MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu-chức hệ Động mạch vành Động mạch vành hệ thống mạch máu cung cấp máu giàu oxy nuôi tim, xuất phát từ Động mạch Chủ lên qua trung gian xoang Valsava Ở người bình thường có hai động mạch vành là: động mạch vành trái động mạch vành phải 1.1.1 Động mạch vành trái Động mạch vành trái tách từ động mạch chủ lên van động mạch chủ; trước khe tiểu nhĩ trái thân động mạch phổi tận hai nhánh: nhánh gian thất trước chạy rãnh gian thất trước tới mỏm tim nối với động mạch vành phải; nhánh mũ chạy rãnh vành tới bờ trái xuống mặt hoành tim Thân chung ĐMV trái: đoạn đầu động mạch vành trái (tính từ chỗ xuất phát chỗ chia đôi thành động mạch liên thất trước động mạch mũ) bình thường dài khoảng 10 mm Đường kính vào khoảng 4,5 ± 0,5 mm nam 3,9 ± 0,4 mm nữ Cũng có trường hợp động mạch liên thất trước động mạch mũ xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ, trường hợp thân chung Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo Khoảng 37% trường hợp có nhánh trung gian (median ramus) coi nhánh chéo thứ - Động mạch liên thất trước thường cho 1-3 nhánh chéo, chạy thành trước bên, chạy vòng tới mỏm 80% trường hợp, 20% trường hợp động mạch liên thất sau ĐMV Phải phát triển - Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước không định có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ - Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái gồm: thành trước bên, mỏm tim vách liên thất Động mạch mũ: chạy rãnh nhĩ thất trái nhánh bờ, cung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% 25% thất trái (trừ trường hợp Ưu Vành Trái, ĐM mũ cấp máu khoảng 40% - 50% thất trái) 1.1.2 Động mạch vành phải Động mạch vành phải tách từ động mạch chủ lên van động mạch chủ; chạy trước khe tiểu nhĩ phải thân động mạch phổi vòng sang phải sau rãnh vành; cuối cùng, chạy rãnh gian thất sau tới mỏm tim nối với động mạch vành trái Về chia nhánh, đoạn gần cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nuôi nút xoang) thất phải (động mạch nón) vòng bờ phải tim, tới đầu sau rãnh liên thất sau chia làm nhánh: động mạch liên thất sau nhánh quặt ngược thất trái 1.1.3 Sự ưu động mạch vành Ưu vành phải: Khi động mạch liên thất sau (PDA) nhánh sau bên (PLA) tách từ ĐMV phải Ưu vành trái: Khi động mạch tách từ động mạch mũ Ưu hai: Khi động mạch liên thất sau tách từ ĐMV Phải nhánh sau bên tách từ ĐM mũ 1.1.4 Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành Hiện nay, giải phẫu hệ ĐMV thường theo phân loại cách đặt tên nghiên cứu CASS (Coronary Artery Surgery Study) [1] , [2] điều chỉnh nghiên cứu BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigator) [3] Đây cách phân loại thống sử dụng ĐMV Phải ĐMV phải đoạn gần ĐMV phải đoạn ĐMV phải đoạn xa ĐM liên thất sau ĐM nhĩ thất sau bên phải ĐM sau bên phải, nhánh thứ ĐM sau bên phải, nhánh thứ hai ĐM sau bên phải, nhánh thứ ba ĐMV Trái 11 Thân chung ĐMV trái ĐM mũ ĐM liên thất trước 18 ĐM mũ đoạn gần 12 ĐMLTT đoạn gần 19 ĐM mũ đoạn xa 13 ĐMLTT đoạn 20 ĐM bờ 14 ĐMLTT đoạn xa 21 ĐM bờ 15 Nhánh chéo thứ 16 Nhánh chéo thứ hai 17 Nhánh vách ĐM liên thất trước Nhánh vách ĐMLTS 10.Nhánh bờ nhọn 22 ĐM bờ 23 ĐM rãnh nhĩ thất bên trái 24 ĐM sau bên trái, nhánh thứ 25 ĐM sau bên trái, nhánh thứ hai 26 ĐM sau bên trái, nhánh thứ ba 27 ĐMLTS bên trái 28 ĐM trung gian 29 Nhánh ĐM chéo ba 1.2 Sinh lý bệnh mảng xơ vữa 1.3 Định nghĩa Phân loại Tổn thương chỗ chia đôi (Bifurcation) 1.3.1 Định nghĩa EBC (Euro Bifurcation Club) định nghĩa tổn thương chỗ chia đôi “a coronary artery narrowing occuring adjaccent to and/or involving, the origin of a significant side branch” [4] hiểu là: Một động mạch vành bị hẹp chỗ liền kề và/hoặc kèm theo, chỗ xuất phát nhánh bên có ý nghĩa Trong đó, nhánh bên có ý nghĩa nhánh mà không muốn chiến lược điều trị tổng thể bệnh nhân riêng biệt, số yếu tố nhắc đến là: + Kích thước (đương kính) nhánh + Chiều dài nhánh + Vùng tim nhánh tưới máu + Tuần hoàn bàng hệ nhánh bên + Chức thất trái + Và cuối giá trị đánh giá nhà tim mạch can thiệp trường hợp bệnh nhân cụ thể + Sự gia tăng marker sinh học tim ảnh hưởng đến kết sau tranh cãi 1.3.2 Phân loại Tổn thương chỗ chia đôi Hình 1.1: Các hệ thống phân loại tổn thương chỗ chia đôi Phân loại tổn thương chỗ chia đôi ĐMV quan trọng cho phép ta tiên lượng; so sánh kết quả, ưu nhược điểm của kĩ thuật can thiệp cách xác Từ năm 1994, phân loại tổn thương chỗ chia nhánh bắt đầu đề cập Kể từ đến nay, có hệ thống phân loại đề xuất Nhiều phân loại số đề xuất trước xuất Stents Stents phủ thuốc Những phân loại sớm không phù hợp đời ngày nhiều dụng cụ kĩ thuật can thiệp Tuy nhiên, tất hệ thống phân loại đời dựa có không xuất nhánh tổn thương chỗ chia đôi: đoạn gần nhánh (the main branch proximal), đoạn xa nhánh (the main branch distal) nhánh bên (side branch) Phân loại Sanborn [5] mô tả nhóm tổn thương, lại bỏ quên trường hợp tổn thương đoạn gần xa nhánh mà không kèm theo tổn thương nhánh bên; trường hợp hẹp nhánh lại mà tổn thương đoạn xa nhánh Phân loại Safian [6] rõ tất tổ hợp Với phân loại này, nghiên cứu nhóm I II có tỷ lệ biến chứng thất bại can thiệp cao Trong đó, nhóm III IV lại dẫn đầu kết đầu Phân loại Duke [7] giống Safian tổn thương đồng thời đoạn xa nhánh nhánh bên không miêu tả Đây phân loại cân nhắc đến có tổn thương nhánh bên (type A, B C) hay không (type D, E F) Tuy nhiên, phân loại Sanborn Safian, không đề cập đến góc nhánh Phân loại Lefevre [8] cân nhắc tổn thương bao gồm nhánh bên ≥ 2,2 mm cân nhăc góc chỗ chia đôi vị trí mảng xơ vữa Tổn thương T-shape xác đinh góc >70⁰, tổn thương điều trị hoàn hảo sử dụng T-stenting, cần thiết Trong Y-shape (