Bệnh viêm gan virus TS Đỗ Duy Cường Khoa Truyền nhiễm – BV Bạch Mai Đại cương • Bệnh viêm gan virus bệnh truyền nhiễm cấp tính virus viêm gan gây nên với đặc trưng tổn thương viêm lan toả hoại tử tế bào gan • • • Là vấn đề y tế lớn toàn cầu Ảnh hưởng 1/3 dân số, chủ yếu nước phát triển 20-30% dân số VN nhiễm virus viêm gan Diễn tiến viêm gan virus Ít loại virus gây viêm gan 1- Viêm gan virus A (HAV -Hepatitis A Virus): + Có cấu trúc ARN + Dễ bị tiêu diệt nhiệt độ số hoá chất (Cloramin…) + Lây theo đường tiêu hóa + Thường diễn biến lành tính, không chuyển thành mạn tính, tình trạng người lành mang virus 2- Viêm gan virus B (HBV) Viêm gan virus C (HCV) + Virus viêm gan C có cấu trúc ARN + Là tác nhân gây viêm gan cấp hậu viêm gan B Viêm gan D (HDV) + Là virus không hoàn chỉnh + HDV có phần nhân ARN phần vỏ bọc HBsAg HBV + Do HDV muốn nhân lên phải có HBsAg để làm vỏ thành Virus hoàn chỉnh Viêm gan virus E (HEV) • • • Là virus chứa ARN, không vỏ bọc Được tiết phân vào cuối thời kỳ ủ bệnh Lây theo đường tiêu hóa Viêm gan virus G (HGV) + Là thành viên thuộc họ Flavivirusdae, thành phần có 25% đồng với HCV + Vai trò gây bệnh chưa rõ ràng + Trên 70% trường hợp HGV biểu lâm sàng Đường lây truyền virus viêm gan - Viêm gan A: + Lây qua đường tiêu hoá + HAV tiết phân 1- tuần trước vàng da kéo dài đến tuần + Bệnh gặp nơi có điều kiện sống thấp, thiếu vệ sinh - Viêm gan B: + Máu: Truyền máu, dùng bơm tiêm ko vô khuẩn, thủ thuật y khoa không đảm bảo vô khuẩn (châm cứu, nhổ răng, tiêm…) + Sinh dục: Quan hệ tình dục không bảo vệ + Lây từ mẹ sang thời kỳ thai nghén lúc đẻ + Mức độ lây nhiễm cao so với HIV 100 lần Các thuốc có sẵn thị trường Châu Âu năm 2015 Sản phẩm  Dạng trình bày  Liều lượng PegIFN-α2a Dung dịch tiêm chứa 180, 135 90 mcg PegINF-α2a Tiêm da tuần/mũi 180µg (hoặc giảm liều cần) PegIFN-α2b Dung dịch tiêm chứa 50mcg/0.5ml PegINF-a2b Tiêm da tuần/mũi 1.5µ/kg (hoặc giảm liều cần) Ribavirin Viên nhộng chứa 200mg ribavirin Uống 5-6 viên/ngày (2 viên sáng, viên tối nặng 75kg) Sofosbuvir Viên chứa 400mg sofosbuvir Uống ngày viên (sáng) Simeprevir Viên nhộng chứa 150mg simeprevir Uống ngày viên (sáng) Daclatasvir Viên chứa 30 60mg daclatasvir Uống ngày viên (sáng) Sofosbuvir/ledipasvir Viên chứa 400mg sofosbuvir 90mg ledipasvir Uống ngày viên (sáng) Paritaprevir/ombitasvir/ritonavir Viên chứa 75mg paritaprevir, 12.5mg ombitasvir 50mg ritonavir Uống ngày viên (sáng) Dasabuvir Viên chứa 250mg dasabuvir Uống ngày viên (sáng –tối) Phác đồ điều trị ưu tiên cho BN viêm gan C mạn đồng nhiễm HCV/HIV xơ gan Bệnh nhân PegIFN-α + RBV PegIFN-α + RBV + sofosbuvir sofosbuvir + RBV 48 -72 tuần 12 tuần Không Genotype 24 tuần 12 tuần 12 tuần Genotype 24 tuần 12 tuần 24 tuần Genotype 48 – 72 tuần 12 tuần Không Genotype 48 – 72 tuần 12 tuần Không Genotype 1a Genotype 1b RBV: ribavirin; : dùng cho genotype bệnh nhân có chống định với PegIFN không dung nạp PegIFN, thời gian dùng 24 tuần : ưu tiên trường hợp có HCV RNA ban đầu cao >400000 UI/ml Phác đồ điều trị ưu tiên cho bệnh nhân viêm gan C mạn đồng nhiễm HCV/HIV có xơ gan bù (Child-Pugh A) Bệnh nhân PegIFN-α + RBV + sofosbuvir sofosbuvir + RBV 12 tuần Không Genotype 12 tuần 16 – 20 tuần Genotype 3, 12 tuần Không Genotype 12 tuần Không Genotype 1a Genotype 1b Phác đồ thay cho BN VG C mạn đồng nhiễm HCV/HIV xơ gan Bệnh nhân sofosbuvir + ledipasvir Genotype 1a PTV/OBV/r + DSV (Viekira Park) sofosbuvir + daclatasvir 12 tuần + RBV – 12 tuần Genotype 1b 12 tuần 12 tuần không kèm RBV Genotype Không Không Genotype Không Không Genotype 12 tuần Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần Các phác đồ điều trị thay cho bệnh nhân viêm gan virus C mạn đồng nhiễm HCV/HIV có xơ gan bù (Child-Pugh A) Bệnh nhân PTV/OBV/r + DSV sofosbuvir + ledipasvir (Viekira Park) sofosbuvir + daclatasvir 24 tuần + RBV Genotype 1a - 12 tuần + RBV - 12 tuần + RBV - 24 tuần không kèm RBV - 24 tuần không kèm RBV - 24 tuần +RBV tiên lượng Genotype 1b 12 tuần + RBV Genotype Không Không Genotype Không Không - 12 tuần +RBV Genotype - 24 tuần không kèm RBV - 24 tuần +RBV tiên lượng Không 12 tuần 24 tuần + RBV - 12 tuần + RBV - 24 tuần không kèm RBV Phác đồ điều trị lại cho bệnh nhân thất bại thất bại điều trị Phác đồ thất bại PTV/OBV/r + DSV Bệnh nhân sofosbuvir + ledipasvir Genotype 12 tuần với RBV Không 12 tuần với RBV 12 tuần với RBV 24 tuần với 12 tuần với RBV 24 tuần 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV RBV xơ gan F3 với RBV xơ gan F3 xơ gan F3 Không Không (Viekira Park) sofosbuvir + daclatasvir PegIFNα + RBV với telaprevir boceprevir Sofosbuvir + RBV PegIFN+ RBV+SOF Genotype Genotype Genotype 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV xơ gan F3 Không 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV xơ gan F3 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV xơ gan F3 Phác đồ điều trị lại cho bệnh nhân thất bại thất bại điều trị Phác đồ thất bại PegIFN + RBV+ daclatavir PTV/OBV/r + DSV Bệnh nhân sofosbuvir + ledipasvir Genotype Không Không Không Không Không 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV Genotype (Viekira Park) sofosbuvir + daclatasvir xơ gan F3 Không Genotype Sofosbuvir +daclatavir Genotype Hoặc Sofosbuvir + ledipasvir 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV xơ gan F3 xơ gan F3 Không Không Không Không Không 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV Genotype xơ gan F3 Không Genotype 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV xơ gan F3 xơ gan F3 PTV/OBV/r DSV Không Genotype 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV 12 tuần với RBV 24 tuần với RBV xơ gan F3 xơ gan F3 Điều trị HIV/VGC: Cân nhắc Phối hợp Nguy Chống định phối hợp Ribavirin ddI Tăng nguy gây độc ty lạp thể (viêm tụy, toan lactic) Tránh dùng Ribavirin AZT Tăng nguy thiếu máu EFV Interferon dùng đồng thời Tăng nguy tác dụng phụ lên tâm thần kinh nhưng: Điều trị Interferon làm giảm số lượng tế bào CD4 (nhưng tỷ lệ % CD4 không ảnh hưởng) Xử trí tác dụng phụ • • Giảm bạch cầu – BC [...]... thuốc, hóa chất gây độc cho gan + Điều trị triệu chứng + Ngăn ngừa và xử lý các biến chứng kịp thời Viêm gan B mạn tính (chronic HBV-Hepatitis B Virus) I Định nghĩa: • Viêm gan virus B mạn tính là bệnh gan có tổn thương hoại tử và viêm, có hoặc không có kèm theo xơ hóa, do virus viêm gan B gây nên • Diễn ra trong thời gian trên 6 tháng Cấu trúc virus viêm gan B - Virus viêm gan B có cấu tạo hoàn chỉnh... người nhiễm vi rút viêm gan C, chiếm 3% dân số thế giới Tại Việt Nam, nhiễm virus viêm gan C có xu hướng ngày càng gia tăng Lây qua đường máu, tiêm chích, truyền máu, gây viêm gan vi rút cấp, viêm gan mạn, dẫn tới xơ gan và ung thư gan II CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VIRUS C 1 Triệu chứng a) Triệu chứng lâm sàng: - Phần lớn không có biểu hiện lâm sàng, thường không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các bệnh khác như:... lây truyền các virus viêm gan - Viêm gan C: Lây theo đường máu (do truyền máu, các sản phẩm của máu, sử dụng kim tiêm chung với những người nghiện ma tuý…) - Viêm gan D: Lây theo đường máu gặp ở những người chích xì ke, ma tuý, truyền máu nhiều lần - Viêm gan E: Lây theo đường tiêu hóa, do nguồn nước và thực phẩm bị nhiễm virus viêm gan E Virus được bài tiết qua phân ở cuối thời kỳ nung bệnh và ở những... và men gan cao liên tục trên 6 tháng - Sinh thiết gan làm giải phẫu bệnh có hình ảnh hoại tử khoảng cửa (hình cầu nối, mối gặm) 4 Chẩn đoán phân biệt: Với các nguyên nhân gây viêm gan mạn tính khác như: virus viêm gan C, tự miễn, do thuốc, rượu Các markers viêm gan virus B HBsAg HBeAg + + – anti-HBc anti-HBc IgM IgG + + anti-HBs – + – + Trường hợp Đang trong giai đoạn viêm cấp Đã qua thời kì viêm cấp... suốt thời gian bị bệnh + Kháng nguyên lõi HBcAg + Kháng nguyên HBeAg xuất hiện sớm cùng lúc với HBcAg Trong viêm gan kéo dài, còn thấy HBeAg chứng tỏ bệnh còn đang phát triển dai dẳng Khi bệnh ngừng HBeAg biến mất, chỉ còn kháng thể HBe đánh kháng nguyên lõi HBcAg - Bệnh cảnh hay gây thể nặng, có thể trở thành viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan nguyên phát Diễn tiến viêm gan virus B Chẩn đoán... bệnh và ở những ngày đầu của thời kỳ vàng da - Viêm gan G: Lây theo đường máu cũng như sản phẩm của máu qua tiêm chích,truyền máu… Triệu chứng 1- Thời kỳ nung bệnh: - Hoàn toàn yên lặng, chưa có triệu chứng lâm sàng - Thời gian ủ bệnh dài, ngắn tuỳ theo căn nguyên: + Viêm gan A: 15 - 45 ngày + Viêm gan B, D: 30 – 180 ngày + Viêm gan C: 15 – 150 ngày + Viêm gan E: 15 - 60 ngày 2- Thời kỳ khởi phát: (tiền... gấp 5- 10 lần bình thường, chủ yếu là ALT tăng cao + Hội chứng viêm: phản ứng lên bông Gros Maclagan (+) ở thể trung bình và thể nặng + Hội chứng suy tế bào gan: Tỷ lệ Prothrombin máu hạ Điều trị và chăm sóc viêm gan virus - Viêm gan Virus cấp cho tới nay chủ yếu điều trị đặc hiệu - ĐÃ có thuốc kháng virus đã được áp dụng cho điều trị viêm gan B và C mạn tính  Do đó, điều trị chủ yếu là: + Chế độ nghỉ... HCV RNA ở thời điểm 1 - 2 tháng sau sinh để chẩn đoán sớm hơn 3 Chẩn đoán phân biệt: với các viêm gan mạn do nguyên nhân khác III ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C 1 Điều trị viêm gan VR C cấp: Bệnh có thể tự khỏi - Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và các thuốc điều trị triệu chứng - Điều trị đặc hiệu: làm giảm nguy cơ viêm gan C cấp chuyển thành mạn tính + Sau tuần 12, nếu HCV RNA dương tính thì có chỉ định điều... lây nhiễm người khác Đã qua thời kì viêm cấp, hoặc được tiêm vaccine- hoàn toàn hồi phục Điều trị viêm gan virus B 1 Chỉ định điều trị: 1.1- Viêm gan virus B mạn tính HBeAg + và HBV DNA cao (> 10^5 copies/ ml): + ALT bình thường: 3-6 tháng XN ALT một lần, 6-12 tháng XN HBeAg một lần Cần sinh thiết gan đối với BN > 40 tuổi có ALT bình thường , tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa và nặng hoặc... viêm gan vi rút C mạn: - Anti HCV dương tính, HCV RNA dương tính; - Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ gan (được xác định bằng chỉ số APRI, hoặc sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa, hoặcFibroScan, Fibrotest có xơ hóa > F2) mà không do căn nguyên khác (Phụ lục 1) c) Chẩn đoán viêm gan C ở trẻ em: - Xét nghiệm anti-HCV khi trẻ 18 tháng tuổi trở lên - Xác định HCV