B Y T TRNG I HC Y H NI VN T NGHIÊN CứU Về ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và Xử TRí CáC TAI BIếN SảN KHOA TạI BệNH VIệN BạCH MAI TRONG NĂM Từ THáNG 1/2014 - ĐếN THáNG 12/2015 CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II H NI 2016 B Y T TRNG I HC Y H NI VN T NGHIÊN CứU Về ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và Xử TRí CáC TAI BIếN SảN KHOA TạI BệNH VIệN BạCH MAI TRONG NĂM Từ THáNG 1/2014 - ĐếN THáNG 12/2015 Chuyờn nghnh: Sn ph khoa Mó s: CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Phm Bỏ Nha H NI 2016 DANH MC CH VIT TT CMS : Chy mỏu sau DIC : Disseminated Intravascular Coagualation RLM : Ri lon ụng mỏu TBSK :Tai bin sn khoa TSG : Tin sn git UNICEF : United Nations Children's Emergency Fund WHO : World Health Organization MC LC MC LC T VN Chng TNG QUAN .3 1.1 T vong m v tai bin chng sn khoa trờn th gii v ti Vit Nam 1.1.1 Tỡnh hỡnh t vong m v tai bin sn khoa trờn th gii 1.1.2 Tỡnh hỡnh t vong m v TBSK ti Vit Nam 1.2 Tai bin sn khoa v cỏc hỡnh thỏi tai bin sn khoa thng gp .7 1.2.1 Chy mỏu sau (bng huyt sau sinh) 1.2.2 Tin sn git, sn git [9], [10], [20], [29], [31], [32] 13 1.2.3 Nhim khun hu sn 20 Chng 24 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 24 2.1 a im nghiờn cu 24 2.2 Thi gian nghiờn cu 24 2.3 i tng nghiờn cu 24 2.3.1 Tiờu chun chn bnh nhõn 24 2.3.2 Tiờu chun loi tr 24 2.4 Phng phỏp nghiờn cu 24 2.5 Phng phỏp thu thp thụng tin: 24 2.6 Cỏc bin s, ch s nghiờn cu 25 2.6.1 c im chung v i tng nghiờn cu 25 2.6.2 Cỏc hỡnh thỏi bin chng sn khoa .25 2.6.3 Cỏc phng phỏp xột nghim chn oỏn 26 2.6.4 Cỏc phng phỏp iu tr 26 2.6.5 Kt qu iu tr 26 2.6.6 Chn oỏn DIC (Theo ISTH ) .27 2.6.7 Tin sn git 28 2.6.8 Sn git 28 2.6.9 Tiờu chun chn oỏn HELLP 28 2.6.10 Tiờu chun chn oỏn suy thn cp: Mehta v cng s: Critical Care; 2007, 11: R31-R93 .29 2.6.11 Nhim khun: Theo Surviving sepsis campaign guidelines .29 2.6.12 Suy gan cp 30 2.6.13 ỏi thỏo ng thi k thai nghộn 30 2.6.14 Bnh tuyn giỏp: Theo Uptodate 2010 .30 2.7 Phng phỏp phõn tớch v x lớ s liu 30 2.8 Cỏc sai s mc phi v cỏch khng ch sai s 31 Chng 32 D KIN KT QU NGHIấN CU .32 3.1 c im chung 32 3.1.1 S lng cp cu sn khoa 32 3.1.2 c im v tui 32 3.1.3 Nhúm tui thai 32 3.1.4 S ln cú thai .32 3.1.5 Tin s bnh 32 3.1.6 Phng phỏp hay m ly thai 33 3.2 Phõn loi cỏc tai bin 33 3.2.1 c im lõm sng biu hin cỏc c quan .33 3.2.2 Biu hin ti c quan tun hon 33 3.2.3 Biu hin c quan hụ hp 33 3.2.4 Bin chng tiờu húa v nguyờn nhõn 34 3.2.5 Biu hin bnh lý c quan thn tit niu 34 3.2.6 Bin chng nhim trựng 34 3.2.7 Ri lon ụng mỏu 35 3.2.8 Suy tng .35 3.3 iu tr cỏc tai bin 35 3.3.1 iu tr tai bin bng huyt 35 3.3.2 iu tr suy hụ hp 36 3.3.3 iu tr bin chng tiờu húa 37 3.3.4 iu tr bin chng thn tit niu 37 3.3.5 iu tr nhim trựng hu sn .38 3.4 Kt qu iu tr 39 3.4.1.T l t vong 39 3.4.2 Nhúm BN t vong .39 3.4.3 Nguyờn nhõn t vong 39 Chng 40 D KIN BN LUN .40 4.1 c im chung 40 4.1.1 S lng cp cu sn khoa 40 4.1.2 c im v tui 40 4.1.3.Nhúm tui m .40 4.1.4 Nhúm tui thai 40 4.1.5 S ln cú thai .40 4.1.6 Tin s bnh 40 4.1.7 Tin s sn khoa 40 4.1.8 Tin s ni khoa 40 4.1.9 Phng phỏp 40 4.1.10 c im lõm sng suy mt s c quan 40 4.1.11 Tai bin chung 40 4.1.12 Tai bin bng huyt 40 4.1.13 Bin chng hụ hp 40 4.1.14 Bin chng tiờu húa 40 4.1.15 Bin chng thn tit niu 40 4.1.16 Nhim trựng hu sn 40 4.1.17 Ri lon ụng mỏu 40 4.1.18 Suy a tng 40 4.2 iu tr v kt qu 40 4.2.1 iu tr bng huyt 40 4.2.2 iu tr suy hụ hp 40 4.2.3 iu tr bin chng tiờu húa 40 4.2.4 iu tr bin chng thn tit niu 40 4.2.5 iu tr nhim trựng 41 4.3 Kt qu iu tr 41 4.3.1 T l t vong 41 4.3.2 Nhúm BN t vong .41 4.3.3 Nguyờn nhõn t vong 41 D KIN KT LUN 42 TI LIU THAM KHO 43 DANH MC BNG Bng 3.1 Cỏc biu hin tai bin ti c quan tiờu húa v nguyờn nhõn 34 Bng 3.2 Kt qu nuụi cy mỏu 35 Bng 3.3 Nguyờn nhõn ri lon ụng mỏu sau 35 Bng 3.4 X trớ bng huyt .36 Bng 3.5 Lng ch phm mỏu trung bỡnh .36 Bng 3.6 S ln m iu tr tai bin chy mỏu 36 Bng 3.7 iu tr bin chng tiờu húa 37 Bng 3.8 iu tr bin chng thn tit niu .37 Bng 3.9 iu tr nhim trựng 38 Bng 3.10 S dng khỏng sinh ban u 38 Bng 3.11 kt qu iu tr 39 Bng 3.12 Nhúm BN t vong .39 Bng 3.13 Nguyờn nhõn t vong 39 DANH MC BIU Biu 3.1 T l tai bin sn khoa ti bnh vin Bch Mai 32 Biu 3.2 S BN theo nhúm tui 32 Biu 3.3 Phõn b tui thai 32 Biu 3.4 S ln cú thai ca BN .32 Biu 3.5 Tin s sn khoa ca BN .32 Biu 3.6 Tin s ni khoa ca BN .32 Biu 3.7 Hỡnh thc kt thỳc thai nghộn 33 Biu 3.8 phõn b cỏc loi tai bin 33 Biu 3.9 Cỏc bin chng chung 33 Biu 3.10 Cỏc bin chng tun hon 33 Biu 3.11 Mc mt mỏu sau (phõn theo Gable) 33 Biu 3.12 Nguyờn nhõn gõy mt mỏu 33 Biu 3.13 Cỏc bin chng biu hin c quan hụ hp 33 Biu 3.14 Mc suy hụ hp ca bnh nhõn .33 Biu 3.15 Lõm sng v cn lõm suy gan cp 34 Biu 3.16 Cỏc bin chng thn tit niu .34 Biu 3.17 Cỏc bin chng nhim trựng .34 Biu 3.18 Thi im xut hin DIC .35 Biu 3.19 Phõn b suy tng 35 Biu 3.20 iu tr tai bin bng huyt 35 Biu 3.21 S lng hng cu chy mỏu sau 36 Biu 3.22 iu tr suy hụ hp .37 Biu 3.23 Kt hp khỏng sinh 38 T VN Mang thai, sinh l nim vinh d cng nh hnh phỳc ca mi ph n cng nh c gia ỡnh Tuy nhiờn t xa n tai bin sn khoa sut quỏ trỡnh mang thai, sinh , hu sn luụn thng trc Cỏc tai bin sn khoa thng gp l bng huyt sau sinh, nhim khun, sn git, Hng nm trờn th cú hng trm ngn ph n t vong liờn quan n quỏ trỡnh mang thai, s ú xy phn ln ti cỏc nc ang phỏt trin Theo bỏo cỏo nm ca WHO T l t vong m trờn th gii nm 2000 l 400/100.000 tr sinh sng [1] Trong nm 2005, ó cú ti 536.000 ph n cht vỡ cỏc nguyờn nhõn liờn quan ti thai sn, so vi s 576.000 vo nm 1990 [2] Vit Nam l mt nc ang phỏt trin cú s ph n tui sinh cao Theo s liu thng kờ ca B Y t nm 1995, t l t vong m Vit Nam l 137/100.000 tr sinh sng [3], cũn theo c tớnh ca Qu Nhi ng Liờn hip quc (UNICEF) nm 2000, t l t vong m Vit Nam l 130/100.000 tr sinh sng [4] Nguyờn nhõn chớnh gõy t vong m Vit Nam l cỏc tai bin sn khoa Cỏc tai bin sn khoa khụng nhng gõy nguy him cho thai nhi m cũn e da trc tip n tớnh mng ca ngi m Tỡnh hỡnh mc v t vong tai bin sn khoa nc ta nhng nm qua gim ỏng k, nhiờn nhng nm gn õy cũn mt s trng hp sn ph t vong quỏ trỡnh sinh ti bnh vin khin gia ỡnh bc xc, bỏo i a tin nhiu chiu lm d lun quan tõm rt ln n cụng tỏc sn khoa c nc Do vy, nõng cao cht lng chm súc sc khe sinh sn l mt nhng mc tiờu c ngnh y t v ton xó hi quan tõm Trong ú h thng y t cú vai trũ quyt nh vic qun lý, theo dừi, phũng bnh cng nh chn oỏn v iu tr cỏc cỏc tai bin sn khoa xy Bnh vin Bch Mai l ni tip nhn rt nhiu cỏc cp cu t hu nh tt c cỏc chuyờn khoa Trong ú cp cu cỏc tai bin sn khoa chim phn khụng nh Hu ht cỏc cp cu sn khoa ti õy u rt nng v a dng v mt bnh, bnh nhõn cú th iu tr ti khoa ph sn ca bnh vin hoc c chuyn t cỏc bnh vin khỏc n tỡnh trng nguy kch thng vo ph sn, khoa cp cu hoc khoa iu tr tớch cc T trc n cha cú mt nghiờn cu no c thc hin a mt cỏi nhỡn y v tỡnh hỡnh bnh nhõn b tai bin sn khoa nm iu tr ti Bnh vin Bch Mai Xut phỏt t thc t ú, chỳng tụi tin hnh thc hin ti: Nghiờn cu v c im lõm sng, cn lõm sng v x trớ cỏc tai bin sn khoa ti bnh vin Bch Mai nm t thỏng 1/2014 n thỏng 12/2015 Vi mc tiờu: Mụ t c im lõm sng, cn lõm sng cỏc bin chng sn khoa iu tr ti Bnh vin Bch Mai Nhn xột phng phỏp v kt qu iu tr cỏc bin chng thng gp trờn 39 3.4 Kt qu iu tr 3.4.1.T l t vong Bng 3.11 kt qu iu tr Kt qu Sng T vong Tng n T l % Nhn xột: 3.4.2 Nhúm BN t vong Bng 3.12 Nhúm BN t vong Phng phỏp M thng Tng n T l % Nhn xột: 3.4.3 Nguyờn nhõn t vong Bng 3.13 Nguyờn nhõn t vong Nguyờn Chy mỏu Suy gan Sc nhim Xut huyt Nhi mỏu nhõn n T l % Nhn xột: cp thn trựng nóo phi Tng 40 Chng D KIN BN LUN 4.1 c im chung 4.1.1 S lng cp cu sn khoa 4.1.2 c im v tui 4.1.3.Nhúm tui m 4.1.4 Nhúm tui thai 4.1.5 S ln cú thai 4.1.6 Tin s bnh 4.1.7 Tin s sn khoa 4.1.8 Tin s ni khoa 4.1.9 Phng phỏp 4.1.10 c im lõm sng suy mt s c quan 4.1.11 Tai bin chung 4.1.12 Tai bin bng huyt 4.1.13 Bin chng hụ hp 4.1.14 Bin chng tiờu húa 4.1.15 Bin chng thn tit niu 4.1.16 Nhim trựng hu sn 4.1.17 Ri lon ụng mỏu 4.1.18 Suy a tng 4.2 iu tr v kt qu 4.2.1 iu tr bng huyt 4.2.2 iu tr suy hụ hp 4.2.3 iu tr bin chng tiờu húa 4.2.4 iu tr bin chng thn tit niu 41 4.2.5 iu tr nhim trựng 4.3 Kt qu iu tr 4.3.1 T l t vong 4.3.2 Nhúm BN t vong 4.3.3 Nguyờn nhõn t vong 42 D KIN KT LUN - Kt lun theo mc tiờu TI LIU THAM KHO WHO (2004) Maternal Mortality in 2000: Estimates developed 1, 10, 12 WHO Regional Office for the Western Pacific (2005) Womens Health: Western Pacific Region 115 121 Vng Tin Hũa (2004), Nhng thỏch thc sc khe sinh sn hin nay, Nh xut bn Y hc UNICEFF (2007) The State of the worlds children 2007 Table WHO (2015) Vn phũng Khu vc Tõy Thỏi Bỡnh Dng, Sc kho B m UNFPA (2004), Maternal mortality update 2004: delivering into good hands, 5, 9-13 WHO (2007) Regional Office for the Western Pacific Womens Health West Pac Reg, 115 121 B Y t (2013), Niờn giỏm thng kờ y t 2013 B Mụn Ph Sn Bi ging sn ph khoa, 1, Nh xut bn y hc 10 Ngụ Ti (2001), Nghiờn cu mt s yu t tiờn lng nhim c thai nghộn, Lun ỏn Tin s y hc, Trng i hc Y H Ni, H Ni 11 Bỏ quyt v cng s (2010) Nỳt mch iu tr chy mỏu sau Hi Ngh Sn Ph Khoa Vit - Phỏp 2010, 125,126 12 Trng i hc y H Ni (2002), Bi ging sn ph khoa 2, nh xut bn y hc 13 B Y t (2015) N lc gim t l t vong b m, tr s sinh 14 Trng Duyt P (2000), Phũng chng nm tai bin sn khoa, Nh xut bn y hc 15 Hazelgrove J.F., Price C., Pappachan V.J et al (2001) Multicenter study of obstetric admissions to 14 intensive care units in southern England Crit Care Med, 29(4), 770775 16 Gabbe SG (1991), Obstetics: Normal and problem pregnancies, New York: Churchill livingstone 17 Nguyn Hng Tr (2014), Nghiờn cu nhng trng hp m ly thai cú tai bin chy mỏu ti bnh vin Ph sn H Ni t thỏng 01/2011 n thỏng 12/2013, Lun thc s y hc Trng i Hc H Ni, 16,24,25,26 18 Lờ im (1999), Sn ph khoa v k hoch húa gia ỡnh, 19 Nguyn Liờn Phng, Trn Danh Cng, v Ngụ Th Minh H (2016) Nhn xột v chn oỏn v x trớ rau ci rng lc ti bnh vin Ph sn Trung ng Tp Chớ Ph Sn Tp 14 20 B Mụn Ph Sn i hc Y Dc TP H Chớ Minh (2007), Sn ph khoa 21 Trng i hc y H Ni (2012), Sn ph khoa - bi ging cho hc viờn sau i hc, nh xut bn y hc 22 Lờ Quang Thanh (2016), Bng chng lõm sng v s phũng v iu tr bng huyt sau sinh bng phng phỏp ni khoa 23 Trn Th Li (2012) Cp nht v x trớ tớch cc giai on ca chuyn d 24 Nguyn Th Thy (2016) D phũng chy mỏu v sau m ly thai Hc Sinh Sn- Hi Ni Tit Sinh Sn Vụ Sinh TP H Chớ Minh, 1518 25 Phan Th nh Tuyt (2005) Nhn xột cỏc ch nh ct t cung v sau ti bnh vin ph sn Trung ng 6/2000 - 6/2005, lun tt nghip bỏc s chuyờn khoa cp II Trng i Hc H Ni, 28, 29 26 Phm c Hiu (2012) Nghiờn cu kt qu hi sc tớch cc mt s bin chng sn khoa ti bnh vin Bch Mai t 1/2008 - 6/2012, Lun thc s Y hc Trng i Hc H Ni 27 Vng Tin Hũa (2005), Sn Khoa v s sinh, Nh xut bn Y hc 28 Abed F., Baniya R., v Bachuwa G (2016) Quinine-Induced Disseminated Intravascular Coagulation Case Rep Med, 2016, 9136825 29 B y t (2015), Hng dn chn oỏn v x trớ hi sc tớch cc, 152-172 30 Nguyn Minh Tỳ (2005) Tỡnh hỡnh v t cung c iu tr ti bnh vin ph sn trung ng 10 nm 1995 - 2004, lun thc s y hc 26, 27 31 Thomas J B (2011), Sn ph khoa nhng iu cn bit, Nh xut bn Y hc 32 ng Th Minh Nguyt v Nguyn Th Anh (2013) Nhn xột kt qu m ly thai cỏc sn ph tin sn git nng bnh vin Ph sn Trung ng Tp Chớ Ph Sn Tp 11, 1922 33 Trn Th Thanh Huyn (2011) Nghiờn cu hi chng HELLP nhng thai ph b tin sn git ti bnh vin ph sn Trung ng 10 nm 2001 - 2010, lun thc s y hc Trng i Hc H Ni, 5,7,8,9 34 Lờ Hong (2014) Mụ t c im hi chng HELLP ti bnh vin Ph sn Trung ng Tp Chớ Ph Sn Tp 12, 9395 35 ng Th Minh Nguyt v Nguyn Th Minh Hu (2012) Nhn xột v chn oỏn rau bong non ti bnh vin Ph sn Trung ng Tp Chớ Ph Sn Tp 10, 7379 36 Bajwa S.K., Bajwa S.J.S., Kaur J et al (2010) Is intensive care the only answer for high risk pregnancies in developing nations? J Emerg Trauma Shock, 3(4), 331336 37 Haram K., Svendsen E., Abildgaard U (2009) The HELLP syndrome: Clinical issues and management A Review BMC Pregnancy Childbirth, 9(1), 38 Abildgaard U., Heimdal K (2013) Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 166(2), 117123 39 Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B et al (1992) Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Chest, 101(6), 16441655 BNH N NGHIấN CU Mó bnh ỏn: I Hnh chớnh: H v tờn: Tui: Ngh nghip: CB,CN T do: Lm rung: a ch: Ngy vo vin: / ./201 Ngy vin: / ./201 Khoa iu tr: 1: Ph sn 2: Cp cu 3: HSTC Ngy vin: / ./201 Thai ln my: Tui thai: tun (thỏng) Ni chuyn n: 1: Ti bnh vin 2: Cỏc BV khỏc thuc H Ni 3: Tnh khỏc 10 Lý vo vin: II Tin s Tin s ni khoa: Tin s sn khoa: PARA: M : 1: cú 2: khụng Sy thai: 1: cú 2: khụng Thai lu: 1: cú 2: khụng TSG: 1: cú 2: khụng III Quỏ trỡnh bnh lý, iu tr v kt qu Hỡnh thc kt thỳc thai nghộn: 1: thng 2: M Cỏc tai bin quỏ trỡnh mang thai: Tin sn git Sn git: 3: No hỳt thai HELLP Khỏc: Cỏc tai bin v sau : 1: Bng huyt Ri lon ụng mỏu: Sn git Khỏc: Nhim khun hu sn Tai bin bng huyt 4.1 Nguyờn nhõn bng huyt 1: t cung 4: Sút rau 2: Rỏch ng sinh dc di 5: T mỏu TSM, vt m, bng 3: V t cung 6: Khỏc: 4.2 Nguyờn nhõn gõy RLM 1: Bng huyt sau 4: Bnh lý v mỏu 2: Rau bong non 5: Thai lu lõu ngy 3: Hi chng HELLP 6: Khỏc: Triu chng lõm sng í thc tnh tỏo 1: cú : khụng 1: cú 0: khụng St: .C Da xanh niờm mc nht Mch: .ln/phỳt Huyt ỏp: ./ .mmHg Phự: 1: cú 0: khụng Chy mỏu ng õm o 1: cú 0: khụng Chy mỏu bng 1: cú 0: khụng Sn dch cú m, hụi 1: cú 0: khụng Vt m khụng lin 1: cú 0: khụng Vng da 1: cú 0: khụng Cn lõm sng 6.1 Chn oỏn hỡnh nh Tờn k thut Siờu õm bng Siờu õm tim Chp CT bng Chp CT s nóo Chp MRI s nóo Chp X quang tim phi Chp X quang bng Soi tiờu húa Soi ph qun Cú ( mụ t kt lun) khụng 6.2 Cỏc XN huyt hc, ụng mỏu Ngy Hng cu (T/l) Hb (g/l) Hct (%) Tiu cu(g/l) Prothrombin (%) ATTP s (giõy) ATTP b/c (giõy) Fibrinogen (g/l) D dimer Ngy Ngy Ngy Ngy Ngy Ngy n Test Coomb trc tip: 1: dng tớnh 0: õm tớnh Test Coomb giỏn tip: 1: dng tớnh 0: õm tớnh Mnh v hng cu: 1: dng tớnh 0: õm tớnh 6.3 Cỏc XN sinh húa Ngy GOT GPT Bil TP Bil TT Protein Ngy Ngy Ngy Ngy Ngy Ngy n Albumin LDH CK CK -MB Ure Creatinin Acid ic Glucose Na+ K+ ClCa2+ Protien niu BC niu Hng cu niu 6.3 Cỏc XN ỏnh giỏ nhim khun Ngy St ( C) Procalcitonin CRP BC Lactat Ngy Ngy Ngy Ngy Ngy Ngy n 6.4 Kt qu nuụi cy: 6.5 S ngy st: .ngy 6.6 Khỏng sinh s dng: 6.6.1 Cú theo khỏng sinh : 1: cú 0: khụng 6.6.2 Tờn thuc khỏng sinh s dng Tờn thuc, hm lng Liu dựng S ngy dựng Chn oỏn 7.1 Chn oỏn lỳc vo: 7.2 Chn oỏn nguyờn nhõn: 7.3 Chn oỏn vin: iu tr 8.1 Cỏc k thut sn khoa Tờn k thut Cú Khụng Ghi chỳ Hỳt bung t cung Kim soỏt t cung Lm li vt m thnh bng M ct t cung M bo tn t cung M tht ng mch h v 8.2 Cỏc k thut ni khoa Tờn k thut Cú Khụng Ghi chỳ Th mỏy khụng xõm nhp Th mỏy cú xõm nhp Cathete tnh mch trung tõm Cathete tnh mch ựi Thn nhõn to ngt quóng Thn nhõn to (siờu lc) M khớ qun Chc dch mng phi Chc dch mng tim Thay huyt tng Chc dch mng bng Dựng Adreranin Dựng Noradreranin Dựng Dobutamin (cỏc thuc mch ghi s ngy dựng mc ghi chỳ, thi gian th mỏy ghi s ngy mc ghi chỳ) 8.3 Cỏc bin chng ton thõn Tờn bin chng Suy thn Suy gan Suy hụ hp Hụn mờ Shock nhim khun Nhim khun huyt Cú Khụng Ghi chỳ 8.4 Mỏu truyn v ch phm mỏu Tờn ch phm S lng S ln s dung Ghi chỳ Khi hng cu (v) Plasma ti ụng lnh (ml) Lng ta VIII (v) Tiu cu (v) Mỏu ton phn (v) Albumin 8.5 Thuc chng ụng: liu dựng .s ngy Kt qu iu tr Thoỏt shock sau: Ngng chy mỏu sau: Ht st sau: Chc nng thn hi phc bỡnh thng sau: Ngng th oxy sau: Tỡnh trng sc khe vin: 1: khe mnh 2: t vong