BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ LUNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ MỞ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG KHÓA 2012 – 2016 HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ LUNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ MỞ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG KHÓA 2012 – 2016 Hướng dẫn khoa học: ThS Hoàng Văn Hậu HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Trước tiên xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Đại Học, Bộ môn Điều Dưỡng trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho rèn luyện học tập suốt bốn năm qua Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội hết lòng giúp đỡ tạo điều kiện cho thực luận văn Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ths Bs Hoàng Văn Hậu, người thầy tận tình dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ bước đường nghiên cứu khoa học Tôi xin đặc biệt chân thành cám ơn chị Bùi Thị Hoài Liên anh chị nhân viên khoa Ngoại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ hoàn thành luận văn Thực luận văn này, xin chân thành cảm ơn hợp tác nhiệt tình bệnh nhân nhóm nghiên cứu Tôi vô biết ơn ông, bà, cha, mẹ, anh, chị người thân gia đình bên cạnh, động viên, khuyến khích trình thực luận văn Tôi gửi lời cảm ơn chân thành đến người bạn bên động viên, giúp đỡ suốt thời gian học tập rèn luyện mái trường đại học thân yêu Hà Nội, tháng năm 2016 Sinh viên Bùi Thị Lung LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: − − − Phòng đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng chấm bảo vệ khóa luận tốt nghiệp năm 2016 Em xin cam đoan thực trình làm khóa luận cách khoa học, trung thực xác Các kết khóa luận hoàn toàn khách quan từ trình nghiên cứu chưa công bố, đăng tải tài liệu Hà Nội, tháng năm 2016 Sinh viên Bùi Thị Lung CHỮ VIẾT TẮT BMI BC CDC CRP ĐTĐ NK NKBV NNIS 10 11 NTVM THA VSV Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Bạch cầu Center for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm soát phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ) C- Reactive Protein (Protein phản ứng C) Đái tháo đường Nhiễm Khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện National Nosocomial Infections Surveillance system (chỉ số nguy cơ) Nhiễm trùng vết mổ Tăng huyết áp Vi sinh vật MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐÔ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện vấn đề quan tâm đặc biệt thầy thuốc lâm sàng nhà quản lý, nước phát triển nước phát triển Nhiễm khuẩn bệnh viện gây nên nhiều hậu nghiêm trọng cho thân người bệnh, cho bệnh viện mà cho cộng đồng Các nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị tăng tỷ lệ tử vong Theo NNIS, nhiễm trùng vết mổ ba nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, chiếm khoảng 14 - 16% [17] Một nghiên cứu dịch tễ diện rộng có 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm trùng vết mổ, liệu khác cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ dao động khoảng đến 20%, tỷ lệ cao nhóm bệnh nhân nguy [14] Tại nước phát triển, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thường cao hạn chế vệ sinh môi trường bệnh viện, chất lượng chăm sóc trước mổ điều kiện kinh tế nói chung Theo nghiên cứu Mỹ năm 2008 tỷ lệ NTVM chiếm – % NKBV, sinh khoảng 500.000 trường hợp NTVM, trường hợp phải nằm viện thêm – 10 ngày sau mổ có nguy tử vong cao gấp – 11 lần so với trường hợp NTVM, chi phí cho NTVM lên tới 10 tỉ USD năm [4] Tại Việt Nam thông kê NTVM công bố Tại bệnh viện Việt Đức, theo nghiên cứu Nguyễn Mạnh Nhâm (1991) [19] 1098 trường hợp mổ tỷ lệ NTVM 22,6%, mổ phiên 19,5%, mổ cấp cứu 22,7% Năm 2008 tỷ lệ 8,5% (Nguyễn Tiến Quyết, 2008) [21] Mặc dù nhiễm trùng vết mổ hoàn toàn loại bỏ, việc giảm tỉ lệ nhiễm xuống mức độ tối thiểu có lợi ích đáng kể, 10 giảm tỷ lệ mắc bệnh hậu phẫu tử vong, giảm lãng phí nguồn lực chăm sóc sức khỏe Một bệnh lý có từ trước, thời gian phẫu thuật kéo dài, loại vết thương vết thương nhiễm bẩn yếu tố nguy cao dẫn đến nhiễm trùng vết mổ Do việc điều trị, chăm sóc, theo dõi xử lí vết thương phương tiện hiệu để giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương xuống mức tối thiểu Nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở sau phẫu thuật tiêu hóa khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhiếm trùng vết mổ mở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa từ 09/10/2015 – 14/04/2016 Đánh giá kết chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa từ 09/10/2015 – 14/04/2016 49 4.2.3 Siêu âm Các đối tượng nghiên cứu biểu đồ có dịch siêu âm chiếm tỷ lệ không nhỏ 41,7% Theo nghiên cứu Đỗ Xuân Trường [7] có dịch siêu âm chiếm 66,7% tương đương với nghiên cứu Siêu âm phương pháp sử dụng sóng âm chẩn đoán, với khả chẩn đoán tốt gây hại, siêu âm sử dụng ngày rộng rãi phổ biến lĩnh vực chẩn đoán, có ngoại tiêu hóa Vấn đề siêu âm thấy dịch vết mổ phản ánh trực tiếp hình ảnh viêm NTVM, viêm dẫn tới dịch vết mổ vùng khu trú ứ đọng dịch viêm dễ trở thành ổ áp xe Việc đánh giá dịch siêu âm giúp bác sĩ có định tách vết mổ dẫn lưu vết mổ hợp lí vết mổ biểu sung nề chưa có biểu toác 4.3 Chăm sóc 4.3.1 Chăm sóc thay băng vết mổ Thay băng vết mổ dược thực 100% đối tượng nghiên cứu thay băng sau 24h đầu sau mổ Sau vết mổ thấm dịch thay băng tích cực hàng ngày băng thấm dịch tiết nhiều, vết mổ thấm thay băng tối thiểu lần/ngày theo dõi tiến triển vết mổ Có trường hợp chảy mủ qua vết mổ cắt toàn bộ, lấy tổ chức viêm, dịch mủ trường hợp cắt cách quãng để nặn dịch, theo dõi dấu hiệu toàn thân chỗ Có trường hợp phải đặt thêm dẫn lưu hút dịch liên tục máy hút lượng dịch ứ đọng lại vết mổ nhiều dẫn lưu vết mổ thông thường xử lý kịp 50 Về tần suất thay băng, ngày đầu kể từ xuất dấu hiệu nhiễm trùng bệnh nhân thay băng tích cực băng thấm dịch nhiều, – lần/ngày chiếm 50% lần/ngày chiếm 33,3% Đến ngày thứ sau xuất nhiễm trùng vết mổ vết mổ cải thiện, tiến triển tốt, điều thể giảm tần suất thay băng ngày Các bệnh nhân thay băng lần/ngày chiếm tới 50% Đến ngày thứ kể từ xuất NTVM tỷ lệ bệnh nhân thay băng lần/ngày tăng chiếm 75% điều thể rõ tiến triển tốt vết thương Có bệnh nhân thay băng – lần/ngày chiếm 16,7% có 1trường hợp bệnh nhân tình trạng dịch thấm nhiều băng, tần suất thay băng lần/ngày Thay băng rửa vết thương nhằm mục đích [27] • Đánh giá tình trạng, mức độ tiến triển vết thương • Rửa thấm hút dịch tiết cắt lọc loại bỏ hết tổ chức hoại tử có vết thương theo định thầy thuốc • Thay băng rửa vết thương quy trình có tác dụng ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát giúp cho vết thương chóng phục hồi • Điểu trị kháng sinh thay băng kết nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với phác đồ giới 4.3.2 Dẫn lưu vết mổ thời gian rút dẫn lưu Kết nghiên cứu từ bảng cho thấy, 12 bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có NTVM, 100% bệnh nhân đặt dẫn lưu vết mổ, thời gian rút dẫn lưu trung bình sau mổ 11,7 ± 6,2 ngày, thời gian rút dẫn lưu ngắn sau ngày thời gian rút dẫn lưu dài sau 25 ngày Nếu đem so sánh với bệnh nhân không NTVM thời gian rút dẫn lưu bệnh nhân không NTVM ngắn so với bệnh nhân NTVM Thời 51 gian rút dẫn lưu trung bình nhóm bệnh nhân không NTVM 4,7 ± 1,6 ngày, thời gian rút dẫn lưu ngắn sau mổ ngày thời gian rút dẫn lưu dài sau mổ 10 ngày Điều ý giải bệnh nhân có NTVM ứ đọng nhiều dịch vết mổ nên dẫn lưu lưu lại để dẫn lưu dịch theo dõi tình trạng ứ đọng dịch vết mổ Khi vết mổ không dịch dẫn lưu có định rút dẫn lưu Vì thời gian lưu dẫn lưu dài nên việc chăm sóc, vệ sinh dẫn lưu điều cần thiết 4.4 Đánh giá kết chăm sóc 4.4.1 Kết chăm sóc Trong nghiên cứu chúng tôi, 100 % trường hợp vết mổ thay băng lần đầu sau 24 đầu sau mổ Kết viện có 91,7% vết mổ hoàn toàn khô sạch, tiến triển tốt, có trường hợp phải mổ lại chiếm 8,3% 50% số bệnh nhân NTVM viện cắt hết chân 50 % chưa cắt chân Những trường hợp chưa cắt viện cần chăm sóc, thay băng giữ vệ sinh tốt vết mổ tiếp tục theo dõi, cần tái khám định kì cắt theo định bác sỹ 4.4.2 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện điều trị sau mổ bệnh nhân NTVM trung bình (26,3 ± 20,09 ngày) dài so với nhóm bệnh nhân NTVM (9,6 ± 2,25 ngày) Trong thời gian nằm điều trị sau mổ ngắn bệnh nhân NTVM 11 ngày, thời gian điều trị dài 79 ngày, thời gian nằm điều trị sau mổ thường gặp từ 11 – 17 ngày Trong thời gian nằm điều trị sau mổ ngắn bệnh nhân không NTVM ngày thời gian nằm điều trị sau mổ dài 16 ngày Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Ánh Tuyết [23] thời gian nằm điều trị sau mổ nhóm bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ (11,35 ± 4,6 ngày) nhóm bệnh nhân không 52 NTVM (8,51 ± 4,043 ngày), điều có khác biệt nghiên cứu Nguyễn Thị Ánh Tuyết nghiên cứu tất bệnh nhân có định mổ khoa ngoại kể mổ nội soi mổ mở, mà nghiên cứu nghiên cứu đối tượng có mổ mở có bệnh lý tiêu hóa, thời gian nằm viện bệnh nhân mổ nội soi ngắn nhiều so với bệnh nhân có định mổ mở nên số ngày nằm viện sau mổ ngắn Kết tương đồng với kết số nghiên cứu, Deverick J Anderson cộng (2008) chứng minh ca nhiễm trùng vết mổ làm kéo dài thời gian nằm viện từ – 10 ngày sau mổ [4] 53 Một số hình ảnh nhiễm trùng vết mổ bệnh nhân Bệnh nhân Vũ Xuân S, 59 tuổi, ngày mổ 17/11/2015 54 Bệnh nhân Nàng Xeng, 35 tuổi, ngày mổ 26/11/2015 Bệnh nhânLại Quốc L, 10 tuổi, ngày mổ 01/04/2016 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 151 bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có 12 bệnh nhân có biểu NTVM Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NTVM • Tỷ lệ NTVM thời gian từ 09/10/2015 – 14/04/2016 chiếm 7,9% Tỷ lệ NTVM nông 41,7% tỷ lệ NTVM sâu 50% tỷ lệ NTVM khoang /cơ quan chiếm 8,3% • Các đối tượng có biểu NTVM qua triệu chứng lâm sàng sốt, vết mổ sưng nóng đỏ đau, chảy dịch – mủ vết mổ, chảy máu vùng mổ • Các đối tượng nghiên cứu có biểu nhiễm trùng qua xét nghiệm cận lâm sàng rõ với 100% BC ≥ 11 x 1000/ mm³, số lượng BC từ 11 – 15 x 1000/ mm³ chiếm tỷ lệ cao 50% 100% có CRP > 10 mg/l, hàm lượng CRP từ 40 – 200 mg/l chiếm tỷ lệ cao 58,4% • Trong số 10/12 đối tượng nghiên cứu có biểu NTVM cấy dịch vết mổ tỷ lệ dương tính với cấy vi khuẩn cao 75% E.coli bắt gặp nhiều Kết chăm sóc NTVM • Kết chăm sóc NTVM: 91,7% vết mổ khô – tiến triển tốt, 8,3% mổ lại • Thời gian nằm điều trị sau mổ nhóm bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ (26,3 ± 20,09 ngày) dài nhóm bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ (9,6 ± 2,25 ngày) TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ y tế (2009) Điều Dưỡng Ngoại 1, Tr 132 – 134 Bùi Khắc Hậu (2007), Nhiễm trùng bệnh viện, Vi sinh y học, Nhà xuất y học Hà Nội, Tr.127 Berard F, Gandon J Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors Ann Surg 1964; 160 (Suppl 1): 1-192 Deverick J Anderson, Keith S.Kaye, David Classen, Kathleen M Arias, et al Strategies to prevent surgical site infections, in acute care hospitals Infection control and hospital epidemiology 2008, 29, S51S61 Donal E.Fzy, MD (2004), Prevetion Of SSI, Surgical Site infection, Pathogenesis and Prevention – 13/02/2004, 1-2 Đinh Hữu Dung (2007) Vi sinh y học, Nhà xuất y học Hà Nội, Tr.172-174 Đỗ Xuân Toàn (2013) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị nhiễm trùng vết mổ thành bụng sau mổ lấy thai bệnh viện phụ sản trung ương năm 2013, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội Gordon SM, Serkey JM, Barr C, Cosgrove D, Potts W The relationship between glycosylated hemoglobin (HgA1c) levels and postoperative infections in patiens undergoing primary coronary artery bypass surgery (CABG) [ abstract ] Infect Control Hosp Epidemiol 1997, 18 (No.5, Part 2), 20-5 Hoàng Thị Thúy (2006) Nghiên cứu tình hình nhiễm trùng vết mổ sỏi tiết niệu khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng, 2006, Tr.28-29 10 Horan TC et al (1992) CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992 : A modification of CDC definitions of surgical wound infections Infect Control Hosp Epidemiol, 13 (10), 606- 608 11 http://dieuduongviet.net/diendan/kie hong-ngua.html, Nhiễm khuẩn vết mổ biện pháp phòng ngừa, xem 28/10/2015 12 http ://www.cdc.gov/hai/ssi/ssi.html Surgical Site Infection (SSI), xem 28/10/2015 13 Jason S Mizell ( 2011), Abdominal Surgical in cisions, Prevention and treatment of complications 14 Kirby J.P., Mazuski J.E (2009), Prevention of surgical site infection, Surgical Clinics of North America, 89(2), pp 365-389 15 Lê Huy Chính (2007), Tụ Cầu, Vi sinh y học, Tr.134 16 Lê Văn Phủng (2007), Họ Pseudomonadaceae, Vi sinh y học, Tr.218220 17 Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R (1999) Guideline for prevention of surgical site infection, 1999 Infection Control and Hospital Epidemiology, 20(4), pp.247-280 18 Nguyễn Quốc Anh (2008) Nghiên cứu số yếu tố nguy nhiễm trùng vết mổ bệnh viện Bạch Mai, Đề tài tiến sĩ, viện Bạch Mai, Hà Nội, Tr.17, 18, 19 19 Nguyễn Mạnh Nhâm (1999) Nhiễm khuẩn vết mổ, giải pháp tổng hợp để giảm thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện Việt Đức Báo cáo tổng kết đề tài khoa học công nghệ cấp - 12/1999 20 Nguyễn Mạnh Nhâm cs (2001) Nghiên cứu đánh giá giải pháp tổng hợp đề giảm thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện Việt Đức Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Việt Đức, Tập 2, 2001, Tr.78-82 21 Nguyễn Tiến Quyết cộng (2008) Nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện Việt Đức qua nghiên cứu cắt ngang tháng đến năm 2008 Báo cáo tổng kết đề tài khoa học công nghệ cấp 2008 22 Nguyễn Thị Tuyến (2007), Liên Cầu, Vi sinh y học, Tr.142 23 Nguyễn Thị Ánh Tuyết ( 2010) Nguy nhiễm trùng vết mổ liên quan đến chăm sóc hậu phẫu khoa ngoại bệnh viện đại học y hà nội, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng, Trường Đại Học Y Hà Nội 24 Peel ALG Definition of infection In: Infection in Surgical Practice Taylor EW, editor Oxford: Oxford University Press, 1992, 82-87 25 Thu LT, Dibley Mj, Ewald B, Tien NP, Lam LD (2005) Incidence of surgical sire infections and accompanying risk factors in Vietnamese orthopaedicpatientsj Hosp Infect 2005; 60; 360 -7 26 Vi sinh y học Nhà xuất y học Hà Nội, Tr.61 27 Vương Hùng (2001) Kiểm soát nhiễm trùng vết mổ ngoại khoa Tài liệu đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện -2001, Tr.139-150 28 Wilson RF et al (1996), Antibiotic therapy for surgery related infection Ed Michigan, 1996, 33-37 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Mã phiếu thu thập số liệu:…………… I Hành Họ tên:……………………………………………………….MBA : SĐT:…………………………………………………… Tuổi < 18 Nam Nữ Nghề nghiệp Làm ruộng Cán công nhân viên Tự >60 Giới 18- 60 Khác (già, học sinh, trẻ em) Địa Thành thị Nông thôn Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: II Chuyên Môn Lí vào viện: Triệu chứng lâm sàng:………………………………………………… Chẩn đoán bệnh trước mổ: Chẩn đoán bệnh sau mổ: Thể trạng bệnh nhân trước mổ: + Chiều cao ………….cm + Cân nặng ……….kg  BMI = ………… Gầy/suy kiệt Trung bình Béo Các bệnh phối hợp liên quan 1.có Không Tên bệnh liên quan: ……………………………………………………… Đặc điểm liên quan: Có Ma túy Dị ứng Thuốc Không Rượu bia Thuốc lào Các xét nghiệm trước mổ: Khác Đã mổ bệnh tiêu hóa Có 10 Hình thức phẫu thuật 11 Không Mổ phiên Chuẩn bị trước mổ: Mổ cấp cứu Đủ 2.Thiếu Vệ sinh thân thể, vùng rốn quan sinh dục: 11.1 Có Có Không Thay quần áo sạch, ,thẻ đeo 11.2 Không Phiếu xét nghiệm cần thiết 11.3 Có 2.Không Các loại phim chụp 11.4 Có Có Không Thụt tháo 11.5 Không Các thông số trước mổ 11.6 12 Sử dụng kháng sinh dự phòng ……………………………………… 13 Có Không Phương pháp gây mê/tê 14 Đủ Thiếu Tê chỗ Tê vùng Mê toàn thân Thời gian phẫu thuật:…… phút Từ………………Đến…………… Theo dõi sau mổ 15 Ngày Tình Khác Mạch Huyết áp Nhiệt độ Khô Sưng,nề ,đỏ , Vết mổ thấm Toác vết mổ Chảy máu VM Thay băng Cắt Số dẫn lưu Loại KS Số lượng Kết nuôi cấy Cận lâm sàng sinh DHST Dấu hiệu vết mổ Kháng  Chăm sóc bệnh nhân có NTVM 16 Dấu hiệu NTVM xuất sau mổ ngày:…… 17 Chăm sóc vết mổ Số lần thay /ngày: cắt cách quãng cắt toàn khác…………… 18 Kết nuôi cấy dịch vết mổ …………………………… Âm tính tính 19 Sử dụng kháng sinh đồ 20 Đánh giá mức độ nhiễm trùng vết mổ Nông Sâu 3.Khoang /cơ quan 21 Tình trạng vết mổ viện Đã cắt hết chân Cắt cách quãng 22 Khô, Chưa cắt Kết chăm sóc Vết mổ tiến triển tốt Mổ lại Dương