BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ TUYẾT TRINH NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ HBSAG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ TUYẾT TRINH NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ HBSAG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Trường Khanh HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Viêm gan virus B .3 1.1.1 Mở đầu 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 HBV: cấu trúc, chu trình sống đáp ứng miễn dịch thể .5 1.1.4 Cách lây nhiễm HBV 1.1.5 Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm HBV 1.1.6 Một số thuật ngữ diễn tiến tự nhiên nhiễm HBV mạn 12 1.1.7 Đánh giá bệnh nhân nhiễm HBV mạn (theo AASLD 2009) 17 1.2 Ung thư gan .17 1.2.1 Bệnh nguyên yếu tố nguy 18 1.2.2 Triệu chứng 19 1.2.3 Các hội chứng cận ung thư 21 1.2.4 Tiến triển biến chứng 21 1.2.5 Chẩn đoán phân biệt 21 1.2.6 Điều trị .22 1.3 Chỉ số HBSAG ý nghĩa lâm sàng .27 1.3.1 Cấu trúc phân tử tổng hợp HBsAg HBV 29 1.3.2 Chỉ định xét nghiệm HBsAg định lượng (qHBsAg): .30 1.3.3 Những ứng dụng HBsAg định lượng lâm sàng 30 1.4 Tình hình nghiên cứu HBsAg, HBV DNA nước giới 33 CHƯƠNG 35 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Thời gian nghiên cứu: 35 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 35 2.2.4 Tiêu chí nghiên cứu: 36 2.2.5 Phương pháp thu thập thông tin .37 2.2.6 Phương pháp định lượng HBsAg .38 2.2.7 Phương pháp định lượng HBV DNA .43 2.2.8 Quy trình tiến hành nghiên cứu 46 2.3 Xử lí số liệu .47 CHƯƠNG 50 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .50 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 50 3.2 So sánh nồng độ HBsAg HBV DNA 52 CHƯƠNG 53 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 53 4.2 Nồng độ HBsAg định lượng bệnh nhân ung thư gan viêm gan virus B 53 4.3 Mối tương quan giữ nồng độ HBsAg HBV DNA chẩn đoán điều trị ung thư gan 53 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mức độ HBsAg HBV DNA trình diễn biến tự nhiên nhiễm virus viêm gan B 31 Bảng 1.2 Giá trị cắt (cut-off) để phân biệt người mang virus không hoạt động với bệnh HBeAg (-) tính tái hoạt động 32 Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 50 Bảng 3.2: Phân bố theo giới 50 Bảng 3.3: Mối liên quan với tiền sử gia đình: 50 Bảng 3.4: Theo yếu tố nguy : uống rượu, hút thuốc .51 Bảng 3.5: Có xơ gan kèm theo không 51 Bảng 3.6: Mối liên quan với hàm lượng ALT 51 Bảng 3.7: So sánh nồng độ HBsAg HBV DNA 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân bố nhiễm HBV toàn cầu Hình 1.2: Phân bố kiểu gen HBV Hình 1.3 Dạng cấu trúc HBV huyết Hình 1.4 Cấu trúc virion Hình 1.5 Chu trình nhân đôi HBV Hình 1.6 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào HBV Hình 1.7 Diễn tiến tự nhiên nhiễm HBV mạn 16 Hình 1.8 Tỷ lệ diễn tiến bệnh gan hàng năm nhiễm HBV mạn 16 Theo khuyến cáo tổ chức AASLD –EASLD Mỹ thuốc sử dụng gồm: .17 - Entercavir .17 - Lamivudine 17 - Adefovir dipivoxil 17 - Intron A 17 - Tenofovir 17 - Telbivudine 17 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan bệnh lý ác tính phổ biến giới Ung thư gan đứng hàng thứ loại ung thư nguyên nhân đứng hàng thứ gây tử vong cho bệnh nhân ung thư Ung thư gan hầu hết thứ phát sau bị nhiễm: viêm gan virus (B, C…), xơ gan (nguyên nhân nghiện rượu)…Tỷ lệ mắc bệnh khác khu vực có mối liên quan tới tình hình nhiễm viêm gan virus mạn tính Trong nước Châu Âu, Mỹ hay Nhật Bản thường gặp nguyên nhân viêm gan virus C, gặp virus B nước có viêm gan virus B lưu hành Trung Quốc, Hàn Quốc hay Việt Nam viêm gan virus B nguyên nhân chủ yếu gây ung thư gan Tỷ lệ mắc ung thư gan nam cao nữ đa số gặp độ tuổi 30 từ bị nhiễm viêm gan virus phát ung thư gan thời gian hàng tháng, hàng năm, hầu hết bệnh nhân đến viện thường giai đoạn muộn Vì việc phát sớm ều trị theo dõi trình điều trị bệnh nhân ung thư gan viêm gan virus B vô cần thiết Việc điều trị tích cực giữ vai trò quan trọng nhằm loại bỏ bền vững nhân lên HBV, cải thiện tình trạng viêm nhiễm tế bào gan Trước việc đánh giá hiệu điều trị chủ yếu vào nồng độ HBV - DNA Tuy nhiên nhiều bệnh nhân viêm gan HBV tiến triển thành xơ gan ung thư gan nồng độ HBV - DNA ngưỡng phát máu ngoại vi Yếu tố định lui bệnh hoàn toàn đề cập đến gần DNA tế bào gan kỹ thuật xét nghiệm DNA tế bào gan gặp nhiều khó khăn Vì vậy, tác giả chứng minh có mối tương quan DNA tế bào gan với nồng độ HBsAg máu Định lượng HBsAg máu trở thành trọng tâm nghiên cứu gần Kể từ nghiên cứu Thomssen công bố lần năm 1970 phát triển Janssen 1994 việc sử dụng nồng độ HBsAg để theo dõi đáp ứng điều trị, có 100 hội nghị thảo luận vai trò HBsAg viêm gan B mạn ung thư gan Nồng độ HBsAg phản ánh số lượng tế bào gan bị nhiễm virus từ giúp cho thầy thuốc việc chẩn đoán tiên lượng tiến triển bệnh theo dõi hiệu điều trị Đề tài thực nhằm mục tiêu: Định lượng nồng độ HbsAg bệnh nhân Ung thư gan Đánh giá mối tương quan nồng độ HbsAg nồng độ HBVDNA bệnh nhân ung thư gan có nhiễm virus viêm gan B CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Viêm gan virus B 1.1.1 Mở đầu Nhiễm virus B gây viêm gan (Hepatitis B Virus = HBV) vấn đề sức khỏe toàn cầu Hiện nay, giới ước tính có tỷ người hay bị nhiễm HBV, khoảng 400 triệu người mang HBV mạn (HBV carier), 75% người châu Á [12] Hàng năm, có gần triệu người chết bệnh lý liên quan đến nhiễm HBV xơ gan, ung thư gan [26] HBV lây nhiễm gấp 100 lần so với HIV HBV yếu tố gây ung thư đứng hàng thứ sau thuốc [3], nguyên nhân gây 60-80% trường hợp ung thư gan nguyên phát 50% trường hợp xơ gan [4] Vì thế, chương trình chủng ngừa hiệu rộng rãi thời gian qua giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV cấp nhiều nước, nhiễm HBV nguyên nhân quan trọng gây mắc bệnh Hiện có nhiều thuốc để điều trị viêm gan virus B (VGVRB) mạn với mục đích ức chế nhân lên virus huyết để ngăn ngừa tiến triển đến xơ gan, ung thư tế bào gan (hepatocellular carcinoma = HCC) tử vong 1.1.2 Dịch tễ học Hình 1.1 Phân bố nhiễm HBV toàn cầu Tỷ lệ lưu hành HBsAg toàn cầu chia làm mức độ theo hình Cao tỷ lệ lớn hay 8%, trung bình tỷ lệ từ - 7% thấp tỷ lệ < 2% [5] Tại vùng Châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ lưu hành cao gồm Việt Nam nước vùng Tây Thái Bình Dương Theo Tổ chức y tế giới (World Health Organization = WHO) Việt Nam nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao giới 15 - 20%, tức khoảng 10 - 14 triệu người Hình 1.2: Phân bố kiểu gen HBV Hiện HBV có kiểu gen (genotype) A, B, C, D ,E , F, G, H phân bố giới theo hình Việt Nam chủ yếu nhiễm kiểu B C Xác định kiểu gen ngày quan tâm số nghiên cứu cho thấy kiểu gen HBV có liên quan đến vấn đề sau [6]: - Tỷ lệ chuyển huyết HBeAg: kiểu gen B có tỷ lệ chuyển đổi huyết HBeAg cao kiểu gen C - Bệnh cảnh lâm sàng: suy gan cấp, viêm gan thể bùng phát (fulminant hepatitis) thường kèm với kiểu gen D kiểu gen khác - Diễn tiến bệnh: kiểu gen C dễ diễn tiến đến ung thư tế bào gan yếu tố nguy độc lập ung thư tế bào gan 44 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Panh Khay đựng bệnh phẩm Hộp vận chuyển bệnh phẩm Tube đựng bệnh phẩm Găng bột tal Sinh phẩm chẩn đoán Khấu hao sinh phẩm cho chạy chứng kiểm tra chất lượng Kit tách DNA EQAS (nếu thực hiện)* Ependoff 1,7ml Ependoff 0,2ml Đầu côn 10µl có lọc Đầu côn 30µl Đầu côn 30µl Đầu côn 200µl có lọc Đầu côn 1ml có lọc Ethanol BDH Weter - DEPC Treated Giấy thấm Giấy xét nghiệm Sổ lưu kết xét nghiệm Bút viết kính Bút bi Mũ Khẩu trang Găng tay xử lý dụng cụ Quần áo bảo hộ Dung dịch nước rửa tay Cồn sát trùng tay nhanh Dung dịch khử trùng Khăn lau tay *Ghi chú: Chi phí ngoại kiểm cho quy trình kỹ thuật tính cụ thể theo Chi phí ngoại kiểm (EQAS) 1/50 tổng chi phí dụng cụ, hóa chất, vật tư tiêu hao (với số lần ngoại kiểm trung bình lần/1 năm)  Bệnh phẩm: Huyết thanh, huyết tương máu toàn phần B Phiếu xét nghiệm: 45 Điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu 2.2.7.3 Các bước tiến hành Các bước tiến hành thực theo phương tiện, hóa chất ví dụ  Lấy bệnh phẩm - Theo quy định chuyên ngành Vi sinh: xem chi tiết phụ lục 3) - Từ chối bệnh phẩm không đạt yêu cầu: xem chi tiết phụ lục 6)  Tiến hành kỹ thuật: Bộ sinh phẩm CHT rPCR Mix (VD) Tách chiết DNA Thực phản ứng real - time PCR - Thực bước với tube PCR mix giữ khay lạnh đá tan - Chỉ lấy đủ số tube PCR 0,2ml cần - Trước sau đặt phản ứng PCR phải ly tâm tube để tất dịch nằm đáy tube - Cho chứng +, chứng - dịch DNA tách chiết vào tube HB V qPCRMix Xong đặt tube vào máy real -time PCR với standard - Khởi động máy real - time PCR Khởi động máy tính chương trình real - time PCR - Cài đặt vị trí mẫu "Plate setup" phần mềm với vị trí mẫu đặt máy real - time PCR - Chọn màu "FAM" cho standard Màu HEX" cho mẫu, chứng dương chứng âm - Cài đặt chương trình "Protocol" cho máy real - time PCR hoạt động - Lưu file liệu vào máy tính - Cho máy real - tme PCR chạy chương trình 2.2.7.4 Nhận định kết 46  Điều kiện phản ứng - Chứng dương có đường biểu diễn tín hiệu huỳnh quang màu FAM dương tính đương biểu diễn tính hiệu huỳnh quang màu HEX dương tính âm tính - Chứng âm có đường biểu diễn tín hiệu huỳnh quang màu FAM âm tính đường biểu diễn tín hiệu huỳnh quang màu HEX dương tính  Phân tích standard - Hệ số tuyến tính (R2) phải nằm khoảng 0,960 - 1.000, tốt 0,990 - 1.000 - Hiệu suất nhân (PCR efficiency) phải nằm khoảng 90 115%, tốt nhát 95 - 110% - Hệ số dốc (Slope) phải nằm khoảng -3 đến -4 tốt -3 đến - 3.6  Phân tích mẫu Ngưỡng phát kit x 102 copies/ml Hững mẫu dương tính cần chọn màu FAM để phân tích Các kết dương tính nhân với hệ số pha loãng tùy thuộc vào loại kít tách chiết DNA thu kết hàm lượng vius/ml máu (copies/ml), kết sau nhân: + Nếu ≥ x 102 kết luận "Mẫu dương tính: a copies/ml" + Nếu < x 102 kết luận "Mẫu dương tính: ngưỡng định lượng" - Những mẫu âm tính, chứng nội phải dương kết luận mẫu âm tính thật  In đồ thị kết 2.2.8 Quy trình tiến hành nghiên cứu - Cả nhóm đánh giá lâm sàng, làm xét nghiệm ALT, Bilirubin, định lượng HBsAg, định lượng HBV DNA, … - Chia thành nhóm bệnh nhân: 47 + Nhóm có nồng độ HBV DNA ≥ 2000UI/ml, + Nhóm có nồng độ HBV DNA < 2000UI/ml Đánh giá mối tương quan nhóm bệnh nhân có nồng độ ngưỡng ngưỡng quy định (2000UI/ml) - Các định nghĩa sử dụng nghiên cứu: + HBV DNA ngưỡng phát hiện: HBV DNA < 69 copies/ml + Bình thường hóa ALT: ALT < 1.25 ULN theo quy định tổ chức Y tế Thế giới 2.3 Xử lí số liệu - Các số liệu xử lý theo phần mềm SSPS 16.0 - Đơn vị quy đổi HBV DNA: 1UI ~ 5.82 copies Để thuận tiện cho việc xử lý số liệu, lấy log10 kết nồng độ HBV DNA nồng độ HBsAg Quy ước, nồng độ HBV DNA ngưỡng phát log10 (HBV DNA) = 1< log10 (69/5.82) = 1.07 (69 copies/ml ngưỡng HBV DNA máy xét nghiệm HBV DNA khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai) - Xác định mẫu chuẩn hay không chuẩn để sử dụng test thống kê phù hợp: dựa vào giá trị trung bình, giá trị trung vị, độ lệch, độ lệch chuẩn mẫu: Mẫu chuẩn đường đồ thị cân đối, giá trị trung bình gần với giá trị trung vị, độ lệch gần - Mô tả đặc điểm quần thể nghiên cứu thống kê mô tả - Xác định khác biệt hàm lượng virus HBsAg nhóm khác test kiểm định biến định lượng áp dụng cho mẫu chuẩn hay không chuẩn: sử dụng T test cho kiểm định hay nhóm, ANOVA test cho kiểm định nhóm mẫu chuẩn, mẫu không chuẩn sử dụng signtest cho kiểm định nhóm ranksum test cho kiểm định nhóm, Kwallist cho kiểm định nhóm Kết đánh giá có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0.05 48 - Xác định mối tương quan hàm lượng HBsAg với hàm lượng HBV DNA trình nghiên cứu, kiểm định mối tương quan biến định lượng với hệ số tương quan tuyến tính r Nếu ≤ r ≤ 0.3: Hai biến tương quan tuyến tính lỏng lẻo Nếu 0.3 ≤ r < 0.5: Hai biến có tương quan tuyến tính trung bình Nếu 0.5 ≤ r < 0.7: Hai biến có tương quan tuyến tính chặt chẽ Nếu 0.7 ≤ r ≤ 1: Hai biến có tương quan tuyến tính chặt chẽ 49 Sơ đồ quy trình tiến hành nghiên cứu Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Đánh giá yếu tố: - Lâm sàng Tế bào máu ngoại vi Hóa sinh: ALT, Bilirubin, AFP Virus: HBsAg, HIV, HBsAg định lượng, HBV DNA định lượng - Siêu âm ổ bụng Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (Nếu cần thiết cho chẩn đoán) Chia làm nhóm BN: Nhóm 1: BN ung thư gan HBsAg dương tính có nồng độ HBV DNA ≥ 2000UI/ml Nhóm 2: BN ung thư gan HBsAg dương tính có nồng độ HBV DNA < 2000UI/ml Đánh giá mối tương quan nồng độ HBV DNA nồng độ HBsAg định lượng, giá trị thay nồng độ HBsAg định lượng chẩn đoán theo dõi điều trị ung thư gan viêm gan virus B so với HBV DNA 50 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi Nồng độ virus Nồng độ virus thấp Nồng độ virus cao (< 1000UI/ml ) (> 1000Ui/ml ) Tuổi 40 Bảng 3.2: Phân bố theo giới Nồng độ virus Nồng độ virus thấp Nồng độ virus cao (< 1000UI/ml ) (> 1000Ui/ml ) Giới Nam nữ Bảng 3.3: Mối liên quan với tiền sử gia đình: Nồng độ virus TS gia đình mắc ung thư gan Có Không Nồng độ virus thấp Nồng độ virus cao (< 1000UI/ml ) (> 1000Ui/ml ) 51 Bảng 3.4: Theo yếu tố nguy : uống rượu, hút thuốc Nồng độ virus Nồng độ virus cao (< 1000UI/ml ) Yếu tố nguy Nồng độ virus thấp (> 1000Ui/ml ) Có hút thuốc Không hút thuốc Có uống rượu Không uống rượu Bảng 3.5: Có xơ gan kèm theo không Nồng độ virus Nồng độ virus thấp Nồng độ virus cao (< 1000UI/ml ) (> 1000Ui/ml ) Xơ gan Có Không Bảng 3.6: Mối liên quan với hàm lượng ALT Nồng độ virus Hàm lượng ALT Cao 2-4 lần so với BT Cao >5 lần so với BT Nồng độ virus thấp Nồng độ virus cao (< 1000UI/ml ) (> 1000Ui/ml ) 52 3.2 So sánh nồng độ HBsAg HBV DNA Bảng 3.7: So sánh nồng độ HBsAg HBV DNA Nồng độ HBsAg Nồng độ HBV DNA < 2000UI/ml >2000UI/ml Nồng độ virus thấp Nồng độ virus cao (< 1000UI/ml ) (> 1000Ui/ml ) 53 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.2 Nồng độ HBsAg định lượng bệnh nhân ung thư gan viêm gan virus B 4.3 Mối tương quan giữ nồng độ HBsAg HBV DNA chẩn đoán điều trị ung thư gan 54 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO J Clin Exp Hepatol, Published (2014) Risk Factors for Hepatocellular Carcinoma in India (Suppl 3): S34–S42 Renumathy Dhanasekaran, Alpna Limaye, and Roniel Cabrera, Published (2012) Hepatocellular carcinoma: current trends in worldwide epidemiology, risk factors, diagnosis, and therapeutics Hepat Med 2012; 4: 19–37 Suk-Yong Jang, Sung-In Jang, Hong-Chul Bae, Jaeyong Shin, and EunCheol Park, Published online (2015) Sex Differences Associated With Hepatitis B Virus Surface Antigen Seropositivity Unwareness in Hepatitis B Virus Surface Antigen-positive Adults: 2007-2012 Korea National Health and Nutrition Examination Survey J Prev Med Public Health 48(2): 74–83 Yuanyuan Li, Zheng Zhang, Jianfei Shi, Lei Jin, Lifeng Wang, Dongping Xu, and Fu-Sheng Wang, Published (2015) Risk factors for naturallyoccurring early-onset hepatocellular carcinoma in patients with HBVassociated liver cirrhosis in China Int J Clin Exp Med, 8(1): 1205–1212 Yuri Churin, Martin Roderfeld, and Elke Roeb (2015) Hepatitis B virus large surface protein: function and fame Hepatobiliary Surg Nutr 4(1): 1–10 Meng Y, He S, Liu Q, Xu D, Zhang T, Chen Z (2015) High prevalence of hepatitis B virus infection in primary central nervous system lymphoma Int J Clin Exp Med 15; 8(6):9937-42.eCollection 2015 Mina T, Amini Bavil Olyaee S, Tacke F, Maes P, Van Ranst M, Pourkarim MR (2015) Genomic Diversity of Hepatitis B Virus Infection Associated With Fulminant Hepatitis B Development Hepat Mon 2015 Jun 23;15(6):e29477.doi: 10.5812/hepatmon.29477v2.eCollection 2015 Jun Review Agarwal AK, Sen S, Banerjee D, Srivastava R, Praharaj AK (2015) Distribution of hepatitis B virus genotype and cancer predicting precore and basal core promoter mutations Med J Armed Forces India 71(3):225-32 Jiang E, Shangguan AJ, Chen S, L Tang, Zhao S, Yu Z (2015) The progress and prospects of routine prophylactic antiviral treatment in hepatitis B-related hepatocellular carcinoma Cancer Lett Aug 10 pii: S0304-3835(15)00471-1 10 Schinzari V, Barnaba V, Piconese S (2015) Chronic hepatitis B virus and hepatitis C virus infections and cancer: synergy between viral and host factors Clin Microbiol Infect pii: S1198-743X(15)00688-6 11 Pazienza V, Panebianco C, Andriulli A (2015) Hepatitis viruses exploitation of host DNA methyltransferases functions Clin Exp Med [Epub ahead of print] 12 Martel C, Maucort-Boulch D, Plummer M, Franceschi S (2015) Worldwide relative contribution of hepatitis B and C viruses in hepatocellular carcinoma Hepatology doi: 10.1002/hep.27969 13 Ashtari S, Pourhoseingholi MA, Sharifian A, Zali MR (2015) Hepatocellular carcinoma in Asia: Prevention strategy and planning World J Hepatol 7(12):1708-17 14 Sun Y, Tu H, Lu P, Wang J, Wu Y, Zhang Q, Qian G, Chen T (2014) Family history of liver cancer increases the risk of liver cancer incidence: a 20-year prospective cohort study in Qidong, China Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 22(10): 752-6 15 Kim GA, Lee HC, Kim MJ, Ha Y, Park EJ, An J, Lee D, Shim JH, Kim KM, Lim YS (2015) Incidence of hepatocellular carcinoma after HBsAg seroclearance in chronic hepatitis B patients: a need for surveillance J Hepatol 62(5):1092-9 16 Liu WR, Tian MX, Jin L, Yang LX, Ding ZB, Shen YH, Peng YF, Zhou J, Qiu SJ, Dai Z, Fan J, Shi YH (2015) High levels of hepatitis B surface antigen are associated with poorer survival and early recurrence of hepatocellular carcinoma in patients with low hepatitis B viral loads Ann Surg Oncol; 22(3): 843-50 17 Niederau C Chronic hepatitis B (2014) Great therapeutic progress, large diagnostic deficit World J Gastroenterol 7; 20 (33):11595-617 18 Lin GN, Peng JW, Xiao JJ, Liu DY, Xia ZJ (2014) Hepatitis B virus reactivation in hepatitis B surface antigen seropositive patients with metastatic non-small cell lung cancer receiving cytotoxic chemotherapy: the efficacy of preemptive lamivudine and identification of risk factors Med Oncol 31(8):119 19 Nguyễn Thu Vân, Hoàng Thủy Nguyễn CS (1992) Tình hình nhiễm loại virus viêm gan A,B,C,D nhóm người khác việc nghiên cứu ứng dụng sản xuất vacxin viêm gan B Việt Nam 20 Vũ Công Danh (2008) Nhận xét mối liên quan nồng độ HBV DNA nồng độ HBsAg bệnh nhân viêm gan mạn tính Luận văn thạc sỹ y học 1-25 21 Trần Thị Khánh Tường (2011), Viêm gan virus B, hoiyhoctphcm.org.vn 22 Tài liệu Ung thư gan nguyên phát Ung thư gan nguyên phát-pfd.pfd web 123.doc