BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HOÀI TRANG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TRÊN THAI PHỤ SAU THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HOÀI TRANG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TRÊN THAI PHỤ SAU THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN TS ĐINH BÍCH THỦY CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) ĐTĐ : Đái tháo đường ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ HNQT : Hội nghị Quốc tế NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp Glucose HTSS : Hỗ trợ sinh sản IVF : In vitro Fertilisation (Thụ tinh ống nghiệm) NDDG : National Diabetes Data Group (Nhóm liệu bệnh đái tháo đường quốc gia) IADPSG : The International Association of the Diabetes and Pregnancy (Hiệp hội Quốc tế Đái tháo đường Thai sản) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) NIH : The National Institutes of Health (Viện Quốc gia sức khỏe) ACOG : The American College of Obstetricians and Gynecologists (Đại học sản phụ khoa Hoa Kỳ) THA : Tăng huyết áp KTBT : Kích thích buồng trứng TTTON : Thụ tinh ống nghiệm ICSI : Intra-cytoplasmic Sperm Injection (Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng) IUI : Intrauterine Insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) biến chứng mẹ thường xuyên suốt thời kỳ mang thai Đó tình trạng phụ nữ không chẩn đoán đái tháo đường trước có mức đường huyết cao suốt thời kỳ mang thai Nó xẩy mà chức tuyến tụy nội tiết không đủ để đối phó với kháng insulin tạo hormon kháng insulin, chẳng hạn lactogen thai người việc tiêu thụ nhiên liệu tăng cần thiết cho phát triển bào thai Tỷ lệ đái tháo đường thai nghén thay đổi từ 1% đến 14% số bà mẹ mang thai[15], tùy thuộc vào dân số nghiên cứu test chẩn đoán dùng Tuy nhiên, tỷ lệ đái tháo đường thai nghén tăng năm gần tới xấp xỉ 40%[23] Những bà mẹ mang thai mắc đái ĐTĐTK liên quan tới hậu cấp tính lâu dài nặng nề cho mẹ thai nhi Nghiên cứu phụ nữ mang thai với mắc đái tháo đường thai kỳ có tỷ lệ tiền sản giật mổ lấy thai cao so với phụ nữ mang thai không bị mắc đái tháo đường thai kỳ Các trẻ sơ sinh sinh từ mẹ mắc đái tháo đường thai kỳ có cân nặng to so với tuổi thai (cân nặng sơ sinh 90% so với tuổi thai), mức độ C-peptid huyết máu dây rốn cao tỷ lệ tử vong chu sinh cao, hội chứng suy hô hấp, hạ đường huyết vàng da[23] Hơn nữa, nghiên cứu theo dõi dài hạn chứng minh hầu hết phụ nữ mắc ĐTĐTK tiến triển tới đái tháo đường typ Những đứa trẻ sinh từ mẹ mắc ĐTĐTK có nguy tăng cao béo phì đái tháo đường typ sống sau Các yếu tố làm tăng nguy mắc ĐTĐTK, bao gồm: tiền sử gia đình bị đái tháo đường, tuổi mẹ tăng cao, béo phì, mang thai bất thường trước đó, chủng tộc da trắng, tiền sử sinh cân nặng >4000 g suy giáp Các nghiên cứu gần yếu tố nguy trên, việc mang thai đơn thai đôi sau điều trị kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có liên quan với nguy tăng cao ĐTĐTK Thêm vào đó, yếu tố nguy ĐTĐTK như: mẹ lớn tuổi, đa thai, béo phì hội chứng buồng trứng đa nang thường gặp phụ nữ trải qua điều trị thụ tinh ống nghiệm Thụ tinh ống nghiệm kỹ thuật lĩnh vực hỗ trợ sinh sản nhằm đem lại niềm vui hy vọng cho cặp vợ chồng vô sinh, muộn Số phụ nữ mang thai từ sợ trợ giúp kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ngày tăng Trên giới, nghiên cứu gần bệnh nhân trải qua điều trị kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tăng nguy 28% mắc đái tháo đường thai nghén[54] Tại Việt Nam, vấn đề gần bắt đầu quan tâm Cụ thể, nghiên cứu bệnh viện Mỹ Đức tác giả Triệu Thị Thanh Tuyền cộng cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK phụ nữ có thai sau thụ tinh ống nghiệm lên đến 25,4%[9] Do đó, cần nâng cao nhận thức bệnh tật liên quan tới ĐTĐTK kỹ thuật hỗ trợ sinh sản để đưa chẩn đoán lúc chăm sóc thích đáng Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đái tháo đường thai kỳ thai phụ sau thụ tinh ống nghiệm” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thai phụ sau thụ tinh ống nghiệm tuổi thai từ 24 đến 28 tuần Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan nhóm đối tượng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đái tháo đường thai nghén 1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) định nghĩa tình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, khởi phát phát lần lúc mang thai Định nghĩa áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị insulin hay cần điều chỉnh chế độ ăn diễn biến sau đẻ tồn đái tháo đường hay không Nhưng đa số trường hợp đái tháo đường thai kỳ hết sau sinh [43] Định nghĩa không loại trừ trường hợp bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa phát hiện) xảy đồng thời với trình mang thai.[32] 1.1.2 Vài nét lịch sử nghiên cứu chẩn đoán đái tháo đường thai nghén [5] Vào đầu kỷ XIX, năm 1828, Bennwitz lần công bố trường hợp đái tháo đường phát thời gian mang thai Đó thai phụ 22 tuổi, mang thai lần thứ 4, có triệu chứng đa niệu vào tháng thứ với triệu chứng khác như: khát nước, da khô…được chẩn đoán đái tháo đường, điều trị chế độ ăn kiêng Thai phụ đẻ đủ tháng thai nhi chết đẻ cân nặng thai to >4,0 kg Đến cuối kỷ XIX, Matthews Ducan lần công bố công trình nghiên cứu đái tháo đường thai phụ Hội nghị sản khoa Anh quốc năm 1882 Quan sát 22 lần mang thai 15 thai phụ có biểu đái nhiều, ông nhận thấy có 13 thai nhi tử vong số 19 lần mang thai 15 thai phụ đái tháo đường Tác giả nhận định rằng, rối loạn xuất mang thai đái tháo đường khái niệm cách đơn giản bất thường số lượng chất lượng nước tiểu Tới năm 1940- 1950, nghiên cứu Mỹ Scotland khẳng định: Tăng đường máu người mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Ngoài ra, tác giả thời kỳ mang thai có thay đổi tính nhạy cảm với insulin Năm 1954 nghiên cứu bất thường chuyển hóa carbonhydrat thai phụ tiến hành Boston Nghiệm pháp sàng lọc với 50g glucose lần sử dụng thuật ngữ “metagestational diabetes” lần Hoet nêu Năm 1964 O’Sullivan Mahan đưa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ dựa kết làm nghiệm pháp dung nạp glucose 752 thai phụ.[47] Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ O’Sullivan Mahan dựa vào nghiệm pháp dung nạp glucose uống 100g glucose Hội phụ khoa mỹ khuyến cáo sử dụng, ủy ban quốc gia đái tháo đường Mỹ công nhận tiêu chuẩn Thuật ngữ “gestational Diabetes Mellitus” _ đái tháo đường thai kỳ lần đưa Jorgen Pedersen năm 1967 Copenhagen định nghĩa đái tháo đường hoa kỳ thức công nhận Hội nghị giới lần thứ đái tháo đường thai kỳ Chicago năm 1980 Năm 1980, tổ chức y tế giới lần đưa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Sau nhiều nghiên cứu chẩn đoán, điều trị theo dõi đái tháo đường thai kỳ nước giới công bố Năm 1982, Coustan Carpenter đưa tiêu chuẩn sửa đổi tiêu chuẩn O’Sullivan Mahan để phù hợp với kỹ thuật định lượng đường máu Năm 1998, Hội nghị quốc tế lần thứ tư đái tháo đường công nhận tiêu chuẩn chẩn đoán Coustan Carpenter.[22] 10 1.1.3 Dịch tễ học đái tháo đường thai kỳ [27, 54] Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi khác tùy theo quốc gia, vùng, theo chủng tộc tùy theo áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Tỷ lệ dao động từ 1% đến 14%.[44] Trong nghiên cứu tổ chức chăm sóc y tế Kaiser Permanente thuộc miền Bắc California, nơi mà 93,5% dân số sàng lọc đái tháo đường thai nghén, tỷ lệ thay đổi từ 2,5% phụ nữ da trắng tới 5,7% phụ nữ châu Á sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán NDDG (National Diabetes Data Group), từ 3,9% phụ nữ da trắng tới 8,3% phụ nữ châu Á sử dụng tiêu chuẩn C&C (Carpenter and Coustan).[27] Tại Mỹ, theo Freinkel ước tính có khoảng 30.000 đến 90.000 trường hợp đái tháo đường thai nghén hàng năm, theo kết điều tra sức khỏe quốc gia năm 1993, đái tháo đường thai nghén chiếm khoảng đến 5% số phụ nữ có thai chiếm 90% trường hợp có thai bị đái tháo đường Tại Pháp tỷ lệ ước tính khoảng 3-6% năm 1994 Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ, nhiên qua số nghiên cứu Thành phố Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ không thấp có xu hướng tăng (Bảng 1.1) Bảng 1.1: Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua nghiên cứu nước [5] Tác giả Ngô Thị Kim Phụng[3] Nguyễn Thị KimChi cộng sự[7] Tạ Văn Bình cộng sự[8] Năm 1999 2000 Địa điểm Một quận TP HCM Bệnh viện PS Hà Nội Tỷ lệ (%) 3,9 3,6 2002-2004 Bệnh viện PS TƯ 5,7 Bệnh viện PS Hà Nội Vũ Bích Nga cộng sự[6] 2006-2008 Bệnh viện PS TƯ 7,8 Khoa sản BV Bạch Mai 1.1.4 Sinh bệnh học đái tháo đường thai nghén [2, 5, 7] 48 Bệnh nhân cung cấp đầy đủ thông tin nghiên cứu, hiểu rõ mục đích nghiên cứu tham gia nghiên cứu cách tự nguyện, có quyền ngừng tham gia nghiên cứu lúc không chịu sức ép Các thông tin liên quan đến bệnh nhân bảo đảm giữ bí mật Các kết nghiên cứu phản hồi cho bệnh nhân sở nghiên cứu Nghiên cứu nhằm bảo vệ nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, mục đích khác CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm nhân học quần thể nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm nhân học quần thể nghiên cứu Đặc điểm Trung bình X ± SD (min, max) Tuổi mẹ (năm) Tuổi thai (tuần) Chiều cao (m) Cân nặng (kg) BMI (kg/m2) Tăng cân (kg) 3.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thai phụ mang thai sau thụ tinh ống nghiệm Bảng 3.2: Tỷ lệ ĐTĐTK thai phụ mang thai IVF Nhóm bệnh nhân Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 49 ĐTĐTK Không ĐTĐTK Tổng 3.3 Kết định lượng HbA1C Bảng 3.3: Kết định lượng HbA1C Nhóm HbA1C X ± SD(%) p ĐTĐTK Không ĐTĐTK 3.4 So sánh tỷ lệ ĐTĐTK nhóm thai phụ mang thai sau thụ tinh ống nghiệm Bảng 3.4: So sánh tỷ lệ ĐTĐTK nhóm nguy cao nguy Nhóm bệnh nhân ĐTĐTK n Không ĐTĐTK % n % Nhóm Nhóm 3.5 Mối liên quan yếu tố nguy tỷ lệ ĐTĐTK thai phụ có thai sau thụ tinh ống nghiệm 3.5.1 Đái tháo đường thai kỳ béo phì Bảng 3.5: So sánh tỷ lệ ĐTĐTK BMI trước mang thai Nhóm ĐTĐ Không ĐTĐTK p 50 n % n % BMI ≥23 BMI