BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  HOÀNG HẢI TìNH TRạNG DINH DƯỡNG CủA BệNH NHÂN SAU PHẫU THUậT TạI KHOA NGOạI CHấN THƯƠNG BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hµ NéI Vµ MéT Sè ỸU Tè LI£N QUAN KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2010 – 2016 Người hướng dẫn khoa học TS BS Nguyễn Thị Hương Lan HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội toàn thể thầy cô Bộ môn Dinh dưỡng Vệ sinh an toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dự phịng Y tế cơng cộng tận tình giảng dạy giúp đỡ suốt thời gian học tập trường Với tất lịng kính trọng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tớiTiến sĩ, Bác sĩNguyễn Thi Hương Lan, người tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi chotơi suốt q trình học tập, nghiên cứu thực khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến cán bộ, nhân viện khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhiệt tình hợp tác tạo điều kiện đểviệc thu thập số liệu tơi nhanh chóng thuận tiện Tôi xin gửi lời cảm ơn lời chúc sức khỏe đến bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện giúp đỡ tơi hồn thành nghiên cứu Cuối cùng, xin gửi lòng biết ơn tha thiết sâu sắc tới gia đình thân u người bạn đồng khóa ln ln sát cánh, ủng hộ khuyến khích tơi suốt q trình học tập hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày 23 tháng năm 2016 Sinh viên Hồng Hải LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phòng Đào tạo Đại học Y Hà Nội - Viện Đào tạo Y học dự phịng Y tế cơng cộng Bộ mơn Dinh dưỡng An tồn thực phẩm Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội số yếu tố liên quan” thực Các số liệu, kết nêu khóa luận trung thực chưa công bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 23 tháng năm 2016 Sinh viên Hoàng Hải DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT SGA Subjective Global Assessment – Đánh giá tổng thể chủ quan NRS Nutrition Risk Screening – Tầm soát nguy dinh dưỡng MNA Mini Nutritional Assessment – Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu BIA Bio-electrical Impedance Analysis – Phân tích trở kháng điệnsinh học BMI Body Mass Index – Chỉ số khổi thể MAC Mid-Arm Circumference – Chu vi cánh tay TSF Triceps SkinFord – Độ dày nếp gấp da vùng tam đầu WHO World Heath Organization – Tỏ chức Y tế Thế giới ĐTNC Đối tượng nghiên cứu SDD Suy dinh dưỡng THCS Trung học sở THPT Trung học phổ thông MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dưỡng cần thiết với người bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nằm viện có vấn đề dinh dưỡng (nghi ngờ suy dinh dưỡng suy dinh dưỡng nặng) chiếm tỉ lệ từ 20-50%[5] Suy dinh dưỡng làm gia tăng biến chứng sau mổ, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị[11] Vấn đề dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện dù có nhiều tiến cịn chưa quan tâm thấu đáo Đối với bệnh nhân phẫu thuật, dinh dưỡng đóng vai trị quan trọng Suy dinh dưỡng làm gia tăng biến chứng phẫu thuật như: nhiễm trùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lạnh vết thương… bên cạnh đó, suy dinh dưỡng cịn liên quan đến biến chứng khác là: viêm phổi, nhiễm trùng huyết… Ở bệnh nhân chấn thương, suy dinh dưỡng yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện tăng tỉ lệ tử vong Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu dinh dưỡng, nhiên đa phần nghiên cứu tập trung lĩnh vực dinh dưỡng cộng đồng, dinh dưỡng trẻ em[1] Trong đó, dinh dưỡng điều trị bệnh nhân nằm viện khơng đề cập đến Năm 2006, có nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện thực khoa tiêu hóa nội tiết bệnh viện Bạch Mai lại lĩnh vực nội khoa [5] Về bệnh lý ngoại khoa dinh dưỡng chưa có nghiên cứu thực Trên lâm sàng có nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng như: dùng số nhân trắc (BMI, bề dày lớp mỡ da, vòng cánh tay), thang điểm đánh giá (MNA, SGA, NRS, NRI) hay xét nghiệm cận lâm sàng (Albumin, Prealbumin, Transferrin, TLC)[24], [16] Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng Nhìn chung khơng có phương pháp hồn hảo Một cơng cụ dễ áp dụng đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment: SGA) Từ năm 1984, SGA Detsky cộng sự[16] xây dựng phát triển Những nghiên cứu so sánh cho thấy SGA có hiệu đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân phẫu thuật bụng Nhiều nghiên cứu giới cơng cụ có giá trị đáng tin cậy [16] Đây phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng, dễ huấn luyện áp dụng đại trà lâm sàng với kết đáng tin cậy Đó lý phương pháp cần mở rộng sử dụng thực tế lâm sàng Để góp phần vào việc sử dụng hiệu phương pháp đánh giá thực nghiên cứu để đánh giá trình trạng dinh dưỡng tìm mối liên quan tình trạng dinh dưỡng số yếu tố có liên quan Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu“Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội số yếu tố liên quan” với mục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Xác định số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cương suy dinh dưỡng 1.1.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng Theo Norman K cộng sự, suy dinh dưỡng tình trạng cân lượng thức ăn đưa vào nhu cầu đòi hỏi thể gây thay đổi chuyển hóa, tổn hại chức khối lượng thể; tình trạng dinh dưỡng thiếu hụt hay cân lượng, protein thành phần khác gây hậu bất lợi đo lường mô thể[25] Theo Stratton cộng sự, suy dinh dưỡng tình trạng suy giảm mức cân protein, lượng hay thành phần dinh dưỡng khác gây tác động có hại đến tổ chức chức thể kết lâm sàng[31] Như vậy, suy dinh dưỡng thiếu hụt chất dinh dưỡng cân chất dinh dưỡng chế độ ăn uống Thuật ngữ suy dinh dưỡng dùng để miêu tả tình trạng khơng đủ khả để trì phát triển thể, cân nặng thành phần thể để trì hoạt động thể chất thiếu hụt thức ăn số lượng chất lượng 1.1.2 Nguyên nhân suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện 1.1.2.1.Bệnh Ở nước phát triển, nguyên nhân suy dinh dưỡng chủ yếu bệnh tật Bất rối loạn cấp hay mạn có nguy gây làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng Đáp ứng với chấn thương, nhiễm trùng, viêm làm thay đổi chuyển hóa, phần ăn, hấp thu tiêu hóa chất dinh dưỡng Tắc nghẽn học đường tiêu hóa làm xuất tình 10 trạng buồn nơn, nơn, đau rối loạn tiêu hóa dẫn đến giảm lượng thức ăn đưa vào [25] 1.1.2.2 Tuổi Ở bệnh nhân lớn tuổi, yếu tố sa sút trí tuệ, bất động, chán ăn hay yếu làm giảm lượng ăn vào Ở độ tuổi thường kết hợp với bệnh mãn tính khác, làm tăng nhu cầu protein – lượng, dẫn đến sụt cân trung tâm vấn đề[25] 1.1.2.3 Tác dụng phụ liên quan đến thuốc Các loại thuốc điều trị như: kháng sinh, giảm đau, an thần, dẫn xuất morphin, số loại thuốc hóa trị… nguyên nhân dẫn đến thay đổi hệ tiêu hóa, dẫn đến triệu chứng chán ăn, khó tiêu, làm giảm hấp thu chất dinh dưỡng dẫn đến suy dinh dưỡng 1.1.2.4 Các nguyên nhân khác Một số yếu tố kinh tế xã hội thu nhập thấp, lo âu trầm cảm nguyên nhân góp phần làm tăng suy dinh dưỡng Tình trạng suy dinh dưỡng trầm trọng thói quen xấu bệnh viện 1.1.3 Ảnh hưởng suy dinh dưỡng lên thể [6] 1.1.3.1 Cơ Chức bị giảm sút sau vài ngày nhịn đói, sau tình trạng tiếp diễn, khối bị Ngược lại, chức cải thiện 1020% sau ngày đầu nuôi ăn lại nhờ tác động lên chức tế bào Sau vài tuần, chức hồi phục lại bình thường 1.1.3.2 Ống tiêu hóa Sự hấp thu chất béo, disaccharide glucose bị giảm thể bị suy kiệt nặng, đồng thời có giảm tiết acid dày, men tụy, mật góp phần làm nặng thêm tình trạng hấp thu Những thay đổi làm bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Lê Thị Hợp, Lê Danh Tuyên, Trần Thành Đơ cộng (2011), Tình hình dinh dưỡng Việt Nam năm 2009 - 2010, Viện dinh dưỡng quốc gia - Unicef, Hà Nội Lưu Ngân Tâm Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2009), Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lúc nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí Y Học, Đại học Y dược TP.HCM, 13, tr 305-312 Nguyễn Thế Khánh Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội Nguyễn Thùy An (2010), Tình trạng dinh dưỡng biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật bệnh lý gan mật tụy, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ điều dưỡng, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Phạm Thu Hương, Nghiêm Nguyệt Thu, Trần Châu Nguyên cộng (2006), "Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai" Sobotka L, Allison SP, Fuerst P cộng (2004), Ảnh hưởng dinh dưỡng lên chức sinh lý (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, dịch), Những vấn đề dinh dưỡng lâm sàng, Vol 1, Galen, Prague, Czech Republic Sobotka L, Allison SP, Fuerst P cộng (2004), Các kỹ thuật sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, dịch), Những vấn đề dinh dưỡng lâm sàng, Vol 1, Galen, Prague, Czech Republic Chu Thị Tuyết (2013), Hiệu dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng - tiêu hóa mở có chuẩn bị khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai năm 2013, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Tiếng Anh: Bauer J, Capra S Ferguson M (2002), "Use of the scored Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer", European Journal of Clinical 10 nutrition, 56, tr 779-785 Beck FK Rosenthal TC (2002), "Prealbumin: A Marker for Nutritional 11 Evaluation", American Family Physician, 65, tr 1575-1578 Braunschweig C, Gomez S Sheean P M (2000), "Impact of Declines in Nutritional Status on Outcomes in Adult Patients Hospitalized for More Than days", Journal of the American Dietetic Association, 12 100(11), tr 1316-1322 WHO Expert Committee (1995), The Use and Interpretation of 13 Anthropometry - Report of a WHO Expert Committee WHO - OMS Correia T D Campos A C L (2003), "Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: The multicenter ELAN study", 14 Nutrition, 19(10), tr 823-825 Courtney M T, Beauchamp R D, Evers B M cộng (2008), 15 Sabiston: Textbook of Surgery, Elsevier Saunders, Philadelphia Detsky A S, Baker J P, O'Rourke K cộng (1987), "Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery", Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 16 11(5), tr 440-446 Detsky A S, McLaughlin J R, Baker J P cộng (1987), "What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?", Journal of 17 Parenteral and Enteral Nutrition, 11(1), tr 8-13 Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA cộng (1984), "Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons", JPEN J 18 Parenter Enteral Nutr, 8(2), tr 153-159 Devoto G, Gallo F, Marchello C cộng (2006), "Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the assessment of malnutrition in hospitalized patients", Clin Chem, 52(12), tr 2177-2179 19 Gariballa S Forster S (2006), "Effects of acute-phase response on nutritional status and clinical outcome of hospitalized patients", 20 Nutrition, 22(7-8), tr 750-757 Gibbs J, Cull W, Henderson W cộng (1999), "Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study", Arch 21 Surg, 135(1), tr 36-42 Goiburu M E, Jure Goiburu M M, Bianco H cộng (2006), "The impact of malnutrition on morbidity, mortality and length of hospital stay in trauma patients", Nutrición Hospitalaria, 21(5), tr 22 604-610 Le Banh (2006), "Serum Proteins as Markers of Nutrition: What Are 23 We Treating?", Practical Gastroenterology, tr 46-64 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML cộng (1999), "Guideline for prevention of surgical site infection", Infection control 24 and hospital epidemiology, 20(4), tr 247-278 Mark H DeLegge Luke M Drake (2008), Nutritional assessment, 25 Nutrition and Gastrointestinal Diseases Norman K, Pichard C, Lochs H cộng (2008), "Prognostic 26 impact of disease-related malnutrition", Clinical Nutrition 27, tr 5-15 Pham Van Nang, Cox-Reijven P L M Soeters P B Greve J W (2006), "Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in surgical patients in Vietnam", Clinical Nutrition 27 (2006), 25, tr 102-108 Pirlich M, Schutz T, Norman K cộng (2006), "The German 28 hospital malnutrition study", Clinical Nutrition, 25, tr 563-572 Shirodkar M Mohandas KM (2005), "Subjective global assessment: a simple and reliable screening tool for malnutrition among Indians", 29 Indian Journal of Gastroenterology, 24, tr 246-250 Sobotka L (2007), Nutrition and Wound healing : Wound healing – basic principles, Prague 30 Sobotka L, Allison SP, Fuerst P cộng (2004), Dinh dưỡng hậu phẫu, Những vấn đề dinh dưỡng lâm sàng, ed, NXB 31 Y học, TP Hồ Chí Minh Stratton R J, Green C J Elia M (2003), Diseases related malnutrition: an evidence based approach to treatment, CABI, Oxfordshire PHỤ LỤC BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Mã số: ……… BẢN CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên là:……………………… , sinh viên trường Đại học Y Hà Nội Suy dinh dưỡng yếu tố liên quan đếntình trạng bệnh lý bệnh nhân, Đối với bệnh nhân phẫu thuật, dinh dưỡng đóng vai trị quan trọng Suy dinh dưỡng làm gia tăng biến chứng phẫu thuật, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị Việc sàng lọc tình trạng dinh dưỡng có ý nghĩa quan trọng giúp cho bác sỹ đưa can thiệp dinh dưỡng kịp thời, làm giảm nguy biến chứng cho bệnh nhân Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội số yếu tố liên quan” để tìm hiểu tình trạng dinh dưỡng số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân điều trị khoa Việc tham gia vào nghiên cứu hồn tồn tự nguyện Ơng/bà định ngừng tham gia nghiên cứu lúc Mọi thơng tin mà ơng/bà cung cấp hồn tồn bí mật dùng vào mục đích nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn giúp đỡ ông/bà!  Đồng ý tham gia nghiên cứu  Không đồng ý tham gia nghiên cứu A THÔNG TIN CHUNG A1 Họ tên A2 Tuổi A3 Giới A4 Trình độ học vấn ………………………………… … ……… tuổi Nam Nữ Tiều học A5 A6 A7 A8 A9 A10 B THCS THPT Trung cấp/ Cao đẳng Đại học/ Sau đại học Cán viên chức Công nhân Nông dân Nội trợ Nghề nghiệp Bn bán Tự Nghỉ hưu Khác:…………… Giàu Trung bình Kinh tế gia đình Cận nghèo Nghèo Xương/ khớp Cột sống/ sọ não Chẩn đoán bệnh Ổ bụng Khác:………………… Thời gian nằm viện …………… ngày ………………………………… … Tiền sử bệnh ………………………………… … Ăn theo chế độ ăn bệnh lý bệnh viện Tình trạng ni dưỡng điều Ăn quán trị bệnh viện Gia đình tự túc nấu mang đến Khác (ghi rõ):………………… ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ DINH DƯỜNG SGA BỆNH SỬ Thể trạng B1 Cân nặng B2 Chiều cao Cân nặng tháng trước: B3 Mất cân so với tháng trước B4 Thay đổi cân nặng tuần 5 4 I …… kg …… cm …… kg …….% Tăng Không đổi Giảm cân Thay đổi phần ăn B5 So với bình thường, phần ăn B6 Không thay đổi (chuyển B7) Thay đổi: thời gian …… tuần Lỏng Sệt Nhịn hồn tồn Loại thức ăn: Triệu chứng tiêu hóa (có tuần) Trong tuần qua bệnh nhân có triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống B7 Không Buồn nôn Nôn Tiêu chảy Nhịn ăn 2 Không thay đổi Thay đổi: thời gian … tuần Hạn chế sinh hoạt Đi lại yếu Nằm hoàn toàn liệt giường Hoạt động chức thể B8 Khả sinh hoạt ngày: Loại thay đổi B9 Nhu cầu chuyển hóa B10 Bệnh kết hợp: B11 Nhu cầu stress chuyển hóa II ……………………… Khơng có/ nhẹ Vừa (suy tim, có thai, bệnh khơng ổn định, hóa trị liệu…) Nặng (chấn thương lớn, đại phẫu, suy đa phủ tạng…) KHÁM LÂM SÀNG B12 Mất lớp mỡ da B13 Teo (tứ đầu delta) B14 Phù/ cô chướng A □ Dinh dưỡng tốt 3 Không Nhẹ/vừa Nặng Không Nhẹ/vừa Nặng Không Nhẹ/vừa Nặng B □ Suy DD nhẹ - TB C □ Suy DD nặng C MỘT SỐ CHỈ SỐ KHÁC C1 Albumin máu : ………… (g/dL) C2 CRP: …… C3 Thời gian cho ăn đường miệng: ……… C4 Biến chứng Có (Chuyển C5) Khơng (Kết thúc phóng vấn) C5 Loại biến chứng Xì rị sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Khác (ghi rõ):…………… PHỤ LỤC Thang điểm đánh giá SGA [5] Giảm cân tháng Không 5-10% Trên 10% Dịch lượng thấp Nôn, buồn nôn Nặng – liệt giường Nặng Thay đổi chế độ ăn Không Triệu chứng dày Không Cháo đặc/ dịch đủ lượng Chán ăn Giảm chức Bình thường Vừa Stress chuyển hóa Khơng/nhẹ Khám lâm sàng Đánh giá mức SGA Vừa Giảm lớp mỡ Bình thường da – giảm khối B A (4-8) (9-12) Nghi ngờ suy dinh Dinh dưỡng tốt dưỡng Phù, cổ trướng C (0-3) Suy dinh dưỡng nặng