BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN HOÀN NHẬN XÉT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS NGUYỄN CẢNH CHƯƠNG Hà Nội - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành khoá luận này, nhận nhiều hướng dẫn, giúp đỡ quý báu thầy cô, quan, bạn bè gia đình Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lí đào tạo Đại Học, phòng Quản lí Nghiên cứu Khoa học Ban giám đốc Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bộ môn Sản khoa trường Đại học Y Hà Nội thầy cô môn tạo điều kiện, giúp đỡ tận tình trình nghiên cứu hoàn thành khoá luận Đặc biệt, với tất kính trọng, xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến ThS Nguyễn Cảnh Chương, người thầy tận tình giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn động viên suốt trình nghiên cứu hoàn thành khóa luận Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Thạc sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho suốt trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, muốn gửi lời cảm ơn tới bố mẹ – người dù không bên cạnh động viên tôi, người bạn giúp đỡ, chia sẻ khó khăn với suốt trình hoàn thành khoá luận Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2015 Sinh viên Phạm Văn Hoàn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trực tiếp tiến hành hướng dẫn thầy hướng dẫn Các số liệu kết nghiên cứu trình bày khóa luận trung thực chưa công bố công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2015 Sinh viên Phạm Văn Hoàn MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Dọa đẻ non đẻ non vấn đề lớn sản khoa dành quan tâm đặc biệt nước ta giới sơ sinh non tháng có nguy bị bệnh tật tử vong cao nhiều so với sơ sinh đủ tháng [1] Tỷ lệ đẻ non khác nước giới Tại Việt nam, chưa có thống kê toàn quốc, theo nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10% [2] Tỷ lệ tử vong chu sinh sơ sinh thô từ 30 đến 40% [1] Hiện nay, với tiến y học nuôi sống trẻ có trọng lượng tuổi thai nhỏ, song để thực điều tốn nhiều công sức, nhân lực, tài chính, đồng thời tỉ lệ mắc bệnh trẻ lớn lên cao Do vậy, hạn chế tỷ lệ đẻ non mục đích y học nhằm cho đời trẻ chất khỏe mạnh thông minh Hiện có nhiều công trình khoa học nghiên cứu nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị để hạn chế tỷ lệ đẻ non [5], [6], [19], [20], [25]… Chính năm gần đây, tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong sơ sinh theo tuổi thai giảm chưa nhiều [5], [6] Nhìn cách tổng thể, để hạn chế tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong sơ sinh, người ta thực ba bước trình bao gồm: - Dự phòng đẻ non cho đối tượng nguy cao: phụ nữ có tiền sử đẻ non, hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, - đa thai… Điều trị cho phụ nữ có dấu hiệu dọa đẻ non, bệnh có nguy đẻ - non cao tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, rau tiền đạo, rau bong non,… Chăm sóc nuôi dưỡng sơ sinh non tháng Ngày nay, thay đổi điều kiện kinh tế - văn hóa - xã hội, môi trường sống làm thay đổi mô hình dân số, mô hình bệnh tật tử vong, đẻ non không ngoại lệ Do thực đề tài nhằm mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét số yếu tố nguy sản phụ đẻ non Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm đẻ non 1.1.1 Định nghĩa đẻ non Từ trước tới có nhiều tác giả định nghĩa đẻ non khác Hầu hết tác giả định nghĩa đẻ non cách đánh giá tuổi thai dựa vào ngày chu kỳ kinh cuối cùng, trọng lượng sơ sinh và/hoặc dựa vào đặc điểm sơ sinh sau đẻ Theo Nguyễn Việt Hùng: Đẻ non tượng gián đoạn thai nghén thai sống (nghĩa tuổi thai vòng 28 – 37 tuần) [1] Theo Tổ chức y tế giới 1976 (WHO 1976) Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế 1976 (FIGO 1976): đẻ non trẻ đẻ có trọng lượng 2500g tuổi thai 37 tuần [3] Theo Tamara Callahan Aaron B Caughey: đẻ non đẻ tuổi thai 37 tuần tuổi [4] Ngày nay, nhờ phát triển y học đại, khả chăm sóc nuôi dưỡng trẻ đẻ non tháng cải thiện, khái niệm đẻ non thay đổi Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa” Bộ Y tế ban hành năm 2015: “đẻ non chuyển xảy từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 thai kỳ tính theo kinh cuối cùng” [2] 1.1.2 Tỷ lệ đẻ non Đẻ non vấn đề lớn sản khoa, không riêng Việt Nam mà nước phát triển đẻ non vấn đề phức tạp Về chủng tộc: da trắng 8,5%, da đen: 18,3% (Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới, 1997) [7] Tỷ lệ đẻ non Pháp vào 1972 8,2% 1981 5,6% [7] Tỷ lệ sinh non Hoa Kỳ đạt đỉnh điểm vào năm 2005 lên 12% tất ca sinh, cao so với năm 2000 tỷ lệ 11,6% Mặc dù từ năm 2006 tỷ lệ sinh non giảm dần, cao so với năm 2000 Khoảng nửa triệu trẻ em sinh non năm, có khoảng 80.000 trẻ 32 tuần [4] Tại Việt Nam, chưa có thống kê toàn quốc, theo nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 5-10% [1], [2] Theo Nguyễn Văn Phong, tỷ lệ đẻ non BVPSTW năm 2001 6,6%, năm 2002 7,0% [5] Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ đẻ non 7,8 % (1995) [7] Theo nghiên cứu gần Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Nguyễn Tiến Lâm, tỷ lệ đẻ non so với tổng số đẻ năm 2008 10,9% [6] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh chuyển đẻ non Cơ chế bệnh sinh chuyển đẻ non phức tạp, chưa có chế giải thích cách tường tận Có nhiều giả thuyết đưa ra, có số giả thiết hay nhắc đến là: - Thuyết học: Căng tử cung: thông thường sợi trơn bị kéo căng có xu hướng co lại Trong thời kỳ thai lớn lên đồng thời tăng vận động vào cuối thời kỳ có thai nên tử cung bị kéo căng đến mức tối đa Chính căng kích thích tử cung co [10] Căng cổ tử cung: cổ tử cung bị căng bị kích thích yếu tố quan trọng gây co tử cung Khi cổ tử cung bị kích thích gây tác dụng điều hòa ngược dương tính lên phần thân tử cung làm co thân tử cung mạnh [10] Sự căng giãn từ từ mức tử cung tăng đáp ứng với kích thích phát sinh chuyển đẻ Trong lâm sàng thấy trường hợp đa ối, đặc biệt đa ối cấp, đa thai phá thai to phương pháp đặt túi nước thí dụ minh họa cho căng giãn mức gây chuyển đẻ [8] - Thuyết estrogen progesteron 10 Trong trình thai nghén, chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích sợi trơn tử cung tốc độ lan truyền hoạt động điện Cơ tử cung trở nên mẫn cảm với tác nhân gây co tử cung, đặc biệt oxytocin Etrogen làm tăng phát triển lớp tử cung làm thuận lợi cho việc tổng hợp Prostaglandin Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp tử cung Trong trình thai nghén, estrogen progesteron tăng dần theo tuổi thai với tỷ lệ định Nồng độ progesteron giảm đột ngột trước chuyển vài ngày làm thay đổi tỷ lệ Estrogen Progesteron điều coi nguyên nhân làm cho thúc tính tử cung tăng lên, tử cung dễ đáp ứng với kích thích gây co phát sinh gây chuyển [8] - Thuyết prostaglandin (PG) PG tổng hợp màng tế bào, acid béo không bão hòa dẫn xuất acid protanoic [9] Các PG chất làm thay đổi hoạt tính co bóp tử cung Sự sản xuất PGF2 PGE2 tăng dần trình thai nghén đạt tới giá trị cao nước ối, màng rụng tử cung vào lúc bắt đầu chuyển [8] Đẻ non xuất nồng độ PG tăng cao Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao hậu phản ứng viêm, dùng thuốc [28] Người ta gây chuyển cách tiêm PG dù thai tuổi Mặt khác sử dụng thuốc đối kháng với PG làm ngừng chuyển điều trị dọa đẻ non [8] - Thuyết thần kinh Tử cung quan chịu chi phối hệ thần kinh thực vật Người ta cho tử cung có hệ thần kinh tự động, tử cung giống tim tự hoạt động để điều khiển co Chuyển đẻ non phát sinh từ phản xạ thần kinh sau kích thích trực tiếp gián tiếp, đặc biệt stress tâm lý [28] 38 Nhóm tuổi thai 22 – 27 tuần 28 – 34 tuần 35 – 37 tuần Tổng số Apgar phút thứ N X± 48 1,94 ± 1,656 132 5,36 ± 1,870 47 6,38 ± 2,091 227 Apgar phút thứ N X± 48 2,42 ± 2,162 132 6,35 ± 2,060 47 7,30 ± 2,395 227 Nhận xét: • Nhóm tuổi thai thấp số Apgar trung bình thấp, đặc biệt nhóm tuổi thai 22 – 27 tuần có số Apgar trung bình thấp với phút thứ 1,94 ± 1,656 phút thứ 2,42 ± 2,162 thuộc nhóm ngạt nặng • Chỉ số Apgar trung bình phút thứ nhóm tuổi tăng so với số Apgar phút thứ 39 CHƯƠNG BÀN LUẬN Qua kết nghiên cứu số yếu tố liên quan đến đẻ non năm 2014, có số bàn luận sau: 4.1 Tuổi thai đẻ non Theo bảng 3.1 nghiên cứu thấy tuổi thai 28 – 34 tuần chiếm tỷ lệ cao 59,1%, tuổi thai 22 – 27 tuần 35 – 37 tuần có tỷ lệ thấp tương ứng 20% 20,9% Kết tương tự so với kết nghiên cứu Nguyễn Tiến Lâm, tuổi thai từ 22 – 27 tuần chiếm tỷ lệ thấp 14,1%, tuổi thai từ 28 – 34 tuần chiếm 55,9% tuổi thai từ 35 – 37 tuần chiếm 30% Tuy nhiên kết khác so với nghiên cứu Mai Trọng Dũng [20], nhóm tuổi thai 34 – 36 tuần chiếm tỷ lệ cao 56%, nhóm tuổi thai 22 – 27 tuần chiếm tỷ lệ thấp 12% Sự khác biệt cách chia nhóm tuổi thai khác Kết bảng 3.1 kết Mai Trọng Dũng cho thấy tuổi thai cao làm tăng nguy đẻ non Điều giải thích tháng cuối tử cung phát triển mạnh trở nên mẫn cảm với co tử cung Hơn tháng cuối thai phát triển nhanh làm thể bà mẹ phải thay đổi để thích ứng với trình thai nghén Nếu bà mẹ mắc số bệnh mạn tính bệnh tim, thiếu máu,… làm tăng nguy đẻ non Ngoài ra, số bệnh lý thai nghén rau tiền đạo, rau bong non, tiền sản giật, sản giật thường xảy vào tháng cuối làm tăng nguy đẻ non thai phụ 40 4.2 Một số yếu tố liên quan với đẻ non Theo nhiều tài liệu nghiên cứu có nhiều yếu tố liên quan đến đẻ non điều kiện kinh tế, tình trạng hôn nhân, tình trạng nghiện hút mẹ, tuổi, nghề nghiệp mẹ… Trong điều kiện thời gian lượng thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án có hạn, cho phép đề cập nghiên cứu số yếu tố liên quan sau đây: 4.2.1 Liên quan đẻ non với tuổi mẹ Tuổi mẹ có liên quan đến đẻ non nhiều tác giả nghiên cứu khẳng định Đại đa số tác giả cho tuổi mẹ ≤ 20 35 tuổi tăng nguy đẻ non [1], [5], [12], [14] Trong nghiên cứu bảng 3.2 thấy: đẻ non tỷ lệ gặp cao lứa tuổi 21 – 25 tuổi (35,0%), lứa tuổi 26 – 30 tuổi (28,6%) Kết tương tự với nghiên cứu Mai Trọng Dũng [20] Nguyễn Tiến Lâm [6] Theo nghiên cứu Mai Trọng Dũng, tỷ lệ đẻ non gặp nhiều lứa tuổi 20 – 25 tuổi (chiếm 37,2%), lứa tuổi 26 – 30 chiếm 25,8% Trong nghiên cứu Nguyễn Tiến Lâm, tỷ lệ đẻ non gặp nhiều lứa tuổi 20 – 25 tuổi (38,2%) lứa tuổi 26 – 30 tuổi (30,5%) Như kết khẳng định lứa tuổi 21 – 30 tuổi chiếm phần lớn nhóm đẻ non Đây hai nhóm tuổi sinh đẻ nhiều nên tần suất gặp đẻ non cao lứa tuổi khác Tuy nhiên, kết cho thấy khác biệt tỷ lệ đẻ non lứa tuổi khác nhóm đẻ non nhóm đẻ đủ tháng Kết có khác biệt so với nghiên cứu Nguyễn Văn Phong [5] Theo tác giả, nhóm tuổi ≤ 20 tuổi, nguy đẻ non tăng gấp 2,62 lần, nhóm tuổi 21 – 24 tuổi nguy tăng 1,28 lần 4.2.2 Nghề nghiệp mẹ liên quan đến đẻ non Kết bảng 3.3 nghiên cứu cho thấy: thai phụ nông dân có nguy đẻ non cao gấp 3,17 lần so với nghành nghề khác Kết 41 tương tự kết Nguyễn Tiến Lâm [6] Nguyễn Văn Phong [5] Điều giải thích nghề nông vất vả, điều kiện đầy đủ kinh tế để chăm sóc trình thai nghén tốt Phụ nữ làm nông nghiệp có kiến thức sức khỏe nói chung chăm sóc thai nghén nói riêng nhiều hạn chế Hơn nữa, chăm sóc hệ thống y tế cho phụ nữ làm nông nghiệp chưa trọng Những điều tác động làm tăng nguy đẻ non nhóm phụ nữ 4.2.3 Liên quan đẻ non với nơi mẹ Tại bảng 3.4 kết nghiên cứu thấy rằng, tỷ lệ đẻ non nông thôn chiếm tỷ lệ cao 67,7% có nguy đẻ non cao gấp 1,3 lần Nguyên nhân nông thôn, việc tiếp cận với dịch vụ y tế khó khăn hơn, việc chăm sóc thai nghén không tốt sản phụ sống vùng thành thị Hơn nữa, nông thôn, nghề nghiệp chủ yếu phụ nữ nông dân làm tăng nguy đẻ non Vì vậy, công việc cần làm để giảm nguy đẻ non phát triển mở rộng dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói chung dịch vụ chăm sóc thai nghén nói riêng vùng nông thôn, phát triển mạnh hệ thống y tế sở để giúp phụ nữ nông thôn có nhiều hội việc tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe tiên tiến 4.2.4 Liên quan số lần đẻ với đẻ non Kết nghiên cứu bảng 3.5 cho thấy, nhóm đẻ non, sản phụ đẻ so chiếm tỷ lệ cao 48,2%, sản phụ đẻ ≥ lần chiếm tỷ lệ thấp 14,5% Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Văn Phong: nhóm đẻ non, sản phụ đẻ so chiếm tỷ lệ cao 54,6%, sản phụ rạ đẻ ≥ lần chiếm tỷ lệ thấp 11,4% [5] Tuy nhiên nghiên cứu không thấy khác biệt nguy đẻ non theo số lần đẻ mẹ 42 4.2.5 L biên quan đẻ non với số yếu tố tiền sử sản khoa Trong kết nghiên cứu bảng 3.6 cho thấy, sản phụ có tiền sử đẻ non sẩy thai có nguy đẻ non lần sau cao Nếu mẹ có tiền đẻ non/sẩy thai lần nguy đẻ non cao gấp 3,13 lần so với nhóm không đẻ non Nếu tiền sử đẻ non/sẩy thai ≥ lần nguy đẻ non cao gấp 16,02 lần Kết tương đương với kết tác giả Nguyễn Tiến Lâm [6] Nguyễn Văn Phong [5] Theo Nguyễn Tiến Lâm, sản phụ có tiền sử sảy thai, đẻ non có nguy đẻ non cao gấp 2,82 lần nhóm tiền sử sảy thai, đẻ non Trong nghiên cứu Nguyễn Văn Phong, thai phụ có tiền sử đẻ non lần nguy đẻ non tăng gấp 4,14 lần, đẻ non ≥ lần nguy đẻ non tăng gấp 6,60 lần, sản phụ có tiền sử sẩy thai nguy đẻ non tăng gấp 1,5 lần Andersen cho sản phụ có tiền sử đẻ non, lần mang thai bị đẻ hay không đẻ non thường bị vỡ ối non Điều lý giải nhiễm khuẩn yếu tố tâm lý người mẹ, tồn yếu tố nguy trước không phát điều trị kịp thời [21] Trong nghiên cứu cho thấy khác biệt nguy đẻ non hai nhóm đẻ non không đẻ non mẹ có tiền nạo hút thai Kết tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Văn Phong [5] Mai Trọng Dũng [20] 4.2.6 Một số bệnh lý mẹ liên quan đến đẻ non Tại bảng 3.8 kết nghiên cứu cho thấy, sản phụ bị nhiễm khuẩn đường sinh dục làm tăng nguy đẻ non gấp 1,73 lần Nhiễm khuẩn đường sinh dục phụ nữ có thai thường nhiều nguyên nhân gây nên vi khuẩn, vius ký sinh trùng, nấm, tác 43 nhân tồn từ trước bị mắc thời kỳ mang thai Kết giải thích viêm nhiễm, sản phẩm nhiễm khuẩn kích thích tế bào sản xuất Protaglandin từ phospholipid A2 (các chất có lyzosom, màng tế bào) gây chuyển Hơn nữa, phản ứng viêm chỗ sinh enzyme protease, mucinase, collagenase,… enzyme tác động lên mô liên kết làm suy yếu chúng, từ gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở cổ tử cung gây chuyển [27] Qua nhận thấy, việc thăm khám phát tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục có thai cần phải làm cách thường quy thăm dò khác Việc phát hiên sớm điều trị tích cực tình trạng viêm nhiễm có khả làm giảm đáng kể tỷ lệ đẻ non Kết 3.8 cho thấy phần lớn (75%) sản phụ bị bệnh lý tử cung (như u xơ tử cung, vách ngăn tử cung ) 100% sản phụ bị bệnh lý eo – cổ tử cung (như hở eo tử cung dù khâu vòng cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung đốt, ) đẻ non Trong kết nghiên cứu Nguyễn Văn Phong [5] cho thấy: dị dạng tử cung có nguy đẻ non tăng cao gấp 12 lần so với nhóm không đẻ non, sản phụ bị hở eo tử cung, dù khâu Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương có nguy đẻ non tăng gấp 5,86 lần so với nhóm không đẻ non Cũng bảng 3.8 cho thấy, 60% sản phụ bị bệnh lý toàn thân (như Viêm gan B, Thiếu máu, Basedow, Hẹp hở hai lá, hen phế quản,…) 55,6% sản phụ bị bệnh lý mẹ thai nghén gây (đái đường thai kỳ, tiền sản giật, sản giật) bị đẻ non Kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Tiến Lâm [6], 87,5% sản phụ bị tiền sản giật, sản giật bệnh tim mạch bị đẻ non Nói chung, nhóm đẻ non tần suất gặp sản phụ bị bệnh cao nhóm đẻ đủ tháng 44 4.2.7 Liên quan đẻ non với dị tật bẩm sinh thai Kết nghiên cứu bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ dị tật bẩm sinh chiếm 9,5% so với tổng số đẻ non Đa số dị dạng đường tiêu hóa (không hậu môn, hẹp tắc tá tràng, giãn đại tràng bẩm sinh…), thần kinh trung ương (thai vô sọ, não úng thủy…), tim bẩm sinh… Thai bị dị tật có nguy đẻ non tăng cao gấp 23,11 lần so với nhóm đẻ đủ tháng Trong trình nghiên cứu nhận thấy thực tế thai bị dị tật bẩm sinh Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội cao so với số lượng nghiên cứu Song đa số thai dị dạng nặng đình thai nghén nhờ công tác chẩn đoán trước sinh, mà đối tượng lại không nằm diện nghiên cứu Tuy nhiên kết cao so với nghiên cứu Nguyễn Văn Phong Theo tác giả này, tỷ lệ thai bị dị tật bẩm sinh chiếm 3,7% so với tổng số trẻ đẻ non, thai bị dị tật có nguy đẻ non tăng gấp 6,20 lần so với nhóm không đẻ non [5] Như vậy, rõ ràng thai dị dạng yếu tố nguy dẫn đến đẻ non Theo điều hợp lý khoảng nửa số trường hợp thai dị dạng có kèm theo đa ối Đa ối làm tử cung căng giãn mức đa ối dễ bị vỡ ối non dẫn đến chuyển đẻ non [22] Vì vậy, công việc cần làm để giảm nguy đẻ non cần làm tốt công tác chẩn đoán trước sinh để phát sớm trường hợp thai dị dạng có hướng xử trí thích hợp 4.2.8 Đa thai liên quan đến đẻ non Đa thai yếu tố làm tăng nguy đẻ non đa thai làm cho tử cung căng giãn mức dẫn đến chuyển đẻ non [1], [7] Ngoài đa thai thường kèm theo đa ối, dễ bị vỡ ối non bị suy thai tử cung tượng truyền máu hai thai hay bệnh lý mẹ nhiễm độc thai nghén… dẫn đến phải đình thai nghén 45 Kết bảng 3.10 nghiên cứu cho thấy 7/7 trường hợp song thai mẫu nghiên cứu đẻ non, tỷ lệ đẻ song thai nhóm đẻ non 3,2% Kết tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Tiến lâm [6], có 83,3% (5/6) trường hợp song thai cỡ mẫu nghiên cứu đẻ non Trong nghiên cứu Nguyễn Văn Phong cho thấy có tới 24,28% trường hợp song thai bị đẻ non Nguy đẻ non song thai tất cao, gấp 3,84 lần so với nhóm có thai [5] Mekeown Record cho : thời gian mang thai trung bình song thai 261,5 ngày, thai 246,5 ngày [23] Nguy đẻ non nhóm song thai cao Trong tỉ lệ tử vong chu sinh đa thai cao từ 14 – 20% [23] Do vậy, trường hợp đa thai cần thiết phải nhập viện sớm để có chăm sóc điều trị tích cực Điều kéo dài tuổi thai đến đủ tháng giúp thai phát triển khỏe mạnh đời 4.2.9 Liên quan đẻ non với số yếu tố phía phần phụ thai Kết nghiên cứu bảng 3.11 cho thấy 8/8 sản phụ bị rau tiền đạo nhóm nghiên cứu bị đẻ non Kết tương tự kết Nguyễn Văn Phong [5] Nguyễn Tiến Lâm [6] Trong nghiên cứu Nguyễn Tiến Lâm, có 11/11 thai phụ bị rau tiền đạo bị đẻ non Còn kết nghiên cứu mình, Nguyễn Văn Phong cho thấy nguy đẻ non tăng cao bị rau tiền đạo (RR 5,03) Theo điều hoàn toàn hợp lý rau tiền đạo nguyên nhân gây chảy máu tháng cuối thai kỳ hình thành đoạn dưới, xuất co Hick – co sinh lý mạnh để hình thành đoạn Đây trường hợp cấp cứu tình trạng chảy máu buộc phải đình thai nghén để cứu mẹ mà không phụ thuộc tuổi thai [24] 46 Trong bảng 3.12 nghiên cứu cho thấy nguy đẻ non bị rỉ ối, ối vỡ non, cạn ối tăng gấp 3,59 lần so với nhóm đẻ đủ tháng Trong nhóm đẻ non tỷ lệ gặp ối vỡ non, rỉ ối cao, chiếm 29,5% so với tổng số đẻ non Điều mà đặc biệt quan tâm đến đẻ non tính nguyên vẹn màng ối Chúng nghĩ ối vỡ sớm yếu tố nguy đẻ non ối vỡ chuyển đẻ thực bắt đầu thời gian ngắn dài, có ối vỡ non rỉ ối trở thành yếu tố nguy đẻ non Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Nguyễn Văn Phong [5], theo tác giả tỷ lệ gặp ối vỡ non cao chiếm 29,6% so với tổng số đẻ non, rỉ ối chiếm 13,1% Tuy nhiên kết thấp so với nghiên cứu Nguyễn Tiến Lâm [6], tỷ lệ rỉ ối chiếm 40% nhóm đẻ non nhóm thai phụ bị rỉ ối có nguy đẻ non cao gấp 10,20 lần so với thai phụ không bị rỉ ối Rỉ ối gây thay đổi thể tích tử cung làm tử cung dễ bị kích thích Ngoài ra, trường hợp ối vỡ non, rỉ ối có nguy viêm nhiễm chỗ, làm tăng tiết Prostaglandin phát sinh chuyển [1] Cũng kết nghiên cứu bảng 3.12 thấy có 6/6 thai phụ bị đa ối đẻ non, nhóm đẻ non, đa ối chiếm 2,7% tổng số đẻ non Kết tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Văn Phong [5]: đa ối chiếm tỷ lệ 1,4% nhóm đẻ non nguy đẻ non tăng cao gấp 19 lần bị đa ối Theo điều hoàn toàn hợp lý đa ối làm cho tử cung căng giãn mức dẫn đến chuyển đẻ non ối vỡ non 4.3 Tình trạng trẻ sơ sinh non tháng 4.3.1 Trọng lượng sơ sinh non tháng sau đẻ Kết bảng 3.14 cho thấy: trọng lượng trung bình trẻ sơ sinh non tháng 1593 ± 651 gam Kết thấp so với kết 47 nghiên cứu Nguyễn Tiến Lâm [6] với trọng lượng trung bình sơ sinh sau đẻ 1945,227 ± 714,678 gam Theo bảng 3.13 nghiên cứu thấy rằng: phần lớn trẻ đẻ non có cân nặng sau đẻ 2500 gam chiếm 89,9%, có 10,1% trẻ đẻ non có cân nặng ≥ 2500 gam Kết cao so với nghiên cứu Trần Quang Hiệp [25] 8,06% Nguyễn Văn Phong [5] 8,2% Nhưng kết thấp so với nghiên cứu Nguyễn Tiến Lâm [6] 25% Mai Trọng Dũng [20] 25,6% Ngược lại với nhóm đẻ non, nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng đại đa số trẻ cân nặng ≥ 2500 gam chiếm 99,5%, có 0,5% trẻ có cân nặng < 2500 gam, cân nặng trung bình nhóm 3195 ± 348,8 gam, cao gấp lần so với nhóm trẻ sơ sinh non tháng Qua bảng 3.14 cho thấy trọng lượng trung bình trẻ tăng dần theo tuổi thai, trẻ có tuổi thai nhỏ cân nặng sơ sinh thấp Điều theo không cần bàn cãi, trọng lượng thai thực tăng nhanh tuần cuối thời kỳ thai nghén Bước sang tháng thứ thai có trọng lượng khoảng 1000 – 1100 gam, tháng tiếp theo, tháng thai nhi nặng thêm 700 gam [26] Ngoài ra, với phát triển kinh tế, dịch vụ chăm sóc điều trị bệnh viện phát triển lớn mạnh hơn, điều giúp việc nuôi dưỡng chăm sóc thai tốt hơn, cân nặng thai nhi cải thiện 4.3.2 Chỉ số Apgar sau đẻ Apgar thông số quan trọng để chẩn đoán tượng ngạt sau đẻ cho trẻ sơ sinh nói chung trẻ sơ sinh non tháng nói riêng Bảng điểm Apgar đánh giá cho trẻ vào thời điểm : phút, phút 10 phút sau sinh Trẻ sơ sinh bình thường có Apgar lớn Trẻ có Apgar từ đến điểm chẩn đoán ngạt nhẹ Trẻ có Apgar từ đến điểm chẩn đoán ngạt vừa đến điểm ngạt nặng [13] 48 Kết bảng 3.15 nghiên cứu cho thấy : có 7,5% trẻ sơ sinh nhóm nghiên cứu có Apgar bình thường phút thứ 33% phút thứ Apgar trung bình sơ sinh non tháng sau sinh phút thứ phút thứ là: 4,85 ± 2,435 5,71 ± 2,769 Kết thấp kết nghiên cứu Nguyễn Tiến Lâm [6] Kết nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ trẻ có Apgar bình thường phút thứ 67,3% phút thứ năm 72,3% Apgar trung bình phút thứ 5,955 ± 3,719 điểm phút thứ năm 6,691 ± 4,155 điểm Kết thấp phần chọn số Apgar bình thường ≥ điểm theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa 2015 Bộ Y tế, tác giả Nguyễn Tiến Lâm chọn số Apgar bình thường ≥ điểm Trong bảng 3.16 kết nghiên cứu cho thấy có khác biệt số Apgar phút thứ sau đẻ trẻ sơ sinh non tháng sơ sinh đủ tháng khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) Nguy ngạt sau đẻ nhóm trẻ sơ sinh non tháng cao gấp 152 lần so với nhóm sơ sinh đủ tháng Ngạt sơ sinh biến chứng phổ biến trẻ sơ sinh non tháng tuổi thai thấp, ngạt liên quan đến tình trạng bệnh mẹ, thời gian chuyển dạ, cách thức đẻ… Những yếu tố quan trọng quan trẻ non tháng chưa hoàn thiện, đặc biệt phổi, nên trẻ sơ sinh non tháng khó khăn việc thích nghi với thay đổi từ môi trường tử cung môi trường bên [1], [23] Kết nghiên cứu bảng 3.17 cho thấy số Apgar trung bình phút thứ phút thứ nhóm tuổi tăng dần theo tuổi thai Trong nhóm tuổi thai từ 22 – 27 tuần có Apgar trung bình phút thứ 2,42 ± 2,162, thuộc nhóm ngạt nặng sau đẻ, nhóm tuổi thai từ 28 – 34 tuần nhóm từ 35 – 37 tuần có số Apgar trung bình thuộc nhóm ngạt nhẹ với Apgar trung bình phút thứ 6,35 ± 2,060 7,30 ± 2,395 Điều theo hoàn toàn hợp lý trẻ đẻ non tháng phát triển hệ thống quan thể hoàn thiện, đặc biệt hệ thống thần kinh hô hấp, trẻ đẻ non số Apgar thấp, nguy ngạt sau đẻ cao 49 KẾT LUẬN Nghiên cứu yếu tố nguy sản phụ đẻ non năm 2014 Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội rút số kết luận sau : Thai phụ sống vùng nôn thôn có nguy đẻ non cao gấp 1,30 lần so với thai phụ sống thành phố Mẹ có tiền sử sẩy thai, đẻ non làm tăng nguy đẻ non lần thai sau Nếu tiền sử đẻ non, sẩy thai lần nguy đẻ non tăng 3,13 lần, đẻ non ≥2 lần nguy đẻ non cao gấp 16,02 lần so với sản phụ tiền sử đẻ non hay sẩy thai Mẹ bị nhiễm khuẩn đường sinh dục có nguy đẻ non cao gấp 1,73 lần Nếu mẹ mang thai có dị tật bẩm sinh nguy đẻ non cao gấp 23,11 lần Nguy đẻ non bị rỉ ối, ối vỡ non, cạn ối tăng gấp 3,59 lần so với nhóm ối bình thường Đa số trọng lượng trẻ sơ sinh đẻ non 2500 gam (89,9%) Trọng lượng trung bình sơ sinh non tháng 1593 ± 650,5 gam Trọng lượng trung bình sơ sinh đủ tháng 3195 ± 348,8 gam, cao gấp lần so với nhóm sơ sinh non tháng Apgar trung bình sơ sinh non tháng sau sinh phút thứ phút thứ là: 4,85 ± 2,435 5,71 ± 2,769 Nguy ngạt sau đẻ nhóm đẻ non cao gấp 152 lần so với nhóm đẻ đủ tháng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Việt Hùng (1998), đẻ non, Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất Y học, tr 129 – 135 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa 2015 Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, et al (2014), “Preterm labor”, William obstetrics 24 th edition, Chapter 42, page 1726 – 1796 Tamara Callahan, Aaron B Caughey (2012), “Complications of Labor and Delivery”, Blueprints Obstetrics and Gynecology 6th edition, Chapter 6, page 78 – 94 Nguyễn Văn Phong (2002), Nghiên cứu tình hình đẻ non số yếu tồ phía mẹ liên quan đến đẻ non Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2001 – 2002, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Nguyễn Tiến Lâm (2009), Nghiên cứu đẻ non Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2008, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Phạm Văn Lĩnh, Cao Ngọc Thành (2007), Đẻ non, Sản Phụ Khoa, Nhà xuất Y học, tr 293 – 303 Nguyễn Việt Hùng (1998), sinh lý chuyển dạ, Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất Y học, tr 84 – 96 Đào Văn Phan (2011), Thuốc hạ sốt – giảm đau – chống viêm, Dược lý học, Đại học Y Hà Nội, trang 144 – 163 10 Phạm Thị Minh Đức (2006), Sinh lý sinh dục sinh sản, Sinh lý học, Đại học Y Hà Nội, tr 340 – 378 11 Trần Đình Long, Phạm Thị Xuân Tú (2009), Đặc điểm, cách chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng thiếu tháng, Bài giảng Nhi khoa – 1, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 138 -156 12 Phạm Thị Thanh Mai (2002), Chăm sóc trẻ nhẹ cân non tháng, Bài giảng sản phụ khoa tập 2, Nhà xuất Y học, tr 374 – 382 13 Phạm Thị Thanh Mai (2002), Bệnh lý sơ sinh hay gặp, Bài giảng sản phụ khoa tập 2, Nhà xuất Y học, tr 383 – 399 14 Tô Thị Thanh Hương (2008), Đẻ non, Bách khoa toàn thư Bệnh học tập 2, Nhà xuất giáo dục, tr 227 – 231 15 Trần Đình Long, Phạm Thị Xuân Tú (2009), Hội chứng suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh, Bài giảng Nhi khoa – 1, trường Đại học Y Hà Nội, tr 167 – 177 16 Phan Trường Duyệt (2003), Siêu âm chẩn đoán tuổi thai, Kỹ thuật siêu âm ứng dụng Sản Phụ khoa, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật, Hà Nội 17 Đào Văn Phan (2011), Thuốc chẹn kênh calci, Dược lý học tập 2, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, tr 69 – 74 18 Trần Danh Cường (2010), Cập nhật chẩn đoán thuốc điều trị dọa đẻ non, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Hà Nội 2010 19 Nguyễn Mạnh Trí (2004), Nghiên cứu độ dài cổ tử cung thời ký thai nghén ý nghĩa tiên lượng dọa đẻ non, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội luận án tiến sĩ y học 20 Mai Trọng Dũng (2004), Nghiên cứu tình hình đẻ non Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng năm 2003 đến tháng năm 2004, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 21 Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD (1990), Prediction of rick for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length, Am J Obstet Gynecol, vol 163, pg 859 – 877 22 Nguyễn Viết Tiến (2004), Đa ối, Bài giảng Sản phụ khoa tập 2, Nhà xuất Y học, trang 76 – 83 23 Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (1996), Đẻ non, Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất Thành phố Hồ Chí Minh, trang 468 – 486 24 Trần Hán Chúc (1998), Rau tiền đạo, Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất Y học, trang 199 – 209 25 Trần Quang Hiệp (2001), Nhận xét tình hình đẻ non Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh ba năm 1998 – 2000, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 26 Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (1996), Sự phát triển thai phần phụ thai, Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất thành phố Hồ Chí Minh, trang 87 – 90 27 Kirschbaum T(1993), Antibiotics in the treatment of preterm labor, Am J Obstet Gynecol, vol 168, pg 1239 – 1246 28 Phạm Bá Nha (2010), Dọa đẻ non đẻ non, Nhà xuất Y học, Hà Nội