BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG LƯƠNG THỊ BÍCH HỒNG TÌNH TRẠNG KHÁNG CARBAPENEM CỦA CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC KHÓA 2012 - 2016 HẢI PHÒNG – 2016 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG LƯƠNG THỊ BÍCH HỒNG TÌNH TRẠNG KHÁNG CARBAPENEM CỦA CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC KHÓA 2012 - 2016 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS TRẦN ĐỨC ThS.BS TRẦN THỊ VƯỢNG HẢI PHÒNG - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu Những số liệu, kết trình bày khóa luận tốt nghiệp hoàn toàn trung thực, khách quan, không chép, chưa sử dụng nghiên cứu khác Hải Phòng, ngày 06 tháng 06 năm 2016 Sinh viên Lương Thị Bích Hồng LỜI CẢM ƠN Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy cô Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, môn trường Đại học Y Dược Hải Phòng dìu dắt, dạy dỗ năm học qua Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS Nguyễn Hùng Cường – trưởng khoa Kỹ thuật y học thầy cô khoa tận tình dạy dỗ suốt trình học tập Tôi xin cảm ơn toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Vi sinh bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng hướng dẫn, bảo tạo điều kiện cho suốt trình học tập, làm việc thu thập số liệu khoa Xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS.Bs Trần Đức ThS.BS Trần Thị Vượng – người hướng dẫn nghiên cứu hoàn thành khóa luận Bước đầu làm quen với phương pháp nghiên cứu khoa học, thầy, cô dạy cho từ điều Ở thầy, cô học tập tính chủ động công việc lòng nhiệt huyết với nghề Sự nhiệt tình giúp đỡ thầy, cô khiến thêm động lực vượt qua khó khăn để hoàn thành khóa luận cách tốt Cuối cùng, muốn thể lòng biết ơn tới công lao sinh thành, nuôi nấng ba mẹ Cảm ơn gia đình bạn bè sát cánh bên con, quan tâm, động viên tạo điều kiện cho học tập Tôi xin chân thành cảm ơn DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CLSI ESBL Clinical and laboratory standard Institute Viện tiêu chuẩn lâm sàng xét nghiệm Extended spectrum beta-lactamase GARP I KKS KS R S SOPs Men beta-lactamase phổ rộng Global antibiotic resistance partnership Dự án hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh Intermediate - Trung gian Kháng kháng sinh Kháng sinh TK TS VK Resistance - Kháng Sensitive - Nhạy Standard Operating Procedures Giải pháp Quy trình Điều hành chuẩn Trực khuẩn Tiến sĩ Vi khuẩn MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Tiêu chuẩn diễn giải đường kính vòng ức chế VK hay gặp 13 Bảng 3.1: Tỷ lệ loại bệnh phẩm nghiên cứu 15 Bảng 3.2: Tỷ lệ loại VK Gram âm phân lập 16 Bảng 3.3: Tỷ lệ VK Gram âm phân lập từ loại bệnh phẩm 17 Bảng 3.4: Tỷ lệ nhiễm VK Gram âm theo nhóm tuổi 18 Bảng 3.5: Tỷ lệ nhiễm loại VK Gram âm khoa phòng 19 Bảng 3.6: Tỷ lệ KKS phân nhóm carbapenem loại VK Gram âm hay gặp 20 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc phân tử carbapenem ĐẶT VẤN ĐỀ Vi khuẩn (VK) kháng thuốc kháng sinh (KS) nguyên nhân dẫn đến điều trị bệnh nhiễm khuẩn thất bại mối đe dọa lớn sức khỏe toàn cầu Kháng kháng sinh (KKS) xảy cách tự nhiên, nhiên việc lạm dụng KS điều trị làm cho tình trạng gia tăng Tại châu Âu, ước tính VK kháng thuốc gây 25000 ca tử vong thiệt hại khoảng 1,5 tỷ USD năm [28] Khi VK kháng kháng sinh việc tất yếu phải thay KS hệ hiệu Trong đó, carbapenem nhóm KS có hiệu điều trị tốt Là kháng sinh sản xuất đưa vào sử dụng năm đầu kỷ 21, KS phân nhóm carbapenem đánh giá KS tốt sử dụng để điều trị trường hợp nhiễm khuẩn nặng trực khuẩn (TK) Gram âm sinh ESBLs (men beta-lactamase phổ rộng) gây Tuy nhiên thời gian ngắn khoảng 10 năm lạm dụng carbapenem điều trị làm cho tình trạng TK Gram âm kháng thuốc với tỷ lệ ngày cao [32] Theo nghiên cứu Bùi Nghĩa Thịnh cộng bệnh viện Trưng Vương (2010), TK Gram âm thường hay gặp Acinetobacter baumannii (32,3%), Klebsiella sp (13,8%), Escherichia coli (E coli) (9,7%), Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa) (7,7%) Cũng nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ đề kháng E.coli với imipenem meropenem lên tới khoảng 20% (lần lượt 21,4% 18,8%), tỷ lệ kháng P aeruginosa với imipenem cao lên tới 50%, meropenem có 18,2% [16] Điều cho thấy tình trạng kháng carbapenem TK Gram âm diễn phức tạp ngày gia tăng Là bệnh viện đa khoa lớn thành phố Hải Phòng, bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng thường xuyên điều trị cho trung bình khoảng 1000 bệnh nhân/ngày Việc sử dụng KS để điều trị bệnh viện nhiều, dẫn tới tỷ lệ KKS ngày tăng cao Với mong muốn đánh giá mức độ kháng carbapenem TK Gram âm nhằm đưa khuyến cáo thích hợp cho việc sử dụng KS bệnh viện đạt hiệu cao thực đề tài: “Tình trạng kháng carbapenem vi khuẩn Gram âm bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng” với mục tiêu: Đánh giá tình trạng kháng carbapenem vi khuẩn Gram âm bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình trạng bệnh nhiễm khuẩn Việt Nam Các bệnh nhiễm khuẩn nguyên gây tử vong hàng đầu Việt Nam giới, gây nên bệnh cảnh lâm sàng nặng nề cho người bệnh Theo nghiên cứu bệnh viện Hùng Vương bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết 26,1% 16% [6,21] Bên cạnh đó, theo nghiên cứu Lưu Ngọc Mai (2016) bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí có tỷ lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp 26,34% [11] Theo Cao Minh Nga cộng (2008) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu 24,5% [13] Bên cạnh đó, theo nghiên cứu Nguyễn Sử Minh Tuyết cộng (2009), tác nhân VK hay gây bệnh là: Escherichia coli (29,7%), Klebsiella sp (26%), Pseudomonas aeruginosa (13,7%), Staphylococcus aureus (6%), Acinetobacter sp (5%) Trong có 14,6% E coli 11,5% Klebsiella sp sinh ESBL Hầu hết VK đa KKS với tỷ lệ đề kháng cao [22] Mức độ KKS VK ngày gia tăng đặc biệt tình trạng kháng với KS phổ rộng Trong hai năm 2008-2009, Bộ y tế Việt Nam phối hợp với Dự án hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh GARP - Việt Nam đưa báo cáo sử dụng KS KKS số VK 15 bệnh viện Việt Nam Theo số liệu thống kê có tới 56,4% chủng E.coli khu vực miền Trung kháng với ceftazidime, tỷ lệ kháng carbabapenem mức đáng báo động khu vực bệnh viện phía Bắc với 50% chủng Acinetobacter sp kháng lại imipenem Số liệu nghiên cứu tỷ lệ kháng fluoroquinolon chủng Klebsiella sp phân lập bệnh viện khu vực phía Nam nên tới 60% [8] 35 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 1045 chủng VK Gram âm phân lập bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ 01/07/2015 đến 31/12/2015, đưa kết luận sau: Tình trạng kháng carbapenem VK Gram âm bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng: - Các loại VK Gram âm gây bệnh thường gặp Trong tổng số VK Gram âm phân lập nguyên hay gặp họ VK Enterobacteriaceae, phải kể đến E.coli (28,9%), Klebsiella sp (23,3%) Tiếp theo Acinetobacter sp P aeruginosa với tỷ lệ 15,7% 13,1%, vi khuẩn khác (Proteus, Citrobacteriae, Burkholderia capacia ) chiếm 6,8% + Tỷ lệ KKS phân nhóm carbapenem VK Gram âm phân lập Carbapenem nhạy cảm cao với họ VK Enterobacteriaceae, cụ thể E.coli nhạy cảm với ertapenem với tỷ lệ 89,6% Tỷ lệ nhạy cảm + + Klebsiella sp với ertapenem 65,1% Acinetobacter sp có tỷ lệ kháng imipenem 72,6% P aeruginosa kháng với imipenem meropenem theo tỷ lệ + 56% 44,7% Tỷ lệ Pseudomonas sp nhạy cảm với imipenem meropenem không cao, 52,5% 54,8% 36 KHUYẾN NGHỊ Để đem lại hiệu điều trị cao nguyên gây bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt nguyên VK Gram âm việc lựa chọn kháng sinh theo kết kháng sinh đồ việc làm cần trọng Nên tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị để giảm thiểu tình trạng KKS Trong trường hợp chưa có kết kháng sinh đồ họ vi khuẩn đường ruột sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem (ertapenem) để điều trị bước đầu cho bệnh nhân Bên cạnh việc tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh, cần quan tâm nhiều công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, công tác tiệt trùng khử trùng khoa phòng Do carbapenem kháng sinh quan trọng để điều trị nguyên gây bệnh nhiễm khuẩn, VK Gram âm sinh ESBL mà tỷ lệ kháng carbapenem VK Gram âm lại ngày tăng cao Trước tình hình này, khuyến nghị tiến hành nghiên cứu gen kháng carbapenem VK Gram âm để tìm biện pháp sử dụng kháng sinh hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Huỳnh Văn Ân (2012), “Viêm phổi bệnh viện khoa hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Nhân Dân Gia Định”, Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 16(4), tr 26 – 31 Bộ y tế, “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, kèm với công văn số 708/QĐ-BYT ký ngày tháng năm 2015 Lê Huy Chính (2013), giáo trình Vi sinh vật y học, Nhà xuất y học Võ Thị Ngọc Diệp- Trưởng khoa khảo sát nhiễm khuẩn, bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre (2011), “Sự diện VK Gram âm mang gen Bla NDM-1 phân lập bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu 2011” Nguyễn Thị Doan (2012- 2015), “Thực trạng kháng thuốc kháng sinh số vi khuẩn gây bệnh bệnh viện Đại học Y Hải Phòng”, khóa luận tốt nghiệp Đại học Y dược Hải Phòng (2014-2015) Phan Thị Hằng Nguyễn Văn Trương (2010), “Nhiễm khuẩn bệnh viện khoa sơ sinh bệnh viện Hùng Vương”, Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 14(3), tr 157 – 162 Tiến sĩ Trần Huy Hoàng (2010- 2011), “Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện dovi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 bệnh viện Việt Đức- Hà Nội, 2010- 2011” Thạc sĩ Nguyễn Văn Kính (2010), “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Viêt Nam”, Nhóm nghiên cứu quốc gia GARP- Việt Nam Nguyễn Phú Hương Lan cộng (2010), “Khảo sát mức độ kháng kháng sinh Acinetobacter Pseudomonas phân lập bệnh viện Nhiệt đới năm 2010”, Hội Y học thành phố Hồ Chí Minh 10 Dương Hoàng Lân, Trần Thị Thanh Nga, Mai Nguyệt Thu Hồng, Lục Thị Vân Bích(2010), “ình hình nhiễm Acinetobacter sp spp bệnh nhân nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/09/2010- 31/12/2010”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16, phụ in Số 1*2012 11 Lưu Ngọc Mai (2016), “Tìm hiểu nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển Uông Bí từ tháng 01/2015 đến 12/2015”, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân khoa Kỹ thuật Y học, Đại học Y dược Hải Phòng (2015-2016) 12 Lê Đức Mẫn(2013- 2014), “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn chỗ vết thương bỏng hoạt lực số thuốc điều trị chỗ vết thương bỏng nhi Viện Bỏng quốc gia”, tạp chí Y học thảm họa bỏng, số năm 2015 13 Cao Minh Nga, Lục Thị Bích Vân, Nguyễn Thị Túy An, Võ Trần Vương Di (2008), “Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu người lớn”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ in Số 1, 2010 14 Lê Thị Kim Nhung, Vũ Thị Kim Cương (2011), “Tình hình kháng kháng sinh VK Gram âm gây bệnh bệnh viện Thống năm 2011”, Tạp chí y học TP.Hồ Chí Minh, 15 (2), tr.4 – 15 Tài liệu SOPs khoa Vi sinh vật, bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng 16 Bùi Nghĩa Thịnh cộng (2010), “Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn khoa hồi sức tích cực chống độc bênh viện cấp cứu Trưng Vương”, Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương năm 2010 17 Văn Đình Tráng, Nguyễn Văn Kính, Nguyễn Vũ Trung (2011), "Nghiên cứu mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng Acinetobacter baumannii phân lập Bệnh viện Nhiệt Đới Trung Ương năm 2009", Tạp chí Y học Thực hành, tập 781, tr 41-44 18 Châu Huỳnh Thùy Trâm (5/2009), “Nghiên cứu kháng thuốc nhóm VK Pseudomonas sp môi trường ao nuôi cá tra tỉnh Trà Vinh, Bến Tre Cần Thơ”, khóa luận tốt nghiệp, Trường Đại học Cần Thơ 19 Nguyễn Vũ Trung (2009), Acinetobacter sp, Vi khuẩn học, Nhà xuất giáo dục, Đại Học Y Khoa Hà Nội, tr 319 20 Nguyễn Đắc Trung (4/2012- 4/2013), Trường Đại học y dược- Đại học Thái Nguyên, “Đặc điểm kháng kháng sinh khả sinh betalactamase số chủng E coli Klebsiella sp pneumonia”, Tạp chí khoa học công nghệ, 118 (4), tr 135- 138 21 Hà Mạnh Tuấn Hoàng Trọng Kim (2005), "Tần suất nhiễm khuẩn bệnh viện khoa hồi sức cấp cứu nhi bệnh viện Nhi Đồng 1”, Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, (2), tr 78 – 85 22 Nguyễn Sử Minh Tuyết, Vũ Thị Châu Hải, Trương Anh Dũng, Lê Thị Tuyết Nga, “Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh viện nhân dân Gia Định”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, năm 2009, tập 13, số 6, tr 295 23 Nguyễn Sử Minh Tuyết cộng (từ 02/2009 đến 09/2009), “Khảo sát nhạy cảm với carbapenem vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện nồng độ ức chế tối thiểu meropenem imipenem bệnh viện nhân dân Gia Định”, tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, năm 2009, tập 13, số 6, tr 301 24 Phạm Hùng Vân nhóm nghiên cứu MIDAS (2010), “Nghiên cứu đa trung tâm tình hình đề kháng imipenem meropenem trực khuẩn Gram âm dễ mọc- kết 16 bệnh viện Việt Nam”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 2, tr 279-281 25 Trần Thị Vượng, Chu Thị Nga, Nguyễn Hùng Cường, Nguyễn Thị Ngọc Anh (2014), “Tình trạng kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng 2013- 2014” TIẾNG ANH 26 Bratu S, Mooty M, Nichani S, et al (2005), “Emergence of KPCpossessing Klebsiella sp pneumoniae in Brooklyn, New York: epidemiology and recommendations for detection”, Antimicrob Agents Chemother, 49, pp 3018- 3020 27 Deshpande L.M., Jones R.N., Fritsche T.R., Sader H.S (2006), “Occurrence and characterization of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: report”, Microb Drug Resist, 12(4), pp 223-230 28 ECDC/EMEA Joint working group (2009) 29 Kahan J.S., Kahan F.M., Goegelman R., et al (1976), “Thienamycin, a new beta- lactam antibiotic I Discovery, taxonomy, isolation and physical properties”, J Antibiot, 32 (1), pp.1-12 30 Kahan J.S., Kahan F.M., Goegelman R., Currie S.A., Jackson M., Stapley E.O., Miller, et al (1976)., Abstracts XVI, Interscience Conference on Antimicrobial Agents AND Chemotherapy, Chicago, Ill, pp 227 31 M Mohammadi- mehr cộng (05/2007- 05/2008), “Antimicrobial resistance pattem of Gram- negative bacilli isolated from patients at ICUs of Army hospitals in Iran”, ran J Microbiol, 2011 Mar, 3, 26- 30 32 Nordmann P, Naas T, and Laurent Poirel L (2011), “Global Spread of Carbapenemase- producing Enterobacteriaceae”, Emer Infect Dis, 17 (10), pp 1791- 1797 33 Núñez L.E., Méndez C, Braña A.F., Blanco G, Salas J.A (2003) "The biosynthetic gen cluster for the beta-lactam carbapenem thienamycin in Streptomyces cattleya" Chem Biol 10 (4), pp 301–311 34 Sabina Fatima cộng , “Comparative evaluation of biofilm production in Multidrug resistant and sensitive Gram negative clinical isolates”, Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci (2015).4(6), 918- 926 35 Seifert H., Dolzani L., Bressan R et al (2005), "Standardization and interlaboratory reproducibility assessment of pulsed-field gel electrophoresis-genrated fingerprints of Acinetobacter sp baumannii, consensus protocol for pfge typing of A Baumannii ", J Clin.microbiol, 9(43), pp 4328-4335 36 Yigit, H et al (2001), “Novel carbapenem-hydrolyzing b- lactamase, KPC-1, from a carbapenem-resistant strain of Klebsiella sp pneumoniae”, Antimicrob Agents Chemother, 45, pp 1151–1161 − PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẤP NHẬN VÀ TỪ CHỐI MẪU BỆNH PHẨM KHOA VI SINH Xét nghiệm cấy máu Tiêu chuẩn chấp nhận: chai cấy máu có máu, có ghi tên bệnh nhân, ngày lấy mẫu, phiếu yêu cầu xét nghiệm (bản giấy điện tử) đầy đủ thông − tin theo quy định Tiêu chuẩn từ chối: chai cấy máu máu, thông tin − đầy đủ chai máu phiếu xét nghiệm Xét nghiệm mẫu mủ chất dịch Tiêu chuẩn chấp nhận: mẫu ống kim hay lọ đựng mủ phải nắp đậy bên có chứa dịch mủ Nếu mẫu mô cắt lọc phải chứa lọ có nắp đậy Mẫu lấy vào tăm phải có thấm dịch, mủ Ngoài bệnh phẩm phải có ghi tên bệnh nhân, ngày lấy mẫu, có kèm phiếu yêu − cầu xét nghiệm đầy đủ thông tin theo quy định Tiêu chuẩn từ chối: Bệnh phẩm lấy trước 2h không đạt tiêu − chuẩn chấp nhận nêu Xét nghiệm chất dịch vô trùng Tiêu chuẩn chấp nhận: Lọ vô trùng phải có chứa bệnh phẩm với đủ thể tích quy định, ghi tên bệnh nhân, ngày lấy mẫu, có kèm phiếu yêu cầu xét − nghiệm đầy đủ thông tin theo quy định Tiêu chuẩn từ chối: Lọ bệnh phẩm không đủ lượng quy định, nắp không đậy chặt để rò rỉ bệnh phẩm ngoài, thông tin − đầy đủ mẫu phiếu xét nghiệm Xét nghiệm mẫu đường hô hấp (mẫu quyệt hầu, họng) Tiêu chuẩn chấp nhận: Tăm ẩm có dấu hiệu bám bệnh phẩm khắp đầu tăm bông, chứa lọ vô trùng có đậy nắp, ghi tên bệnh nhân, ngày lấy mẫu, có kèm phiếu yêu cầu xét nghiệm đầy đủ thông tin theo − quy định Tiêu chuẩn từ chối: Bông khô, đầu không thấm: bệnh phẩm, tube không đậy, thông tin đầy đủ mẫu phiếu xét nghiệm Xét nghiệm mẫu mủ, dịch tiết Tiêu chuẩn chấp nhận: Lọ đựng bệnh phẩm đậy chặt, bệnh − phẩm rò rỉ bên ngoài.Tăm có dấu hiệu thấm hút bệnh phẩm khắp đầu tăm bông, chứa lọ vô trùng có đậy nắp, ghi tên bệnh nhân, ngày lấy mẫu, có kèm phiếu yêu cầu xét nghiệm đầy đủ thông tin theo − quy định Tiêu chuẩn từ chối: Lọ bệnh phẩm, nắp không đậy chặt để rò rỉ bệnh phẩm ngoài, tăm khô, đầu tăm không thấm thấm bệnh phẩm, thông tin đầy đủ mẫu − phiếu xét nghiệm Mẫu đờm, dịch hút rửa phế quản Tiêu chuẩn chấp nhận: Lọ bệnh phẩm đậy chặt, bệnh phẩm rò rỉ Bệnh phẩm chứa lọ vô trùng có đậy nắp, ghi tên bệnh nhân, ngày lấy mẫu, có kèm phiếu yêu cầu xét nghiệm đầy đủ thông tin − theo quy định Tiêu chuẩn từ chối: Lọ bệnh phẩm, mẫu bệnh phẩm nước bọt, nắp không đậy chặt để rò rỉ bệnh phẩm ngoài, thông tin đầy đủ − mẫu phiếu xét nghiệm Xét nghiệm cấy nước tiểu Tiêu chuẩn chấp nhận: Lọ vô trùng phải có chứa từ 1-2ml nước tiểu, đậy nắp chặt, nước tiểu rò rỉ ngoài, ghi tên bệnh nhân, ngày lấy − mẫu, có kèm phiếu yêu cầu xét nghiệm đầy đủ thông tin theo quy định Tiêu chuẩn từ chối: Lọ nước tiểu không đủ lượng quy định, nắp không đậy chặt để rò rỉ bệnh phẩm ngoài, thông tin − đầy đủ mẫu phiếu xét nghiệm Xét nghiệm phân Tiêu chuẩn chấp nhận: Lọ đựng mẫu phải nắp chặt, không rò rỉ bệnh phẩm ngoài, ghi tên bệnh nhân, ngày lấy mẫu, có kèm phiếu yêu cầu xét nghiệm đầy đủ thông tin theo quy định − Tiêu chuẩn từ chối: Lọ không chứa bệnh phẩm, nắp không đậy chặt để rò rỉ bệnh phẩm ngoài, thông tin đầy đủ mẫu phiếu xét nghiệm PHỤ LỤC Quy trình nhuộm Gram Dụng cụ - Que cấy vô trùng Lam kính Đèn cồn, bật lửa Hóa chất trang thiết bị - Nước muối sinh lý Bộ thuốc nhuộm Gram (dung dịch tím gentian, dung dịch lugol, cồn - aceton, dung dịch đỏ fucsin) Dầu soi Kính hiển vi quang học Tủ an toàn sinh học cấp Tiến hành - Ghi thông tin bệnh nhân lên lam kính Nhỏ giọt nước muối lên lam kính Dùng que cấy vô trùng lấy khuẩn lạc nghi ngờ ria lam + kính vị trí có giọt nước muối, dàn tiêu Để khô tiêu tự nhiên, cố định tiêu lửa đèn cồn Nhuộm tiêu bản: Phủ kín dung dịch tím gentian lên vi trường, chờ phút, rửa nhẹ + nhàng nước Nhỏ dung dịch lugol kín vi trường, để từ 30 giây đến phút, rửa nhẹ + nhàng nước Nhỏ dung dịch cồn aceton khoảng 10 giây, rửa lại nhẹ nhàng + nước Nhỏ lên vi trường dung dịch đỏ fucsin, chờ phút, rửa - nước nhẹ nhàng Để khô tự nhiên Soi tiêu bản: soi vật kính 100 có sử dụng dầu soi PHỤ LỤC Quy trình nuôi cấy VK [15] Thao tác vô trùng - Đốt đèn cồn: tạo không gian vô trùng khử trùng que cấy., miệng - chai lọ, ống đóng mở, nút bông, nắp nhựa… Mang găng tay tiến hành xác trùng tay cồn 70° dụng cụ diệt khuẩn Kỹ thuật ria cấy đĩa petri: - Dùng que cấy vòng thao tác vô trùng nhúng vào mẫu để có vi - khuẩn cần phân lập Ria đường đĩa petri đĩa chứa môi trường thích hợp, sau đường liên tục, đốt khử trùng que cấy làm nguội trước thực - đường ria Lật ngược đĩa, ủ nhiệt độ thời gian thích hợp tủ ấm Kỹ thuật cấy dàn - Dùng pipet chuyển 0,1 ml dịch canh khuẩn lên bề mặt môi trường thạch - đĩa petri Nhúng đầu gạt (que thủy tinh uốn cong) vào cồn, hơ qua lửa để khô, để đầu gạt khô không gian vô trùng lửa - đèn cồn Mở đĩa petri, đạt gạt nhẹ nhàng lên bề mặt thạch, dùng gạt trải dịch vi khuẩn lên bề mặt thạch Trong thực xoay đĩa thạch lần khoảng nửa chu vi đĩa, tạo điều kiện cho gạt trải dịch vi khuẩn lên bề mặt thạch Cấy chuyển - Cấy chuyển từ môi trường lỏng sang môi trường lỏng Cấy giống sang ống thạch nghiêng Cấy giống từ khuẩn lạc sang ống thạch mềm PHỤ LỤC Quy trình kỹ thuật khoanh giấy KS khuếch tán [22] Nguyên lý Kháng sinh tẩm khoanh giấy thấm vào đĩa thạch khuếch tán vào thạch có ria sẵn chủng VK cần thử nghiệm Sau ủ ấm nhiệt độ thời gian thích hợp, VK bị ức chế KS tạo vùng không trông thấy VK mọc xung quanh khoanh giấy gọi vùng ức chế Đo đường kính vùng ức chế so sánh với giới hạn đường kính vùng ức ché quy định cho biết mức độ nhạy cảm hay đề kháng với KS VK Dụng cụ trang thiết bị - Tủ lạnh Tủ ấm 37°C Tủ an toàn sinh học cấp Đèn cồn, bật lửa, Que cấy vô trùng Que tăm vô trùng Dụng cụ đặt kháng sinh Hóa chất - Thạch Muller- Hinton Khoanh giấy kháng sinh Nước muối sinh lý vô trùng Tiến hành + Làm se mặt thạch Không để có giọt nước bề mặt thạch sử dụng không + nên để đĩa thạch khô Tốt đặt đĩa thạch trước sử dụng vào tủ ấm 37°C khoảng 30 + phút, tủ an toàn sinh học khoảng 15 phút Chuẩn bị chủng VK pha hỗn dịch VK Mỗi chủng VK cần thử nghiệm cần cấy vào đĩa thạch có chất ức chế, để tạo khuẩn lạc riêng rẽ + + Ủ đĩa thạch qua đêm 37°C Dùng que cấy vô trùng lấy 3- khuẩn lạc giống hòa tan vào nước + muối sinh lý vô trùng lắc trộn máy votex Độ đực huyền dịch VK so sánh tương đương độ đục McFarland 0,5 giấy trắng có kẻ vạch đen Lưu ý cần lắc + ống so độ đục trước dùng Nếu huyền dịch VK không độ đục với độ đục chuẩn điều chỉnh độ đục cách cho them nước muối sinh lý vô trùng cho + them VK Lưu ý: phải làm song song với chủng chuẩn quốc tế để kiểm tra chất + + lượng quy trình Ria cấy VK lên đĩa thạch Tốt nhất, sử dụng hỗn dịch pha 15 phút Nhúng que tăm vô trùng vào hỗn dịch loại bỏ dịch thừa + + + cách ép đầu vào thành ống Ria toàn bề mặt thạch cách cấy chủng vào theo hướng Chú ý: không ria dày cho đường kính vòng nhỏ Kiểm tra đường kính vùng chủng chuẩn phải nằm phạm vi cho + phép Đặt khoanh giấy kháng sinh Lấy khoanh giấy KS khỏi tủ lạnh tủ âm, không mở nắp, để nhiệt độ phòng khoảng 1giờ để ổn địnhvà làm giảm nước tích tụ + khoanh giấy KS sau mở nắp Khoanh giấy KS đặt sớm tốt, vòng 15 phút sau + + cấy VK lên đĩa thạch Các khoanh giấy KS cần thử cho loại VK Sử dụng dụng cụ để đặt KS, dụng cụ phải đóng nắp chặt, cất trở + + + lại tủ lạnh làm ấm nhiệt độ phòng trước sử dụng Có thể sử dụng kẹp đầu nhọn để đặt khoanh KS lên đĩa thạch Tốt đặt khoanh đĩa thạch 90mm Không di chuyển khoanh giấy tiếp xúc với mặt thạch để tránh + vòng ức chế chồng chéo lên gây sai số đo vòng ức chế Lật ngược đĩa thạch ủ ấm nhiệt độ thích hợp với loại VK [...]... KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 1045 chủng VK Gram âm phân lập được tại bệnh vi n Hữu Nghị Vi t Tiệp Hải Phòng từ 01/07/2015 đến 31/12/2015, chúng tôi đưa ra kết luận như sau: Tình trạng kháng carbapenem của các VK Gram âm tại bệnh vi n Hữu Nghị Vi t Tiệp Hải Phòng: - Các loại VK Gram âm gây bệnh thường gặp Trong tổng số các VK Gram âm phân lập được thì căn nguyên hay gặp nhất là họ VK Enterobacteriaceae,... đề sử dụng kháng sinh chưa hợp lý của các khoa lâm sàng tại bệnh vi n Hữu Nghị Vi t Tiệp Hải Phòng dẫn đến tỷ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas sp và Acinetobacter sp ngày tăng cao 34 So sánh với nghiên cứu của TS Phạm Hùng Vân và cộng sự ở 16 bệnh vi n tại Vi t Nam (2008- 2009): 1,2% E coli kháng imipenem và chỉ có 0,3% kháng meropenem Với K pneumonie, 3,2% kháng imipenem và chỉ có 1,2% kháng meropenem... giải carbapenem [26,27]… Nhìn chung, VK Gram âm kháng carbapenem trong các bệnh vi n rất đa dạng, do rất nhiều cơ chế kháng khác nhau Hầu hết các quốc gia trên thế giới đều ghi nhận sự có mặt của các chủng VK Gram âm kháng carbapenem Tuy nhiên không thống kê được tỷ lệ mắc bệnh với căn nguyên là các VK kháng carbapenem do phần lớn các quốc gia đều không có các báo cáo đầy đủ về mức độ nhạy cảm KS của. .. quả nghiên cứu của Trần Thị Vượng và cộng sự (20132014) tại bệnh vi n Hữu Nghị Vi t Tiệp Hải Phòng về tình trạng kháng thuốc KS của các VK gây nhiễm khuẩn huyết [25] 4.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm VK Gram âm theo nhóm tuổi Trong tổng số mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 18 bệnh nhân dưới 20 tuổi Số lượng bệnh nhân trong độ tuổi lao động (20-59) có 429 bệnh nhân, trong đó chủ yếu bị nhiễm khuẩn do VK đường... ra tăng một cách nhanh chóng các VK kháng carbapenem trong giai đoạn hiện nay thực sự là mối đe dọa đến công tác điều trị Cần đưa ra các biện pháp khắc phục, hạn chế gia tăng, lây lan các VK kháng thuốc một cách hiệu quả 1.3.2 Tình trạng kháng carbapenem ở Vi t Nam Hiện nay quản lý và sử dụng kháng sinh một cách hiệu quả trong vi c điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do VK đặc biệt là TK Gram âm đang là vấn... thấy vai trò gây bệnh nguy hiểm của nhóm TK Gram âm, đặc biệt là các VK Enterobacteriaceae Tỷ lệ VK Acinetobacter sp và P aeruginosa cũng rất cao Điều này cho thấy tình trạng nhiễm khuẩn bệnh vi n và các bệnh nhiễm khuẩn với căn nguyên gây bệnh là TK Gram âm đang gia tăng Do đó vi c giám sát tình trạng gây nhiễm khuẩn cũng như kiểm soát sự lan tràn các chủng VK này cần được quan tâm hơn nữa Đồng thời... lâm sàng Chính vì khả năng kháng nhiều kháng sinh của VK nên carbapenem đã được thừa nhận là vũ khí hữu hiệu nhất trong điều trị các nhiễm khuẩn bệnh vi n hay nhiễm khuẩn nặng gây ra do VK, đặc biệt là các TK Gram âm Imipenem là KS nhóm carbapenem được đưa vào Vi t Nam những năm 2000, hiện nay đã giảm nhạy cảm với các VK Gram âm, là căn nguyên chính 16 gây nhiễm khuẩn ở Vi t Nam Theo Phạm Hùng Vân... các kháng sinh nhóm carbapenem (ertapenem) để điều trị bước đầu cho bệnh nhân Bên cạnh vi c tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh, cần quan tâm nhiều hơn nữa công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh vi n, công tác tiệt trùng khử trùng trong các khoa phòng Do carbapenem là kháng sinh quan trọng để điều trị căn nguyên gây bệnh nhiễm khuẩn, nhất là các VK Gram âm sinh ESBL mà tỷ lệ kháng carbapenem của. .. lệ khá cao với 19,6% 26 3.1.5 Tỷ lệ nhiễm các loại VK Gram âm ở các khoa phòng Trên lâm sàng, mỗi khoa đều có đặc thù và môi trường làm vi c khác nhau, tình trạng bệnh nhân cũng thay đổi theo từng khoa và các căn nguyên gây bệnh nhiễm khuẩn cũng khác nhau Qua nghiên cứu này, chúng tôi thấy: Bảng 3.5: Tỷ lệ nhiễm các loại TK Gram âm ở các khoa phòng Tên vi khuẩn Hồi sức Hồi sức ngoại nội Nội khoa Ngoại... KHUYẾN NGHỊ Để đem lại hiệu quả điều trị cao nhất các căn nguyên gây bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt căn nguyên là các VK Gram âm thì vi c lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ là vi c làm cần được chú trọng Nên tuân thủ các nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh trong điều trị để giảm thiểu tình trạng KKS Trong trường hợp chưa có kết quả kháng sinh đồ thì đối với họ vi khuẩn đường ruột có thể sử dụng các