BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN MINH ĐẠT CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐẶT THỦY TINH THỂ NHÂN TẠO TRÊN BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ THỦY TINH THỂ KHÔNG CÒN CẤU TRÚC BAO SAU CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN MINH ĐẠT Chuyên đề 3: CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐẶT THỦY TINH THỂ NHÂN TẠO TRÊN BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ THỦY TINH THỂ KHÔNG CÒN CẤU TRÚC BAO SAU Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Văn An Cho đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc rãnh thể mi có sử dụng đèn nội soi nội nhãn Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mổ đục thủy tinh thể nhân tạo phẫu thuật áp dụng rộng rãi toàn giới bệnh nhân sau phẫu thuật đạt kết thị lực tốt Từ năm 1980, phương pháp lấy thủy tinh thể đục bao đời, nhiên phương pháp có nhiều biến chứng sau phẫu thuật nên thay phương pháp tiên tiến phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục bao, phẫu thuật TTT đục phương pháp tán nhuyễn TTT [1] Bao thủy tinh thể màng bọc suốt bao quanh TTT, có tính chất đàn hồi cấu tạo sợi collagen lớp đơn tế bào biểu mô sinh Bao nâng đỡ 360 độ nhiều sợi dây Zinn xuất phát từ Parplana vùng tua mi [2] Thông thường IOL đặt cân đối túi bao sau phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo biến chứng có biến chứng rách bao sau lỗ nhỏ Khi dây Zinn bị đứt phần IOL nằm túi bao cần có trợ giúp vòng bao để IOL ổn định trung tâm, thông thường dây Zinn đứt kinh tuyến nên bổ sung vòng căng bao hỗ trợ [3] Bao TTT bị rách rộng không khả đỡ TTT nhân tạo, hoàn toàn bao TTT phẫu thuật lấy TTT bao, phẫu thuật lấy TTT bao, phẫu thuật tán nhuyễn TTT có biến chứng, nguyên nhân chấn thương, lệch TTT, phẫu thuật cắt TTT đục trẻ em Như vây, phẫu thuật đặt IOL trường hợp cần có lựa chọn phương pháp thích hợp [4] Mục đích chuyên đề nhằm tìm hiểu tiến phương pháp phẫu thuật đặt TTT nhân tạo mắt cấu trúc bao sau TTT không khả đỡ TTT toàn cấu trúc bao sau, ưu điểm, nhược điểm phương pháp I Nguyên nhân bao sau đứt dây Zinn Chấn thương Thủy tinh thể bị chấn thương tác động lực nhiều nguyên nhân khác nguyên nhân vật lý, điện, nhiệt, hóa chất Tuy nhiên, chấn thương đụng dập chấn thương xuyên hai nguyên nhân chấn thương gây tổn thương bao TTT dẫn đến hậu không đục TTT mà có phản ứng kèm theo phản ứng chất nhân gây viêm màng bồ đào chí gây tăng nhãn áp Nhiều nghiên cứu chấn thương đụng dập nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương bao TTT [5, 6] Tổn thương nhãn cầu chế trực tiếp hay gián tiếp Hai trình bệnh lý gây sau: + Giai đoạn 1: Làn sóng ép nhãn cầu làm cho đường kính trước sau giảm, ngược lại đường kính ngang tăng theo tỷ lệ tương ứng Trên thực nghiệm người ta thấy đường kính trước sau giảm 41% đường kính ngang tăng 28% đường kính trước sau giảm 28% đường kính ngang tăng tương ứng từ 8-10% Trong giai đoạn nhãn cầu bị vỡ điểm xung yếu như: xích đạo, vùng rìa, chân trực trí gây hoại tử tổ chức nội nhãn + Giai đoạn 2: Làn sóng phản hồi, toàn tổ chức nội nhãn bị đẩy trước gây thoát dịch kính qua vết vỡ nhãn cầu gây đứt gẫy, vỡ cấu trúc nhãn cầu như: vỡ bao TTT, đứt dây Zinn, đứt chân mống mắt, gây xuất huyết nội nhãn Trong chấn thương xuyên, bao TTT thường bị tổn thương tác động trực tiếp vật gây chấn thương [7] Ngoài vết thương xuyên nhãn cầu làm liên thông môi trường mắt với bên gây tượng phòi tổ chức nội nhãn, rối loạn môi trường suốt, phá hủy cấu trúc nội nhãn, nhiễm khuẩn làm trầm trọng tổn thương bao sau Dù chấn thương bao sau TTT nguyên nhân chấn thương đụng dập hay chấn thương xuyên sau chấn thương bao rách ngày có xu hướng mở rộng co kéo dây Zinn, tổ chức nội nhãn chun giãn thân bao TTT, vết rách bao TTT có xu hướng rách rộng trình phẫu thuật gây thoát dịch kính Như việc đặt IOL gặp vấn đề cấu trúc bao không đủ khả đỡ IOL [8] Biến chứng phẫu thuât đuc TTT Trong phẫu thuật lấy TTT bao phẫu thuật viên lấy toàn TTT đục mắt sau phẫu thuật không cấu trúc bao sau Cũng phẫu thuật lấy TTT đục bao, bao TTT hoàn toàn tác động lực trực tiếp trình phẫu thuật bệnh lý đục cực sau TTT Trong trình phẫu thuật lấy TTT bao, bao sau TTT bị vỡ tác dùng lực đẩy nhân TTT đục phẫu thuật viên tạo đường vào nhãn cầu nhỏ Bao trước TTT bị xé rách trình rửa hút chất nhân, bao sau TTT bị vỡ đầu rủa hút chất nhân trực tiếp hút vào, động tác đưa IOL vào nội nhãn gây tổn thương bao sau TTT Đường rạch vào nội nhãn lớn gây thoát dịch kính, xé bao trước TTT bé, nhân TTT lớn gây đứt dây Zinn trình đẩy nhân [9] Bao sau TTT bị rách giai đoạn trình phẫu thuật TTT đục phương pháp tán nhuyễn nhân TTT Trong trình tán nhuyễn nhân TTT hay rửa hút chất nhân đầu phaco, đầu rủa hút chất nhân tác động trực tiếp gây rách bao sau TTT Dây Zinn bị đứt phần hoàn toàn phẫu thuật viên không quan sát rõ trình rửa hút chất nhân Bệnh đục TTT bẩm sinh, bệnh yếu dây Zinn Nguyên nhân hay gặp bệnh có tính chất di truyền gây yếu dây Zinn dẫn đến lệch TTT hội chứng Marfan, có tính chất gia đình, hội chứng lệch TTT vô căn, hội chứng hemocystin niệu Rất may mắn hội chứng có tỷ lệ mắc thấp Hội chứng Marfan có tỷ lệ 4-6/100000 trẻ sơ sinh, nguyên nhân đột biến nhiễm sắc thể số 15 dẫn đến bất thường mắt toàn thân Tại mắt, có phối hợp loại tổn thương đục TTT giãn dây chằng Zinn dẫn đến lệch thủy tinh thể Trong hội chứng hemosystin niệu, tổn thương mắt thường gặp đứt dây Zinn Một nguyên nhân thương gặp gây yếu dây Zinn hội chứng giả bong bao, tỷ lệ xác bệnh chưa biết Căn nguyên bệnh chưa biết rõ, nhiên qua nghiên cứu tác giả cho có xâm lấn tế bào biểu mô TTT vào vùng xích đạo TTT xâm lấn lên mặt trước bao TTT dây Zinn gây yếu dây Zinn, xâm lấn bờ đồng tử dẫn đến đồng tử có xu hướng bé đi, gây khó khăn cho trình phẫu thuật, nhiều biến chứng xảy trình phẫu thuật, IOL bị lệch vị trí sau phẫu thuật [10] Nhiều nguyên nhân khác gây yếu dây Zinn viêm màng bồ đào mãn tính, đục TTT chín, lồi mắt trâu bệnh glocom bẩm sinh, cận thị cao Ngoài ra, bơm dầu silicone nội nhãn lâu ngày làm thoái hóa dây Zinn [11] Nguyên nhân không bao sau Phẫu thuật Phẫu thuật lấy TTT bao Phẫu thuật lấy TTT bao Phẫu thuật cắt TTT Đứt dây Zinn (± chấn thương) Bệnh di truyền gây lệch TTT Nguyên phát Thứ phát (Marfan, Weil-Marchesani, Homocystinuria….) II Các phương pháp điều trị bệnh nhân TTT không cấu trúc bao sau Có nhiều phương pháp phẫu thuật đặt IOl mắt thủy tinh thể không cấu trúc bao sau như: đặt IOl tiền phòng IOL tựa góc tiền phòng, đặt IOL tiền phòng cố định mống mắt, đặt IOL hậu phòng cố định mống mắt, đặt IOL hậu phòng cố định củng mạc[12] Chỉ định phương pháp phụ thuộc vào thuận lợi, khó khăn kỹ thuật Phương pháp ACIOL ICIOL PCIOL khâu mống mắt PCIOL cố định củng mạc Thuận lợi Kỹ thuật đơn giản Thời gian phẫu thuật ngắn Không có biến chứng lộ Hạn chế nguy chảy máu Khó khăn Tổn thương mống mắt Tổn thương tế bào nội mô kéo dài, tổn thương hàng rào máu dịch Tổn thương góc tiền phòng, tăng nhãn áp Kỹ thuật đơn giản Tổn thương mống mắt Thời gian phẫu thuật ngắn Tổn thương tế bào nội mô kéo Không có biến chứng lộ dài, tổn thương hàng rào máu Hạn chế nguy chảy máu dịch Vị trí gần với vị trí giải Tổn thương mống mắt phẫu TTT Vị trí IOL nằm cách xa tế bào nội mô Vị trí gần với vị trí giải Thời gian phẫu thuật kéo dài phẫu TTT Nguy xuất huyết nội nhãn Không làm tổn thương Nguy bong võng mạc mống mắt Nguy viêm nội nhãn Vị trí IOL nằm cách xa tế Nguy lộ cố định bào nội mô Lựa chọn kỹ thuật, lựa chọn IOL cho bệnh nhân TTT không cấu trúc bao sau phụ thuộc vào tình trạng mắt trước phẫu thuật (mắt thủy tinh thể trẻ em) hay vị trí IOL mắt ACIOL Rối loạn đông máu PCIOL Thoái hóa nội mô giác mạc, rối loạn giác mạc (bệnh giác mạc guttata), ghép giác mạc Bất thường góc tiền phòng (dính góc), tiền phòng nông (