BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG THU HẰNG ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI GIAN Ủ NOÃN TRƯỚC ICSI ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH VÀ CHẤT LƯỢNG PHÔI TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG THU HẰNG ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI GIAN Ủ NOÃN TRƯỚC ICSI ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH VÀ CHẤT LƯỢNG PHÔI TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Chuyên ngành: Mô - Phôi thai học Mã số: 60720102 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa hoc: PGS TS Nguyễn Khang Sơn TS Hồ Sỹ Hùng HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương BTĐN CCs CLG COC FSH GCs GnRH : Buồng trứng đa nang : Corona cells: Tế bào vành tia : Centrally located granular: Đám hạt trung tâm bào tương : Cumulus Oocyte Complex: Phức hợp tế bào noãn : Follicle-stimulating Hormone: Hormone kích thích nang noãn : Granulosa cells: Tế bào hạt : Gonadotropin Releasing Hormone (Hormone giải phóng gonadotropin) Gran GV GVBD hCG ICM ICSI : Granularity: Độ mịn bào tương : Germinal Vesicle: Nang mầm : Germinal Vesicle Break Down: Nang mầm tiêu biến : Human Chorionic Gonadotropin: Hormone rau thai người : Inner Cell Mass: Khối tế bào nội phôi : Intra-cytoplasmic Sperm Injection: (Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) Incls IVF KTBT LH : Inclusion hay refractile body: Thể vùi : In-vitro Fertillization: Thụ tinh ống nghiệm : Kích thích buồng trứng : Luteinizing Hormone: Hormone hoàng thể hóa LNMTC : Lạc nội mạc tử cung MI MII : Metaphase I: Kỳ giảm phân I : Metaphase II: Kỳ giảm phân II NP : Non – progressive Motility: Di động không tiến tới NPB NST PB : Nucleolar Precursor Body: Thể hạt nhân : Nhiễm sắc thể : Polar Body: Thể cực PM PN : Post mature: Quá trưởng thành : Pro Nuclear: Tiền nhân PR : Progressive motility: Di động tiến tới PVP PVS SER TB TE TTTON : Polyvinyl Pyrolidone : Perivitelline Space: Khoang quanh noãn : Smooth Endoplasmic Reticulum: Lưới nội bào : Tế bào : Trophectoderm: Nguyên bào nuôi : Thụ tinh ống nghiệm VS : Vô sinh VAC : Vacuole: Không bào ZP : Zona pellucida: Màng suốt MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh vấn đề mang tính thời Các liệu thu cho thấy khoảng 30-40% trường hợp vô sinh nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40% nữ giới, 10% nguyên nhân kết hợp nam nữ 10% không rõ nguyên nhân [1] Nhiều báo cáo giới cho thấy chất lượng tinh trùng nam giới ngày giảm Hơn 30 năm qua, thụ tinh ống nghiệm (TTTON) gặt hái nhiều thành công điều trị vô sinh Tuy nhiên, tỷ lệ thành công TTTON với nguyên nhân chồng thấp so với trường hợp tinh trùng chồng bình thường Nhiều cố gắng nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh cho trường hợp tinh trùng yếu thử nghiệm Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) đời vào năm đầu thập niên 90 Với kỹ thuật này, nhà khoa học tạo phôi mà cần trứng trưởng thành với tinh trùng lựa chọn tốt mặt hình thái khả di động ICSI mang lại niềm hy vọng hội lớn cho cặp vợ chồng vô sinh mà nguyên nhân chất lượng tinh trùng kém, chí không xuất tinh được, kháng thể kháng tinh trùng, số lượng noãn ít, chất lượng kém, hay IVF thất bại kết tinh dịch đồ bình thường Cho đến kỹ thuật ICSI không ngừng cải tiến chiếm tỷ lệ cao chu kỳ hỗ trợ sinh sản ICSI kỹ thuật vi thao tác thực phòng nuôi cấy chuẩn hóa hoàn toàn nhiên tiêu chuẩn chung thời gian ủ trứng trước thực kỹ thuật ICSI Trong kỹ thuật IVF cổ điển nhà nghiên cứu chứng minh thời gian ủ noãn từ 2-6 trước IVF làm cải thiện kết thụ tinh tỷ lệ có thai lâm sàng [2-5] Trên giới, có nghiên cứu tập trung vào ảnh hưởng thời gian làm ICSI lên kết thụ tinh ống nghiệm xuất với kết luận không giống [6-14] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề thực hiên Mặc dù nghiên cứu chứng minh thời gian ủ noãn tủ cấy sau chọc hút trứng đến làm ICSI làm cải thiện tỷ lệ noãn trưởng thành [10,11], tỷ lệ thụ tinh [6,11,12], chất lượng phôi [6,11] Thời gian kéo dài 9-11h trước ICSI cho có ảnh hưởng xấu đến chất lượng phôi [7] Tuy nhiên, số nghiên cứu khác lại cho khác biệt tỷ lệ thụ tinh [8,9] kết có thai [7,11] Về lý thuyết, số vấn đề liên quan đến thời gian làm ICSI Trong qui trình TTTON, trứng chọc hút trước rụng trứng Theo số báo cáo [15,16] trứng trước rụng không hoàn toàn trưởng thành xuất thể cực đầu tiên, gọi bào tương chưa trưởng thành Trong chu kỳ kích thích buồng trứng trưởng thành bào tương không đồng với trưởng thành nhân [17,18] Vì thời gian ủ trứng trước ICSI giúp bào tương trưởng thành từ làm tăng tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ phôi tốt tỷ lệ có thai lâm sàng Hơn nữa, Balakier cộng [16] kết luận noãn người không ngừng trưởng thành hoàn thiện khả hoạt hóa giai đoạn nghỉ MII Hiện trung tâm hỗ trợ sinh sản nước thực kỹ thuật ICSI thời điểm khác chưa có chứng cụ thể chứng minh thời điểm tối ưu Chính vậy, tiến hành nghiên cứu: “Ảnh hưởng thời gian ủ trứng trước ICSI đến kết thụ tinh chất lượng phôi thụ tinh ống nghiệm” bệnh nhân Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia – Bệnh viện Phụ sản Trung Ương với mục tiêu: So sánh kết thụ tinh chất lượng phôi số khoảng thời gian ủ trứng trước ICSI thụ tinh ống nghiệm 10 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NOÃN NGƯỜI Sự phát triển noãn từ dùng để diễn tả hình thành, lớn lên trưởng thành noãn Hình 1.1 Sự phát triển noãn 48 Bảng 3.5 Đặc điểm hình dạng kích thước noãn Nhóm (T= 2.5h) n1 % Đặc điểm Hình dạng Kích thước Nhóm (T= 3.5h) n2 % Nhóm (T= 4.5h) n3 % p Bình thường Bất thường Bình thường Noãn khổng lồ Bảng 3.6 Đặc điểm hình thái noãn Nhóm Nhóm (T= 2.5h) Đặc điểm Nhóm (T= 3.5h) (T= 4.5h) n1 Màng zona % n2 % n3 p % Bình thường Bất thường Khoang quanh noãn Bình thường Thể cực thứ Bình thường Bào tương Lưới nội bào Không bào Rộng Bất thường Mịn, sáng màu Thô, sậm màu Không có/có LNB nhỏ Có LNB to/nhiều LNB Không có/có KB nhỏ Có KB to/nhiều KB Không có/có thể vùi nhỏ Thể vùi Có thể vùi to/nhiều thể vùi nhỏ 3.2 KẾT QUẢ THỤ TINH VÀ CHẤT LƯỢNG PHÔI CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU 3.2.1 Kết thụ tinh Bảng 3.7 Kết thụ tinh Đặc điểm Số noãn thụ tinh (2PN) Nhóm (T= 2.5h) n1 = % Nhóm (T= 3.5h) n2 = % Nhóm3 (T= 4.5h) n3 % p 49 Z1 Z2 Phân loại Z3 hợp tử Z4 Số noãn bị thoái hóa sau ICSI 3.2.2 Chất lượng phôi Bảng 3.8 Chất lượng phôi Chất lượng phôi Độ Độ Độ Độ Nhóm (T= 2.5h) n1 % Nhóm (T= 3.5h) n2 % Nhóm (T= 4.5h) n3 P % 50 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN - Bàn luận đặc điểm noãn nhóm thời gian ủ trứng - Bàn luận kết thụ tinh, chất lượng phôi nhóm - Bàn luận ảnh hưởng thời gian ủ trứng trước ICSI với kết thụ tinh chất lượng phôi 51 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo mục tiêu nghiên cứu đề ra: So sánh kết thụ tinh chất lượng phôi số khoảng thời gian ủ trứng trước ICSI thụ tinh ống nghiệm DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Theo kết thu Khuyến nghị thời gian ủ trứng phù hợp trước ICSI TÀI LIỆU THAM KHẢO Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2006) Điều trị vô sinh - Hiện tương lai Tạp chí Y học thực hành (Bộ Y tế), 550, 45-50 A O Trounson, L R Mohr, C.Wood, and J F Leeton (1982) Effect of delayed insemination on in-vitro fertilization, culture and transfer of human embryos, Journal of Reproduction and Fertility, vol 64, 2, 285–294 K L Harrison, L M Wilson, T M Breen, A K Pope, J M Cummins, and J F Hennessey (1988) Fertilization of human oocytes in relation to varying delay before insemination, Fertility and Sterility, vol 50, 2, 294–297 L L Veeck (1988) Oocyte assessment and biological performance, Annals of the New York Academy of Sciences, vol 541, 259– 274 I Khan, C Staessen, E van Den Abbeel et al (1989) Time of insemination and its effect on in-vitro fertilization, cleavage and pregnancy rates in GnRH agonist/HMG-stimulated cycles, Human Reproduction, vol 4, 8, 921–926 L Rienzi, F Ubaldi, R Anniballo, G Cerulo, and E Greco (1998) Preincubation of human oocytes may improve fertilization and embryo quality after intracytoplasmic sperm injection, Human Reproduction, vol.13, 4, 1014–1019 K Yanagida, H Yazawa, H Katayose, K Suzuki, K Hoshi, and A.Sato (1998) Influence of oocyte preincubation time on fertilization after intracytoplasmic sperm injection, Human Reproduction, 13, 8, 2223–2226 H van de Velde, A de Vos, H Joris, Z R Nagy, and A C van Steirteghem (1998) Effect of timing of oocyte denudation and microinjection on survival, fertilization and embryo quality after intracytoplasmic sperm injection, Human Reproduction, vol 13, no 11, 3160–3164 M Jacobs, A M Stolwijk, and A M Wetzels (2001) The effect of insemination/ injection time on the results of IVF and ICSI, Human Reproduction, vol 16, no 8, 1708–1713 10 J Y Ho, M J Chen, Y C Yi, H F Guu, and E S Ho (2003) The effect of preincubation period of oocytes on nuclear maturity, fertilization rate, embryo quality, and pregnancy outcome in IVF and ICSI 1, Journal of Assisted Reproduction and Genetics, vol 20, no 9, 358–364 11 A Isiklar, R Mercan, B Balaban, C Alatas, S Aksoy, and B Urman (2004) Impact of oocyte pre-incubation time on fertilization, embryo quality and pregnancy rate after intracytoplasmic sperm injection, Reproductive BioMedicine Online, vol 8, no 6, 682–686 12 D Dozortsev, P Nagy, S Abdelmassih et al (2004) The optimal time for intracytoplasmic sperm injection in the human is from 37 to 41 hours after administration of human chorionic gonadotropin, Fertility and Sterility, vol 82, no 6, 1492– 1496 13 P Falcone, L Gambera, M Pisoni et al (2008) Correlation between oocyte preincubation time and pregnancy rate after intracytoplasmic sperminjection, Gynecological Endocrinology, vol 24, no 6, 295–299 14 Catherine P, Aida K, Lucie D, Juliette G, Pierre J, Sylvie E, Dominique De Z, Jean-PhilippeWolf, and Patricia F (2012) Optimal Timing for Oocyte Denudation and Intracytoplasmic Sperm Injection Hindawi Publishing Corporation Obstetrics and Gynecology International Volume, Article ID 403531, pages, doi:10.1155/2012/403531 15 J Z Kubiak (1989), Mouse oocytes gradually develop the capacity for activation during the metaphase II arrest,” Developmental Biology, vol 136, no 2, pp 537–545 16 H Balakier, A Sojecki, G Motamedi, and C Librach (2004) Timedependent capability of human oocytes for activation and pronuclear formation during metaphase II arrest, Human Reproduction, vol 19, no 4, 982–987 17 J J Eppig, R M Schultz, M O’Brien, and F Chesnel (1994) Relationship between the developmental programs controlling nuclear and cytoplasmic maturation of mouse oocytes, Developmental Biology, vol 164, no 1, 1–9 18 P Sundstrom and B.O.Nilsson (1988) Meiotic and cytoplasmic maturation of oocytes collected in stimulated cycles is asynchronous Human Reproduction, vol 3, no 5, 613–619 19 Trịnh Bình (2013) Mô-Phôi: phần mô học N.x.b.Y học, 227-234 20 Hồ Mạnh Tường, Đặng Quang Vinh, Vương Thị Ngọc Lan (2011) Thụ Tinh ống nghiệm N.x.b Giáo dục, 27- 36; 85-89; 313- 317 21 Steven Fleming, Simon Cooke (2009) Textbook of Assisted Reproduction for Scientists in Reproductive Technology Second edition, 2009, 31-45 22 Voronina, E., Wessel, Gary M (2003) The Regulation of Oocyte Maturation Current Topics in Developmental Biology, 2003 58, 53110 23 Morito Yoshiharu (2009) Ultrastructure of the Human Oocyte during in vitro maturation J Mamm Ova Res, Vol.26 10-17 24 Hồ Mạnh Tường cộng (2000) Thụ tinh ống nghiệm, Tạp chí Y học TP HCM, 17-19 25 Phan Trường Duyệt Phan Khánh Vy (2001) Thụ tinh ống nghiệm Tài liệu dịch, NXB Y Học, 8-12, 53-69, 75-76 26 M Cristina Magli, Gayle M Jones, Kersti Lundin, Etienne Van den Abbeel and The Special Interest Group on Embryology (2012) Atlas of Human Embryology: from Oocytes to Preimplantation Embryos Human Reproduction Vol 27, Suppl 1, 27 Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology (2011) The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: preceedings of an expert meeting Hum Reprod 26, 1270-1283 28 Akani M,Palermo G, Adler A, et al (1995) Intracytoplasmic sperm injection in dysmorphic human oocytes Zygote 3, 283 – 29 Ebner T, Yaman C, Moser M et al (2000) Prognostic value of first polar body morphology on fertilization rate and embryo quality in intracytoplasmic sperm injection Hum Prod 15, 427 – 30 30 Ebner T, Moser M, Tews G, (2006) Is oocyte morphology prognostic of embryo developmental potential after ICSI? Reprod Biomed Online 12, 507 – 512 31 Ebner T, Moser M, Shebl O, Sommerguber M, Tews G (2008) Prognosis of oocytes showing aggregation of smooth endoplasmic reticulum Reprod Biomed Online 16(1): 113-8 32 Thomas Ebner, Landes- Frauen- und Kinderklinik Morphological Markers of Oocyte Quality, IVF-Unit Linz, Austria 33 Đồng thuận đánh giá phân loại noãn, phôi hỗ trợ sinh sản (2012) Hội Phụ sản khoa sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam (VINAGOFPA), Chi hội Y học sinh sản Việt Nam (VSRM) 34 De Sutter P, Dozortsev D, Qian C, Dhont M (1996) Oocyte morphology does not correlate with fertilization rate and embryo quality after intracytoplasmic sperm injection Hum Reprod.;11:595–597 35 Van Blerkom J1, Henry G (1992) Oocyte dysmorphism and aneuploidy in meiotically mature human oocytes after ovarian stimulation Hum Reprod; 7: 379-390 36 Ebner T, Moser M, Sommergruber M, Gaiswinkler U, Shebl O, Jesacher K, Tews G (2005) Occurrence and developmental consequences of vacuoles throughout preimplantation development Fertil Steril, 83: 1635 – 1640 37 Junko Otsuki (2009), Mini review – Intracytoplasmic Morphological Abnormalities in Human Oocytes J Mamm Ova Res, 26, pp 26-31 38 Xia P (1997) Intracytoplasmic sperm ịnection: correlation of oocyte grade based on polar body, perivitelline space and cytoplasmic inclusions with fertilization rate and embryo quality Human Reproduction.; vol 12 no pp 1750-1755 39 Wilding M, Di ML, D’Andretti S, Montanaro N, Capobianco C, Dale B (2007) An oocyte score for use in assisted reproduction J Assist Reprod Genet; 24: 350 – 358 40 Vutyvanich T (2003) Laboratory management of A.R.T Assisted Reproduction technology Chiang Mai: Nopburi; 57 – 41 Veeck LL(1999) An Atlas of human gametes and conceptuses New York: The Parthenon Publishing Group; 15-24, 32-68 42 Hassan – Ali H, Hisham – Saleh A, El-Gezeiry D, Baghdady I, Ismaeil I, Mandelbaum J (1998) Perivitelline space granularity: a sign of human menopausal gonadotropin overdose in intracytoplasmic sperm injection Human Reproduction; vol.13 no.12 pp 3425-3430 43 Sasha Sadowy, Gilé Tomkin, Santiago Munne (1998) Impaired development of zygotes with uneven pronuclear size Zygote, vol pp 137 – 141, Campridge university press 44 Scott L (2009) Analysis of fertilization, in Gardner D, Weissman A, Howles CM and Shoham Z (eds), Textbook of Assisted reproductive technologies, Informa healthcare, NewYork, pp 207-217 45 Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC (1992), Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte Lancet; 340:17-8 46 Van Steirteghem AC, Liu J, Joris H, Nagy Z, Janssenswillen C, Tournaye H, Derde MP, Van Assche E, Devroey P (1993) Higher success rate by intracytoplasmic sperm injection than by subzonal insemination Report of a second series of 300 consecutive treatment cycles Hum Reprod; 8: 1055 – 60 47 Andersen AN, Gianaroli L, Felberbaum R, de Mouzon J, Nygren KG (2005) Assisted reproductive technology in Europe, Results generated from European registers by ESHRE Hum Reprod 2009; 24:1267-87 48 Palermo G, Neri Q, Monahan D, Kocent J and Rosenwaks Z (2012) Development and current applications of assisted fertilization Fertil Steril; 97: 248-59 49 Nagy Z, Liu J, Joris H, Verheyen G, Tournaye H, Camus M, Derde MC, Devroey P, Van Steirteghem AC (1995) The result of intracytoplasmic sperm injection is not related to any of the three basic sperm parameters Hum Reprod ;10:1123-1129 50 HMTường, VTNLan, PVThanh, NTNPhượng (2002) Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn: Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công Y Học TPHCM, Phụ 6(2):361-4 51 Nasr-Esfahani MH, Salehi M, Razavi S, Anjlmshoa M, Rozahani S, Moulavi F, Mardani M (2005) Effect of sperm DNA damage and sperm protamine deficiency on fertilization and embryo development post-ICSI Reprod Biomed Online;11:198-205 DỰ KIẾN THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Thời gian Dự kiến thực Tháng 10/2015 Chuẩn bị báo cáo đề cương Tháng 3-6/2016 Thực kỹ thuật Tháng 7- 8/2016 Thu thập số liệu xử lý số liệu Tháng 9/2015 Viết báo cáo Tháng 11/2016 Dự kiến báo cáo PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Nghiên cứu mối liên quan thời gian ủ trứng trước ICSI với kết thụ tinh chất lượng phôi thụ tinh ống nghiệm Số thứ tự: …………………………………Số hồ sơ IVF: ………………… Họ tên vợ:……………………………………………………………… Họ tên chồng:…………………………………………………………… Số điện thoại:……………………………………………………………… I ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Tuổi □ < 30 tuổi □ từ 30 – 35 tuổi Thời gian vô sinh…………………………… Nguyên nhân vô sinh □ Do vòi tử cung □ Do chồng □ Do buồng trứng đa nang Tinh dịch đồ - Mật độ tinh trùng:…………………… (triệu/ml) Tổng số tinh trùng: ………………… (triệu/ml) PR (di động tiến tới):……….………… (%) NP (di động chỗ):……………………(%) Tinh trùng sống:…………….………… (%) Tinh trùng bình thường:…….………… (%) Ngày - Đặc điểm phức hợp COC Đđ STT Nhóm Độ trưởng thành Noãn sắc Độ giãn rộng Kích thước Đặc điểm vòng tia SL tb nang 1… n1 1… n2 1… n3 Nhóm Nhóm - Đặc điểm noãn thực ICSI Đđ STT Nhóm Nhóm Nhóm Độ trưởng thành (GV,MI,MII) Hình dạng Kích thước Màng zona (ZP 1-4) Khoang PVS (PVS 1-4) Thể cực (PB 1-4) 1… n1 1… n2 1… n3 Bào tương STT Nhóm Nhóm Nhóm Độ mịn (Gran 1-4) Không bào (VAC 1-4) Lưới nội bào (SER 1-4) Thể vùi (Incls 14) 1… n1 1… n2 1… n3 Ngày Theo dõi trường thành noãn non sau nuôi cấy Tống số noãn non Số noãn non trưởng thành sau STT sau ICSI Nhóm (T= 2.5h) Nhóm (T= 3.5h) Nhóm (T= 4.5h) 1… n1 1… n2 1… n3 nuôi cấy II KẾT QUẢ THỤ TINH Đặc điểm hợp tử (Ngày 1) Số noãn thoái hóa sau ICSI STT Nhóm Nhóm Nhóm Thụ tinh (2PN) Phân loại Z1 – Đặc điểm màng Z4 suốt Đặc điểm cực cầu 1… n1 1… n2 1… n3 Chất lượng phôi N2/ N3 Kích thước STT Nhóm Nhóm Nhóm 1… n1 1… n2 1… n3 Số lượng phôi bào Độ đồng phôi bào Phôi bào đa nhân Tỷ lệ fragment Màng suốt Kết luận (Độ 1-4)