B GIO DC V O TO TRNG I HC Y H NI B Y T V HONG HUY NGHIÊN CứU CHứC NĂNG TÂM THU THấT PHảI BằNG SIÊU ÂM TIM BệNH NHÂN ĐợT CấP bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Có THở MáY Chuyờn ngnh: HI SC CP CU Mó s: 60 72 01 22 LUN VN THC S Y HC Hng dn khoa hc: TS NGUYN CễNG TN PGS.TS.T MNH CNG H NI - 2014 LI CM N Xin by t lũng chõn thnh v bit n sõu sc ti: ng y - Ban Giỏm hiu trng i hc Y H Ni, Phũng Qun lý o to sau i hc, B mụn Hi sc cp cu trng i hc Y H Ni, khoa Hi sc tớch cc bnh vin Bch Mai ó ht sc quan tõm, giỳp v to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Xin by t lũng bit n ti cỏc thy hi ng chm lun tt nghip v hi ng bo v cng, cỏc thy ó úng gúp nhiu ý kin quý bỏu cho em hon thnh lun ny Xin t lũng bit n sõu sc n thy TS Nguyn Cụng Tn, PGS.TS T Mnh Cng, l nhng ngi thy trc tip dỡu dt, hng dn v giỳp em sut quỏ trỡnh hc tp, hon thnh lun Xin chõn thnh cỏm n Ban giỏm c, lónh o cỏc khoa phũng ban Bnh vin a khoa tnh H Nam v ng nghip ó ht lũng ng h, giỳp , ng viờn, khuyn khớch tụi quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh bn lun ny Xin by t lũng cm n ti ca cỏc thnh viờn gia ỡnh, anh em bn bố ó luụn quan tõm, c v, ng viờn v to mi iu kin vt cht, tinh thn, thi gian sut quỏ trỡnh hc v nghiờn cu H Ni, ngy 22 thỏng 12 nm 2014 V Hong Huy LI CAM OAN Tụi l V Hong Huy, hc viờn cao hc khúa XXI Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Hi sc cp cu, xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca thy TS Nguyn Cụng Tn, PGS.TS T Mnh Cng Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 22 thỏng 12 nm 2014 V Hong Huy CC T VIT TT AED Din tớch cui tõm trng (Area end diastolic) AES Din tớch cui tõm thu (Area end systolic) ASE Hi siờu õm tim mch Hoa Kỡ (American Society of Echocardiography) BN Bnh nhõn BNP Peptide li niu type-B (B-type natriuretic peptide) BPTNMT Bnh phi tc nghn tớnh (Chronic Obtructive Pulmonary Disease) ck/phỳt Chu kỡ/phỳt MP ng mch phi FAC Phõn s thay i din tớch (fractional area change) FEV1 Th tớch th gng sc giõy u tiờn (Forced expiratory volume in second) FVC Dung tớch sng th mnh (Forced vital capacity) ICU Khoa hi sc tớch cc (Intensive care unit ) LA Nh trỏi (left atrial) LV Tht trỏi (Left ventricle) MPI Ch s hiu sut c tim (Myocardial performance index) NP Natriuretic peptide (peptide li niu) NPR Natriuretic peptide receptor NT-proBNP N terminal fragment pro- B-type natriuretic peptide PaCO2 p lc riờng phn CO2 mỏu ng mch (Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) PaO2 p lc riờng phn O2 mỏu ng mch (Partial pressure of oxygene in arterial blood) PAPs p lc ng mch phi tõm thu (Pulmonary Artery Systolic Pressure) PVR Sc cn ng mch phi (Pulmonary Vascular Resistance) RA Nh phi (Right atrial) SA Siờu õm RAPs p lc tõm thu nh phi (Right atrial systolic pressure) RV Tht phi (Right ventricle) RVD1 ng kớnh tht phi ỏy RVD2 ng kớnh tht phi gia RVD3 ng kớnh ỏy- mm tht phi RVEF Phõn sut tng mỏu tht trỏi (Right Ventricular Ejection Fraction) RVOT ng tht phi (Right Ventricular Outflow Tract) TAPSE Vn ng vũng van ba lỏ tõm thu (Tricuspid annular plane systolic excursion) TCYTTG T chc y t th gii (World Heath Organization) TM S ng theo thi gian (Time motion) TRV Vn tc ti a dũng h van lỏ (Tricuspid regurgitation velocity) TVI Tớch phõn tc theo thi gian (The time velocity integral) XN Xột nghim MC LC T VN Chng TNG QUAN B n h p h i t c n gh n m n t ớn h 1.1.1 nh ngha 1.1.2 C ch bnh sinh 1.1.3 C ch ca bnh phi tc nghn tớnh nh hng n chc nng tht phi 1.1.4 Chn oỏn bnh phi tc nghn tớnh .7 t c p b n h p h i t c n gh n m ó n t n h 1.2.1 Khỏi nim v t cp bnh phi tc nghn tớnh 1.2.2 Yu t mt bự ca t cp bnh phi tc nghn tớnh 1.2.3 Chn oỏn xỏc nh mt t cp BPTNMT 1.2.4 iu tr t cp BPTNMT 10 T õ m p h m n t r o n g b n h p h i t c n gh n m ó n t n h .1 1.3.1 nh ngha tõm ph mn .10 1.3.2 Nguyờn nhõn v sinh lý bnh ca tõm ph mn bnh phi tc nghn mn tớnh 10 1.3.3 Thay i cu trỳc v chc nng tim tõm ph mn 11 C h c n n g t i m v t h m ỏ y t r o n g t c p b n h p h i t c n gh n m ó n t n h .1 1.4.1 Sinh lý chc nng tim hụ hp bỡnh thng 12 1.4.2 Thay i chc nng tim th mỏy ỏp lc dng bnh phi tc nghn tớnh .14 S i u õ m t i m ỏ n h g i ỏ c h c n n g t h t p h i 1.5.1 Gii phu tht phi .15 1.5.2 Phng phỏp ỏnh giỏ tht phi bng siờu õm Doppler tim 15 1.5.3 u nhc im ca phng phỏp ỏnh giỏ chc nng tim bng siờu õm tim ti ging bnh nhõn bnh phi tc nghn tớnh .22 1.5.4 Tỡnh hỡnh kho sỏt chc nng tim bnh nhõn bnh phi tc nghn tớnh 23 P ep t i d l i n i u B N P v p r o - B NP 1.6.1 Cu trỳc v tỏc dng 24 1.6.2 C ch phúng thớch nng NT-pro BNP huyt .25 1.6.3 S thi nng NT-pro BNP huyt 27 1.6.4 nh lng nng NT-pro BNP huyt .28 1.6.5 í ngha ca nng NT-pro BNP huyt bnh phi tc nghn mn tớnh 28 CHNG 30 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .30 i t n g n g h i n c u .3 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 30 2.1.2 Tiờu chun loi tr .30 2.1.3 Tiờu chun chn oỏn t cp BPTNMT theo GOLD 2013 .31 P h n g p h ỏ p n g h i n c u 2.2.1 Thit k nghiờn cu .32 2.2.2 C mu nghiờn cu .32 C mu thun tin 32 2.2.3 Cỏc bc tin hnh 32 2.2.4 Phng phỏp tin hnh siờu õm tim 32 2.2.5 Cỏc thụng s siờu õm Doppler tim dựng nghiờn cu 33 X l s l i u t h n g kờ k t q u n gh i n c u .3 S n g h i n c u CHNG 38 KT QA NGHIấN CU 38 c i m c h u n g c i m l õ m s n g v c n l õ m s n g c a b n h n hõ n b n h p h i t c n gh n m ó n t n h C ỏ c k t q u ỏ n h g i ỏ c h c n n g t i m b n g s i u õ m t i m 3.3.1 Cỏc thụng s siờu õm tim ca tht trỏi 42 3.3.2 Cỏc thụng s siờu õm tim ca tht phi: 43 3.3.3 So sỏnh cỏc ch s hỡnh thỏi tht phi nhúm th mỏy kộo di v nhúm rỳt c NKQ quỏ trỡnh iu tr 46 ỏ n h g i ỏ c h c n n g t õ m t h u t h t p h i b n g s i u õ m t i m 3.4.1 Mi tng quan gia ch s TAPSE v RVEF 49 G i ỏ t r ỏ p l c n g m c h p h i ỏ n h g i ỏ b n g s i u õ m t i m .5 3.5.1 Phõn nhúm ỏp lc ng mch phi theo siờu õm nhúm iu tr th mỏy v rỳt ng NKQ ti cỏc ln siờu õm tim 52 M i t n g q ua n g i a c h c c h s l õ m s n g v i c h s c h c n n g t õ m t h u t h t p h i S o s ỏ n h n n g N T - p r o B NP t h e o cỏ c c h s s i u õ m t i m .5 S o s ỏ n h n n g N T - p r o B N P t h e o p h õ n l o i c a ỏ p l c n g m c h p h i S o s ỏ n h n n g N T - p r o B NP n hú m c ú g i ó n n g k n h t h t p h i v n hú m kh ụ n g g i ó n t h t p h i t r ờn s i u õ m t i m l n Chng 59 BN LUN 59 c i m c h u n g c i m l õ m s n g v c n l õ m s n g c a b n h n hõ n t c p b n h p h i t c n g h n m ó n t n h 4.2.1 c im lõm sng 61 4.2.2 c im cn lõm sng: 63 ỏ n h g i ỏ c h c n n g t i m b n g s i u õ m t i m .6 4.3.1 ỏnh giỏ hỡnh thỏi v chc nng tim trỏi 66 4.3.2 ỏnh giỏ hỡnh thỏi tht phi 67 ỏ n h g i ỏ c h c n n g t õ m t h u t h t p h i .6 S o s ỏ n h c h c n n g t õ m t h u t h t p h i t h e o ỏ p l c n g m c h p h i .7 66 4.3 ỏnh giỏ chc nng tim bng siờu õm tim 4.3.1 ỏnh giỏ hỡnh thỏi v chc nng tim trỏi Trong nghiờn cu, ỏnh giỏ siờu õm tim 33 bnh nhõn BPTNMT chỳng tụi thy khụng cú bnh nhõn no cú suy chc nng tht trỏi v/hoc cú ri lon ng vựng ca thnh tht trỏi Khi so sỏnh giỏ tr trung bỡnh ca ch s phõn sut tng mỏu tht trỏi (FS = 40,4 8,6%) v ch s tng mỏu tht trỏi (EF = 71,1 10,9%) nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng thy cao hn phõn sut tng mỏu (FS = 35,9 8,5%) v ch s tng mỏu tht trỏi (EF = 65,2 11,3%) ca nhúm th mỏy kộo di (bng 3.7) Tuy nhiờn s khỏc bit gia nhúm cỏc thi im l khụng cú s khỏc bit cú ý ngh thụng kờ vi p > 0,05 Kt qu ca chỳng tụi tng t kt qu nghiờn cu ca tỏc gi Nguyn Cu Long (2002) cú ch s chc nng tht trỏi (FS = 35% v EF = 65%) , Noritoshi Nagaya (1998) cú chc nng tht trỏi (EF = 57%) Chc nng tht trỏi cỏc bnh nhõn nghiờn cu cao hn bỡnh thng cú th lớ gii tỏc dng ca cỏc thuc mch v cỏc thuc gión ph qun (kớch thớch ) lm tng phõn sut tng mỏu v ch s tng mỏu tht trỏi Chỳng tụi nhn thy hỡnh thỏi ca tht trỏi vi cỏc ng kớnh tõm thu v tõm trng thp hn so vi cỏc giỏ tr trung bỡnh qun th õy l mt c im c trng ca cỏc bnh nhõn BPTNMT s bin i ca tht phi tỏc ng lờn tht trỏi, c bit cú tỡnh trng tõm ph mn vi tht phi dy v/hoc gión gõy ố y lờn tht trỏi lm cho tht trỏi cú xu hng nh li Khi so sỏnh ng kớnh tõm thu (Ds = 24 mm) v tõm trng (Dd = 40mm) nhúm rỳt c ng NKQ thnh cụng vi nhúm th mỏy kộo di (Ds = 25 mm v Dd = 39 mm) chỳng tụi khụng thy s khỏc bit cú ý ngha thng kờ vi p > 0,05 (bng 3.7) Cỏc ng kớnh tht trỏi cú giỏ tr trung bỡnh thp hn ngi bỡnh thng iu ny chng t cú tỡnh trng gim lu lng mỏu t 67 tht phi sang tht trỏi kộo di v tỡnh trng tõm ph mn l ph bin hu ht cỏc bnh nhõn BPTNMT giai on cui phi th mỏy Kho sỏt 33 bnh nhõn BPTNMT th mỏy chỳng tụi thy ri lon chc nng tht trỏi l hu nh khụng gp cú th c mu nghiờn cu nh nờn chỳng tụi khụng a kt lun c th Nhn xột ny cng tng t vi kt qu ca tỏc gi Vizza (1998) nghiờn cu ri lon chc nng tim bnh nhõn BPTNMT cng thy ri lon chc nng tht trỏi l rt ớt gp (6,4%) thp hn nhiu so vi ri lon chc nng tõm thu tht phi (64%) 4.3.2 ỏnh giỏ hỡnh thỏi tht phi Trong nghiờn cu chỳng tụi thy cú 30/33 (chim 91%) bnh nhõn cú gión ng kớnh ng tht phi trờn siờu õm tim ng kớnh ng tht phi c nhúm bnh nhõn cú giỏ tr trung bỡnh cao hn > 21 mm theo phõn loi ca ASE (bng 3.9) nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng cú KRTP (24,7 7,6 mm) thp hn nhúm th mỏy kộo di (25,8 7,4 mm) (bng 3.8) Tuy nhiờn s khỏc bit gia nhúm khụng cú ý ngha thng kờ (vi p > 0,05) Trong quỏ trỡnh iu tr thỡ nhúm rỳt c ng NKQ thnh cụng cú ch s K RTP gim nhiu hn nhúm th mỏy kộo di S thay i K RTP iu tr l cú ý ngha thng kờ (vi p 0,05) Kt qu ny cng tng t kt qu nghiờn cu ca tỏc gi Fijalkowska (RVD1 = 35 mm) , Nguyn Th Thỳy Nga (RVD1 = 38,3 mm) Khi so sỏnh s thay i ca RVD1 quỏ trỡnh iu tr gia nhúm cng khụng thy cú s khỏc bit vi p > 0,05 (bng 3.10) iu ny cú th lớ gii cu to ca vũng van lỏ l t chc x chun nờn khú th gión cp tớnh c m ch gión cú s quỏ ti y thi gian di Tng t chỳng tụi thy ng kớnh qua tng c nhỳ tht phi (RVD2) cng khụng cú s khỏc bit gia nhúm th mỏy kộo di (RVD2 = 33.5 7,1 mm) v rỳt ng NKQ thnh cụng (RVD2 = 31,8 5,1 mm) vi p > 0,05 Kt qu ny u nm gii hn bỡnh thng theo ASE (RVD2 < 35 mm) ng kớnh ngang qua c nhỳ cng ớt thay i quỏ trỡnh iu tr c nhúm, vỡ lp c ca tht phi vựng ny l dy nht nờn s gión rng ca tht phi cng cn phi cú s tng mn tớnh ỏp lc tht phi mi gõy gión ng kớnh ny Cú 30/33 (chim 91%) bnh nhõn cú chiu dy thnh tht phi tõm trng c nhúm u cú giỏ tr trung bỡnh cao hn bỡnh thng (bỡnh thng < mm) (bng 3.9) Giỏ tr trung bỡnh thnh tht phi nhúm th mỏy kộo di (7,6 1,4 mm) cao hn nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng (7,5 1,7 mm), nhiờn s khỏc bit ny khụng cú ý ngha thng kờ (vi p > 0,05) (bng 3.8) Kt qu ny cao hn kt qu nghiờn cu ca tỏc gi Nguyn Th Thỳy Nga (6,4 0,5 mm) Kt qu cao hn cú th gii thớch cỏc bnh nhõn nghiờn cu ca chỳng tụi cú tui cao hn v giai on cui ca bnh so vi cỏc i tng nghiờn cu ca tỏc gi 69 Nguyn Th Thỳy Nga Dy thnh tht phi tõm trng chng t quỏ trỡnh tin trin ca BPTNMT tht phi ó chu tỏc ng bi tỡnh trng tng hu gỏnh v tng ỏp lc ng mch phi kộo di Khi so sỏnh cỏc ch s gia nhúm cú ch s tht phi bỡnh thng v nhúm cú cỏc ch s tht phi bin i thy s khỏc bit l rừ rng v cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05 (bng 3.9) 4.4 ỏnh giỏ chc nng tõm thu tht phi Trong nghiờn cu, cú 6/33 (18%) bnh nhõn cú biu hin suy chc nng tõm thu tht phi c nhúm iu tr theo ch s TAPSE (bng 3.12), nhúm th mỏy kộo di cú 4/16 (25%) bnh nhõn v nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng cú 2/17 (12%) bnh nhõn, s khỏc bit ny khụng cú ý ngha thng k (vi p > 0,05) Kt qu ny thp hn so vi kt qu ca Vizza C.D nghiờn cu thy ri lon chc nng tht phi l ph bin t 59 66% cỏc bnh nhõn phi nng Cỏc ch s chc nng tõm thu tht phi cú giỏ tr trung bỡnh gii hn bỡnh thng c nhúm (bng 3.11) Tuy nhiờn giỏ tr trung bỡnh ca nhúm th mỏy kộo di cú ch s TAPSE (19,3 20,6 mm), RVEF (55,8 1,6%) v FAC (47,8 3,2%) thp hn so vi nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng cú ch s TAPSE (23,6 24,8 mm), RVEF (57,6 1,3%) v FAC% (50,1 1,3%) S khỏc bit ca chc nng tõm thu tht phi gia nhúm ny cú ý ngha thng kờ (p < 0,05) Tỏc gi Sato v cs ó chng minh giỏ tr im ct ca ch s TAPSE bng 19,7 mm l bt u cú gim ch s RVEF (< 40%) Kt qu ny ca chỳng tụi cng tng t kt qu nghiờn cu ca tỏc gi Kjaergaard (2007) cú ch s TAPSE (23 0,5 mm) v RVEF (58 1,3%) , Damy (2012) nghiờn cu 1547 bnh nhõn thy cú ch s TAPSE trung bỡnh (18,5 mm) cao hn nhúm TAPSE cú suy tim (15,9 mm) 70 So sỏnh ch s TAPSE v RVEF nhúm suy tim chỳng tụi nhn thy rng cỏc bnh nhõn th mỏy kộo di (13,5 1,9 mm v 36,0 4,1%) cú giỏ tr trung bỡnh thp hn nhúm rỳt c ng NKQ (15,0 0,1 mm v 36,0 4,1%) (bng 3.12) Kt qu ny ca chỳng tụi tng t kt qu ca tỏc gi Damy (2012) cú ch s TAPSE trung bỡnh < 15,9 mm nhúm suy tht trỏi Khi so sỏnh s thay i chc nng tõm thu quỏ trỡnh iu tr tng nhúm bnh nhõn, chỳng tụi nhn thy cỏc bnh nhõn c rỳt c ng NKQ thnh cụng cú s thay i cỏc ch s TAPSE (t 15 lờn 16,5 mm) v ch s RVEF (t 37,0% lờn 53,7%) l rt ỏng k, t suy tõm thu thnh khụng suy tim sau quỏ trỡnh iu tr (bng 3.13) iu ny gii thớch vỡ bnh nhõn suy tim nhúm ny sau iu tr li rỳt c ng NKQ Ngc li nhúm th mỏy kộo di cỏc bnh nhõn suy chc nng tõm thu tht phi sau quỏ trỡnh iu tr cú ch s TAPSE cú thay i (t 13,5 lờn 15,5 mm) v RVEF thay i (t 36,0 lờn 43%) song cỏc ch s ny nm gii hn chn oỏn suy tht phi tõm thu iu ny gii thớch c bnh nhõn ny u t vong quỏ trỡnh nm vin Cú l suy tht phi tõm thu ó gúp phn vo tỡnh trng nng ca bnh nhõn v ngc li bnh cnh lõm sng nng tỏc ng ngc li ti chc nng tim ca cỏc bnh nhõn ny Trong tng nhúm bnh nhõn, so sỏnh s khỏc bit ca ch s TAPSE v RVEF theo phõn loi suy tim v khụng suy tim thy s khỏc bit l rt rừ rng v cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05 (bng 3.12) Mi tng quan gia ch s TAPSE v RVEF ó c nhiu tỏc gi chng minh l cú mi tng quan cht ch vi chn oỏn suy tht phi tõm thu Trong nghiờn cu ny chỳng tụi thy mi tng quan gia ch s ny l khỏ cht ch vi h s tng quan r = 0,47v p < 0,05 Theo Kjaergaard v cs (2006) ó ch mi tng quan gia ch s TAPSE v 71 RVEF (r = 0,42 - 0,48) Cũn theo tỏc gi Karima Addetia (2013) cng ch mi tng quan gia TAPSE v RVEF (r = 0,47) 4.5 So sỏnh chc nng tõm thu tht phi theo ỏp lc ng mch phi Mi tng quan t l nghch gia chc nng tõm thu tht phi v tng ỏp MP v gión ng kớnh tht phi ó c nghiờn cu Trong nhúm bnh nhõn phõn loi theo ỏp lc MP thỡ nhúm cú tng ỏp lc MP cỏc ch s tõm thu tht phi u gim nhiu hn so vi nhúm khụng tng MP Tuy nhiờn s gim ny cha cú ý ngha thng kờ (vi p > 0,05) S gim cỏc ch s chc nng tõm thu tht phi nhúm cú tng ỏp lc ng mch phi cú th gii thớch theo c ch ỏp lc ng mch phi tng lm tng hu gỏnh tht phi dn ti mỏu li tht phi n mt trng thỏi gión tht phi khụng cũn bự c theo nh lut Starling thỡ s dn ti gim chc nng tõm thu tht phi 4.6 p lc ng mch phi Trong nghiờn cu chỳng tụi thy cú 23/33 (chim 69%) bnh nhõn cú tng ỏp lc MP cỏc mc t va n nng, cũn li 10/33 (30%) bnh nhõn khụng cú tng ỏp lc MP Kt qu ny ca chỳng tụi tng t ca tỏc gi Gupta (2011) ỏnh giỏ siờu õm tim trờn bnh nhõn BPTNMT thy cú 17/27 (chim 63%) bnh nhõn cú tng ỏp lc ng mch phi, v t l tng ỏp lc ng mch phi cng tng theo giai on bnh, BPTNMT giai on nng (60%) v nguy kch (83,3%) Cũn theo tỏc gi Thirapatarapong (2014) bnh nhõn BPTNMT cú tng ỏp MP (chim 32%) Chỳng tụi thy ỏp lc MP trung bỡnh ca ln siờu õm quỏ trỡnh iu tr khụng cú s khỏc bit (48,5 49,9 mmHg) Kt qu ny cng tng t kt qu nghiờn cu ca cỏc tỏc gi Serra (46 mmHg) , cao hn kt qu nghiờn cu ca cỏc tỏc gi Nguyn Th Thỳy Nga (36,3 mmHg) Nhiu nghiờn cu ch rng bnh nhõn BPTNMT cú tng ỏp lc MP thỡ kh nng 72 sng sút sau nm ch cũn 70% v sau nm gim xung cũn 30% , Cũn vi cỏc bnh nhõn BPTNMT th mỏy thỡ kh nng sng sút t cp ch cú 74,3% v sau nm ch cú 55,4% Khi so sỏnh ỏp lc ng mch phi trờn siờu õm tim nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng v nhúm th mỏy kộo di chỳng tụi nhn thy rng, ỏp lc MP tõm thu nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng cú giỏ tr trung bỡnh thp hn nhúm th mỏy kộo di ti thi im khỏc S khỏc bit gia nhúm khụng cú ý ngha thng kờ (p > 0,05) Nhng s khỏc ny cú l cng gúp phn no ú vo kh nng cai mỏy v rỳt ụng thnh cụng nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng Theo phõn loi tng ỏp lc MP , chỳng tụi thy ln siờu tim th nht nhúm bnh nhõn rỳt c ng NKQ khụng cú bnh nhõn no cú tng ỏp lc ng mch phi nng so vi nhúm th mỏy kộo di cú bnh nhõn cú tng ỏp lc MP nng (vi ỏp lc MP trung bỡnh l 74,8 mmHg) (biu 3.4) Tuy nhiờn ln siờu õm tim th thỡ nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng xut hin thờm bnh nhõn cú tng ỏp lc MP nng (vi ỏp lc MP trung bỡnh 69,7 mmHg) ngang bng vi s bnh nhõn ca nhúm th mỏy kộo di (vi ỏp lc MP trung bỡnh 67 mmHg) (biu 3.5) p lc ng mch phi tng cao cỏc bnh nhõn rỳt ng NKQ thnh cụng cú th lớ gii quỏ trỡnh iu tr ỏp lc ng mch phi chu tỏc ng ca nhiu yu t nh ch th mỏy v cỏc thụng s ci t mỏy th, tỡnh trng tha dch v tin trin ca cỏc tn thng phi cng nh tỡnh trng co tht ph qun ti thi im lm siờu tim Tuy nhiờn iu chnh hp lớ cỏc yu t nh hng quỏ trỡnh iu tr thỡ nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng ch cũn bnh nhõn cú ỏp lc MP tng cao, ú nhúm th mỏy kộo di cú bnh nhõn t vong v cũn 73 li bnh nhõn tng ỏp lc MP nng iu ny chng t ỏp lc MP cú th thay i quỏ trỡnh iu tr c nhúm bnh nhõn, ng thi s thay i ỏp lc MP tõm thu cũn ph thuc vo nhiu yu t quỏ trỡnh iu tr nh tỡnh trng nhim trựng, cỏc tn thng ca nhu mụ phi, tỡnh trng quỏ ti dch, mc co tht ca ph qun v ci t cỏc thụng s mỏy th cng nh ph thuc vo tỡnh trng chc nng tim thay i quỏ trỡnh iu tr Kt qu gim s lng bnh nhõn tng ỏp MP nng nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng cng chng t hiu qu ca quỏ trỡnh iu tr v chm súc ti khoa HSTC Khi theo dừi tỡnh trng tng ỏp lc MP nhúm bnh nhõn phõn loi theo kt qu iu tr chỳng tụi thy rng cỏc bnh nhõn cú ỏp lc MP tng cao rt khú rỳt ng NKQ thnh cụng v thng phi iu tr th mỏy kộo di v t l t vong tng cao Nhn xột ny ca chỳng tụi cng ging kt lun ca nhiu nghiờn cu khỏc trờn th gii rng ỏp lc MP l mt yu t tiờn lng c lp ti t l iu tr thnh cụng v t l t vong cỏc bnh nhõn t cp BPTNMT , , , Theo tỏc gi Andersen (2012) tng ỏp lc MP bnh nhõn BPTNMT lm tng nguy c t vong lờn 2,7 ln so vi bnh nhõn khụng cú tng ỏp lc MP trờn siờu õm 4.7 Mi tng quan gia lõm sng vi ch s siờu õm tim 4.7.1 Mi tng quan gia cỏc du hiu lõm sng vi chc nng tõm thu tht phi Cỏc du hiu lõm sng ca suy tim phi nh phự, tnh mch c ni, gan to biu hin cú tỡnh trng suy tim phi rt nng Nhng cỏc du hiu ny cng rt thay i theo ch quan ngi lm nghiờn cu v cú nhiu bnh lớ gõy cỏc triu chng trựng lp c bit cỏc bnh nhõn BPTNMT giai on cui cú ch s BMI thp v s thay i ca gii phu khin cỏc du hiu ny tr 74 nờn kộm tin cy Bi vy siờu õm tim giỳp khng nh li giỏ tr ca cỏc du hiu ny trờn lõm sng Trong nghiờn cu, phõn tớch triu chng phự vi tỡnh trng suy tht phi tõm thu theo ch s TAPSE thỡ thy triu chng phự cú 2/6 (chim 33,3%) bnh nhõn b suy tim v cú 6/27 (chim 22,2%) bnh nhõn phự m khụng cú suy tim (bng 3.19) Ngc li phõn tớch du hiu phự vi tỡnh trng suy tim theo ch s RVEF thy cú 3/7 (43%) bnh nhõn cú phự, nhiờn s khỏc bit ny khụng cú ý ngha thng kờ (p > 0,05) S khỏc bit gia bnh nhõn phự cú suy tim v khụng cú suy tim l khụng cú ý ngha thng kờ kim nh Fisher vi p > 0,05 Tuy nhiờn cú th c mu cũn nh nờn chỳng tụi thy rng bnh nhõn t cp BPTNMT cú phự thỡ nguy c b suy chc nng tõm thu tht phi tng lờn (vi OR t 1,75 3,15) 4.7.2 So sỏnh NT- pro BNP theo ch s RVEF Giỏ tr NT-pro BNP tng cao nhúm suy tim (505,1 357,1pg/ml) hn l nhúm khụng suy tim (294,4 297,3 pg/ml), s khỏc bit ny khụng cú ý ngha thng kờ (p > 0,05) Theo tỏc gi Pruszczyk (2003) giỏ tr NT-pro BNP nhng bnh nhõn tc ng mch ph cp tớnh cú giỏ tr trung bỡnh nhúm suy tht phi (4,650 pg/mL) ln hn rt nhiu nhúm khụng cú gión tht phi (363 pg/ml) Cũn theo cỏc tỏc gi Donald Schreiber (2014) trờn mt phõn tớch gp ó a im ct giỏ tr NT-pro BNP (> 900 pg/ml) chn oỏn suy tim bnh nhõn khú th cp tớnh nhúm suy tim giỏ tr NT-pro BNP tng cao (505,1 pg/ml) l ln nghi ng cú suy tim phi Vi im ct giỏ tr NT-pro BNP (600 pg/ml) d oỏn c t l t vong cỏc bnh nhõn l 4% so vi 33% cho mc ln hn 600 pg/ml Giỏ tr NT-pro BNP tng cao bnh nhõn suy tim gión c tht, bnh nhõn BPTNMT thỡ cỏc tn thng tht phi l ch yu (66%), tht trỏi 75 ch chim phn nh (6,4%) Do ú giỏ tr NT-pro BNP BPTNMT khụng ch tng suy tim trỏi m cũn tng suy tim phi Trong nghiờn cu cú 33 (100%) bnh nhõn cú hỡnh thỏi v chc nng tht trỏi bỡnh thng, cú bnh nhõn suy chc nng tõm thu tht phi Do ú, cú th cho rng ch s NT-pro BNP tng nhúm bnh nhõn BPTNMT l suy chc nng tõm thu tht phi 4.7.3 So sỏnh NT- pro BNP theo ch s hỡnh thỏi tht phi Giỏ tr NT-pro BNP tng cao hn nhúm cú gión cỏc ng kớnh tht phi (439 pg/ml) so vi nhúm khụng gión (232 pg/ml) (biu 3.7) S khỏc ny cú ý ngha thng kờ (vi p < 0,05) Kt qu ny tng t kt qu nghiờn cu ca tỏc gi Jain (2014) thy NT-pro BNP (603 pg/ml) bnh nhõn cú gión tht phi RV/LV > Thp hn kt qu ca tỏc gi Pruszczyk (2003) thy NT-pro BNP tng cao nhúm gión tht phi (4650 pg/ml) so vi nhúm khụng gión (363 pg/ml) bnh nhõn cỏc bnh nhõn tc ng mch phi iu ny chng t NT-pro BNP khụng nhng c tit t c tht trỏi m cũn c tit t c tht phi 4.7.4 Mi tng quan gia ch s NT-pro BNP vi ch s hỡnh thỏi tht phi Kt qu nghiờn cu ó cho thy mi tng quan khỏ cht gia nng NT-pro BNP vi ng kớnh tht phi (bng 3.23) Mi tng quan NT-pro BNP vi RVD1 (r = 0,52; p < 0,01) v RVD2 (r = 0,46; p < 0,01) cng lm rừ vai trũ ca NT-pro BNP ỏnh giỏ chc nng tõm thu tht phi Kt qu ny cng tng t vi kt qu ca nhiu nghiờn cu ca cỏc tỏc gi Kostrubiec (2005) thy tng quan gia NT-pro BNP vi ng kớnh tht phi l khỏ cht ch (r = 0,5, p < 0,0001), Elsheikh (2013) cng thy mi tng quan ny rt cht ch (r = 0,72, p < 0,05) 76 Mi tng quan gia NT-pro BNP vi ng kớnh nh phi l khỏ cht (bng 3.24), KNPD1 (r = 0,37; p = 0,03) v KNPD2 (r = 0,35; p = 0,03) Kt qu ny cng tng t kt qu cỏc nghiờn cu ca tỏc gi Elsheikh (2013) (r = 0,77, p < 0,05) , Nagaya (1998) thỡ tng quan gia NT-pro BNP vi nh phi l cht ch (r = 0,73) Mc dự thnh nh phi l rt mng v nh phi ch yu tit ANP mi c hiu cho tõm nh, nhng tng ng kớnh nh phi l du hiu giỏn tip chng t tỡnh trng quỏ ti ti tõm tht Bi vy s tng quan ny cng lm c s cho s tng quan cht ch hn gia NT-pro BNP vi ng kớnh tht phi bnh nhõn t cp BPTNMT 3.7.5 So sỏnh giỏ tr NT-pro BNP theo ỏp lc ng mch phi Giỏ tr NT-pro BNP nhúm cú tng ỏp lc MP cao hn nhúm cú ỏp lc MP bỡnh thng ti c thi im (bng 3.22) Ti thi im th nht chỳng tụi thy nhúm tng ỏp lc MP nng NT-pro BNP (363,4 447,9 pg/ml) cao hn nhúm cú ỏp lc MP bỡnh thng (329 316,1 pg/ml) Tuy nhiờn s khỏc bit khụng cú ý ngha thng kờ (p > 0,05) Kt qu ny tng t kt lun ca cỏc tỏc gi Andersen (2012) cú giỏ tr NT-pro BNP (339 pg/ml) , v thp hn tỏc gi Suat Seren cú giỏ tr NT-pro BNP (868 pg/ml) Nng NT-pro BNP tng cao nhúm bnh nhõn cú tng ỏp lc MP cú th lớ gii cỏc bnh nhõn ny ỏp lc ng mch phi tng tỏc ng lờn tht phi lm gión tht phi ú gõy tng nng NT-pro BNP Kt lun ny cng c nhiu nghiờn cu chng minh , , nhúm bnh nhõn chỳng tụi thy ch s NT-pro BNP gim nhanh quỏ trỡnh iu tr (bng 3.21), s khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ (p < 0,05) Theo tỏc gi Hoiseth AD (2012) cỏc bnh nhõn BPTNMT sau iu tr cú giỏ tr NT-pro BNP khong 264,4 909 pg/ml s gia tng nguy c t vong t 35 62% vũng nm tip theo 77 3.7.6 Mi tng quan gia nng NT- pro BNP vi ỏp lc ng mch phi Kt qu nghiờn cu cho thy im ct ca giỏ tr NT-pro BNP = 99 pg/ml vi din tớch di ng cong l 0,78 giỳp chn oỏn nhanh bnh nhõn cú tỡnh trng tng ỏp lc MP (biu 3.8) vi ch s Jouden = 0,54 ( nhy = 0,74, c hiu = 0,8) Kt qu ny cao hn kt qu ca tỏc gi Andersen (2012) a im ct 95 pg/ml loi tr tng ỏp lc ng mch phi , v thp hn ca tỏc gi Charlotte Urger vi AUC = 0,81 v giỏ tr im ct ca NT-pro BNP l 133 pg/ml Qua nghiờn cu, chỳng tụi thy rng trờn lõm sng khụng phi bnh nhõn no cng cú iu kin lm siờu õm tim, c bit cỏc bnh nhõn nng ang th mỏy Nhiu nghiờn cu ó ch rng tng ỏp lc ng mch phi l yu t nng gõy tng t l t vong v khú cai th mỏy Bi vy giỏ tr nng NT-pro BNP ngoi giỳp chn oỏn loi tr v theo dừi iu tr bnh nhõn cú nguy c bin c tim mch cao, cũn giỳp chn oỏn s b tỡnh trng bnh nhõn cú tng ỏp lc ng mch phi hay khụng 78 KT LUN Qua ỏnh giỏ 33 bnh nhõn t cp bnh phi tớnh iu tr ti khoa Hi sc tớch cc Bch Mai t thỏng 02 nm 2014 n thỏng 10 nm 2014 theo tiờu chun chn oỏn ca GOLD 2013 Chỳng tụi rỳt mt s kt lun nh sau: ỏnh giỏ chc nng tõm thu tht phi bng siờu õm tim: - Cú 6/33 (chim 18%) bnh nhõn BPTNMT th mỏy cú suy chc nng tõm thu tht phi trờn siờu õm tim Nhúm rỳt ng NKQ thnh cụng cú bnh nhõn suy tht phi tõm thu v hi phc sau iu tr, nhúm th mỏy kộo di cú bnh nhõn suy tht phi tõm thu v t vong quỏ trỡnh iu tr - Cú 30/33 (chim 91%) bnh nhõn BPTNMT th mỏy cú gión ng kớnh ng tht phi v dy thnh tht phi tõm trng trờn siờu õm - Cú 8/33 (24%) bnh nhõn BPTNMT th mỏy cú gión ng kớnh tht phi ngang vũng van lỏ v ngang qua c nhỳ - Chc nng tõm thu tht phi nhúm bnh nhõn rỳt c ng NKQ thnh cụng cú TAPSE (23,5 24,8 mm) v RVEF (57,6 59,3%) v FAC (50,1 54,4%) cú giỏ tr cao hn nhúm th mỏy kộo di TAPSE (19,3 20,6 mm) v RVEF (55,8 60,6%) v FAC (47,8 51,4%) - Mi tng quan gia ch s TAPSE v RVEF l khỏ cht ch (r = 0,47, p < 0,05) - Cú 23/33 (chim 69%) bnh nhõn cú tng ỏp lc MP Chc nng tõm thu tht phi gim nhúm tng ỏp lc MP 79 Mi tng quan gia cỏc ch s lõm sng v cn lõm sng vi chc nng tõm thu tht phi - Giỏ tr NT-pro BNP tng cao nhúm bnh nhõn suy tht phi tõm thu (505,1 357,1 pg/ml) v nhúm tng ỏp lc MP (363,4 447,9 pg/ml) - Giỏ tr NT-pro BNP tng cao cỏc bnh nhõn cú gión tht phi so vi nhúm khụng gión (439 pg/ml so vi 233 pg/ml) v tng cao nhúm gión tnh mch ch di so vi nhúm khụng gión (276 pg/ml so vi 201 pg/ml) - Giỏ tr NT-pro BNP cú tng quan t l thun v khỏ cht ch vi gión ng kớnh tht phi (r = 0,52) v ng kớnh nh phi (r = 0,35) - Giỏ tr NT-pro BNP = 99 pg/ml l im ct chn oỏn cú tng ỏp lc MP trờn siờu õm tim TI LIU THAM KHO