BỘ Y TẾ BÁO CÁO TÓM TẮT KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TỦY XƯƠNG KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Huyết học – Truyền máu TW Chủ nhiệm đề tài: GS TS Nguyễn Anh Trí Viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu TW Hà Nội 2012 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT a,cGVHD (acute, chronic Graft Versus ) : Bệnh ghép chống chủ cấp, mạn BN : Bệnh nhân BCTT : Bạch cầu trung tính G-CSF (Granulocyte colony ) : Yếu tố kích thích sinh máu HLA (Human Leukocyte Antigen) : Kháng nguyên bạch cầu người MDS (Myelodysplastic syndrome) : Hội chứng rối loạn sinh tủy PNH (Paroxysmal Nocturnal : Bệnh đái huyết sắc tố niệu Haemoglobinuria) kịch phát ban đêm TC : Tiểu cầu TBG : Tế bào gốc STX : Suy tủy xương ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tủy xương (STX) bệnh lý quan tạo máu, đặc trưng giảm sản tế bào tủy xương tổ chức sinh máu bình thường bị thay tổ chức mỡ, dẫn đến giảm một, hai hay ba dòng tế bào máu ngoại vi Tại Việt Nam, suy tủy xương đứng hàng thứ ba bệnh máu quan tạo máu Những thập kỷ trước đây, bệnh suy tủy xương bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao Điều trị ức chế miễn dịch ATG cyclosporin A có tác dụng bảo tồn tế bào máu hầu hết bệnh nhân, vấn đề khó khăn điều trị phương pháp tái phát bệnh đặc biệt tiến triển bệnh thành bệnh lý huyết học khác PNH, MDS hay lơ xê mi cấp Hiện nay, ghép tế bào gốc (TBG) tạo máu đồng loại coi phương pháp điều trị hiệu bệnh STX không rõ nguyên nhân khuyến cáo phương pháp lựa chọn hàng trường hợp STX mức độ nặng Tỷ lệ bệnh nhân (BN) đáp ứng tốt với ghép lên đến 95% tỷ lệ BN có thời gian sống thêm không bệnh kéo dài năm khoảng 80% – 95%, đặc biệt BN 40 tuổi Hiện nay, ghép TBG đồng loại định rộng rãi điều trị bệnh lơxêmi cấp, lơxêmi kinh, rối loạn sinh tủy, bệnh huyết sắc tố di truyền đặc biệt cho bệnh nhân STX nặng Cho đến toàn giới thực thành công khoảng 200.000 ca ghép TBG tính trung bình năm có khoảng 20.000 BN ghép TBG Tại Việt Nam, đ - ghép TBG đồng loại nguyên nhân cần thiết, tiến hành đề tài với hai mục tiêu nghiên cứu sau: Triển khai ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân Xây dựng phác đồ điều trị bệnh suy tủy xương không rõ nguyên nhân phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học suy tủy xƣơng 1.1.1 STX bệnh lý quan tạo máu, đặc trưng giảm sản tế bào tủy xương tổ chức sinh máu bình thường bị thay tổ chức mỡ, dẫn đến giảm một, hai hay ba dòng tế bào máu ngoại vi Cho đến nay, chế bệnh sinh bệnh STX chưa hoàn toàn hiểu rõ, nhiên, theo y văn có ba trung gian tế bào 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng Hầu hết bệnh nhân STX có biểu hội chứng thiếu máu hội chứng xuất huyết da hay niêm mạc Hội chứng nhiễm trùng hay gặp, đặc biệt họng Không có gan lách, hạch to Khám lâm sàng hỏi tiền sử giúp loại trừ STX di truyền, đặc biệt trẻ em BN trẻ 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh nhân chẩn đoán suy tủy có tiêu chuẩn sau (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study, 1987): - Huyết sắc tố 10g/l - Số lượng tiểu cầu 50 G/l - Số lượng bạch cầu trung tính 1.5 G/l 1.1.5 Chẩn đoán thể - Thể nặng (Theo tác giả Camitta, 1976): mật độ tế bào tủy 25% từ 25 đến 50%, thấp 30% so với mật độ tế bào tủy người bình thường (so với lứa tuổi giới) Có hai ba số sau: + Số lượng hồng cầu lưới 20G/l + Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính 0.5G/l + Số lượng tiểu cầu 20G/l - Thể nặng (Bacigalupo, 1988): tiêu chuẩn thể nặng, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính 0.2G/l - Thể trung bình: Không có đủ tiêu chuẩn 1.2 Các phương pháp điều trị bệnh suy tủy xương 1.2.1 Ức chế miễn dịch Điều trị ức chế miễn dịch ATG cyclosporin A có tác dụng bảo tồn tế bào máu hầu hết BN, vấn đề khó khăn tái phát đặc biệt tiến triển thành bệnh lý huyết học khác PNH, MDS hay AML Tỷ lệ tái phát 30-35% BN điều trị CSA tháng; điều trị kéo dài CSA sau giảm liều chậm tháng thứ 12 giúp giảm nguy tái phát khoảng 13-16% BN điều trị ATG có nguy tiến triển PNH, MDS hay AML với tỷ lệ từ 5-11% 1.2.2 Thuốc nhắm đích Alemtuzumab Alemtuzumab kháng thể kháng CD52, sử dụng có hiệu số nhóm bệnh tự miễn xơ cứng bì toàn thể, giảm tế bào tự miễn viêm mạch tự miễn Gần đây, thuốc sử dụng để điều trị cho bệnh nhân STX theo chế giảm bạch cầu lympho kháng thể độc tế bào qua trung gian phụ thuộc tế bào ly giải qua bổ thể 1.2.3 Ghép tế bào gốc đồng loại Ghép TBG đồng loại từ người hiến anh chị em ruột phù hợp HLA phương pháp điều trị khỏi cho phần lớn bệnh nhân STX mức độ nặng, đặc biệ dạng phác đồ điều kiện hóa nhằm đạt mọc mảnh ghép đưa lại nhiều hứa hẹn cho BN CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bốn BN chẩn đoán STX mức độ nặng, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn điều trị phương pháp ghép TBG đồng loài thực Khoa Ghép tủy, Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương từ tháng 11/2010 đến tháng 12/2011 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Tuổi 40 - Chẩn đoán xác định: STX mức độ nặng - Có người hiến TBG tạo máu phù hợp HLA - Không nhiễm HBV, HCV HIV - Không mắc bệnh mạn tính phối hợp - Bệnh nhân gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu - Được Hội đồng Khoa học kỹ thuật Hội đồng đạo đức viện HH TMTW thông qua 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn người hiến - Anh, chị em ruột bệnh nhân phù hợp HLA-A, B DR, tối thiểu 5/6 allen với bệnh nhân - Không bị nhiễm HBV, HCV HIV - Hoàn toàn khỏe mạnh, không mắc bệnh mạn tính 2.1.3 Các xét nghiệm, quy trình sử dụng nghiên cứu Ứng dụng quy trình ghép TBG mô tả “Quy trình kỹ thuật bệnh viện” tập III Bộ Y tế ban hành 2005 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu Bước Lựa chọn bệnh nhân lựa chọn người hiến Bước Làm xét nghiệm trước ghép cho người hiến bệnh nhân Bước Lựa chọn người hiến phù hợp với bệnh nhân Bước Tiến hành quy trình huy động, thu gom TBG người hiến tiến hành điều trị phác đồ điều kiện hóa cho bệnh nhân Bước Truyền tế bào gốc cho bệnh nhân Bước Làm xét nghiệm sau ghép cho bệnh nhân để theo dõi, đánh giá tình trạng mọc mảnh ghép, biến chứng ghép Bước Xử trí biến chứng gặp BN sau ghép 2.2.3 Thu thập, xử lý số liệu phân tích kết quả: Thu thập, xử lý số liệu phân tích kết Tuyển chọn người hiến TBG; Qui trình huy động, thu gom, xử lý bảo quản TBG; Hiệu phác đồ điều kiện hóa; Khả nhận ghép thải ghép; Phương pháp sử dụng thuốc ức chế miễn dịch phòng bệnh ghép chống chủ cấp; Phát xử trí biến chứng ghép; Các yếu tố tiên lượng yếu tố ảnh hưởng đến khả nhận ghép; Ảnh hưởng đến số biến chứng gây thất bại ghép chống chủ, thải g – -TM TW CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Huy động, thu gom bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi 3.1.1 Huy động, thu gom bảo quản tế bào gốc người hiến Bảng 3.2 Huy động, thu gom bảo quản tế bào gốc người hiến NH NH NH NH Số ngày sử dụng G-CSF 6 5,5 Số lần gạn 2 1,5 202 54 85 98 109,8 15,5 10,7 13,0 7,6 11,7 14,9 9,8 12,9 7,2 11,2 96,5 91,4 99,2 94,3 95,4 gạn (TB/µl) túi TBG (x106/kg) (x10 /kg) Tỷ lệ TBG sống (%) Nhận xét: Tất bốn người hiến đạt đủ số lượng TBG máu ngoại vi 10 tế bào/µl để tiến hành gạn (t - 15,5 x 106 TBG/kg cân nặng BN (trung bình 11,7 x 106 TBG/kg cân nặng BN) Kết tế bào CD34 sau bảo quản nhiệt độ 2-80C đạt 90% (trung bình 95,4%) so trước bảo quản đủ tiêu chuẩn x 10 TBG/kg 3.1.2 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi người hiến TBG sau kích GCSF Kết cho thấy, ngày thứ thứ sử dụng G-CSF, số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng 50 G/l bạch cầu đơn nhân bốn người hiến tăng mức từ đến 10G/l 3.1.3 Tác dụng phụ gặp người hiến sử dụng thuốc G-CSF tăng acid uric 3.1.4 Các biểu tác dụng phụ Trong trình gạn, có 2/4 người hiến có biểu đau đầu, 2/4 người hiến có tê vùng môi hai bốn người hiến có biểu chuột rút, người hiến có biểu rét run 3.2 Đặc điểm phác đồ điều kiện hóa, phác đồ điều trị ghép chống chủ, phác đồ điều trị biến chứng ghép bệnh nhân ghép tế bào gốc bệnh nhân ghép tế bào gốc Kết bảng 3.5 cho thấy, BN ghép TBG có tuổi từ 19-32 tuổi, tuổi trung bình người cho 25,5 tuổi có nam, nữ Trong cặp hiến nhận TBG này, cặp số phù hợp giới người cho người nhận, bệnh nhân ghép tế bào gốc BN BN BN BN 4 + 28 + 66 + 39 + 55 - - - - +/+ -/+/+ -/6/6 +/+ -/+/+ -/6/6 +/+ -/+/+ -/6/6 B/ O (major) B/B +/+ -/+/+ -/5/6 (HLA-B) O/O Đặc điểm Thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến ghép (tháng) Đơn vị máu truyền trước ghép Viêm gan phối hợp CMV (BN/NH) EBV (BN/NH) Mức độ phù hợp HLA IgG IgM IgG IgM 10 A/A /kg BN) Số ngày (tháng) sau ghép - - - - 14,9 9,8 13,0 7,2 + 450 (15) + 390 (13) + 240 (8) + 180(6) - không, UCMD: ức chế miễn dịch (1) T: thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến ghép (tháng) Nhận xét: trước ghép điều trị ức chế miễn dịch cyclosporin A, không đáp ứng nhân nhiễm CMV EBV thể không hoạt động, có IgG dương tính - loại trừ rối loạn sinh tủy (MDS) đái huyết sắc tố (PNH) - 15,5 x 106 TBG/kg câ nhân (trung bình 11,7 x 106 -15 thá Bảng 3.7 Đặc điểm tế bào máu bệnh nhân trước ghép Hb (g/l) BCTT (G/l) BN BN BN BN 81 76 73 66 74 10 12 7,75 0,22 0,18 0,29 0,31 0,25 11 Nhận xét: - - Bảng 3.8 Thời gian tế bào máu hồi phục BN BN BN BN Trung bình (ngày) BCTT tăng > 0,5 G/l 11 13 14 11,75 BCTT tăng > G/l 13 16 19 15 15,75 Tiểu cầu >20(G/l)* 25 19 10 12 16,5 * không truyền tiểu cầu ngày liên tiếp Nhận xét: Thời gian trung bình để TC hồi phục >20 G/l m - - đau xương, co giật, tổn thương thận 12 3.3.4 Biến chứng sau ghép Bảng 3.11 Biến chứng sau ghép BN BN BN BN - - - - - - - Nhiễm trùng chảy máu CMV HC mọc mảnh ghép I- II Mức độ aGVHD III- IV Vị trí Da aGVHD Gan Ống tiêu hóa cGVHD Giới hạn + - + - + Tiến triển Thải ghép - + + có, - không Nhận xét: Không có có biến chứng nhiễm trùng tượng mọc mảnh ghép 13 CHƢƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm người hiến tế bào gốc quy trình huy động, thu gom bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi 4.1.1 Đặc điểm người hiến TBG Người hiến có độ tuổi trẻ khỏe mạnh để đảm bảo nguồn TBG gốc tốt yếu tố góp phần thành công việc thu gom TBG, n -39, tuổi trung bình người hiến 26,8 tuổi Về vấn đề bất đồng nhóm máu, có BN bất đồng nhóm máu ”chính” hệ ABO Đây nguyên nhân dẫn đến biến chứng dòng hồng cầu mọc mảnh ghép chậm, từ dẫn đến tủy giảm sinh dòng hồng cầu Trên thực tế không gặp biến chứng ộng, thu gom Theo quy trình, sau tiêm thuốc kích thích sinh máu G-CSF đến ngày thứ kiểm tra số lượng tế bào CD34 máu ngoại vi, người hiến đạt số lượn - 4.1 Với tiêu chí chọn người hiến khỏe mạnh có đầy đủ tiêu chuẩn phần qui trình mô tả kinh nghiệm thu gom TBG từ ghép tự thân, thực tách TBG với số lượng cao với số lượng tế bào gốc CD34 thu hoạch - 15,5 x 106 TBG/kg cân nặng BN (trung bình 11,7 x 106 TBG/kg) Kết cho thấy huy động TBG máu ngoại vi G-CSF với liều thuốc sử dụng đủ, thời gian tiên lượng thu gom hợp lý có độ an toàn trình huy động Kế 14 Nguồn TBG sử dụng để ghép huy động thu gom từ máu ngoại vi người hiến Sau thu gom, khối TBG bảo quản điều kiện nhiệt độ 2-80C, phác đồ điều kiện hóa lại kéo dài ngày nên phải tính toán kỹ lưỡng ngày điều trị điều kiện hóa với trình huy động, thu gom TBG người hiến, để BN truyền khối TBG thời gian bảo quản 72 đồng thời tỷ lệ TBG sống >90% Quy trình phối hợp chặt chẽ tiến hành song song điều trị điều kiện hóa cho BN huy động, thu gom TBG từ người hiến xây dựng hoàn chỉnh nghiên cứu 4.1.3 Đặc điểm tăng bạch cầu máu ngoại vi sau kích G-CSF Sau ngày dùng thuốc kích thích tủy G-CSF, tổng số bạch cầu máu ngoại vi bạch cầu đơn nhân người cho tăng mức 50G/l 5-10G/l, đủ để tiến hành đếm TBG máu ngoại vi Đây dấu hiệu gián tiếp cho thấy đủ số lượng TBG ngoại vi để bắt đầu tiến hành gạn 4.1.4 Biểu tác dụng phụ điều trị thuốc G-CSF Sau điều trị thuốc kích thích sinh máu thu gom TBG, tất người hiến tình trạng sức khỏe ổn định Theo y văn, thuốc kích thích huy động TBG từ tủy xương tác dụng phụ thường dừng vòng đến ngày liều cuối ạn TBG 4.1.5 Biểu tác dụng phụ Không giống người hiến TBG từ tủy xương, người hiến TBG từ máu ngoại vi không cần gây mê Kỹ thuật thu gom TBG từ máu ngoại vi máy tách tế bào gây khó chịu cho người cho mức độ nhẹ Nên việc hiến TBG cho BN không ảnh hưởng đến sức khỏe người hiến 4.2 Đặc điểm bệnh nhân ghép tế bào gốc 15 nam) Bất đồng giới người hiến nữ, người nhận nam yếu tố nguy gây aGVHD, nhiên không gặp biến chứng aGVHD BN Điều có lẽ áp dụng nghiêm túc chặt chẽ phác đồ dự phòng aGVHD Nguy ghép chống chủ tăng theo tuổi, dẫn đến giảm khả sống sót Tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép tới 50% BN 40 tuổi Chính điều kiện Việt Nam, khuyến cáo bệnh nhân STX tuổi 40, có người hiến anh chị em ruột phù hợp HLA nên tiến hành ghép TBG đồng loại, đặc biệt chưa có điều kiện ứng dụng phác đồ ức chế miễn dịch chuẩn Do trường hợp STX điều trị ghép TBG tạo máu đồng loại, có định tháng hiệu Rất nhiều nghiên cứu ghép TBG đồng loại cho bệnh STX cho thấy ưu điểm ghép sớm cho bệnh nhân STX, với mục tiêu tiến hành phương pháp điều trị tháng chẩn đoán Tuy nhiên, bất lợi tiến hành ghép tủy sớm gồm: tử vong liên quan đến phác đồ điều kiện hóa, ghép chống chủ, nhiễm trùng ức chế miễn dịch sâu liên quan đến ghép; cần thời gian nằm viện kéo dài lần trước ghép truyền 50 đơn vị máu trước ghép có ảnh hưởng cách đáng kể đến hiệu ghép yếu tố nguy cao gây thải ghép 16 anh chị em ruột phù hợp H Trong số anh chị em ruột, có 25% hội phù hợp hoàn toàn HLA 50% di truyền giống nửa số phân tử HLA Do đó, hội phù hợp HLA hoàn toàn tăng có nhiều anh chị em ruột Điều cho thấy khó tìm người hiến TBG phù hợp với mô hình gia đình Việt nam có Chính giới, nhà khoa học có nghiên cứu để phát triển kỹ thuật ghép từ nguồn TBG khác từ người hiến anh chị em ruột máu cuống rốn giới thực Tất BN dự phòng bệnh ghép chống chủ cấp cyclosporin A methotrexate liều thấp phác đồ chuẩn áp dụng rộng rãi trung tâm ghép giới thuộc vào truyền máu có nguy cao nhiễm trùng Có nghĩa bệnh không tiến hành ghép TBG bệnh nhân hội sống thêm Những ảnh hưởng liều TBG đến hiệu ghép TBG đồng loại bệnh nhân STX chưa biết rõ Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nói mức độ ảnh hưởng liều TBG ghép đồng loại STX Vì điều kiện bảo quản TBG 2-80C nên tiến hành gạn TBG số lượng lớn để dự phòng khả tế bào bị chết sau bảo quản tìm hiểu vai trò liều TBG với kết ghép qua hiệu mọc mảnh ghép biến chứng cGVHD 17 Theo Childs, thời gian hồi phục bạch cầu trung tính 15 ngày, thời gian hồi phục tiểu cầu 12 ngày; theo KW Chan thời gian BCTT hồi phục 14 ngày, với tiểu cầu 17 ngày Theo nghiên cứu, nguồn TBG, số lượng máu truyền trước ghép số lượng TBG truyền yếu tố ảnh hưởng đến việc hồi phục tế bào máu Thời gian hồi phục bạch cầu trung tính nghiên cứu dài so với nghiên cứu chúng tôi, số lượng BN nghiên cứu lớn thuộc nhiều nhóm khác So sánh kết mọc mảnh ghép với phác đồ có hay không ATG cho thấy thời gian hồi phục bạch cầu trung tính tiểu cầu tốt mảnh ghép mọc hoàn toàn đến thời điểm BN hồi phục hoàn toàn Sau mọc mảnh ghép, BN không cần phải truyền khối hồng cầu tiểu cầu Cho đến nay, trừ BN thải ghép tháng thứ 2, BN lại hoàn toàn không cần phải truyền máu (đang tháng thứ 15, 8, sau ghép) Qua thấy phác đồ điều kiện hóa gồm CY Fludarabin, sử dụng nguồn TBG từ máu ngoại vi giúp mảnh ghép mọc nhanh ổn định Với phác đồ điều kiện hóa CY liều cao phối hợp với Fludarabin, có BN (50%) biểu nôn mức độ nhẹ (I-II), BN tăng men gan bilirubin mức độ nhẹ điều chỉnh Mặc dù truyền CY liều cao với việc dự phòng Mesna đầy đủ cho BN, nên BN có biến chứng viêm bàng quang chảy máu Tuy nhiên số lượng BN nghiên cứu Theo Gomez Almaguer, phác đồ CY/ATG phác đồ chấp nhận độc tính Trong nghiên cứu c 18 ó thể gặp tăng creatinin, đái máu Giảm magie máu gặp BN, nguyên nhân gây co giật, BN nhóm nghiên cứu theo dõi dự phòng bổ xung magie nên không xảy tình trạng co giật BN Theo nghiên cứu cyclosporin A thuốc gây tổn thương não chất trắng có hồi phục Tăng huyết áp gặp BN BN trẻ, điểm cần lưu ý theo dõi Trong tất BN BN có biến chứng CMV tái hoạt động Trong giai đoạn suy tủy, BN giảm bạch cầu gần tuyệt lạc kéo dài 10 ngày biến chứng nhiễm trùng nặng, giải thích sử dụng phác đồ giảm cường độ liều với thuốc nhằm ức chế miễn dịch chống thải ghép phòng aGVHD không gây diệt tủy Như việc sử dụng phác đồ điều kiện hóa gồm CY Fludarabin, không cần ATG áp dụng để ghép STX Vì thân ATG hay gây giảm tế bào máu Thêm vào đó, BN truyền tế bào gốc CD34+ với số lượng lớn > x106 TBG/kg BN mảnh ghép mọc tốt Mặt khác, cho thấy điều kiện phòng ghép đủ điều kiện quy trình theo dõi, chăm sóc sau ghép hoàn thiện 4.3.4 Bệ GVHD cấp (aGVHD) biến chứng ghép liên quan đến phác đồ ghép Tỷ lệ biến chứng aGVHD 25% (1 BN) mức độ I với biểu da đáp ứng tốt với corticoid xuất tháng Đây BN nhiều tuổi BN chúng tôi, tuổi lớn nguy ghép chống chủ cao Những yếu tố ảnh hưởng đến nguy aGVHD: mức độ phù hợp HLA, khối TBG không loại bỏ tế bào lympho T, tuổi BN, cường độ liều phác đồ 19 điều kiện hóa, thuốc dự phòng GVHD aGVHD sau ghép đồng loại thường xảy biểu nặng tháng Hai phương pháp thông thường để dự phòng aGVHD sử dụng thuốc ức chế miễn dịch sử dụng khối TBG loại bỏ hoàn toàn hay phần lympho T (sử dụng CD34 chọn lọc hay dùng thuốc ATG hay Alemtuzumab (Campath)) Phương pháp thứ cách có hiệu để phòng GVHD, tăng nguy thải ghép, nhiễm loại virus, tái phát bệnh….Phác đồ ức chế miễn dịch phối hợp cyclosporin A MTX cho thấy ưu việt điều trị đơn thuốc Theo nghiên cứu, khoảng 40-60% bệnh nhân aGVHD mức độ III-IV có đáp ứng với phác đồ corticoid phối hợp với cyclosporin A hay Tacrolimus (FK506) Đáp ứng với corticoid yếu tố tiên lượng tốt cho khả sống sót, kháng corticoid có tiên lượng xấu chiếm tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép 60-80% 4.3.5 Thất bại mọc mảnh ghép có tượng mọc mảnh ghép tạm thời, sau có tượng thải ghép tháng thứ Đây BN nữ 22 tuổi, người hiến em gái 21 tuổi phù hợp hoàn toàn HLA, bất đồng nhóm máu; thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến lúc ghép tháng điều trị cyclosporin A không đáp ứng, hoàn toàn phụ thuộc truyền khối hồng cầu tiểu cầu, BN phải truyền máu trước ghép nhiều 66 đơn vị BN nhận số lượng TBG cao 9,8 x10 TBG/kg cân nặng BN Theo nhận định chúng tôi, BN có yếu tố nguy cao dẫn đến thải ghép truyền máu nhiều lần, dựa nghiên cứu ghép TBG đồng loại cho bệnh nhân STX truyền máu nhiều lần nguyên nhân gây thải ghép Đồng thời thời điểm thải ghép tháng thứ 2, BN yếu tố nguy khác gây thải ghép như: ghép chống chủ CMV tái hoạt 20 4.4 Kết lâu dài Trong nghiên cứu viện HHTMTW, dựa kinh nghiệm tác giả nước ngoài, định lựa chọn sử dụng phác đồ điều kiện hóa phối hợp CY + Fludarabin Mặc dù thời gian theo dõi sau ghép lâu năm (15 tháng), mạnh dạn nhận xét rằng, phác đồ CY + Fludarabin mang lại kết khả quan với tỷ lệ sống thêm không bệnh đạt 75% Bảng 4.1 So sánh kết ghép với nghiên cứu nước Tác giả (số BN) Số ngày phục hồi BCTT Số ngày phục hồi TC % thải ghép % aGVHD / % cGVHD % tử vong ghép Champlin cs (N=134) Không đánh giá Không đánh giá 16,4 23,5 / 26,5 15,5 Gomez cs (N=23) 11 12 26 17,3 / 26 George cs (N=35) 12 ± 2,2 11,3 ± 5,9 8,5 20 / Maury cs (N=30) Không đánh giá Không đánh giá 12 100 / 26 23 Resnick cs (N=13) 13 17 8,3 8,3 / 12,5 15,4 Viện HHTMTW (N=4) 11,75 16,5 25 25/25 32 17,1 Khi phân tích kết thời gian phục hồi bạch cầu trung tính (T phục hồi BCTT), thời gian phục hồi tiểu cầu (T phục hồi TC), tỷ lệ mọc mảnh ghép, tỷ lệ thải ghép, tỷ lệ biến chứng ghép chống chủ cấp mạn( aGVHD cGVHD) tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép, kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu khác với phác đồ có ATG (bảng 4.1) 4.5 Xây dựng phác đồ điều trị suy tủy xương không rõ nguyên nhân phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại Trong điều kiện thực tế điều trị bệnh STX Viện Huyết học Tryền máu Trung ương, phác đồ điều trị nhiều hạn chế kết 21 Trong phác đồ ghép TBG đồng loại từ máu ngoại vi đáp ứng tính cấp thiết phương pháp điều trị nhiều nghiên cứu giới thừa nhận tính hiệu giúp tăng chất lượng sống cho BN Quy trình ghép TBG thể tính hiệu thông qua kết cao thu gom TBG mọc mảnh ghép, đặc biệt tỷ lệ ghép thành công đạt 75%, biến chứng ghép gặp với tỷ lệ thấp Quy trình ghép thể tính khoa học bước như: lựa chọn BN người hiến, lựa chọn phác đồ điều kiện hóa phối hợp thuốc ức chế miễn dịch phòng GVHD, cuối quy trình chăm sóc, theo dõi sử trí biến chứng sau ghép, phối hợp bước với Tóm lại, điều quan trọng từ kết nghiên cứu đề tài xây dựng phác đồ ghép có tính khả thi Việt Nam có đầy đủ điều kiện thuốc, sở vật chất, xét nghiệm cần thiết phục vụ trình ghép đội ngũ cán lĩnh vực nắm vững chuyên môn, đặc biệt giá thành ca ghép chấp nhận cho bệnh nhân Việt nam 22 KẾT LUẬN Đã triển khai ứng dụng thành công phƣơng pháp ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh suy tủy xƣơng không rõ nguyên nhân 1.1 Đã triển khai qui trình tuyển chọn, huy động, thu gom bảo quản tế bào gốc từ người hiến y đủ tiêu chuẩn cần thiết: khỏe mạnh, phù hợp HLA tối thiểu 5/6 allen - TBG /kg) sau ngày tiêm liên tục Filgrastin - Bảo quản TBG (2-8 0C, < 72 h) sống đạt 95,35% ( 91,4 - 99,2%) 1.2 Đã có kết việc triển khai phương pháp ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh suy tủy xương - Kết mọc mảnh ghép: Với phác đồ CY kết hợp Fludarabin dù không phối hợp với ATG giúp mọc mảnh ghép với tỷ lệ cao dù BN truyền máu nhiều trước ghép (4/4 BN) (100%) Đồng thời BN dung nạp thuốc điều kiện hóa - Theo dõi xử trí biến chứng sớm sau ghép, qua đánh giá vai trò phác đồ điều kiện hóa, thuốc dự phòng bệnh ghép chống chủ: + Biến chứng sau ghép thường gặp: GVHD cấp mức độ I(1/4 BN) (25%), thải ghép(1/4 BN) (25%) vấn đề dẫn đến thất bại ghép + Không gặp biến chứng sớm khác như: hội chứng mọc mảnh ghép, CMV tái hoạt động trở lại - Về kết quả: thành công 3/4 BN (75%), thất bại 1/4 BN (25%) thải ghép Đã xây dựng đƣợc phác đồ điều trị bệnh suy tủy xƣơng không rõ nguyên nhân phƣơng pháp ghép tế bào gốc đồng loại - Tiêu chuẩn chọn BN: (1) Tuổi 40; (2) Chẩn đoán bệnh mức độ nặng; (3) thời gian từ chẩn đoán bệnh đến ghép sớm tốt - Quy trình tuyển chọn người hiến TBG: (1) Là anh chị em ruột BN; 23 (2) Khỏe mạnh; (3) Có phù hợp HLA tối thiểu 5/6 allen - Quy trình huy động, thu gom bảo quản TBG đạt hiệu cao từ máu ngoại vi người hiến - Quy trình điều kiện hóa phù hợp với điều kiện thực tế Việt Nam cho BN STX ghép đồng loại, giúp mọc mảnh ghép tốt, giá thành giảm rõ rệt: CY + Fludarabin, không phối hợp với ATG - Quy trình dự phòng bệnh ghép chống chủ: Cyclosporin A + methotrexate liều thấp; - Quy trình theo dõi chăm sóc sau ghép: + Quy trình truyền máu + Quy trình theo dõi sử trí biến chứng GVHD cấp mạn tính + Quy trình theo dõi sử trí biến chứng khác: hội chứng mọc mảnh ghép, CMV tái hoạt động + Quy trình dự phòng điều trị nhiễm trùng + Quy trình theo dõi xét nghiệm + Quy trình theo dõi chăm sóc điều dưỡng KIẾN NGHỊ Từ kết kết luận nghiên cứu, xin đề xuất số kiến nghị sau: Cần tiếp tục thực việc ghép tế bào gốc tào máu cho nhiều BN để có đánh giá toàn diện hiệu ghép tế bào gốc tạo máu điều trị suy tủy xương Về vấn đề truyền máu trước ghép: BN suy tủy xương có kế hoạch ghép tế bào gốc, khuyến cáo truyền chế phẩm máu CMV âm tính chiếu xạ chế phẩm máu Cần triển khai xét nghiệm như: chimerism để theo dõi trình mọc mảnh ghép Xây dựng kế hoạch theo dõi chuyển đổi nhóm máu, giới tính để theo dõi tượng mọc mảnh ghép 24