1 T VN Xut huyt di vừng mc l mt nhng nguyờn nhõn gõy mt th lc khụng phi l him gp trờn lõm sng Tn thng xut huyt di vừng mc cú biu hin lõm sng a dng v phong phỳ v hỡnh thỏi, kớch thc, v trớ v mc tn hi th lc.Xut huyt kớch thc cng bộ, cng xa vựng hu cc thỡ mc tn hi th lc cng ớt, cú th xut hin v bin mt t nhiờn m ngi bnh khụng phỏt hin Xut huyt cng gn hong im, mc cng nng thỡ tn thng th lc cng trm trng, õy l bnh cnh khin ngi bnh n khỏm v hay gp trờn lõm sng Nhiu tỡnh trng bnh lý khỏc cú th gõy tỡnh trng xut huyt di vừng mc, ú ni bt l nhúm cỏc bnh lý liờn quan n s hỡnh thnh tõn mch hc mc,dn u l bnh lớ thoỏi húa hong im tui gi Ngoi ra, cú th k n mt s nguyờn nhõn gõy xut huyt di vừng mc c cp nhiu mt vi thp k gn õy nh bnh mch mỏu hc mc dng polyp, phỡnh ng mch vừng mc, tng sinh mch mỏu vừng mc hoc bnh cnh chn thng bỏn phn sau nhón cu cng cú th gõy tỡnh trng xut huyt di vừng mc[1] Trờn th gii cú nhiu nghiờn cu v nguyờn nhõn, c ch bnh sinh, biu hin lõm sng ca cỏc bnh lý gõy xut huyt di vừng mc v nhng phng phỏp iu tr nhm phc hi th lc cho ngi bnh.Theo nghiờn cu hi cu ca Bennett SR v cng s (1990) trờn 29 bnh nhõn gpnguyờn nhõn xut huyt bnh Thoỏi húa hong im tui gi (AMD) chim 41,37%, chn thng 24,13%, phỡnh ng mch vừng mc 13,7%, hi chng gi histoplasmosis 10,34%, sau phu thut n n cng mc 1,34% [2] Chn oỏn tỡnh trng xut huyt di vừng mc khụng khú khn i vi cỏc nh nhón khoa, nhiờn nguyờn nhõn gõy xut huyt khụng phi lỳc no cng cú th xỏc nh c, c bit trờn nhng bnh cnh xut huyt nng n gõy che lp cỏc triu chng h tr chn oỏn v tỡm hiu nguyờn nhõn gõy xut huyt Gn õy, nhng tin b mi lnh vc chn oỏn hỡnh nh ỏy mt ó cho phộp bỏc s nhón khoa cú th tip cn v chn oỏn cỏc tn thng ỏy mt chớnh xỏc v y hn da vo siờu õm, chp mch hunh quang (CMHQ), chp ct lp vừng mc (OCT) v chp mch xanh Indocyanin (ICG) Chp ICG vi bc súng gn hng ngoi, qua c lp biu mụ sc t giỳp quan sỏt c tun hon hc mc cho phộp xỏc nh d dng hn cỏc tn thng tõn mch hc mc, tn thng mch hc mc dng polyp giỳp ớch quỏ trỡnh chn oỏn nguyờn nhõn v a ch nh iu tr hp lý[1],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9] Vit Nam, mt s nghiờn cu v tn thng v nguyờn nhõn xut huyt vừng mc, xut huyt vựng hong im ó c tin hnh[10],[ 11] Cự Th Thanh Phng (2000), nghiờn cu 154 mt b mt s bnh lý hong im thng gp bng k thut CMHQ, kt qu 19 mt (12,33%) cú xut huyt vựng hong im, ú bnh AMD gp 28,57%, bnh thoỏi húa hong im di truyn 12,5%; bnh viờm hc vừng mc 12,24%[4] gúp phn tỡm hiu sõu hn cỏc nguyờn nhõn gõy xut huyt di vừng mc v c im tn thng xut huyt trờn lõm sng, trờn CMHQ, OCT v ICG, chỳng tụi thc hin ti Nghiờn cu c im lõm sng v nguyờn nhõn xut huyt di vừng mc Mc tiờu ti: Mụ t c im tn thng xut huyt di vừng mc trờn lõm sng v trờn cn lõm sng Tỡm hiu mt s nguyờn nhõn gõy xut huyt di vừng mc Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 GII PHU- SINH Lí VếNG MC 1.1.1 Cu to gii phu chc nng ca vừng mc Vừng mc l mt mng thn kinh bao bc mt phn sau nhón cu, phớa ngoi giỏp vi hc mc, phớa giỏp vi dch kớnh, dn tri t vựng Ora serrata ti a th giỏc dy ca vừng mc thay i t 0,16 0,45mm tựy theo v trớ, mng nht ti trungtõm hong im[12] Vừng mc bao gm hai phn, lp biu mụ sc t phỏt trin t lỏ ngoi ca tỳi th giỏc v lp cũn li to nờn phn vừng mc thn kinh cú nhim v dn truyn tớn hiu th giỏc t cỏc t bo quang th v v nóo, l ni phõn tớch v x lý thụng tin 1.1.2 Mch mỏu nuụi dng vừng mc, hong im Hai h thng chớnh nuụi dng vừng mc v hong im gm: - H thng mch mỏu vừng mc - H thng mch mỏu hc mc 1.1.2.1 H thng mch mỏu vừng mc: ng mch trung tõm vừng mc l nhỏnh ca ng mch mt,ng mch mt phõn nhỏnh t ng mch cnh trong.õy l h thng mch tn khụng cú ni tip gia cỏc nhỏnh vi cng nh vi cỏc h mch khỏc 1.1.2.2 H thng mch mỏu hc mc: Cú khong 21- 23 ng mch mi ngn sau, l nhỏnh ca ng mch mt.H ng mch hc mc chia thnh lp t ngoi vo l: - Lp mch mỏu ln: ng kớnh t 40- 90àm, l nhỏnh u ca ng mch mi - Lp mch mỏu va: ng kớnh t 20- 40àm, l nhỏnh ca nhng mch mỏu ln trờn - Mao mch hc mc l nhỏnh ca nhng mch mỏu loi va, c chia thnh tng cm nh i hoa sen, mi i c lp khụng tip ni vi Nhng i ny cung b tc s gõy hoi t vựng nú nuụi dng thnh tng cm Thnh mch mỏu hc mc gm mng ỏy, ni mụ, khụng cú t bo perocyte, thnh mch phớa vừng mc rt mng to nhng ca s rt thun li cho s trao i dinh dng cho vừng mc Dung lng mỏu qua hc mc rt di do, nhiu hn so vi dung lng qua vừng mc ti 30- 40 ln, c bit ti vựng hong im Ngun dinh dng n t h mch hc mc cp khong 65% cho vừng mc v c bit lờn ti 75% cho vựng hong im[12],[13] 1.1.3 Hng ro mỏu mt Hng ro mỏu mt l t chc chn lc ca c th trỡ s dinh dng, thi tit gia mụ vừng mc v mch mỏu, ng thi bo v t chc, sinh lý, chc nng ca vừng mc Hng ro mỏu mt gm hai loi: 1.1.3.1 Hng ro mỏu vừng mc Hng ro mỏu vừng mc l lp ni mụ mch mỏu vừng mc Lp ni mụ ny kt hp vi rt kiờn c, ch cho i qua nhng cht dinh dng, nhng cht thi tit t mụ vừng mc, khụng cho qua nhng cht cú phõn t ln nh protein (k c protein-fluorescein, lipo protein- infracyanine), lipid v fluorescein t (chp mch hunh quang), infracyanine t (chp xanh Indocyanin) tc l hng ro mỏu vừng mc trng thỏi bỡnh thng thỡ hunh quang khụng th thoỏt mch mỏu 1.1.3.2 Hng ro mỏu vừng mc ngoi Hng ro mỏu vừng mc ngoi l lp BMST, cng nh lp ni mụ mch mỏu vừng mc, lp BMST khụng cho thoỏt qua cỏc cht protein, lipid v nhng cht cú phõn t ln nh cht hunh quang gn vi protein m ch cho qua cỏc cht dinh dng, nc v cỏc cht cú phõn t nh Cht hunh quang flurorescein cú th xuyờn qua c cỏc ca s quanh thnh mao mch hc mc, lan ta khoang hc mc v ngm vo BMST nhng khụng i xuyờn qua chỳng Ngc li, cht ICG sau tiờm vo tnh mch s nhanh chúng to phc gn nh ton b vi protein (98%) ú cht nhum trỡ lũng mch mỏu hc mc v khụng xuyờn qua BMST Khi hunh quangflurorescein hoc ICG thoỏt c vo vừng mc ngha l hng ro mỏu vừng mc v hng ro mỏu vừng mc ngoi ó b phỏ v[1],[3],[4],[10],[12],[14] 1.2 NGUYấN NHN GY XUT HUYT DI VếNG MC Nhiu tỡnh trng bnh lý khỏc cú th gõy tỡnh trng xut huyt di vừng mc,ni bt l nhúm cỏc bnh lý liờn quan n s hỡnh thnh tõn mch hc mc, ú dn u l bnh lớ thoỏi húa hong im tui gi (age-related macular degeneration -AMD), hi chng gi histoplasmosis nhón cu(Ocular histoplasmosis syndrome), thoỏi húa cn thv rt nhiu nguyờn nhõn khỏc c lit kờ bng 1[1],[ 7] Ngoi ra, cỏc bnh mch mỏu hc mc dng polyp (polypoidal choroidal vasculopathy-PCV), phỡnh ng mch vừng mc (retinal arterial macroaneurysms),tng sinh mch vừng mc (retinal angiomatuos proliferation-RAP), chn thng nhón cuhoc cỏc bin chng ca phu thut ti mt nh phu thut m bong vừng mc, búc mng trc vừng mc, cng mc v phu thut ct dch kớnh cng cú th gõy xut huyt di vừng mc[1],[ 2],[ 7],[ 15],[ 16],[ 17],[ 18],[ 19],[ 20] 1.2.1 Nhúm nguyờn nhõn liờn quan n s hỡnh thnh tõn mch hc mc Tõn mch hc mc ltn thng tng sinh x mch t mao mch hc mc vo khoang di biu mụ sc t thụng qua tn thng ca mng Bruch i vo khoang di vừng mc v cú th gõy rũ dch v/hoc mỏu to nờn bnh cnh bong dch vừng mc v bnh cnhxut huyt di vừng mc [21], [12].Cú cỏch phõn loi tõn mchda vo CMHQ, vo v trớ ca tõn mch so vi vựng vụ mch ca hong im[22] v phõn loi ca Gass da vo mụ hc chia tõn mch di lp BMST (typ 1) hay gp bnh nhõn AMD v tõn mch trờn BMST(typ 2) hay gp trờn bnh nhõn tr tui[23] Cỏch phõn loi hỡnh thỏi tõn mch c xut u tiờn nm 1991 theo nghiờn cu MPS (Macular Photocoagulation Study) da vo biu hin ca tõn mch trờn CMHQ, liờn quan n vic s dnglaser iu tr tõn mch [24]: - Tõn mch hin (thun tin hn cho laser): tõn mch tng hunh quang cú b gii hn rừ, m thun nht, to hỡnh nh vũng bỏnh xe Tõn mch xut phỏt t mao mch hc mc, ụi l nhng mch mỏu to ca hc mc, tng sinh, xõm nhp v xuyờn qua mng Bruch Tõn mch thng khụng cú biu hin lõm sng biu mụ sc t cũn nguyờn vn, tõn mch xuyờn thng BMST trc tr thnh tõn mch nhỡn thy d chn oỏn qua cỏc du hiu lõm sng v cn lõm sng Cú hai hỡnh thỏi: + Tõn mch xu hnghin: tõn mch hin 50% tn thng + Tõn mch xu hng n: tõn mch hin 50% tn thng - Tõn mch n (khú khu trỳ laser): õy l hỡnh thỏi thng gp, b tn thng tng hunh quang gii hn khụng rừ Tng sinh tõn mch di BMST, vựng BMST trờn tõn mch hu nh nguyờn che lp tn thng phớa di Cỏc t chc tõn mch rt khỏc thng kớch thc nh, dũng mỏu luõn chuyn chm lỳc u nờn tõn mch n thng xut hin t lõu trc cú biu hin lõm sng Tõn mch n cng c phõn thnh hai dng: + Bong BMST x mch: cú s nõng lờn bt thng ca BMST kốm theo cỏc m tng hunh quang khụng ng nht, m tng lờn thỡ mun + Rũ hunh quang t ngun khụng xỏc nh: BMST phng kốm theo tng hunh quang vo thỡ mun Cỏc bnh lý liờn quan n tõn mch hc mc Thoỏi húa Thoỏi húa hong im tui gi Thoỏi húa cn th Khớa dng mch Thoỏi húa di truyn Lon dng hong im vitelliform (bnh Best) Bnh vừng mc chm vng Dursen u th thn kinh Viờm nhim Hi chng gi histoplasmosis Viờm hc mc a Viờm hc mc ngon nghốo Viờm hc vừng mc Toxoplasma Bnh lý nhim giun Toxocara Rubella Hi chng Vogt-Koyanagi-Harada Hi chng Behcet Nhón viờm giao cm U Nt rui hc mc U mch hc mc Cỏc u di cn hc mc Hamartoma ca biu mụ sc t Chn thng Rỏch hc mc Quang ụng quỏ liu Vụ cn Trong nhúm bnh lý xut huyt gõy tõn mch, bnh lý thoỏi húa hong im tui gi l nguyờn nhõn thng gp nht v cú tiờn lng th lc kộm hn cỏc bnh lý khỏc[2],[ 25] C ch bnh sinh ca bnhhin cũn cha c hiu rừ, giai on ton phỏt, trờn lõm sng bnh c chia lm hai th: th teo (AMDkhụng cú tõn mch) v th t (AMDkốm theo tõn mch) Th teo chim ch yu (90%)biu hin bng s bin i ca biu mụ sc t, drusens ca vừng mc, teo hong im dng a , din bin thm lng v tin trin tun tin hu nh khụng cú kh nng ngn chn gõy gim th lc trm trng.Hin cha cú phng phỏp iu tr t cú hiu qu, cn theo dừi bnh nhõn bng bng Amsler v s dng s tr giỳp ca cỏc dng c khim th cn thit[12] Th t, ch chim 10% s trng hp nhiờn li chim n 80ữ90% trng hp gõy gim th lc nng[26] Bnh tin trin nhanh vi triu chng gim th lc, hi chng hong im: ỏm im, nhỡn vt thy mu vng, bin hỡnh, thy vt b thu nh li, cong queo mộo mú, ri lon mu sc Soi ỏy mt thy du hiu tn thng vựng hong im nh tn hi biu mụ sc t, di c t bo biu mụ sc t to sc t hay bong biu mụ sc t Du hiu giỏn tip qua bong dch vừng mc, xut huyt, xut tit vừng mc,phự hong im dng nang gõy tõn mch Vi th t cn lm mch kớ hunh quang v chp ICG cn thit phỏt hin v nh khu v trớ tõn mch di vừng mc so vi hong im.iu tr bnh lý AMDth t ph thuc vo nhiu yu t Ch nhng trng hp c bit mi c iu tr bng laser, bng phu thut ly tõn mchdi vừng mc hoc xoay hong im Laser quang ng (PDT) cú tỏc dng iu tr tt tõn mch di vừng mc kớch thc di 5400m, nhng tn thng nh hn ng kớnh a th [1] Gn õy, phng phỏp dựng cỏc thuc chng tng sinh tõn mch antiVEGF a li nhng hiu qu rt ỏng k giỳp ci thin th lc[1],[7],[12], [27] Thoỏi húa cn th: Cn th l tt khỳc x thng gp nht, nhiờn, bnh lý cn th hay cũn gi l cn th cao hay thoỏi húa cn th thỡ ch xy khong 2% dõn s [1] Mt b bnh lý cn th cú trc chiu di trc nhón cu tip tc tin trin sut cuc i bt thng quỏ trỡnh tng hp collagen cựng vi s mng i v thoỏi húa ca vừng mc, biu mụ sc t v hc mc Khỳc x cu tng ng ca mt b cn th cao l -6,00D, hoc chiu di trc nhón cu ln hn 26,5mm, mt b bnh lý cn th l trờn -8,00D hoc chiu di trc nhón cu ln hn 32,5mm Bỏn phn sau ca nhón cu b kộo di, mt s mụ cú th t góy dn n cỏc bin chng, cỏc tn thng nng nht b v ỏy ca vựng gión li Soi ỏy mt cú th thy cỏc triu chng nh thoỏi húa dch kớnh, a th nghiờng, teo hc mc quanh gai to hỡnh nh lim cn th, rỏch mng Bruch thng kốm vi cỏc vt xut huyt sõu di vừng mc hỡnh trũn, tỏch bit, cỏc chm Forster-Fuchs, gión phỡnh cng mc cc sau, thoỏi húa vừng mc chu biờn, CNV.Siờu õm CMHQ, ICG v OCT em li cỏc ỏnh giỏ chớnh xỏc v bnh cng nh cỏc bin chng xy nh cỏc tn thngtõn mch, bong dch kớnh sau, tỏch lp vừng mc, l hong im cỏc giai on v cỏc co kộo dch kớnh vừng mc cú th xy bnh lý thoỏi húa cn th v a cỏc ch nh iu tr Tõn mch hc mc cn th thng cú ỏp ng rt tt vi mt liu tiờm antiVEGF, sau iu tr tõn mch thng bin mt v li so cú sc t khụng hot tớnh - vt Fuchs 10 Hỡnh 1.1A: nh chp lc ỏnh sỏng trờn bnh nhõn cú tõn mch hc mc hin (CNV) Hỡnh 1.1B, C, D: Hỡnh nh tng hunh quang ca CNV trờn chp ICG thỡ sm (Hỡnh B), thỡ trung gian (Hỡnh C) v thỡ mun (Hỡnh D) Hỡnh 1.2A: Hỡnh nh tõn mch hc mc n trờn chp mch hunh quang Hỡnh 1.2B: Hỡnh nh mng tng hunh quang c trng trờn ICG thỡ mun Hỡnh 1.3: Hỡnh nh tõn mch hc mc (mi tờn trng) v hỡnh nh cỏc mch nuụi (mi tờn en) 1.2.2 Bnh mch mỏu hc mc dng polyp (Polypoidal Choroidal Vasculopathy - PCV) Bnh mch mỏu hc mc dng polyp(PCV) l bnh lý gõy nờn s gión mch dng polyp v chia nhỏnh bt thng mng mch mỏu hc mc[28],[ 29] Bnh c miờu t ln u tiờn u nhng nm 1980, cho n hin nay, mc dự cũn nhiu tranh cói, PCVc xem l mt dng ca tõn mch hc mc, mc dự mtvi trng hp PCVbiu hin nh mt bt thng mch khỏc bit ca h mch mỏu hc mc so vi bnh AMD in hỡnh (typicalAMD) Ngoi ra, biu hin lõm sng, din bin bnh v ỏp ng iu tr thng cú s khỏc bit gia AMDv PCVin hỡnh Nhng nghiờn cu v gen gn õy cho thy cú nhng gen khỏc bit chi phi s nhy cm vi bnh gia AMD in hỡnh v PCVcng nh s khụng ng nht gia cỏc trng hp PCV Bnh cú xu hng cao hn cỏc nc chõu , thng gp tui 50-65 tui (cú th gp khong t 20-80 tui) vi t l n/nam l 49 Mattila J Laatikainen L (1995), "Tissue plasminogen activator (tPA) to facilitate removal of post-traumatic submacular hemorrhage", Acta Ophthalmol Scand tr 73:361 50 Bựi Th Kiu Anh (2007), Nghiờn cu c im lõm sng ca thoỏi húa hong im tui gi ti bnh vin Mt Trung ng, Lun thc s y hc, Trng i hc Y H Ni 51 H E Ibanez v cỏc cng s (1995), "Surgical management of submacular hemorrhage A series of 47 consecutive cases", Arch Ophthalmol 113(1), tr 62-9 52 H Glatt v R Machemer (1982), "Experimental subretinal hemorrhage in rabbits", Am J Ophthalmol 94(6), tr 762-73 53 C A Toth v cỏc cng s (1991), "Fibrin directs early retinal damage after experimental subretinal hemorrhage", Arch Ophthalmol 109(5), tr 723-9 54 D Virgil Alfaro v cs (2006), Pneumatic Displacement of submacular hemorrhage, Age-related macular degeneration, Philadenphia, PA 19106 USA, tr.241-253 55 P M Yang v cỏc cng s (2005), "Pneumatic displacement of a dense submacular hemorrhage with or without tissue plasminogen activator", Chang Gung Med J 28(12), tr 852-9 56 Neal A Adam (2013), Atlas of OCT, Heidelberg Engineering Germany 57 Upender K.Wali and Nadia Al Kharousi (2012), Clinical Applications of Optical Coherence Tomography in ophthalmology, In Tech, Croatia 58 A Koh v cỏc cng s (2012), "EVEREST study: efficacy and safety of verteporfin photodynamic therapy in combination with ranibizumab or alone versus ranibizumab monotherapy in patients with symptomatic macular polypoidal choroidal vasculopathy", Retina 32(8), tr 1453-64 59 Tanaka K et al (2014), "Associations of complement factor B and complement component genotypes with subtypes of polypoidal choroidal vasculopathy", BioMed Central Ophthalmology, tr 14-83 60 I Maruko v cỏc cng s (2007), "Clinical characteristics of exudative age-related macular degeneration in Japanese patients", Am J Ophthalmol 144(1), tr 15-22 61 S Tachfouti v cỏc cng s (2004), "Retinal arterial macroaneurysm: spontaneous occlusion after rupture In connection with a case", Bull Soc Belge Ophtalmol(294), tr 5-11 62 Emily S Birkholz et al (2010), "Retinal Artery Macroaneurysm", Eyeround.org 63 S S Sandhu, S Manvikar v D H Steel (2010), "Displacement of submacular hemorrhage associated with age-related macular degeneration using vitrectomy and submacular tPA injection followed by intravitreal ranibizumab", Clin Ophthalmol 4, tr 637-42 64 J T Thompson v R N Sjaarda (2005), "Vitrectomy for the treatment of submacular hemorrhages from macular degeneration: a comparison of submacular hemorrhage/membrane removal and submacular tissue plasminogen activator-assisted pneumatic displacement", Trans Am Ophthalmol Soc 103, tr 98-107; discussion 107 65 W Chang v cỏc cng s (2014), "Management of thick submacular hemorrhage with subretinal tissue plasminogen activator and pneumatic displacement for age-related macular degeneration", Am J Ophthalmol 157(6), tr 1250-7 66 Sophie J Bakri, "Management of Subretinal Hemorrhage" 67 L O Hattenbach v cỏc cng s (2001), "Intravitreous injection of tissue plasminogen activator and gas in the treatment of submacular hemorrhage under various conditions", Ophthalmology 108(8), tr 1485-92 68 Flower RW Berkow JW, Orth DH et al (1998), "Indocyaninne Green Angiography", American Academy of Ophthalmology 105, tr 1564-1569 69 E Reichel, J S Duker v C A Puliafito (1995), "Indocyanine green angiography and choroidal neovascularization obscured by hemorrhage", Ophthalmology 102(12), tr 1871-6 70 Fernando K.A et al (1995), "Videoangiography characteristics of welldefined choroidal neovascularization", Ophthalmology 102, tr 401-405 71 S G Kim v cỏc cng s (2003), "Choroidal neovascularization characteristics and its size in optical coherence tomography", Yonsei Med J 44(5), tr 821-7 72 Lavin M.J et al (1987), "Retinal arterial macroaneurysms: a retrospective study of 40 patients", British Journal Ophthalmol, tr 817825 73 Panton R.W et al (1990), "Retinal arterial macroaneurysms: risk factors and natural history", British Journal Ophthalmol, tr 595600 74 T Kohno v cỏc cng s (2000), "Indocyanine green angiographic features of choroidal rupture and choroidal vascular injury after contusion ocular injury", Am J Ophthalmol 129(1), tr 38-46 75 S Hayasaka, M Uchida v T Setogawa (1990), "Subretinal hemorrhages with or without choroidal neovascularization in the maculas of patients with pathologic myopia", Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 228(4), tr 277-80 76 Y Liu v cỏc cng s (2007), "Subtype lesions of neovascular agerelated macular degeneration in Chinese patients", Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 245(10), tr 1441-5 77 J S Yoon v cỏc cng s (2007), "Polypoidal choroidal vasculopathy in Korean patients with large submacular hemorrhage", Yonsei Med J 48(2), tr 225-32 78 P Cackett, D Wong v I Yeo (2009), "A classification system for polypoidal choroidal vasculopathy", Retina 29(2), tr 187-91 BNH N NGHIấN CU I Hnh chớnh H v tờn: Tui: Gii: nam-n Ngh nghip: a ch: in thoi liờn h: Ngy khỏm bnh: L1 L2 II Hi bnh - Triu chng ch quan ti mt: Nhỡn m m im trung tõm Bin dng hỡnh RLSG - Thi gian b bnh: - Mt b bnh: MP MT - Tin s bnh mt Khụng cú, c th: - Tin s bnh ton thõn Khụng cú, c th: - Phng phỏp iu tr Khụng cú, c th: III Khỏm bnh - Th lc MP MT - Nhón ỏp Chnh kớnh Chnh kớnh MP Bỏn phn trc: mmHg MT mmHg bỡnh thng khụng, c th Bỏn phn sau: Xut huyt: Hỡnh thỏi XH: di VM di BMST V trớ XH xõm ln h trung tõm: hn hp Cú Khụng Kớch thc XH: din tớch gai th Bin i BMST So x VM Drusen cng Drusen mm Bong dch VM Bong BMST Hỡnh nh mu da cam Xut tit Phự hong im Khỏc Du hiu chp mch hunh quang Tõn mch TM hin TMHM xu hng hin TMHM xu hng n TMHM n Bin i BMST So x VM Bong dch VM Phỡnh mch Drusen cng Bong BMST Xut tit Drusen mm Phự hong im Khỏc Du hiu trờn chp xanh Indocyanin Tng HQ dng chm Tng HQ dng mng Tng hunh quang phi hp dng mng v chm: Rỡa tn thng Mch nuụi Trờn tn thng Xa tn thng Khỏc Du hiu trờn chp ct lp vừng mc Tõn mch: PCV TM hin RAP TM n Bong dch VM Bin i BMST So x VM Drusen cng Bong dch VM Bong BMST Rỏch BMST TM hn hp Xut tit Drusen mm Phự hong im Chiu dy VMTT trung bỡnh Khỏc Siờu õm mt c dch kớnh Khi tng õm hu cc Bong VM Trc NC: mm Chn oỏn bnh MP: MT: Chn oỏn nguyờn nhõn Tõn mch hc mc: Polyp hc mc AMD Cn th Phỡnh ng mch vừng mc Khỏc/Vụ cn Tng sinh mch VM Chn thng Khỏc MT S HèNH NH MINH HA BN Khng Th H, 33 tui: MP XHDVM kớch thc nh, tõn mch hin ranh gii rừ khụng xỏc nh nguyờn nhõn BN V ng K, 61 tui: MP XHDVM kớch thc trung bỡnh, nghi ng tõn mch hc mc trờn CMHQ, trờn ICG cú hỡnh nh tng hunh quang dng chm BN Nguyn Quang T, 57 tui: MP XHDVM kớch thc rng polyp Hỡnh nh tng hunh quang khụng rừ nột, n trờn CMHQ - Hỡnh nh nhiu tng hunh quang dng polyp trờn ICG BN Phm Hu L, 64 tui: MP XHDVM PCV Trờn nh mu ỏy mt quan sỏt thy hỡnh nh mu da cam (u mi tờn trng) b che mt phn bi xut huyt CMHQ tn thng b che lp mt phn xut huyt kốm hỡnh nh tng hunh quang bong BMST (mi tờn ) ICG bc l ton b tn thng di XH (mi tờn en) v khụng cú hỡnh nh tng hunh quang bong BMST BN Nguyn Th H, 48 tui MT XHDVM ri rỏc, kớch thc nh kốm nhiu xut tit phỡnh ng mch vừng mc - nh chp ỏy mt v CMHQ BN Trn Vit T, 57 tui, MP XHDVM chn thng ng dp nhón cu Trong ln khỏm u tiờn, khụng thy hỡnh nh rỏch hc mc (trờn CMHQ), sau tun iu tr tiờm tPA v bm búng khớ,xut huyt tiờu l hỡnh nh rỏch hc mc (trờn nh chp ỏy mt) B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Vế TH THU HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và NGUYÊN NHÂN XUấT HUYếT DƯớI VõNG MạC Chuyờn ngnh : Nhón khoa Mó s : 60.72.01.57 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS TS NH HN H Ni - 2014 LI CM N hon thnh lun ny, tụi xin chõn thnh cm n Ban giỏm hiu, B mụn Nhón khoa, Phũng o to Sau i hc trng i hc Y H Ni, Ban lónh o bnh vin Mt Trung ng ó to mi iu kin thun li giỳp tụi sut quỏ trỡnh hc v hon thnh lun Tụi xin by t lũng bit n sõu sc ti PGS.TS Nh Hn - Ngi thy ó trc tip hng dn v ch bo cho tụi nhng ý kin quý bỏu giỳp tụi xõy dng v thc hin lun ny Vi tt c lũng bit n chõn thnh, tụi xin trõn trng gi li cm n ti TS Nguyn Th Nht Chõu-Ngi thy, ngi ch ó trc tip hng dn, dỡu dt, dy bo tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Tụi xin gi li cm n ti Ban lónh o, anh ch em phũng Qun lý Khoa hc v o to ó giỳp , ng viờn tụi quỏ trỡnh hc Tụi xin cm n th cỏc y, bỏc s, iu dng khoa ỏy mt Mng b o v khoa Chn oỏn Hỡnh nh, Bnh vin Mt Trung ng ó ht sc to iu kin thun li cho tụi hc v thu thp s liu thi gian lm ti nghiờn cu Cui cựng, tụi xin gi li cm n sõu sc ti b m - nhng ngi ó dnh cho tụi tỡnh cm yờu thng nht v luụn l im ta cho tụi cho tụi trờn bc ng trng thnh Cm n chng v gỏi bng luụn ng viờn, sỏt cỏnh bờn tụi nhng thỏng ngy qua Cm n bn bố, cỏc anh ch ng nghip ó chia s v giỳp tụi hnh trỡnh ó, ang v s i qua H Ni, Ngy thỏng nm 2014 Hc viờn Vừ Th Thu Hng LI CAM OAN Tụi l Vừ Th Thu Hng, hc viờn cao hc khúa XXI, Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Nhón khoa, xin cam oan: õy l lun bn then tụi trc tip thc hin di s hng dn ca Thy Nh Hn Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt c nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, Ngy thỏng nm 2014 Hc viờn Vừ Th Thu Hng DANH MC CH VIT TT CMHQ Chp mch hunh quang ICG Chp mch xanh Indocyanin OCT Chp ct lp vừng mc AMD Bnh lý thoỏi húa hong im tui gi (AMD: Age-related macular degeneration) PCV Bnh mch mỏu hc mc dng polyp (PCV: Polypoidal choroidal vasculopathy) CNV Tõn mch hc mc (CNV: Choroidal neovascularization) Anti-VEGF Thuc c ch tng sinh tõn mch (Anti-VEGF: Anti-vascular endothelial growth factor) BMST Biu mụ sc t MMHM Mch mỏu hc mc XHDVM Xut huyt di vừng mc tPA Thuc tiờu si huyt - Cht hot húa plasminogen ca mụ (tPA: Tissue Plasminogen Activator) TL Th lc MC LC PH LC DANH MC BNG