BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG TRÌNH ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN SYDNEY CẢI TIẾN TRONG PHÂN LOẠI VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG TRÌNH ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN SYDNEY CẢI TIẾN TRONG PHÂN LOẠI VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI – 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT (+) Dương tính (-) Âm tính Cs Cộng DSR Dị sản ruột LS Loạn sản HP Helicobacter Pylori HTT Hành tá tràng LHTT Loét hành tá tràng MHB Mô bệnh học PCR Polymerase Chain Reaction VDDMT Viêm dày mạn tính VDD Viêm dày TCLS Triệu chứng lâm sàng TNDM Trào ngược dịch mật PV Phình vị HV Hang vị TV Thân vị GBCN Góc bờ cong nhỏ CVKS Chống viêm không sterroid ELISA Enzym link Immunosorbent Assay HANS Hình ảnh nội soi YTNC Yếu tố nguy UTDD Ung thư dày BN Bệnh nhân DDTT Dạ dày tá tràng BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính VLDDTT Viêm loét dày tá tràng HE Haematoxylim Eosin CagA Cytotoxine Associated gene CLOtest Campylobacter Like- Organison test OLGA Operative Link forGastritis Assessment HĐ Hoạt động LP Lympho VT Viêm teo VHĐ Viêm hoạt động NC Nghiên cứu MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý dày tá tràng (DDTT) bệnh phổ biến giới Việt Nam, viêm dày (VDD) bệnh thường gặp Thuật ngữ viêm dày dùng để mô tả tất tổn thương viêm niêm mạc dày đáp ứng dày với tất tác nhân gây viêm.Nguyên nhân gây viêm dày nhiều công trình nghiên cứu Người ta nhận thấy bệnh nhiều nguyên nhân điều trị gặp nhiều khó khăn Các nguyên nhân gây bệnh dừng viêm dày cấp tiến triển dần thành viêm dày mạn Năm 1983, B.Marshallvà R.Warren nuôi cấy thành công xác định tính chất men học vi khuẩn Helicobacter Pylory(HP) từ niêm mạc dày người bị viêm dày Theo thống kê VDD có HP dương tính chiếm tỷ lệ 20% đến 30% dân số nước phát triển có khoảng 70%90% nước phát triển Ở pháp tỷ lệ nhiễm HP chiếm khoảng 53% số người đến khám bệnh nội soi tiêu hóa Tỷ lệ nhiễm HP giảm vùng châu Thái Bình Dương, việt nam tỷ lệ nhiễm cao [1] Ở Việt Nam chưa có theo dõi cộng đồng lớn, chưa có theo dõi dọc, chủ yếu số liệu dựa nghiên cứu rãi rác cộng đồng nhỏ Tỷ lệ nhiễm HP lứa tuổi từ 15-75 khoảng 56%-75,2% với xét nghiệm huyết học tỷ lệ nhiễm thể bệnh qua nội soi người lớn vào khoảng 53%- 89,5% số bệnh viện thành phố lớn Tỷ lệ nhiễm H.P viêm dày mạn miền BắcViệt Nam từ 53-72,8%; thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [2],[3].Từ phát HP đến có hàng nghìn nghiên cứu viêm dày HP Để tìm mối liên hệ nguyên nhân sinh bệnh HP bệnh lý viêm loét dày tá tràng Tất tổn thương viêm niêm mạc dày đáp ứng dày với tất tác nhân gây viêm có đặc điểm riêng tác nhân Sự thay đổi niêm mạc dày với tác nhân gây bệnh phản ứng viêm từ giai đoạn viêm cấp đến viêm mạn.Bệnhthường kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, tiến triểnthành đợt, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao vànhiều tác giả khẳng định: Viêm dày mạn(VDDM)có thể dẫn đếnloét dày tá tràng, ung thư dày.Việc phân loại VDD nội soi theo hệ thống Sydney phổ biến đạt thống cao mô tả tổn thương Hiện nayviệc chẩn đoán xác định theo dõi diễn biến củaviêm loét dày tá tràng (VLDDTT) chủ yếu dựa vào nội soi xétnghiệm mô bệnh học(MBH) (trong chẩn đoán MBH coilà tiêu chuẩn vàng) nhờ vậy, việc điều trị đạthiệu cao, ổn định tái phát [4] Tuy vậy, Việt Nam có nghiên cứu VDDMT dựa theo tiêu chuẩn Sydney cải tiến Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Áp dụng tiêu chuẩn Sydney cải tiến phân loại viêm dày mạn tính” Đề tài nhằm mục tiêu sau: Áp dụng tiêu chuẩn Sydney phân loại tổn thương nội soi viêm dày nhiễm HP không nhiễm HP Nghiên cứu tổn thương mô bệnh học viêm dày mạn tính nhiễm HP không nhiễm HP tiêu chuẩn sydney cải tiến CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương 1.1.1.Cấu trúc mô học dày Được cấu tạo gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, lớp cơ, lớp mạc -Lớp niêm mạc: lớp thành dày, bề mặt niêm mạc dược bao phủ tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm nơi đổ tuyến dày Có độ dày từ 670µm - 829µm, chia thành phần theo cấu tạo tuyến: tâm vị, thân vị, hang vị Niêm mạc dày cấu tạo lớp: lớp biểu mô phủ, lớp mô đêm lớp niêm +Lớp biểu mô phủ: phủ toàn dày từ tâm vị tới môn vị, gồm tế bào chế nhầy hình trụ, nhân nhỏ lệch đáy có chứa số lượng lớn muxin trung tính dẽ dàng phát phản ứng acid periodie Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào hình trụ có viền nhung mao ngắn Ở vùng ranh giới, niêm mạc dày chuyển sang dạng biểu mô Malpighi(biểu mô lát tầng) thực quản(ở tâm vị) biểu mô trụ đơn niêm mạc ruột tá tràng(ở môn vị) Bề mặt dày có chỗ lõm xuỗng gọi khe (Crypte) Những khe sâu hang vị nông phần lại dày Các tế bào biểu mô phủ tới tận đáy khe, nơi tuyến đổ vào +Lớp mô điệm: cấu tạo từ mô liên kết giàu mạch máu dây thần kinh Các liên bào sợi lympho, tương bào Các nang lympho hay gặp hang vị Mô liên kết gồm tế bào sợi, sợi tạo keo, sợi trơn mạch máu, mạch bạch huyết nhỏ Mô liên kết có chứa nhiều tuyến: Tuyến tâm vị: tuyến hình ống đổ vào khe ngắn có vùng hẹp vài mm niêm mạc thực quản thân vị, gồm tế bào hình trụ có chứa muxin trung tính tiết chất nhầy Tuyến thân vị: tuyến hình ống chạy thẳng từ bề mặt tới lớp niêm thường có 3-4 ống đổ vào khe Các tuyến có lòng hẹp có cấu tạo từ loại tế bào đặc biệt:  Tế bào nhầy: tập trung nhiều phần nông cổ tuyến hình thái giống tế bào hang vị chưa muxin trung tính muxin acid  Tế bào thành: tập trung tuyến tế bào hình đa diện ưa acid, có nhiều nhung mao ngắn lồi vào lòng ống, làm tăng bề mặt tiết dịch tế bào Các tế bào thành tiết acid Chlohydric phần lớn nước, chất điện giải dày  Tế bào chính: số lượng tế bào thành, tế bào hình trụ ưa kiềm thường tập trung nhiều đáy tuyến có kích thước nhỏ tế bào thành Các tế bào tiết men thủy phân pepsinogen thành pepsin  Tế bào nội tiết: tiết serotonin +Lớp niêm: lớp mỏng đan chéo với mạch máu, bạch mạch dây thần kinh -Lớp niêm mạc: tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu mạch bạch huyết -Lớp cơ: gồm lớp trơn: +Lớp trong: hướng vòng +Lớp giữa: chéo +Lớp ngoài: dọc -Lớp mạc: lớp bao dày, mỏng có chứa tếbào mỡ mạch máu 1.1.2 Phân loại viêm dày Viêm dày hậu kích thích niêm mạc yếu tố ngoại sinh nội sinh 10 Theo phân loại thể bệnh hay thời gian chia nhóm là: viêm dày cấp viêm dày mạn Mỗi nhóm có đặc điểm riêng: -Viêm dày cấp: tình trạng viêm cấp tính niêm mạc dày , thường có tính chất tạm thời, kèm xuất huyết niêm mạc nặng kèm viêm loét niêm mạc dày.Bệnh khỏi hẳn không để lại di chứng -Viêm dày mạn: tình trạng viêm lớp niêm mạc dày, tượng diễn từ từ tồn thời gian dài Thực tế viêm dày mạn tính thường gặp chủ yếu tiến hành nghiên cứu thể viêm mạn tính 1.2.Khái niệm viêm dày mạn tính VDDMT bệnh tiến triển với biến đổi tế bào biểu mô mấtdần tuyến hang vị, thân vị Sự biến đổi tế bào biểu mô dẫn tới dị sảnruột, loạn sản Định nghĩa không loại trừ trường hợp bệnh tiến triển quanhững đợt tái phát xen kẽ với giai đoạn ổn định hay hoạt động hoạtđộng mạnh có nhiều bạch cầu đa nhân trungtính mô đệm mà trước đâythường dùng danh từ viêm dày cấp[13] 1.3.Triệu chứng lâm sàng viêm dày mạn tính Triệu chứng lâm sàng viêm dày mạn tính thường nghèo nàn, đa phần triệu chứng hạn chế, có giá trị chẩn đoán xác định mà giúp gợi ý bệnh lý dày tá tràng Thường biểu số triệu chứng rối loạn chức dày không đặc hiệu sau: -Đau rát thượng vị, đau chu kỳ -Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu -Ợ hơi, ợ chua -Buồn nôn 39 Để chẩn đoán VDDM theo phân loại Sydney cải tiến cần mẫu sinh thiết vị trí: -1 mẫu hang vị cách môn vị từ 2-3 cm -1 mẫu thân vị -1 mẫu góc bờ cong nhỏ(GBCN) 2.2.10 Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu xủ lý theo phương pháp thông kê y học máy tính phần mềm SPSS 20.0 Triệu chứng lâm sàng nghi có DDMT Urease Test, Xét nghiệm khác cần Nội soi Mô tả theo “Sydney System” cải tiến Không đủ tiêu chuẩn NC không cóVDDMT→ Loại khỏi NC MBH Có VDDMT Phân loại theo “Sydney” HP(+) Phân tích số liệu HP(-) Thiết kế nghiên cứu 40 CHƯƠNG KẾT QUẢ DỰ KIẾN 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Tỷ lệ VDDMT theo nhóm có nhiễm không nhiễm HP Bảng 3,1 Tỷ lệ VDDMT theo nhóm có nhiễm HP không nhiễm HP VDDMT HP(+) n VDDMT HP(-) p 41 Tỷ lệ % 3.1.2 Đặc điểm tuổi Bảng 3.2.Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi NhómVDDMT HP(+) HP(-) N= Nhóm tuổi 16 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 ≥61 Tổng Tuổi trung bình VDDMT N= N= n % n % n p % 3.1.3 Phân bố theo giới VDDMT Bảng 3.3: phân bố theo giới VDDMT Nhóm VDDMT VDDMT n Giới % HP(+) n % Nam Nữ 3.1.4 Các yếu tố liên quan với viêm dày mạn Bảng 3.4 Các yếu tố liên quan HP(-) n p % 42 Nhóm VDDMT VDDMT n Các yếu tố liên quan % HP(+) n HP(-) % n p % Thuốc Rượu, rượu bia Ăn cay Uống chống viêmkhông steroid Bệnh liên quan 3.1.5 Thời gian mắc bệnh Bảng 3.5 Thời gian mắc bệnh đến vào viện Nhóm VDDMT VDDMT Thời gianmắc bệnh n HP(+) % n HP(-) % n p % < năm 1-3 năm 3-5 năm >5 năm Tổng 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Bảng 3.6.Triệu chứng lâm sàng Nhóm VDDMT Triệu chứng VDDMT n % HP(+) n % HP(-) n p % lâm sàng Đau thượng vị Nóng rát thượng vị Đầy bụng Buồn nôn, nôn Ợ Ợ chua Bảng 3.7 Số triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Nhóm VDDMT VDDMT HP(+) HP(-) p 43 Số TCLS/ BN TCLS TCLS TCLS TCLS TCLS TCLS Tổng số n % n % n % 44 3.3 Kết soi dày 3.3.1.Chẩn đoán nội soi theo tiêu chuẩn Sydney cải tiến Bảng 3.8 Các tổn thương nội soi Nhóm VDDMT HP(+) n % Hình ảnh nội soi Phù nề, xung huyết HP(-) n % p Xuất huyết Trợt phẳng Trợt lồi Viêm teo Phì đại Trào ngược dịch mật 3.3.2 Vị trí tổn thương nội soi Bảng 3.9.Vị trí tổn thương dày nội soi Nhóm VDDMT Vị trí tổn thương Hang vị Thân vị GBCN Toàn dày Tổng HP(+) n HP(-) % n p % 45 3.3.3 Tổn thương kết hợp khác Bảng 3.10 Các tổn thương kết hợp Nhóm VDDMT Các tổn thương Viêm hành tá tràng Loét hành tá tràng Sẹo hành tá tràng Trào ngược thực quản Tổng HP(+) n % HP(-) n % p 3.4 Kết mô bệnh học 3.4.1 Vị trí viêm dày theo mô bệnh học Bảng 3.11.Vị trí viêm dày mạn theo mô bệnh học Nhóm VDDMT Vị trí tổn thương Hang vị Thân vị GBCN Toàn dày Tổng HP(+) n % HP(-) n p % 46 3.4.2 Tổn thương mô bệnh học theo Sydney cải tiến Bảng 3.12.Các tổn thương mô bệnh học theo Sydney cải tiến Nhóm VDDMT VDDMT Tổn thương mô bệnh học n % HP(+) n HP(+) % n p % Viêm nông mạn Viêm teo nhẹ Viêm teo vừa Viêm teo nặng Tổng 3.4.3 Các thể viêm hoạt động Bảng 3.13.Các thể viêm hoạt động Nhóm VDDMT Các thể viêm hoạt động Thể hoạt động nhẹ Thể hoạt động vừa Thể hoạt động nặng Tổng VDDMT HP(+) n n % % HP(-) n % p 47 3.4.4 Dị sản ruột loạn sản Bảng 3.14.Dị sản ruột loạn sản Nhóm VDDMT Dị sản ruột Vàlọan sản Dị sản ruột Loạn sản Dị sản ruột+ loạn sản Tổng VDDMT n % HP(+) n % HP(-) n % p 48 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.2 Đặc điểm nội soi nhóm nghiên cứu 4.3 Đặc điểm mô bệnh học nhóm nghiên cứu 49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Đặc điểm hình ảnh viêm dày mạn tính nhiễm HP không nhiễm HP theo Sydney Tương quan mô bệnh học theo Sydney cải tiến VDDMT nhiễm HP không nhiễm HP DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Lam S.K., Talley N.J (1998), “Helicobacter pylori consensus: Report of the1997 Asia Pasific consesus conference on management of Helicobacter pyloriinfection”, Gastroenterol Hepatol, 13, pp.1-12 TALong et al (2010), Helicobacter pylori infection, peptic ulcer and gastriccancer in Vietnam, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 5(20), 1317-1334 Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam (2013), Khuyến cáo chẩn đoán điều trịHelicobacter pylori Việt Nam, Nhà xuất Y học, tr 6- 22 Nguyễn Văn Toại, Trần Văn Hợp, Nguyễn Xuân Huyên(2001).Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học viêm dày mạn tính có nhiễm Helicobacter pylori mối liên quan chúng.Y học thực hành – số 4/2001, 16-19 Võ Thị Mỹ Dung, P.H.P (1997), “Đánh giá thử nghiệm huyết chẩn đoánnhiễm Helicobacter pylori”, Y học thành phố Hồ Chí Minh,1, tr 35-40 Koido S., Odahara S., Mitsunaga M., Aizawa M., Itoh S., Uchiyama K., etal (2008), Diagnosis of Helicobacter pylori infection: Comparison with goldstandard Rinsho Byori, 56 (11), 1007-1013 Nguyễn Thái Sơn (2002), “Nghiên cứu xây dựng, hoàn thiện ứng dụng kỹthuật huỳnh quang gián tiếp chẩn đoán H.P bệnh lý dày tá tràng”,Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y Fiocca R., Luinetti O., VillaniL., Chiaravalli A., Cornaggia M., et al (1993) High incidence of Helicobacter Pylori colonization in early gastric cancer and the posible relationship to carcinogenesis Eur J Gastroenterol Hepatol 5(suppl.2): S2-S8 Phạm Quang Cử (2008), Helicobacter pylori, Vi khuẩn gây bệnh dày-tátràng, Nhà xuất Y Học Hà Nội 10 Bùi Hữu Hoàng (2009), “Cập nhật thông tin Helicobacter pylori”, Tạp chíKhoa học Tiêu hóa Việt Nam, 4(17), tr.1109-1112 11 Anderson J., Gonzalez J (2000), “H Pylori infection: review of the guidelinefor diagnosis and treatement geriatrics”, Cur Gastroenterol, 55(6), pp.44-48 12 Cave D.R (1999), “Helicobacter pylori : Epidemilory and pathogenesis,clinical practice of gastroenterology”, Curr medicine, 36( 1), pp 249-254 13 Đặng Thị Kim Oanh, Nguyễn Khánh Trạch (1996), “Bệnh viêm dày mạntính, hình thái lâm sàng, hình ảnh nội soi mô bệnh học”, Nội khoa, 3, tr 29-32 14 Nguyễn Văn Thịnh (2009), “Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori viêm dạdày mạn tính qua kết hợp nhiều phương pháp pháp hiện”, Tạp chí Khoa họcTiêu hóa Việt Nam, 4(17), tr 1113-1119 15 Hoàng Trọng Thắng (2007), “Helicobacter pylori bệnh lý liên quan đến dạdày tá tràng”, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, 2(6), tr 362369 16 Lambert J.R., Lin S.K., Sievert W., Nicholson L., Schembri M (1995), “Highprevalenceof Helicobacter pylori antibodies in an institutionalized population: evidence forperson-to-person transmission”, Am J Gastroenterol, l 90 (71) , pp 2167 17 Mitchell H.M., Hu P.J., et al (1992), “Epidemiology of Helicobacter pylori inSouthern China - identification of early childhood as critical period foracquisition”, J Infect Dis, 166( 53), pp.149 18 Nguyễn Ngọc Lanh (1999), “Cơ chế bệnh sinh loét dày tá tràng”, Bài giảngsau đại học, Bộ môn miễn dịch- Sinh lý bệnh, Trường Đại học Y Hà Nội 19 Quách Trọng Đức (2011), Mối liên quan teo niêm mạc dày nội soitheo phân loại Kimura - Takemoto với tổn thương tiền ung thư bệnhviêm dày mạn,Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y dược Thành phốHồ Chí Minh 20 Tạ Long (2003), Bệnh lý dày tá tràng vi khuẩn H.P, NXB Y học Hà Nội 21 Crocker JD., Bender G.N (1995) Antral nodularity, fold thickness, and narrowing sings of the upper gastrointestinal series that may indicate chronic active gastritis secondary to Helicobacter Pylori Invest – Radiol Aug.; 30(8): 480-483 22 Dixon M.F., Genta R.M.,Yardley Y.H., Correa P (1996) Classification and granding of gastriti The updated Sydney System The american J.of Surg Pathology, 20(10), 1161- 1187 23 Whitehead R (1985) Simple(non specific) gastritis Mucosal Biopsy of the Gastrointestinal tract, W.B Saunders Company, Philadelphia, 3358 24 Whitehead R (1986) Gastritis and Duodenitis Surgery of the stomach and duodenum Fourth Edition Little, Brw and Company 199-220 25 Price A.B (1991) The Sydney system: Histological division Journal of Gastroenterology and Hepatology,6: 209-222 26 Morson B.C., Sobin L.H., Grundmann E et al (1980) Precancerous conditions and epithelial dysplasia in the stomach J Clin Pathol, 33: 711-21 27 Fung W.P.,Papadimitriou J.M., and Matz L.R., (1997) Endoscopic, histological an ultrastructural correlations in chronic gastritis Amer.J Gastroenterol;71: 269-279 28 Kreuning J Bosman F.T., Kuiper G., Wal A.M., Lindeiman J (1978) Gastric and duodenal in “healthy” individuals An endoscopic and histopathological study of 50 volunteers J Clin Pathol 31-69 29 Wyatt J.J (1995) Histopathology of gastroduodenal inflammation, the impact of Helicobacter Pylori(Review) Histopathology 26(1), jan: 1-15 30 Cornet A Et Barbier Y.Ph (1977) Gastrites Prescis des maladies du tube digestif( Debray ch Geffroy Y.), 209-221 31 Rugge M., Correa P., Di Mario F.,et al (2008), “OLGA staging for gastritis:A tutorial”, Digestive and Liver Disease, 40, pp 650-8 32 Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H., Correa P (1994), “Classification andgrading of gastritis The updated Sydney system, International workshop on thehistopathology of gastritis, Houston”, Am J surg pathol, 10, pp.116-81 33 Nguyễn Quang Chung, Tạ Long, Dương Minh Thắng (1997), “Giá trị củanội soi, sinh thiết chẩn đoán định khu VDDMT”, Nội khoa, 1, tr 54-56 34 Andreas L., Megraud F (2001), “Diagnosis of Helicobacter pylori infection”,Cur Gastroenterol, Aug, 17 (1), pp.19-24 35 Mangham D.C., Newbold K.M Mucosal mast cells in reflux gastritis and chronic (type B) gastritis Histopathology, 1989 nov.; 15/5 : 531535