1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van hai (VHL) bệnh tim thường gặp nước phát triển, có Việt Nam, đặc biệt bệnh VHL thấp Theo báo cáo tổ chức Y tế giới (WHO) năm 2004, tỉ lệ mắc bệnh thấp tim bệnh van tim thấp quần thể khoảng 0,3-1,8% [1] Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh cao năm 1960-1970, sau nhờ có chương trình tiêm phòng thấp cấp quốc gia, bệnh có xu hướng giảm dần, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 0,23-0,394% [2] Trong bệnh van tim thấp, tổn thương thường gặp VHL, chiếm tỉ lệ 86,7-100% [3] chiếm 50% bệnh nhân tim nằm viện [4] Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh van tim dẫn đến suy tim độ tuổi lao động, điều dẫn đến gánh nặng cho gia đình xã hội Bệnh lý VHL bao gồm: Hẹp VHL (HHL), Hở VHL (HoHL) hẹp hở VHL phối hợp (HHoHL) Ngoài rối loạn tuần hoàn dẫn đến suy tim, VHL bị tổn thương ảnh hưởng đến chức số tạng quan trọng phổi, gan, thận, tai biến mạch não (liệt nửa người, tử vong), biến chứng mạch ngoại vi (tắc mạch), giảm khả vận động Chẩn đoán bệnh VHL dựa vào triệu chứng lâm sàng thăm dò cận lâm sàng X quang ngực, siêu âm tim, điện tim đồ, thông tim, chụp mạch… Trong siêu âm tim có vai trò đặc biệt quan trọng, giúp chẩn đoán xác định, mức độ tổn thương, hậu bệnh VHL gây mà giúp đưa định điều trị theo dõi lâu dài sau mổ [5],[6] Điều trị VHL gồm nội khoa ngoại khoa Điều trị nội khoa mang tính chất phòng bệnh, điều trị triệu chứng hỗ trợ điều trị phẫu thuật Điều trị ngoại khoa có tính chất triệt để can thiệp trực tiếp vào VHL Phẫu thuật tim kín với nong VHL dụng cụ Elliot Cutler thực lần năm 1923 [7] năm sau Henry Souttar nong VHL tay [8], nhiên phương pháp áp dụng cho trường hợp HHL Phẫu thuật thay van tim thực nhờ máy tuần hoàn thể Gibbon vào năm 1949 [9],[10] hệ van tim nhân tạo giới Starr-Edwards vào năm 1961 [11] Cho tới năm 1984 phương pháp nong van qua da thực hiện, từ đến phương pháp dần thay phẫu thuật tách van tim kín [12] Tại Việt Nam, phẫu thuật tim hở (dưới tuần hoàn thể) thực lần năm 1965, ca thay VHL năm 1971[13] cũngtại bệnh viện Việt Đức Ngày nay, có nhiều trung tâm phẫu thuật tim nước thực mổ thay van tim Cho đến nay, có hai loại van nhân tạo (van sinh học van học) với nhiều hệ khác Mỗi loại van có ưu, nhược điểm có định riêng biệt Van sinh học SJM Biocor số loại van sinh học sử dụng rộng rãi giới đơn vị phẫu thuật tim mạch Việt Nam Nhưng đến chưa có công trình khoa học nghiên cứu đánh giá kết sau mổ, ưu điểm nhược điểm định loại van Với lý trên, nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật thay van hai sinh học SJM Biocor Trung tâm tim mạch-Bệnh viện E”, nhằm hai mục tiêu: Nhận xét định thay van hai sinh học SJM Biocor Đánh giá kết sớm trung hạn sau phẫu thuật thay van hai van nhân tạo sinh học SJM Biocor Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ VHL 1.1.1 Trên giới Năm 1705 Vieussens mô tả triệu chứng đưa khái niệm HHL [14], sau Samways (1898) lần đưa ý tưởng điều trị HHL ngoại khoa Tiếp sau Lauder Bruton (1902), bác sĩ người Scotland lần đưa khái niệm phẫu thuật sửa VHL [15] Năm 1923, Elliot Cutler lần thực thành công ca phẫu thuật tách VHL bệnh nhân nữ 12 tuổi bệnh viện Peter Bent Bringham, sử dụng dao phẫu thuật thần kinh Tuy nhiên hấu hết bệnh nhân ông sau bị HoHL nặng ông từ bỏ phẫu thuật [16] Năm 1925, Henry Souttar-phẫu thuật viên nguời Anh tiến hành thành công ca tách VHL ngón tay, bệnh nhân phục hồi tốt Tuy nhiên bệnh nhân ông kỹ thuật không bác sĩ khác ủng hộ [16] Năm 1948, Charles Bailey, Dwight Harken, Russell Brock độc lập tiến hành thành công phẫu thuật xẻ mép van để điều trị cho bệnh nhân HHL [15], [16] Sự đời máy tim phổi nhân tạo (do John Gibbon phát minh năm 1949) cho phép phẫu thuật VHL trở nên hoàn chỉnh, đặc biệt phẫu thuật thay van Năm 1959, Nina Braunwald tiến hành thành công ca đặt VHL với thiết bị tự làm có dây chằng nhân tạo polyurethane [17] Sau đó, năm 1961 Albert Starr Lowell Edwards áp dụng thành công van bi học Starr-Edwards, đánh dấu quan trọng cho phẫu thuật thay VHL, loại van sau sử dụng rộng rãi nhiều năm [18] [11] Cuối năm 1960 trở lại đây, hệ VHL học thứ hai thứ ba đời, với mức độ gây huyết khối thấp thời gian sử dụng kéo dài Cùng với đời loại VHL sinh học sản xuất từ van tim lợn màng tim bò, với khả gây huyết khối thấp nhiên thời gian sử dụng ngắn van học bị thoái hóa [19] Các loại van đời giúp cho lựa chọn van phong phú, phẫu thuật thay VHL áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm tim mạch toàn giới [16], [19] 1.1.2 Trong nước Phẫu thuật tim mạch tiến hành từ sớm, người đặt móng cho phẫu thuật tim mạch Việt Nam cố giáo sư Tôn Thất Tùng Năm 1958, ca phẫu thuật tách VHL tim kín lần Việt Nam giáo sư Tôn Thất Tùng tiến hành bệnh nhân HHL bệnh viện Việt Đức [20], [21] Năm 1965, phẫu thuật tim hở với máy tim phổi nhân tạo thực bệnh viện Việt Đức, nhiên sau thời gian dài, nhiều lý khác mà phẫu thuật tim hở bị đình trệ, phẫu thuật tim phần lớn tách van tim kín cho bệnh nhân HHL Từ nửa cuối thập niên 90 kỷ trước, phẫu thuật tim hở dần thực trở lại, đặc biệt từ năm 2000 đến nay, với phát triển nhiều đơn vị tim mạch, phẫu thuật tim hở trở nên thường quy mở rộng số lượng bệnh nhân mặt bệnh 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VHL TRONG PHẪU THUẬT VHL hay gọi van nhĩ thất trái cấu tạo thành phần: vòng van, van, dây chằng cột VHL có tác dụng van chiều đưa máu từ nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT) không cho máu chảy theo chiều ngược lại [22] Hình 1.1: Bộ máy VHL[23] Hình 1.2: Liên quan VHL[24] 1.2.1 Vòng van Vòng van có cấu tạo gồm sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi tim tam giác sợi phải tam giác sợi trái Tam giác sợi điểm kết nối mô sợi VHL, van ba (VBL), van động mạch chủ (ĐMC), vách liên thất mặt sau gốc ĐMC Vòng VHL có hình ê líp, chu vi từ 90-102 mm, dẹt theo chiều trước sau đường kính ngang lớn đường kính trước sau [25] Vòng van phía trước dày chắc, chỗ bám cho trước VHL Tuy nhiên gần vòng van khoảng hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp VHL van ĐMC hay gọi vùng liên tục hai – ĐMC) Vòng van phía sau có sau VHL bám vào Vòng van phần yếu dễ bị giãn trường hợp bệnh lý VHL cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [26], [27] Liên quan: phía trước, vòng van tiếp giáp với van ĐMC tam giác sợi Van ĐMC tiếp giáp với VHL khoảng từ vùng vành trái tời không vành Trong tam giác sợi phải có bó His từ nhĩ xuống thất Ở phía sau, vòng van sau chạy song song sát với động mạch mũ nửa trái vòng van, chạy song song sát với xoang vành nửa phải vòng van sau Đây đặc điểm giải phẫu cần lưu ý đặt mũi khâu vòng van thay VHL Đặc biệt trường hợp ưu vành trái toàn vòng van sau có liên quan sát với động mạch mũ [28] Hình 1.3: Sơ đồ hệ thống bốn vòng sợi tim [29] 1.2.2 Lá van Gồm trước sau, hai van mép van trước mép van sau Lá van trước gọi lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên thất vòng van ĐMC Lá van sau gọi nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau TT Các van mềm mại có độ dày 1-3 mm Diện tích van lớn diện tích lỗ van van có thêm diện tích phía bờ tự để áp sát vào đóng Do vậy, bệnh tim gây giãn vòng van thấp tim gây co rút van diện tích van không đủ để đóng lỗ van, dẫn đến hở van Bình thường diện tích VHL 4-6 cm2 người lớn [30], [28] Carpentier chia van thành ba vùng, phân chia có ý nghĩa phẫu thuật [31], [32] Hình 1.4: Lá van mép van [33] 1.2.3 Dây chằng Dây chằng VHL sợi mảnh từ bờ tự van đến cột TT từ mặt van đến cột nhỏ xuất phát từ thành TT Có nhiều cách phân loại đa số phẫu thuật viên sử dụng phân loại theo Ranganathan [34] 1.2.3.1 Dây chằng trước - Dây chằng chính: dây chằng bám từ trụ đến mặt tâm thất VHL - Dây chằng cạnh giữa: dây chằng bám từ trụ đến phần van - Dây chằng cạnh mép: dây chằng bám từ trụ đến cạnh mép van - Dây chằng mép van: dây chằng bám từ trụ đến mép van 1.2.3.2 Dây chằng sau - Dây chằng bờ: dây chằng bám từ trụ đến bờ tự van - Dây chằng phụ: dây chằng bám từ trụ đến mặt van - Dây chằng nền: dây chằng bám từ thành tâm thất đến mặt van Ngoài chức giữ van, dây chằng giúp cho chức co bóp TT 1.2.4 Cột nhú Có hai cột xuất phát từ thành TT cột trước bên cột sau Các cột thường xuất phát từ vị trí tiếp giáp 1/3 1/3 mỏm tim mặt TT Mỗi cột phân bố dây chằng cho nửa van Cột trước bên thường nằm xa vách liên thất (VLT) so với cột sau Thân cột trước bên bám vào khoảng 1/3 thành trước TT Các dây chằng từ đỉnh cột đến bám vào nửa trước hai van Cột sau nằm sát VLT gần mỏm tim so với cột trước bên Các dây chằng từ cột sau đến bám vào nửa sau hai van [27] Cần lưu ý cắt VHL để thay van tránh kéo mạnh gây nứt chân nhú Đây nguyên nhân gây vỡ thất Type (theo phân loại Treasure) sau mổ thay VHL [35] 1.3 TỔN THƯƠNG VHL Bệnh lý VHL chia làm hai thể bệnh HHL HoHL có nguyên nhân sinh lý bệnh khác 1.3.1 Hẹp van hai 1.3.1.1 Nguyên nhân Thấp tim nguyên nhân dẫn đến HHL mắc phải, nhiên khai thác tiền sử bệnh thấp khoảng 50-60% trường hợp HHL [6] Các nguyên nhân khác: Vôi hóa nặng van vòng van, bẩm sinh (van hai hình dù), biến chứng hội chứng carcinoid, lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, mảnh sùi lớn Osler, rối loạn chuyển hóa [13], [36], [37] 1.3.1.2 Lâm sàng a- Triệu chứng [6], [47] - Cảm giác mệt mỏi giảm cung lượng tim - Khó thở gắng sức, nặng dần đến khó thở kịch phát đêm, khó thở phải ngồi phù phổi cấp Phân độ chức tim theo NYHA (Hội Tim New York) sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng khó thở khả gắng sức (bảng 2.1) - Ho máu: gặp hình thức: ho máu nặng vỡ tĩnh mạch phế quản, ho máu nhồi máu phổi, đờm có lẫn bọt hồng phù phổi cấp… - Đau ngực gặp 15% bệnh nhân - Nuốt nghẹn, nói khàn nhĩ trái phì đại chèn ép vào thực quản thần kinh quặt ngược quản - Tắc mạch: huyết khối nhĩ trái (HKNT) di chuyển gây tắc nhánh đại tuần hoàn, gặp nhồi máu tim, nhồi máu não, tắc mạch thận, mạch chi chi dưới, nhồi máu mạc treo… b- Triệu chứng thực thể [6], [47] - Lồng ngực biến dạng tim to, mỏm tim khó sờ thấy - Nghe tim:  T1 đanh van mềm Khi van vôi hóa, T1 giảm nghe rõ mỏm tim ổ van ba  T2 mạnh tách đôi: Khi áp lực động mạch phổi tăng cao tiếng T2 đơn độc mạnh, nghe rõ ổ van Erb Botkins  Rung tâm trương nghe rõ mỏm tim bệnh nhân nằm nghiêng trái Ở giai đoạn sớm HHL rung tâm trương thường kỳ tâm trương Khi hẹp nặng hơn, rung tâm trương kéo dài toàn tâm trương gia tăng cường độ giai đoạn tiền tâm thu 10 1.3.1.3 Cận lâm sàng [6],[36],[47] a- Điện tâm đồ - Bệnh nhân nhịp xoang thấy dấu hiệu giãn nhĩ trái: Sóng P rộng 0,12s D2, thường có hai đỉnh (dạng M hay lưng lạc đà) Trục sóng P thường từ -300 đến +450 - Bệnh nhân không nhịp xoang bị rung nhĩ - Khi HHL nặng có biến chứng tăng áp lực ĐMP, bệnh nhân có dấu hiệu dày thất phải: Trục QRS lệch phải +900, R cao S V1, S sâu V6 b- X quang ngực - Nhĩ trái lớn biểu hình ảnh đường thẳng hình ảnh cung bờ trái tim, thấy hình ảnh bóng đôi tim Phế quản trái bị đẩy lên cao Chụp phim nghiêng có cản quang thấy thực quản bị đẩy sau - Tăng áp lực tĩnh mạch phổi (TMP) biểu dấu hiệu tái phân phối máu phổi (giãn TM phổi thùy trên, đường Kerley A, Kerley B) phù mô kẽ Có thể thấy ĐMP giãn to c- Siêu âm tim - Là phương pháp xác cần thiết giúp chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ nặng, hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân Đây phương tiện giúp theo dõi bệnh nhân sau can thiệp phẫu thuật Siêu âm tim bao gồm siêu âm qua thành ngực siêu âm qua thực quản - Đánh giá độ tổn thương máy VHL thường dùng thang điểm Wilkins (bảng 2.2) Bộ máy VHL cho điểm từ 4-16, điểm cao tổn thương VHL nặng - Đánh giá độ nặng HHL theo hội siêu âm Hoa Kỳ (ASE) 2009, lấy tiêu chuẩn diện tích mở VHL: MVA