tỏc hụ hp c thc hin d dng - Cỏc c hụ hp ph nh: c liờn sn, c rng to v bộ, cỏc c thnh bng trc, c c ũn chm tham gia vo ng tỏc hụ hp nht l gng sc Mch mỏu v thn kinh: - ng mch ph qun: tỏch t ng mch ch, i trc hoc sau ph qun n phi, cp mỏu cho thnh ph qun v cỏc mụ liờn kt gian thựy.Ch tr tiu ph qun hụ hp l ni m cỏc mch mỏu vo h thng ph nang v tnh mch phi l khụng tỡm thy ng mch ph qun Nh võy ng mch n phi gm cú h thng: ng mch mang mỏu giu CO2: mang mỏu t tõm tht phi theo ng mch ph lờn phi thc hin quỏ trỡnh trao i khớ vi ph nang thnh mỏu giu O2 v tõm nh trỏi ng mch TinCanBan.Com ChoQue24H.Net mang mỏu giu O2: tỏch t ng mch ch ti phi nuụi dng cho mụ phi v rn phi -Tnh mch ph qun gm h thng riờng bit: cỏc tnh mch sõu bt u t li mao mch cỏc tiu ph qun phi hp vi thnh mt thõn tnh mch ri vo tnh mch phi v tõm nh trỏi, cỏc tnh mch nụng dn mỏu t ph qun ngoi phi , mng phi tng ri vo tnh mch bỏn n v bỏn ph -Thn kinh:H hụ hp c chi phi bi haai h thng thn kinh + H thn kinh thc vt: gm h thn kinh giao cm v phú giao cm * H giao cm lm cho h hụ hp tng cng hot ng * H phú giao cm ch yu l dõy thn kinh ph v (X) lm cho h hụ hp gim hot ng + Trung tõm hụ hp nm thõn nóo gm cú trung tõm *Trung tõm hớt vo: hot ng ch ng, ch huy ng tỏc hớt vo v hớt vo gng sc * trung tõm th ra: hot ng th ng theo ng tỏc hớt vo * Trung tõm nhn cm húa hc: nhn cm s thay i nng ca CO2 v O2 * Trung tõm iu hũa: iu hũa hot ng ca trung tõm hớt vo 1.1.2 Sinh lý hụ hp 1.1.2.1 Quỏ trỡnh dn khớ: khụng khớ t bờn ngoi c dn vo phi, qua ng tỏc hớt vo, nú i t mi vo hu, qun, khớ qun, ph qun cho n tiu ph qun tn cựng TinCanBan.Com ChoQue24H.Net Cỏc cht khớ sau thc hin quỏ trỡnh trao i hoc sinh mụ c a lờn phi thc hin quỏ trỡnh trao i vi khụng khớ th vo ti ph nang v o thi ngoi qua ng tỏc th 1.1.2.2.Quỏ trớnh trao i khớ: Khụng khớ mun khuch tỏn t ph nang vo mỏu phi i qua mng l ph nang v mch mỏu bao gm cỏc lp nh: dch ph b mt ph nang, mng ỏy mao mch, t bo ni mụ mch mỏu v qua mng hng cu gn vo hemoglobin Quỏ trỡnh trao i khớ din ti phi da vo s chờnh ỏp O2, v CO2, phõn ỏp O2 khớ th vo (104mmHg) cao hn phõn ỏp mỏu (40mmHg) nờn O2 t ph nang khuch tỏn qua mng ph nang v mch mỏu ti hng cu i n cỏc t bo qua tun hon Ngc li phõn ỏp CO2 mỏu cao (45mmHg) hn phõn ỏp CO2 ph nang (40mmHg) nờn CO2 ó khuch tỏn t mỏu vo ph nang thi ngoi qua ng tỏc th 1.2 i cng v COPD 1.2.1 Khỏi nim v nh ngha Nm 2001, mt d ỏn hp tỏc ca t chc y t th gii (WHO) vi Vin Tim Phi Huyt Hc quc gia M(NHLBI) cú tờn Sỏng kin ton cu cho COPD vit tt GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ó thụng qua chin lc ton cu v chn oỏn, iu tr v phũng nga COPD GOLD ó a nh ngha c tha nhn v COPD, ú l mt tỡnh trng bnh lớ c trng bi s hn ch dũng khớ khụng hi phc hon ton S hn ch dũng khớ ny thng tin trin t t v kt hp vi ỏp ng viờm bt thng ca phi vi cỏc ht hoc khớ c [12] 1.2.2.Sinh lớ bnh hc COPD 1.2.2.1 Nhng thay i sinh lớ bnh liờn quan ti triu chng COPD TinCanBan.Com ChoQue24H.Net a Tng bi tit cht nhy v gim chc nng t bo lụng chuyn Gõy hỡnh thnh nhiu m v ng m, hu qu l ho v khc m mn tớnh Cỏc biu hin ny thng kộo di nhiu nm trc cỏc triu chng khỏc hoc cỏc bt thng thc th khỏc phỏt trin (giai on lõm sng) b Hn ch dũng khớ th ra: - L c trng ni bt nht ca COPD, v xut hin rt sm, t lỳc cha cú cỏc du hiu lõm sng (khú th) v tin trin cng t t, nng dn vi hu qu l tng sc cn ng th - o chc nng hụ hp (bng ph dung k) l quan trng nht xỏc nh mc hn ch dũng khớ, l du chng cho s thay i bnh lý ca bnh, v l chỡa khúa chn oỏn xỏc nh v ỏnh giỏ mc nng ca bnh c Phng ph nang quỏ mc (hyperinflaion) v auto-PEEP Cng phi quỏ mc v auto-PEEP cng l mt c trng ni bt ca COPD Do nhng bin i v gii phu bnh ti ng hụ hp trung tõm cng nh ngoi vi (tỏi cu trỳc) v ti ph nang (cng gión, mt n hi, mt kh nng trỡ sc cng ca cỏc ng th nh) gõy hn ch dũng khớ tng sc cn ng th (nht l th ra), dn n hin tng by khớ (air trapping): khụng khớ by li phi, bnh nhõn th khụng ht lng khớ va mi hớt vo Do vy, dung tớch cn chc nng (FRC) c tng dn lm cho phi b cng quỏ mc v ỏp lc phi cui thỡ th khụng th tr v bng ỏp lc khớ quyn m cũn cao hn (auto-PEEP); ú l mt ỏp lc dng t phỏt ph nang cui thỡ th cỏc yu t bnh sinh sn cú ca COPD TinCanBan.Com ChoQue24H.Net Hỡnh 1.2: C ch cng ph nang v Auto-PEEP [13] Auto-PEEP v cng ph nang quỏ mc cũn cú th xut hin m khụng cú hn ch dũng khớ hay tc nghn ng th ỏng k, ú l cú s gia tng hot ng ca trung tõm hụ hp gõy tỡnh trng tng thụng khớ ỏng k (th quỏ nhanh tng nhu cu hoc ci t trờn mỏy th), thi gian th khụng y ht th tớch khớ ó th vo trc ú cng dn n khớ b by v ỏp lc ph nang cui thỡ th khụng tr v ngang bng vi ỏp lc ng th m ( u ng ni khớ qun hoc ming) d Ri lon trao i khớ Gim ụ xymỏu v tng carbonicmỏu Ri lon ny thng c trng cho t cp COPD v giai on cui cựng ca bnh S tc nghn ng dn khớ ngoi biờn, phỏ hy nhu mụ, tn thng h mch phi lm gim kh nng trao i khớ ca phi gõy gim ụ xy mỏu v mun hn l tng carbonic mỏu Trong t cp COPD gim ụ xy mỏu cũn cú th ri lon khuch tỏn khớ l hu qu nhim trựng lan ta nhu mụ phi hoc thuyờn phi Tng ỏp ng mch phi thng gp giai on mun Nú thng i kốm vi tõm ph mn - mt yu t tiờn lng xu ca bnh e S gia tng hot ng ca trung tõm hụ hp COPD Do cỏc bin i bt li v mt c hc hụ hp (hn ch dũng khớ dn n tng sc cn ng th), trung tõm hụ hp phi gia tng hot ng gi c mt mc thng khớ ph nang cn thit Vai trũ ca trung tõm hụ hp cũn c nhc n nhiu vic gii thớch s ng ca CO2khi cho oxy liu cao bnh nhõn COPD TinCanBan.Com ChoQue24H.Net f Cỏc bt thng c hụ hp Cỏc c hụ hp chu s gia tng kớch thớch thng xuyờn t trung tõm hụ hp S gia tng kớch thớch ny giỳp cho BN trỡ mt thụng khớ phỳt cao m bo nhu cu, nhng ng nhiờn khụng th trỡ lõu di c S thay i v cu trỳc ca c hụ hp thớch nghi vi tỡnh trng tng sc cn ng th, cng ph nang quỏ mc, tng auto-PEEP bng cỏch gim s lng sarcomere nhm thay i mi tng quan gia chiu di v lc ca c, tr v v trớ thun li hn [28], [29], [30] 1.2.2.2 Phõn loi COPD Hỡnh 1.3: Phõn loi theo mc nng ca bnh theo GOLD 2011 1.2.3 C ch bo v ca phi 1.2.3.1 C ch bo v phi ca ngi bỡnh thng Bỡnh thng cú nhiu loi vi khun c trỳ ng hụ hp trờn (mi ml nc bt cú khong 105 vi khun cỏc loi) v phi hớt phi vi khun t khụng TinCanBan.Com ChoQue24H.Net 10 khớ, nhng ng th sau np qun luụn vụ khun phi cú c ch bo v Phi chng li tỏc nhõn gõy bnh bng cỏc c ch: c hc, dch th v t bo Cỏc c ch ny tỏc ng trờn sut chiu di ng th Ti tng khớ ph qun - C ch c hc: C th o thi cỏc cht tit v d vt ng th ch yu nh vo hot ng ca thm nhy nhung mao v phn x ho Cu trỳc nhung mao v cht nhy c tit ng mt chiu a cỏc d vt nh, vi khun lờn hu hng v nh phn x ho tng y chỳng ngoi hoc cú th nut vo ng tiờu hoỏ - C ch dch th: Cỏc Ig: IgA tit l globulin dch cú vai trũ ch yu, chỳng cú nhiu cỏc cht tit ng th c bit l ng th ln IgA tit cú kh nng ngn vi khun hoc virus bỏm vo ng th, hot hoỏ b th hoc tỏc dng opsonin hoỏ, tng cng kh nng thc bo, kớch thớch quỏ trỡnh sinh tng hp IgG Ngoi IgA tit cũn cú cỏc globulin dch nh IgG, IgM cú vai trũ quan trng c ch bo v ca phi IgG cú kh nng opsonin hoỏ v hot hoỏ b th, IgM l mt globulin dch hot húa b th tt nht Cỏc protein ti ch cú chc nng ngn cn s phỏt trin ca vi sinh vt xõm nhp v kớch thớch huy ng t bo viờm Cỏc protein ny gm: Transferin, Lactoferin, Lysozyme, cỏc globulin dch, cỏc b th C4, C1q, C3a v C3b Cỏc cht trung gian hoỏ hc gii phúng phn ng viờm cú tỏc dng hot hoỏ t bo viờm nh cỏc Interleukin-6, Interleukin-8, Leucotrien-B4, Cathepsin K,L,S v Interferon, yu t hoi t u (TNF) v cỏc yu t hoỏ ng ng TinCanBan.Com ChoQue24H.Net 33 2.7 X lý s liu Cỏc s liu c phõn tớch theo phng phỏp thng kờ y hc, trờn chng trỡnh SPSS 16.0 for window, tớnh t l %, trung bỡnh lch chun so sỏnh trung bỡnh bng t test, so sỏnh t l % bng (hoc Fisher exact test) 2.8 Sai s Cỏc sai s cú th mc phi l: sai s nh li v sai s c lng Cỏch khc phc sai s: - Trỏnh phng lỳc bnh nhõn ang mt - Hng dn bnh nhõn c lng n v thc phm - Kim tra li mi phiu sau phng - a nhng cõu hi chộo kim tra tớnh chớnh xỏc ca thụng tin 2.9 Vn o c nghiờn cu - Quỏ trỡnh thu thp s liu phc v cho nghiờn cu phi c s ng ý ca khoa Hi Sc Tớch Cc v khoa Cp Cu Bnh Vin Bch Mai - Thc hin nghiờn cu vi tinh thn trung thc nghiờn cu - Thc hin xõy dng mụ hỡnh nghiờn cu can thip vi s tham gia ý kin ca cỏc chuyờn gia dinh dng, chuyờn gia hi sc tớch cc, chuyờn gia cp cu, chuyờn gia hụ hp - Kt qu nghiờn cu c s dng cho mc ớch phũng, iu tr dinh dng cho bnh nhõn BPTNMT gim chi phớ cho bnh nhõn iu tr - Quỏ trỡnh cõn, o m bo tuyt i an ton cho i tng - c s ng ý ca bnh nhõn TinCanBan.Com ChoQue24H.Net 34 Chng D KIN KT QU NGHIấN CU 3.1 Mt s c im ca bnh nhõn t cp BPTNMT nng Kt qu nghiờn cu ca chỳng tụi trỡnh by cỏc bng sau: Bng 3.1.1 Phõn b bnh nhõn theo nhúm tui, gii Tui/gii Nam S lng N T l (%) S lng Tng T l (%) (%) Tng Bng 3.1.2 Phõn b bnh nhõn theo giai on bnh Tng Nam Giai on bnh (%) S lng Giai on I Giai on II Giai on III Giai on IV Tng N T l (%) S lng T l (%) TinCanBan.Com ChoQue24H.Net 35 3.2 ỏnh giỏ mc suy dinh dng theo tng phng phỏp T l bnh nhõn b suy dinh dng c ỏnh giỏ bng nhiu phng phỏp khỏc nhau, c xỏc nh theo cỏc bng: Bng 3.2.1 Tỡnh trng dinh dng ca bnh nhõn theo ch s Albumin Albumin huyt (g/l) Nam S lng T l (%) S lng N T l (%) Tng (%) >35 28 n