BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÁI SƠN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH HÔNG TO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI VÀ Y HỌC CỔ TRUYỀN CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÁI SƠN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH HÔNG TO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI VÀ Y HỌC CỔ TRUYỀN Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Bá Quang Cho đề tài: “Nghiên cứu số đặc điểm huyệt Ủy trung ảnh hưởng điện châm huyệt bệnh nhân Yêu cước thống thể thận hư “ Chuyên ngành: Y học cổ truyền Mã số: 62720201 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 TỔNG QUAN VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH HƠNG TO .2 2.1 Đau dây thần kinh hông to theo quan niệm yhhđ 2.1.1 Khái niệm chung bệnh đau dây thần kinh hông to 2.1.2 Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh hông to cấu trúc liên quan 2.1.2.1 Đặc điểm đĩa đệm thắt lưng: 2.1.2.2 Đặc điểm lỗ liên đốt .6 2.1.2.3 Đặc điểm khớp đốt sống 2.1.2.4 Các dây chằng cột sống thắt lưng 2.1.2.5 Đặc điểm ống sống thắt lưng: 2.1.3 Nguyên nhân gây đau thần kinh hông to 2.1.3.1 Đau thần kinh hơng to vị đĩa đệm: 2.1.3.2 Đau thần kinh hông to nguyên nhân khác: 2.1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đau thần kinh hông to 12 2.1.4.1 Triệu chứng .12 2.1.4.2 Triệu chứng thực thể .12 2.1.4.3 Cận lâm sàng 18 2.1.5 Chẩn đốn đau thần kinh hơng 22 2.1.5.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng thực thể 22 2.1.5.2 Chẩn đoán nguyên nhân cận lâm sàng 22 2.1.5.3 Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt với trường hợp sau: .22 2.1.6 Điều trị đau dây thần kinh hông to 23 2.1.6.1 Điều trị nội khoa 23 2.1.6.2 Điều trị phẫu thuật 26 2.2 ĐAU THẦN KINH HÔNG TO THEO QUAN NIỆM CỦA YHCT 27 2.2.1 Bệnh danh đau thần kinh hông to 27 2.2.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh .27 2.2.3 Các thể lâm sàng: 28 2.2.4 Phương pháp điều trị 30 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH HÔNG TO TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 32 3.1 Các nghiên cứu điều trị Y học đại .32 3.1.1 Tại Việt Nam .32 3.1.2 Trên giới 33 3.2 Các nghiên cứu điều trị Y học cổ truyền 34 3.2.1 Một số nghiên cứu điều trị hội chứng thắt lưng hông thuốc Y học cổ truyền 34 3.2.2 Một số nghiên cứu điều trị hội chứng đau thần kinh hông to phương pháp không dùng thuốc Y học cổ truyền 35 KẾT LUẬN .38 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Đám rối thần kinh thắt lưng [50] Hình 2.2 Đường chi phối cảm giác thần kinh hông to [50] Hình 2.3 Các nguyên nhân thường gặp gây Đau thần kinh hông to Hinh 2.4 Đau thần kinh hông to chèn ép sản khoa .11 Hình 2.5 Các nguyên nhân khác gây đau thần kinh tọa .11 Hình 2.6 Đau thần kinh hơng to khối u vùng chậu chèn ép .12 Hình 2.7 Khám dấu Schober 13 Hình 2.8 Nghiệm pháp Lasèque .14 Hình 2.9 Nghiệm pháp Bragard .15 Hình 2.10 Nghiệm pháp Bonnet 15 Hình 2.11 Nghiệm pháp Nerri 16 Hình 2.12 Rối loạn cảm giác phản xạ gân xương 17 Hình 2.13 Hình ảnh X-Quang thối hóa cột sống thắt lưng .18 Hình 2.14 Hình ảnh X-Quang Viêm cột sống dính khớp 18 Hình 2.15 Hình ảnh X-Quang Trượt đốt sống 19 Hình 2.16 MRI Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng .22 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau dây thần kinh hông to hội chứng bệnh lý thường gặp lâm sàng Bệnh không ảnh hưởng tới sinh mạng làm suy giảm khả lao động chất lượng sống người bệnh Ở Mỹ, đau thần kinh hông to chiếm 5% số người trưởng thành, năm có khoảng triệu người phải nghỉ việc bệnh [10] Tại Việt Nam theo thống kê điều tra Trần Ngọc Ân cộng sự, đau thần kinh hông to hội chứng bệnh lý thường gặp nước ta Bệnh chiếm 2% dân số, 17% số người 60 tuổi chiếm tới 11,42% bệnh nhân vào điều trị khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991- 2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp [3] Việc điều trị hội chứng đau thần kinh hơng to, nhằm mục đích giúp người bệnh trở lại sinh hoạt làm việc bình thường Y học đại có nhiều phương pháp dùng thuốc chống viêm giảm đau, thuốc giãn cơ, Vitamin nhóm B liều cao, dùng hỗn dịch Corticoid tiêm màng cứng - tiêm cạnh sống, vật lý trị liệu, kéo giãn cột sống Khi phương pháp định mà khơng đạt hiệu số trường hợp phải dùng phương pháp phẫu thuật, phương pháp địi hỏi kỹ thuật cao, tốn kém, đơi có tai biến nặng nề [5] Y học cổ truyền mô tả hội chứng đau thần kinh hông to từ lâu tên gọi Tọa cốt phong, Yêu cước thống, Yêu thoái thống nhiều phương pháp điều trị bao gồm phương pháp dùng thuốc uống phương pháp không dùng thuốc (như châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt) Để khái quát nâng cao kiến thức việc chẩn đoán điều trị bệnh lý đau thần kinh hông to đồng thời hỗ trợ cho luận án, nghiên cứu sinh tiến hành chuyên đề: “Chẩn đoán điều trị đau thần kinh hông to theo y học đại y học cổ truyền” TỔNG QUAN VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH HÔNG TO 2.1 Đau dây thần kinh hông to theo quan niệm yhhđ 2.1.1 Khái niệm chung bệnh đau dây thần kinh hông to Đau dây thần kinh hông to (dây thần kinh toạ, dây thần kinh ngồi) hội chứng đau rễ thần kinh thắt lưng V I, có đặc tính: lan theo đường dây thần kinh hông to (từ thắt lưng xuống hông), dọc theo mặt sau đùi xuống cẳng chân, lan ngón ngón út (tuỳ theo rễ bị đau) [8], [19] 2.1.2 Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh hông to cấu trúc liên quan Dây thần kinh hông to dây thần kinh to dài thể, tạo thành đám rối thắt lưng gồm rễ thắt lưng L4-L5 S1S2-S3 Sau rễ hợp lại thành dây thần kinh hông to để ống sống, phải qua khe hẹp gọi khe gian đốt-đĩa đệm- dây chằng Khe có cấu tạo phía trước thân đốt sống, đĩa đệm, phía bên cuống giới hạn lỗ liên hợp, phía sau dây chằng Các thành phần bị tổn thương gây đau thần kinh hơng to chèn ép dày dính Ra khỏi ống xương sống, dây thần kinh hông to phía trước khớp chậu, sau chui qua lỗ mẻ hơng to phía sau mơng, nằm hai lớp mông Ở mông, dây thần kinh hông to nằm ụ ngồi mấu chuyển lớn xương đùi Tiếp dây thần kinh hơng to dọc theo mặt sau đùi xuống nếp khoeo Đến đỉnh trám kheo chia làm nhánh nhánh thần kinh hông kheo (thần kinh chày) nhánh thần kinh hơng kheo ngồi (thần kinh mác chung) Dây hông khoeo chứa sợi thuộc rễ S1, tới mắt cá trong, chui xuống gan bàn chân kết thúc ngón chân út Dây hơng khoeo ngồi chứa sợi thuộc rễ L5, xuống mu chân kết thúc ngón chân [19] Hình 2.1 Đám rối thần kinh thắt lưng [50] Thần kinh hông to chi phối vận động mông, phần sau đùi, cẳng chân bàn chân Rễ L5 (nhánh hông khoeo ngoài) chi phối vận động cẳng chân trước ngoài, thực động tác gấp bàn chân, duỗi ngón chân, gót chân chi phối cảm giác phần mặt sau đùi, mặt trước ngồi cẳng chân, ngón chân ngón lân cận Rễ S1 (nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động cẳng chân sau, thực động tác duỗi bàn chân, gấp ngón chân, đầu ngón chân chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ bàn chân 2/3 gan chân [19], [42] Hình 2.2 Đường chi phối cảm giác thần kinh hông to [50] Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến dây thần kinh hông to: Người ta chia cột sống thành đọan khác nhau: đoạn cột sống cổ, đoạn lưng, đoạn cột sống thắt lưng, đoạn cụt Đoạn cột sống thắt lưng có đốt sống, bốn đĩa đệm, hai đĩa đệm chuyển đoạn (thuộc thắt lưng ngực thắt lưng cùng) Như đoạn cột sống khác, cột sống thắt lưng gồm nhiều đơn vị chức gọi đoạn vận động Đoạn vận động gồm đĩa đệm, hai thân đốt sống dưới, ống sống Do thường xuyên phải chịu áp lực lớn theo trục dọc thể nên cấu trúc đốt sống đoạn có điểm khác biệt so với đoạn khác thân đốt sống chiều ngang rộng chiều trước sau, chân cung to, mỏm gai dài, mảnh, 2.1.2.1 Đặc điểm đĩa đệm thắt lưng: Cột sống thắt lưng có đĩa đệm hai đĩa đệm chuyển tiếp Các đĩa đệm thắt lưng chiếm 33% chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước đĩa đệm to Đĩa đệm cấu trúc không xương nằm khoang gian đốt bao gồm: - Mâm sụn: thành phần cấu trúc thuộc thân đốt sống có liên quan trực tiếp đến đĩa đệm, bao phủ mặt mặt thân đốt sống tham gia vào trao đổi chất lỏng đĩa đệm thân đốt sống - Vòng sợi đĩa đệm: cấu tạo vòng sợi đàn hồi, sợi xếp đan xen ngoặc lấy theo kiểu xoắn ốc, lớp có vách ngăn gọi yếu tố đàn hồi, tạo thành hàng loạt vòng sợi bám vào hai thân đốt sống Có thể nói vịng sợi cấu trúc bền đặc biệt cột sống thắt lưng, phần sau sau bên vòng sợi lại cấu tạo số bó sợi mảnh nên bề dày vòng sợi mảnh chỗ khác Đây điểm yếu vòng sợi, nên dễ bị tổn thương - Nhân nhày nằm khoảng nối 1/3 1/3 sau đĩa đệm, chiếm 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm Nhân nhày cấu tạo lưới liên kết, chứa chất nhày lỏng, nhiều nước, tỷ lệ nước giảm dần theo tuổi già Ở người trẻ, nhân nhày vịng sợi có ranh giới rõ, trái lại người già tổ chức đĩa đệm tính ban đầu nên khó xác định 30 e Thể huyết ứ: Thường đau dây thần kinh hơng to sang chấn, vị đĩa đệm Triệu chứng: Đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, cẳng chân Xảy sau chấn thương, lao động nặng, mang vác nặng…Đau dội dao cắt, không lại lại khó khăn Ăn ngủ kém, đại tiểu tiện bình thường Chất lưỡi tím, có điểm ứ huyết, mạch sáp 2.2.4 Phương pháp điều trị * Ngun tắc chung: Ơn thơng kinh lạc (làm ấm, lưu thơng khí huyết kinhma5ch): phương pháp điều trị Vì theo lý luận y học cổ truyền “thơng tắc bất thống” nghĩa khí huyết lưu thơng khơng đau Khi kinh mạch bị hàn tà xâm nhập, phải dùng ôn (làm ấm lên) thông hoạt để đuổi phong tà, hàn tà khỏi kinh lạc (trục phong hàn).[36], [53] Thư cân hoạt lạc: bệnh có chứng co rút, nên phải thực “thư cân hoạt lạc” làm cho cân dãn Hoạt huyết hóa ứ: thể huyết ứ nhằm làm cho huyết lưu thống tốt hệ kinh lạc [7],[66] * YHCT có phương pháp để điều trị bệnh là: Phương pháp dùng thuốc phương pháp không dùng thuốc a Phương pháp dùng thuốc [53],[54],[58]: Trong thể bệnh có pháp điều trị đặc thù, sử dụng thuốc cổ phương sau: - Thể phong hàn: Dùng “Can khương thương truật linh phụ thang” Thể phong hàn thấp: Dùng “Độc hoạt tang ký sinh thang” 31 - Thể can thận hư: + Nếu thiên thận âm hư dùng “tả quy hoàn” + Nếu thiên thận dương hư dùng “hữu quy hoàn” - Thể phong thấp nhiệt: Dùng “Ý dĩ thang kết hợp Nhị diệu thang” gia giảm - Thể huyết ứ: Dùng “Tứ vật đào hồng” Hoặc sử dụng phương pháp biện chứng luận trị lâm sàng để xây dựng thuốc phù hợp qua đối pháp lập phương b Phương pháp không dùng thuốc [9], [26], [58], [60], [61] - Châm cứu: Châm cứu huyệt đường kinh, huyệt chỗ a thị huyệt Mãng châm, Gõ kim hoa mai theo vùng, thủy châm dùng B12,B1 Novocain - Nhĩ châm: Các điểm thần kinh hông to, thận, giao cảm, thần mơn - Xoa bóp bấm huyệt: Làm động tác day, lăn, bóp, bấm huyệt, vận động cột sống, vận động chi - Phương pháp Shiatzu (Nhật Bản) Shiatzu từ ghép, gốc tiếng Nhật, Shi ngón tay atzu ấn, ép - Phương pháp Yumeiho (Nhật Bản) Yumeiho với lý thuyết “Các bệnh tật phận thể chế lệch xương hông” Sử dụng phương pháp xoa bóp nắn chỉnh hơng để chữa nhiều bệnh, có đau dây thần kinh hơng to 32 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH HÔNG TO TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 3.1 Các nghiên cứu điều trị Y học đại 3.1.1 Tại Việt Nam Năm 1993, Nguyễn Văn Thông nghiên cứu điều trị 139 bệnh nhân đau thần kinh hông to nắn chỉnh cột sống thu kết quả: tốt 36%, tốt 44%, trung bình 17%, không kết 3% [55] Năm 1997, Phan Chúc Lâm, Nguyễn Văn Thông, điều trị 1390 trường hợp thoát vị đĩa đệm thể sau, sau bên giai đoạn bán cấp mạn tính phương pháp nắn chỉnh cột sống – thuốc chống viêm, giảm đau, tiêm màng cứng kết hợp với tập luyện thấy kết quả: tốt đạt 80%, trung bình 13%, kết 4% khơng có kết chiếm 3% [56] Năm 2001, Lê Thị Kiều Hoa nghiên cứu hiệu phục hồi vận động bệnh nhân đau thần kinh hông to máy Eltrac 471 đạt kết quả: 36,4% tốt, 42,2% tốt, 18,2% trung bình 3% khơng có kết [33] Năm 2009, Phan Thanh Hiểu, Nguyễn Văn Chương nghiên cứu điều trị đau thần kinh hơng to vị đĩa đệm phương pháp dùng thuốc vật lý trị liệu 153 bệnh nhân cho thấy: đạt mục tiêu điều trị phác đồ điều trị kết hợp 86,27%, dùng thuốc đơn 71,15%, vật lý trị liệu đơn 68% [32] Năm 2009, Phạm Văn Minh, Hà Hồng Hà nghiên cứu hiệu áo nẹp mềm điều trị bệnh nhân đau thần kinh hông to 100 bệnh nhân cho thấy hiệu giảm đau cải thiện chức sinh hoạt nhóm có dùng áo nẹp mềm cao hẳn nhóm khơng dùng áo nẹp mềm sau 15 ngày sau 30 ngày điều trị [47] 33 Năm 2008, Nguyễn Công Tô công nghiên cứu phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đường mổ qua giưa hai mảnh sống 98 bệnh nhân đạt kết tốt tốt 91% [59] Năm 2008, Phạm Ngọc Hải nghiên cứu đánh giá kết vi phẫu thuật 78 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đạt kết tốt 97,44% 2,56% [29] Năm 2009, Phạm Tỵ nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 62 bệnh nhân đạt kết quả: tốt 95,5% 4,8% [62], [63] Năm 2009, Nguyễn Văn Chương nghiên cứu điều trị 39 bệnh nhân đau thần kinh hông to phương pháp giảm áp đĩa đệm qua da laser thu kết tốt 57,89%, trung bình 31,58% khơng đạt 10,53% [16] 3.1.2 Trên giới Năm 1955, Judovich BD nhận thấy lực kéo giãn cần thiết xấp xỉ khoảng 26% trọng lượng thể để thắng lực ma sát nửa bàn (không trượt – nosnplit) [38] Năm 1994, Chen – YG nhận thấy chiều dài khoang gian đốt 31 trường hợp đau thần kinh hông thoát vị đĩa đệm sau kéo giãn tăng trung bình 1,3mm với trường hợp đĩa đệm bình thường 0,78mm Tác giả đến kết luận áp suất nội đĩa đệm giảm chiều dài khoang gian đốt tăng [14] Năm 2010, Kamanli A Và cộng - Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị nhiệt sóng, siêu âm, điện xung kép giãn cột sống bệnh nhân đau thần kinh hơng thơng qua hình ảnh cộng hưởng từ dấu hiệu lâm sàng đưa kết luận: việc kết hợp phương pháp vật lý trị 34 liệu thông thường với kéo giãn cột sống có hiệu điều trị bệnh nhân vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng khơng có mối tương quan với thay đổi hình ảnh phim MRI Năm 2011, Assietti R Và cộng (khoa phẫu thuật thần kinh – Milano – Ý) nghiên cứu điều trị 50 bệnh nhân đau thần kinh hơng to vị đĩa đệm kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Kết quả: có cải thiện 66 – 68 % mức độ đau chức sinh hoạt sau điều trị 24 tháng (p