B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên có khả năng: 1.Trình bày nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán điểm khác ĐTĐ typ ĐTĐ typ Kể tên biến chứng ĐTĐ Trình bày phương pháp điều trị ĐTĐ B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Nhắc lại sinh lý Insulin chuyển hóa glucose 1.1 Sinh lý Insulin Insulin (5.800 Da) tổng hợp từ tế bào Beta tuyến tụy (các tế bào khác tiểu đảo tụy tế bào alpha – sản xuất glucagon, tế bào delta – sản xuất somatostatin) Insulin dự trữ hạt tuyến tụy dạng tiền chất chưa có hoạt tinh proinsulin (9.000 Da), bị tách thành insulin C-peptit trước vào máu tĩnh mạch cửa Thời gian bán hủy insulin khoảng phút Khoảng 50% insulin bị phân hủy gan B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Sự tiết Insulin tiết mức sở liên tục vòng 24 vào khoảng UI/giờ Nồng độ glucose máu yếu tố kiểm sốt tiết insulin Nồng độ acid amin chất béo thúc đẩy tiết insulin Kích thích thần kinh giao cảm phó giao cảm làm tăng tiết insulin B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Receptor insulin Trên bề mặt tế bào mô nhạy cảm với insulin có diện receptor Chúng có lực tính đặc hiệu cao với insulin Chúng điều hòa nồng độ insulin, đặc biệt mực insulin thường xuyên cao như: tăng insulin máu sau ăn, bệnh u đảo Tụy, béo phì béo phì liên quan liên quan ĐTĐ typ nồng độ recetor giảm Đây tượng giảm nhạy cảm insulin (kháng insulin) tìm thấy bệnh nhân ĐTĐ typ Nhờ điều chỉnh giảm receptor insulin mà tế bào đích giới hạn đáp ứng chúng với nồng độ hormon thừa, giảm cân, đặc biệt giảm béo bụng làm tăng nhạy cảm với insulin mơ đích B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y HbA1 Huyết sắc tớ kết hợp glucose: có loại HbA1a, HbA1b, HbA1c; - HbA1c tăng tăng đường huyết mãn > 10% tổng số Hb phản ảnh tình trạng khơng kiểm sốt đường huyết, - Chu kỳ HC 120 - nên cần đo HbA1c 3-6 tháng để đánh giá hiệu kiểm soát đường huyết B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 1.2 Tác dụng Insulin Trong thể, insulin hormone đồng hóa chính, có tác dụng dự trữ lượng insulin thúc thu nạp glucose vào tế bào (các hormone dị hóa adrenalin, corticoid, glucagon, GH-hormon phát triển, yếu tố tăng trưởng growth factor có tác dụng huy động glucose để sử dụng cần tăng tiêu thụ lượng có tác dụng đối ngược lại) Hai hệ thống phối hợp với để trì định nồng độ glucose nội môi Tác dụng vận chuyển glucose Glucose đưa qua màng vào tế bào nhờ chênh lệch gradient nồng độ tế bào Tác dụng hormone dị hóa Khi có nhiễm khuẩn, chấn thương nặng…các hormon dị hóa (như adrenalin, corticoid, glucagon …) tăng đảo chiều Ở mô mỡ, bơm vận Glucose tăng nhanh để chuyển glucose qua màng GLUT (glucose transporter) cung cấp lượng cho cơ, khơng đủ chất cần có mặt insulin để đưa glucose vào tế béo giải phóng thành bào, thiếu hụt insulin acid béo tự do-khi oxy hóa gan tạo nhiều làm glucose không vào tế bào lượng, đồng thời gan sản xuất lượng Các tế bào gan, não, thận ceton…từ thiếu insulin gây nhiễm toan ống tiêu hóa khơng cần máu insulin để đưa glucose vào tế bào… B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 1.3 Thiếu hụt Insulin Thiếu hụt phần (typ 2) – biểu lâm sàng hậu trực tiếp tăng đường huyết Thiếu insulin tương đối insulin không phát huy tác dụng, glucose máu tăng nguyên nhân rối laonj vận chuyển thu nạp glucose vào tế bào Khi glucose vượt ngưỡng thận (>180 mg/dl) xuất glucose niệu, làm tăng áp lực thẩm thấu niệu nên gây khát, uônh nhiều, đái nhiều, giảm cân… Thiếu hụt toàn (typ 1) – biểu lâm sàng chủ yếu rối loạn chuyển hóa tế bào B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân, chế bệnh sinh 2.1 Định nghĩa Đái tháo đường “Là rối loạn mạn tính, có thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu, (2) kết hợp với bất thường chuyển hoá carbohydrat, lipid protein, (3) bệnh gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý thận, đáy mắt, thần kinh bệnh tim mạch hậu xơ vữa động mạch” (Theo Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” ban hành kèm theo Quyết định 3879 /QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2014) B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 2.2 Nguyên nhân ĐTĐ Đặc điểm quan trọng sinh lý bệnh đái tháo đường typ có tương tác yếu tố gen yếu tố môi trường - Yếu tố di truyền - Yếu tố môi trường: nhóm yếu tố can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh Các yếu tố là: + Sự thay đổi lối sống: giảm hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa lượng + Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans… + Các stress tâm lý - Tuổi thọ ngày tăng, nguy mắc bệnh cao: Đây yếu tố can thiệp B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 2.3 Phân loại (tóm tắt - phân loại đơn giản) 2.3.1 Đái tháo đường typ “Là hậu trình huỷ hoại tế bào beta đảo tuỵ Do cần phải sử dụng insulin ngoại lai để trì chuyển hố, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton gây hôn mê tử vong” 2.3.2 Đái tháo đường typ 2.3.3 Các thể đặc biệt khác - Khiếm khuyết chức tế bào beta, giảm hoạt tính insulin gen - Bệnh lý tuỵ ngoại tiết - Do bệnh nội tiết khác - Nguyên nhân thuốc hoá chất khác - Nguyên nhân nhiễm trùng - Các thể gặp, bệnh nhiễm sắc thể 2.3 Đái tháo đường thai kỳ 10 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ~ NHĨM Các thuốc kích thích làm tăng tiết insulin: 1.1 Các Sulfonylurea (Sulphamid hạ đường máu) * Các thuốc hệ 1: Tolbutamid, Chlopropamid, Diabetol… * Các thuốc hệ 2: Gliclazide, Glibenclamide… 1.2 Nhóm Meglitinide: Repaglinide , Nateglitinide Nhóm Biguanide – Metformin: : Glucophage, Glucofast… Nhóm ức chế men α – Glucosidase: Acarbose, Miglitol… Nhóm Thiazolidinedione: Actos, Pionorm… Nhóm ức chế men DPP-4: Sitagliptin, Vildagliptin … Insulin: Regular, Actrapid, Insulin lente, Lantus, …Mixtard 27 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ~ NHĨM Các thuốc kích thích làm tăng tiết insulin: 1.1 Các Sulfonylurea (Sulphamid hạ đường máu) * Các thuốc hệ 1: Tolbutamid, Chlopropamid, Diabetol… không sử dụng có trọng lượng phân tử cao, dễ gây độc với thận * Các thuốc hệ 2: Gliclazide, Glibenclamide… Tên gốc Một số biệt dược Gliclazide Diamicron 80mg; Diamicron MR 30/60mg, Clazic SR 30mg Glibenclamide Daonil 5mg; Maninil 3,5mg Glipizid Glucotrol 5/10mg; Glucotrol XR 2,5/ 5/ 10mg; Minidiab 5mg Glimepiride Amaryl 1/ 2/ 4mg; Glicompid 2mg; Myaryl 2mg Glyburide Diabeta / Micronase / Glynase 5mg 28 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ~ NHÓM Các thuốc kích thích làm tăng tiết insulin sau ăn (khi có tăng glucose máu) 1.2 Nhóm Meglitinide Về lý thuyết nhóm khơng thuộc nhóm sulfonylurea; có khả kích thích tế bào beta tuyến tuỵ tiết insulin- nhờ có chứa nhóm benzamido Về cách sử dụng dùng đơn trị liệu kết hợp với Metformin, với insulin + Có hai chế phẩm Repaglinide (Ripar…) Nateglitinide + Tác dụng: kích thích tiết Insulin nhanh, thuốc thải trừ nhanh nên có thời gian tác dụng ngắn Vì giảm nguy hạ đường huyết 29 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ~ NHĨM Nhóm Biguanide - Metformin: + Một số biệt dược: Glucophage, Glucophage XR, Glucofast, Siofor… + Tác dụng: làm tăng nhạy cảm Insulin mô ngoại vi, giảm sản xuất Glucose gan, làm chậm hấp thu chất đường bột ống tiêu hóa + Tác dụng phụ gặp: rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy/ buồn nôn/ nhiễm toan lactic + Chống định: ĐTĐ typ 1/ BN suy gan, suy thận nặng/ BN suy tim/ phụ nữ có thai cho bú/ mẫn cảm với thành phần thuốc + Liều dùng: theo định bác sỹ 30 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ~ NHĨM Nhóm ức chế men α – Glucosidase + Một số biệt dược: Acarbose (Glucobay 50mg, Precose…); Miglitol (Glyset 25/50mg); Voglibose (Basen 0,2mg…) + Tác dụng: thuốc làm giảm hấp thu chất đường bột từ ống tiêu hóa vào máu + Tác dụng phụ gặp: đau bụng/ rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy… + Chống định: bệnh đường ruột mạn tính gây giảm hấp thu/ phụ nữ có thai cho bú/ mẫn cảm với thành phần thuốc + Liều dùng: theo định bác sỹ 31 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ~ NHĨM Nhóm Thiazolidinedione + Thuốc làm tăng nhạy cảm tổ chức mỡ với insulin cách hoạt hoá + Một số biệt dược: Pioglitazone (Actos, Pionorm…) + Tác dụng: thuốc làm tăng nhạy cảm insulin + Tác dụng phụ gặp: giữ nước gây phù, tăng nguy ung thư bàng quang … + Chống định: suy tim xung huyết/ suy gan/ phụ nữ có thai cho bú/ mẫn cảm với thành phần thuốc Hiện số nước giới khơng khuyến cáo sử dụng nhóm glitazone tăng nguy biến cố tim mạch (rosiglitazon), ung thư ung thư bàng quang (pioglitazon) + Liều dùng: theo định bác sỹ 32 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ~ NHÓM Nhóm ức chế men DPP-4 + Một số biệt dược: Sitagliptin (Januvia), Vildagliptin (Galvus); Saxagliptin (Onglyza)… + Tác dụng: nhóm thuốc ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) để làm tăng nồng độ GLP1 nội sinh, GLP1 có tác dụng kích thích tiết insulin, ức chế tiết glucagon có tăng glucose máu sau ăn + Tác dụng phụ gặp: viêm mũi xoang, đau đầu, buồn nôn, mẫn da + Chống định: phụ nữ có thai cho bú/ mẫn cảm với thành phần thuốc + Liều dùng: theo định bác sỹ 33 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ~ NHÓM Insulin: Một số loại Insulin Bắt đầu tác dụng Đỉnh tác dụng (h) Tác dụng kéo dài (h) (h) Insulin tác dụng tức (hiện chưa có Việt Nam): Lispro / Aspart Insulin nhanh/ Insulin thường 0,5 – >1 Regular; Actrapid 2–3 3–6 Loại Insulin Scilin R;Humulin R Insulin bán chậm NPH ; Insulartard Insulin lente Scilin N, Humulin N 2–4 – 12 10 – 18 24 24 Insulin tác dụng kéo dài Glargin (Lantus) Levemir Một vài dạng Insulin trộn sẵn: Insulin Mixtard 30/70 (30% Actrapid + 70% Insulartard); Scilin M; Humulin M 34 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Các dạng Insulin nêu trên: Insulin nhanh: tác dụng nhanh sau tiêm 15-30’, kéo dài (Actrapid, Odinaire…) Insulin trung gian: tác dụng sau tiêm 30-60’, kéo dài 12-20 (Mixtard, NPH…) Insulin chậm: tác dụng sau tiêm 30-90’, kéo dài 24-30 (Lente, Utralente…) 35 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Cấy bơm insulin (insulin pumps) Y Insulin hít qua mũi miệng (insulin inhaled & spray) Insulin dán da (insulin pathes) 36 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Chỉ định sử dụng insulin: - Có thể định insulin từ lần khám HbA1C > 9,0% glucose máu lúc đói 15,0 mmol/l (270 mg/dL) - Người bệnh đái tháo đường typ mắc bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu tim, đột quỵ… - Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan… - Người đái tháo đường mang thai đái tháo đường thai kỳ - Người điều trị thuốc hạ glucose máu thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với thuốc viên hạ glucose máu… 37 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Phối hợp thuốc Những nguyên tắc sử dụng insulin phối hợp insulin thuốc hạ glucose máu đường uống - Khoảng 1/3 số người bệnh đái tháo đường typ buộc phải sử dụng insulin để trì lượng glucose máu ổn định - Tỷ lệ ngày tăng thời gian mắc bệnh ngày kéo dài - Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý, chứng minh cách tốt để phòng chống bệnh mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ nâng cao chất lượng sống người đái tháo đường 38 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Phòng bệnh Nội dung phòng bệnh đái tháo đường bao gồm: Phịng để khơng bị bệnh người ta có nguy mắc bệnh, phịng để bệnh khơng tiến triển nhanh phòng để giảm thiểu tối đa biến chứng bệnh nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Ý nghĩa việc phòng bệnh đái tháo đường không phần quan trọng so với việc điều trị bệnh phần điều trị • Phịng bệnh cấp 1: Sàng lọc để tìm nhóm người có nguy mắc bệnh cao; can thiệp tích cực nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường cộng đồng • Phịng bệnh cấp 2: với người bị mắc bệnh đái tháo đường; nhằm làm chậm xảy biến chứng; làm giảm giảm mức độ nặng biến chứng Nâng cao chất lượng sống cho người mắc bệnh 39 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Tài liệu tham khảo Bệnh học (ĐT dược sĩ đại học - download giao trinh nganh y http://ambn.vn/product/ ) TS Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, Bộ Y Tế, Bệnh Học, Nhà xuất Y học, 2010 H199(http://www.nguyenphuchoc199.com/uploads/7/2/6/7/72679/h 199.rar ) Địa download phần mềm H199 Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & chuyên khoa 31/47 tham khảo chuyên sâu có nội dung chương trình, cập nhật 2015 Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” ban hành kèm theo Quyết định 3879 /QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2014 International Diabetes Federation, 2012 (IDF-2012) American Diabetes Association,2014 (ADA-2014) Các giáo trình Bệnh học, Dược lý, Dược lâm sàng,… 40 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ CHƯƠNG CÁC BỆNH NỘI TIẾT 41