BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN DU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN DU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên ngành: Phụ khoa Mã số: 62.72.13.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VƯƠNG TIẾN HÒA HÀ NỘI - 2011 LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Vũ Văn Du Sinh ngày: 04 tháng 04 năm 1973 Nơi công tác: Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tôi xin cam đoan tất số liệu công bố Luận án Tiến sĩ riêng cá nhân tôi, nghiên cứu mà có, không chép hay vay mượn số liệu kết nghiên cứu tác giả nước nước Nếu có phát chép hay vay mượn kết nghiên cứu ai, xin chịu hoàn toàn trách nhiệm xin chịu hình thức kỉ luật Ngày 04 tháng 04 năm 2011 Người cam đoan Vũ Văn Du CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BPTT : Biện pháp tránh thai BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CNTC : hCG : Human chorionic gonadotropin HTSS : Hỗ trợ sinh sản KHHGĐVN : Kế hoạch hóa gia đình Việt Nam LNMTC : Lạc nội mạc tử cung LTQĐTD : Lây truyền qua đường tình dục MTX : Methotrexate NC : Nghiên cứu NS : Nội soi OR : Tỷ suất chênh PT : Phẫu thuật SOB : Soi æ SPK : Sản phụ khoa STT : Số thứ tự TC : Tử cung TTTON : Thụ tinh ống nghiệm TTVTC : Tổn thương vòi tử cung UI : Unit international VTC : Vòi tử cung Chữa Tử cung MỤC LỤC ĐẶTVẤN ĐỀ Chương : TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu điều trị CNTC 1.2 Giải phẫu vòi tử cung - chế chửa tử cung tổn thương giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung 1.2.1 Cấu tạo vòi tử cung 1.2.2 Cơ chế chửa tử cung 1.2.3 Giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung 1.2.3.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa VTC 1.2.3.2 Tiến triển chửa vòi tử cung 1.2.4 Diễn biến chửa tử cung 1.3 Chẩn đoán chửa tử cung 1.3.1 Dựa vào lâm sàng 1.3.2 Dựa vào xét nghiệm thăm dò chức 1.3.2.1 Siêu âm đầu dò âm đạo đơn 1.3.2.2 Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo βhCG 1.3.2.3 Soi ổ bụng 1.3.2.4 Định lượng progesteron 1.4 Các phương pháp điều trị bảo tồn chửa tử cung 1.4.1 Phương pháp theo dõi 1.4.1.1 Chỉ định 1.4.1.2 Phác đồ theo dõi 1.4.1.3 Đánh giá kết 1.4.1.4 Các yếu tố tiên lượng 1.4.1.5 Một số kết nghiên cứu phương pháp theo dõi 1.4.2 Điều trị nội khoa MTX 1.4.2.1 Chỉ định tuyệt đối 1.4.2.2 Chỉ định tương đối 1.4.2.3 Tác dụng không mong muốn thuốc MTX 1.4.2.4 Tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị 18 1.4.2.5 Các dấu hiệu thất bại 18 1.4.2.6 Phác đồ theo dõi 19 1.4.2.7 Các cách sử dụng MTX19 1.4.2.8 Một số nghiên cứu điều trị nội khoa MTX 20 1.4.3 Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung 21 1.4.3.1 Chống định tuyệt đối bảo tồn vòi tử cung 21 1.4.3.2 Chống định tương đối bảo tồn vòi tử cung 22 1.4.3.3 Chỉ định bảo tồn vòi tử cung 22 1.4.3.4 Một số nghiên cứu bảo tồn vòi tử cung 22 1.4.3.5 Nguyên bào nuôi tồn sau mổ bảo tồn vòi tử cung 27 1.4.3.6 Ảnh hưởng chửa tử cung đến tương lai sinh sản 29 1.4.4 Tai biến soi ổ bụng 30 1.4.4.1 Tai biến soi ổ bụng chẩn đoán 30 1.4.4.2 Tai biến soi ổ bụng can thiệp 32 1.4.4.3 Tai biến mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 1.4.4.4 Tai biến mổ nội soi cắt vòi tử cung 32 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.2 Thời gian - địa điểm nghiên cứu34 2.3 Thiết kế nghiên cứu35 2.4 Phương pháp chọn mẫu 35 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 2.6 Biến số nghiên cứu 2.7 Các khái niệm, tiêu chuẩn đo lường đánh giá kết 2.7.1 Một số khái niệm sử dụng nghiên cứu 39 2.7.2 Vật liệu, dụng cụ, máy móc sử dụng nghiên cứu 40 2.7.3 Quy trình mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung áp dụng nghiên cứu48 2.8 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 52 2.8.1 Thống kê mô tả 53 2.8.2 Thống kê phân tích53 2.9 Điểm mạnh nghiên cứu 53 2.10 Hạn chế nghiên cứu 54 2.11 Đạo đức nghiên cứu 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Kết điều trị bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ phẫu thuật nội soi 57 3.1.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 57 3.1.2 Kết chung sau phẫu thuật 60 3.1.3 Đặc điểm trường hợp nguyên bào nuôi tồn 66 3.2 Độ thông học VTC tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 3.2.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết thông vòi tử cung 70 3.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả có thai 73 3.2.2.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết thai tử cung 73 3.2.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết CNTC nhắc lại 76 70 Chương 4: BÀN LUẬN 80 4.1 Kết điều trị bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ phẫu thuật nội soi 80 4.1.1 Chẩn đoán nguyên bào nuôi tồn 4.1.2 Nguy nguyên bào nuôi tồn 4.1.3 Điều trị nguyên bào nuôi tồn 4.1.4 Tác dụng không mong muốn MTX 4.1.5 Tai biến biến chứng sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 4.2 Độ thông học vòi tử cung tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 97 4.2.1 Kết chụp tử cung - vòi tử cung sau phẫu thuật 97 4.2.2 Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 106 4.2.2.1 Diễn tiến trường hợp có thai tử cung 106 4.2.2.2 Kết thai nghén sau phẫu thuật 107 4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả có thai sau phẫu thuật 4.2.3.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết thai tử cung 114 4.2.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết CNTC nhắc lại 120 4.3 Khả áp dụng triển khai đề tài 128 KẾT LUẬN 114 131 Kết điều trị bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ phẫu thuật nội soi 131 Độ thông học vòi tử cung tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 131 2.1 Độ thông học vòi tử cung 131 2.2 Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật131 2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả có thai sau phẫu thuật 132 KIẾN NGHỊ 133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 134 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng 1.1.Các yếu tố nguy theo Bruhat 1.2.Các tai biến phẫu thuật nội soi Hoa Kỳ 3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.2.Kết chung sau phẫu thuật 3.3.Liên quan nguyên bào nuôi tồn với nhóm tuổi 3.4.Liên quan nguyên bào nuôi tồn với tiền sử chửa tử cung 5.Liên quan nguyên bào nuôi tồn với tiền sử phẫu thuật tiểu khung 3.6.Liên quan nguyên bào nuôi tồn với chiều dài khối 3.7.Liên quan nguyên bào nuôi tồn với tuổi thai thời điểm phẫu thuật 3.8.Liên quan nguyên bào nuôi tồn với chiều rộng khối chửa 3.9.Liên quan nguyên bào nuôi tồn với nồng độ βhCG rước mổ 3.10.Liên quan tình trạng vòi tử cung phim chụp TC- VTC với chửa tử cung tồn 3.11.Liên quan tình trạng vòi tử cung phim chụp TC- VTC với dính tiểu khung 3.12Liên quan tình trạng vòi tử cung phim chụp TC - VTC với kết lần mang thai gần trước bị chửa tử cung 3.13 Liên quan tình trạng vòi tử cung phim chụp TC- VTC với nồng độ βhCG trước mổ 3.14.Liên quan thai tử cung thông vòi tử cung phim chụp TC - VTC 3.15 Liên quan thai tử cung dính phần phụ bên 3.16 Liên quan thai tử cung dính tiểu khung 3.17.Liên quan thai tử cung tiền sử vô sinh 3.18 Liên quan thai TC tình trạng VTC bên đối diện 3.19 Liên quan thai tử cung tuổi bệnh nhân 3.20 Liên quan chửa tử cung nhắc lại với tiền sử hút thai 3.21 Liên quan chửa tử cung nhắc lại với tiền sử viêm phần phụ 3.22 Liên quan chửa tử cung nhắc lại với tiền sử viêm phần phụ 3.23 Liên quan chửa tử cung nhắc lại với nhóm tuổi 3.24 Liên quan chửa tử cung nhắc lại với dính tiểu khung 3.25 Liên quan chửa tử cung nhắc lại với dính phần phụ bên chửa tử cung 3.26 Liên quan chửa tử cung nhắc lại với dính phần phụ bên đối diện 4.1 Một số triệu chứng lâm sàng chửa tử cung chẩn đoán sớm 4.2 Tỷ lệ chửa tử cung tồn sau mổ bảo tồn vòi tử cung 4.3 Kết thai nghén sau điều trị bảo tồn vòi tử cung DANH MỤC CÁC HÌNH Số thứ tự Tên hình Hình ảnh chửa vòi tử cung bên trái qua nội soi ổ bụng 2.1 Bộ dụng cụ mổ nội soi Karl Storz 2.2 Giàn máy nội soi Karl Storz 2.3 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường 2.4 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc vòi tử cung bên phải 2.5 Bước 1: Đánh giá ổ bụng tiểu khung: Hình ảnh khối chửa vòi tử cung bên phải chưa vỡ 2.6 Bước 2: Mở vòi tử cung: Rạch 2cm bờ tự vòi tử cung chỗ phồng 2.7 Bước 3: Lấy khối chửa khỏi vòi tử cung 2.8 Bước 4: Cầm máu kiểm tra chảy máu 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 3.2 Số liều Methotrexate điều trị nguyên bào nuôi tồn 3.3 Kết trường hợp có thai tử cung 3.4 Vị trí chửa tử cung nhắc lại 3.5.Đặc điểm trường hợp chưa có thai lại 3.6 Thời gian có thai lại ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) thách thức công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không riêng nước nghèo mà nước có Y học phát triển ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng khả sinh sản người phụ nữ Tại Vương Quốc Anh, giai đoạn 1997 - 1999, tử vong CNTC chiếm 0,04% trường hợp thai nghén [124], [144] Tần suất CNTC ngày tăng Việt Nam giới [35], [118] Theo nghiên cứu Rajesh Varma cộng Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn 1991 - 1993 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999 [144] Nghiên cứu Phạm Viết Tâm [33] năm 2002 Nguyễn Thị Hoà [18] năm 2004 bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW), tỷ lệ CNTC 2,26% 4,4% Nghiên cứu Nguyễn Đức Hùng năm 2005 Hải Dương, tỷ lệ CNTC 3,5% [21] Nghiên cứu Phan Văn Quyền cộng bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ năm (2000 - 2003) 3,07% - 3,88% 4,04% - 4,27% [31] Hiện nay, tỷ lệ CNTC 2%, nhóm bệnh nhân (BN) áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS), tỷ lệ CNTC chiếm 2,8% - 5,7%, đặc biệt nhóm bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm (TTTON), CNTC chiếm - 11% [50], [105], [144] Trước đây, điều trị CNTC thường mổ mở cắt vòi tử cung (VTC), trường hợp có VTC, việc cắt VTC làm giảm khả sinh sản tương lai BN [156], [163] Trong 10 năm trở lại đây, đời siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải cao giúp cho nhà chẩn đoán hình ảnh phát cấu trúc bất thường vùng tiểu khung từ kích thước nhỏ Ngoài ra, phát triển ngành sinh hóa phát βhCG nồng độ thấp (βhCG < 25 mIU/ml) Sự kết hợp tiến giúp cho nhà Sản phụ khoa có khả phát sớm CNTC từ khối chửa nhỏ chưa bị vỡ, phẫu thuật đơn giản hơn, máu hơn, khả bảo tồn VTC cao hơn, mang nhiều may cho phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [75], [104] Nghiên cứu Michael J Heard John E Buster tổng số 1.614 BN chửa VTC chưa vỡ mổ nội soi (NS) bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công 93,4% [132] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Tạ Thị Thanh Thủy năm (2001 - 2002) bệnh viện Hùng Vương tổng số 1.076 trường hợp CNTC, có 965 trường hợp phẫu thuật chiếm 90%, bảo tồn VTC 54 trường hợp chiếm 6% [36] Nghiên cứu Đoàn Thị Bích Ngọc năm 2003 Hải Phòng, tổng số 326 trường hợp CNTC, có 72 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC chiếm 16,25%, 53 trường hợp bảo tồn VTC thành công chiếm 73,68% [22] Nghiên cứu Nguyễn Văn Hà năm 2004 BVPSTW, tổng số 90 trường hợp CNTC, có 73 trường hợp mổ NS cắt VTC chiếm 81,1%; 14 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC chiếm 15,6% trường hợp mổ mở cắt VTC chiếm 3,3% [13] Theo Nguyễn Đức Hinh, 10 năm (từ 1995 - 2004), BVPSTW mổ NS cho 3.096 trường hợp CNTC, tỷ lệ mổ NS bảo tồn VTC 15,6% [16] Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Dung năm 2006 BVPSTW, tổng số 567 trường hợp CNTC, có 80 trường hợp bảo tồn VTC, 79 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC trường hợp mổ mở bảo tồn VTC, tỷ lệ bảo tồn VTC chiếm 14,1% [9] Hạn chế nghiên cứu Việt Nam phương pháp mổ NS bảo tồn VTC số lượng nghiên cứu mổ NS bảo tồn VTC ít, tỷ lệ bảo tồn VTC thấp, chiếm từ 14,1 - 16,25% tổng số trường hợp 102 James R Scott; Rnoald S; Gibbs; Beth Y; Karlan and Arthur F; Haney (1999), “Ectopic pregnancy ”, Blackwell science, Inc, Massachusetts, pp 51 101 103 Jam Hopkisson (2005), “The management of ectopic pregnancy”, Current Obstetrics & Gynaecology, Vol (15), pp 343 - 347 104 Jee BC; Donnez J et al (2005), “CO2 laser laparoscopic surgery: fimbrioplasty salpingoneostomyan adhesiolysis”, Atlas of gynecology endoscopy, pp 137 - 152 105 Jee BC; Suh CS; Kim SH (2009), “Ectopic pregnancy rates after frozen versus fresh embryo transfer: a meta - analysis”, Gynecol Obstet Invest; Apr 16, 68 (1), pp 53 - 57 106 Job - Spira N; Bouyer J; Pouly JL; Coste J (2000), “Fertility following radical, conservative - surgical or medical treatment for tubal pregnanacy: a population - based study ”, Br J Obstet Gynecol, 107, pp 714 - 721 107 Johnson Samuel C (2000), “Transvaginal and doppler sonography of ectopic prenancy”, Management of ectopic prenancy, Edited by Richard E, Leach Stevent J Ory, Blackwell science, Inc, Massachusetts, pp 51 - 101 108 Jonathan S Berek & Novak (2006), “Ectopic pregnancy”, Fourteenth Edition Lippincott Williams & Wilkins, 14th Edition, ISBN: 0781768055, pp 1666 - 1669 109 John E Buster and Margareta D Pisarka (1999), “Medical management of ectopic pregnancy”, Clinical Obtet Gynecol, Vol (42); No1, pp 23 - 30 110 Jorgen Nathorst - Boos and Rangeen Rafik Hamad (2004), “Risk factor for persistent trophoblastic activity after surgery for ectopic pregnancy”, Acta Obstet Gynecol Scand, 83, pp 471- 475 111 Kasia Jean - Marie; Raiga J; Anderson Sama Doh, Bioule J.M; Pouly JL and Bruhat (1997), “Laparoscopic fimbrioplasty and neosalpingostomy”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, Vol (73), pp 71 - 77 112 Kelly R.W; Martin S.A; Strickle R.C (1979), “Delayed hemorrhage in conservative surgery for ectopic pregnancy”, Am J Obstet Gynecol, pp 225 233 113 Kirk E; Condous G; Bourne T (2009), “Pregnancies of unknown location”, Clinical Obstetrics and Gynecology, Mar 30; No 4, pp 215 - 220 114 Kojima E; Abe Y; Morita M (1990), “The treatment of unruptured tubal pregnancy with intratubal MTX injection under laparoscopic control”, Obstet Gynecol, 75, pp 723 - 725 115 Korhonen J; Stenman UH; Ylostalo P (1994), “Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy”, Fertil Steril, 61(4), pp 632 - 636 116 Kumar J (1997), “Pregancy after tubal ectopic pregnancy”, Gynaecology Forum, Vol (2); No.3, pp 23 - 27 117 Laatikainen T; Tuomivaara L; Kaa K (1993), “Comparison of a local injection of hyperosmolar glucose solution with salpingostomy for the conservative treatment of tubal pregnancy”, Fertil Steril, 60 (1), pp 80 84 118 Leach Richard E (2000), “Ectopic pregnancy: trend and riks”, Management of ectopic pregnancy, Edited by Richard E Leach and Steven J Ory, Blackwell Science, Inc, Massachusetts, pp - 13 119 Lensny P et al (1999), “Transcervical embryo transfer as a risk factor for ectopic pregnancy”, Fertil - Steril, 72 (2), pp 305 - 309 120 Leon Speroff; Glass Robert H; Kase Nathan G (1999), "The endocrinology of prenancy”, Clinical Gynecology, Endocrinology and Infertility, 6th edition Lippincott William and Willkins, Baltimore, pp 255 - 260 121 Leon Speroff; Glass Robert H; Kase Nathan G (1999), “Ectopic pregnancy”, Clinical Gynecology, Endocrinology and Infertility, 6th edition Lippincott William and Willkins, Baltimore, pp 1149 - 1164 122 Lund CO; Nilas L; Bangsgaard N; Ottesen B (2002), “Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy: a nonpredictable complication to conservative surgery for tubal gestation”, Acta Obstet Gynecol Scand, 81(11), pp 1053 - 1059 123 Marana R; Rizzi M; Muzzii; Catalano G; Mancuso S (1995), “Correlation between the American Fertility Society classification of adnexal adhesion and distal tubal oclusion salpingoscopy and reproductive outcome in tubal surgery”, Fertil Steril, Vol ( 64), pp 924 - 929 124 Margareta D; Pisarka; Sandra A; Carson (1999), “Incidence and risk factors for ectopic pregnancy”, Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol (42); No 1, pp - 125 Mark A Damario; John A Rock (2008), “Ectopic Pregnancy”, Te Linde th Operative Gynecology,10 Edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, pp 800 - 815 126 Mark Pearlman; Judith E Tintinalli; Pamela L Dyne (2003), “Ectopic Pregnancy”,Obstetric & gynecologic emergencies: diagnosis and management, pp 217 - 225 127 Martin Christopher Sowter, MD; Jonathan Frappell (2002), “The role of laparoscopy in the management of ectopic pregnancy”, Revews in Gynecological Practice, 2, pp 73 - 82 128 Matthew A; Cohren MD; Mark V (1999), “Expectant management of ectopic pregnancy”, Clinical Obstet and Gynecol, Vol 42, No1, pp 48 - 54 129 Maymon R; Halperin R; Mendlovic S; Schneider D; Herman A (2004), “Ectopic pregnancy in a caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication”, Human Reprod Update, Vol (10); No6, pp 515 - 523 130 McComb P.F; Taylor R.C (2001),“Pregnancy outcome after unilateral salpingostomy with a contralateral patient oviduct”, Fertil Steril, Vol 76 (6), pp 1278 - 1279 131 Mettler T; Schollmeyer P; Kotdawala A; Zavala and A.E.Moharram (2002), “Laparoscopic surgery and adhesiolysis”, Gynaecological Endoscopy, Vol (11), pp 189 - 195 132 Michael J Heard and John E Buster (2003), “Ectopic Pregnancy”, Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 9th edition, pp 72 - 87 133 Mingos S.D; Kallipolitis G.K; Loutradis D.C; Liapi A.G; Hassan E.A (2000),“Laparoscopic treatment of hydrosalpinx:factor affecting pregnancy rate ”, J Am Assoc Gynecol Laparosc, Vol (3), pp 355 - 361 134 Mylene Yao; Togas Tulandi (1997),“Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy”, Fertility and Sterility, Vol ( 67), No.3, pp 421 - 433 135 Nannie Bangsgaard; Clau Otto Lund; Bent Ottesen; Lisbeth Nilas (2003), “Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy”, BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol (110), pp 765 - 770 136 Nathorst - Boos J; Rafik Hamad R (2004), “Risk factor for persistent trophoblastic activity after surgery for ectopic pregnancy”, Acta Obstet Gynecol Scand, Vol 83 (5), pp 471 - 475 137 Ory SJ; Nandi E; Hermann R; OBien PS; Melton LJ (1993), “Fertility after ectopic pregnancy”, Fertil Steril, 60, pp 321 - 335 138 Oh S.T (1996), “Tubal patency and conception rates with three methods of laparoscopic terminal neosalpingostomy”, J Am Assoc - Genecol laparosc, Vol (4), pp 519 - 523 139 Pisarka M; Carson S; Buster J (1998), “Ectopic pregnancy ”, Lancet, 351, pp 1115 - 1120 140 Pirard, M; Nisolle and Donnez (2009), “Ectopic pregnancy following assisted conception treatment and specific sites of ectopic pregnancy”, Clin Evid (Online), pp 1406 141 Poppe WA; Vandenbussche N (2001), “Posoperative day serum human chorionic gonadotropin decline as a predictor of persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio, 99 (2), pp 249 - 252 142 Pouly JL; Chapron C; Manhes H; Canis M; Wattiez A; Bruhat M.A (1991), “Multifactorial analysis of fertility after conservative laparoscopic treatment of ectopic pregnancy in a series of 223 patients”, Fertil Steril, 56, pp 453 - 460 143 Ramirez Nilsa C (2000), “Histopathology”, Management of ectopic pregnancy, Edited by Richard E Leach Stevent J Ory, Blackwell science, Inc, Massachusetts, pp 15 - 29 144 Rajesh Varma and Lawrence Mascarehas (2002), “Evidence - Based management of ectopic pregnancy”, Current Obstet Gynecol, 12, pp 191 - 199 145 Resad P Pasic; Ronald L Levine (2007), “Ectopic Pregnancy”, A Practical Manual of Laparoscopy and Minimally Invasive, pp 156 - 168 146 Rivera V; Nguyen PH; Sit A (2009), “Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location”, Am J Obstet Gynecol, 200 (5), pp 56 59 147 Robert G Dart Pamela L Dyne (2006), “Ectopic Pregnancy”, Jonathan S.Berek & Novak, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, pp 255 - 261 148 Rock, John A; Jones, Howard W (2008), “Diagnostic and Operative Laparoscopy”, Te Linde's Operative Gynecology, 10th Edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, pp 320 - 335 149 Rogers A W (1992), “Text book of Anatomy”, Churchill - Living stone, New York, pp 657 - 665 150 Rustin GJ; Rustin F; Dent J et al (1983), “No increase in second tumor after cytotoxin chemotherapy for gestational trophoblastic tumor”, N Engl J Med, pp 308 - 473 151 Saraj AJ; Wilcox JG; Najmabadi S; Stein SM; Johnson MB; Paulson RJ (1998), “Resolution of hormonal markers of ectopic gestation: a randomized trial comparing single - dose intramuscular methotrexate with salpingostomy”, Obstet Gynecol, 92 (6), pp 989 - 994 152 Seifer DB; Gutman JN; Doyle MB; Jones EE; Diamond MP; De Cheney AH (1990),“Persistent ectopic pregnancy following laparoscopic linear salpingostomy”, Obstet Gynecol, 76 (6), pp 1121 - 1125 153 Seifer DB; Gutmann JN; Grant WD; Kamps CA; De Cherney AH (1993), “Comparison of salpingostomy persistent ectopic versus salpingostomy pregnancy at after laparotomy laparoscopic for ectopic pregnancy”, Obstet Gynecol, 81(3), pp 378 - 382 154 Senzan Hsu, MD; Mohamed f, mitwally, M.D; Phd, asharaf Aly, MD; Mazin Al - Saleh, MD; Ronald E, MD; and John Yen, M.D (2004), “Laparoscopic management of tubal ectopic pregnancy in obese women”, Fertility and Sterility, Vol (81), No.1, pp 23 - 29 155 Sherman D; Langer R; Sadovsky G (1982), “ Improved fertility following ectopic pregnancy”, Fertil Steril, 37, pp 497 156 Silva PD; Schaper AM; Rooney (1993), “Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy”, Obstet Gynecol, 81, pp 710715 157 Slabbert; T.F Kruger (2006), “Ectopic pregnancy”, Eur Clinics Obstet Gynaecol 2, pp 111 - 120 158 Spandorfer SD; Sawin SW; Benjamin I; Barnhart KT (1997), “Postoperative day serum human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent ectopic pregnancy after conservative surgical management”, Fertil Steril, 68, pp 430 - 434 159 Stephen J McPhee; Maxine A Papadakis; Lawrence M Tierney (2008), “Ectopic pregnancy”, Current Medical Diagnosis and Treatment, pp 445460 160 Stovall Thomas G et al (1989), “Preventing ruptured ectopic pregnancy with a single serum progesteron”, Am J Obstet & Gynecol, 160 (6), pp 1425 1430 161 Stovall Thomas G and Ling Frank W (1993), “Combine algorithm for the diagnosis of ectopic pregnancy”, Extra - uterine pregnancy clinical, diagnosis and management, Edited by Thomas G Stovall McGraw Hill, Inc New York, pp 1174 - 1181 162 Stoval TG; Ling FW (1993), “Incidence epidemiology risk factor and etiology”, Extrauterine pregnancy:clinical diagnosis and management, McGraw - Hill Inc, Health Professions Division, Chapter 3, pp 27 - 38 163 Sultana CJ; Easley K; CollinnRL (1992), “Outcome of laparoscopic versus traditional surgery for ectopic pregnancy”, Fertil Steril, 57, pp 285 290 164 Taylor R.C; Jonathan Berkowitz and McComb P.F (2001), “Role of laparoscopic salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx”, Fertil Steril, Vol 75 (3), pp 594 - 600 165 Tom Bourne; George Condous (2006), “Handbook of early pregnancy care”, Mc Graw - Hill, Inc New York 166 Togas Tulandi and Ahmed Saleh (1999), “Surgical management of ectopic pregnancy”, Clinical Obstet and Gynecol, Vol (42), No1, pp 31 - 38 167 Tuomivaara L; Kauppila A (1988), “Radical or conservative surgery for ectopic pregnancy? a follow - up study of fertility of 323 patient”, Fertil Steril, 50, pp 580 - 585 168 Van Thiel DH; Ross GT; Lipsett MB (1970), “Pregnancies after chemotherapy of trophoblastic neoplasms”, Science, 169, pp.1326 - 1327 169 Vasquez G; Boeckx W; Brosens I.A (1995), “Prospective study of tubal mucosal lesions and fertility in hydrosalpinges”, Hum - Reprod, Vol 10 (5), pp 1075 - 1078 170 Walden PA; Bagshawe KD (1976), “Reproductive performance of women successfully treated for gestational trophoblastic tumor”, Am J Obstet Gynecol, 125, pp 1108 171 Westrom L (1975), “Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility”, Am J Obstet Gynecol, 121, pp 707 172 Young Robert I; Clement Philip B; Scully Robert F (1989), "The Fallope tube and broad ligament", Diagnostic surgical pathology, Edited by Stephen S Stenberg Raven Press, New York, 2, pp 1735 - 1747 173 Zilber U; Pansky M; Bukovsky I; Golan A (1996), “Laparoscopic salpingostomy versus laparoscopic local methotrexate injection in the management of unrupture ectopic gestation”, Am J Obstet Gynecol, 175 (3), pp 600 - 608 PHỤ LỤC PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG Mã bệnh án: A.THÔNG TIN CHUNG Họ tên……………………………………… ……………………… Tuổi…………………………………….…… … ……………………… Nghề nghiệp…………………………… ….…………………………… Địa Cơ quan Nhà riêng………… ………………………………………………… Điện thoại di động………………….Điện thoại nhà riệng………… … Điện thoại quan………………….Điện thoại người thân…………… Địa Email:………………………………………………………… Ngày vào viện……………………………………………………….…… Ngày viện……………………………………………………… …… B TIỀN SỬ SẢN PHỤ KHOA Mổ trước (0) (1) CNTC (2) nội soi gỡ dính (3) mổ lấy thai (4) phẫu thuật bụng (5) phẫu thuật tiểu khung Điều trị vô sinh (0) không (1) có Đặt DCTC (0) không (1) có 10 Viêm phần phụ (0) không (1) có 11 Số sống (0) không (1) 01 sống 12 Số đẻ non + sẩy thai + thai lưu………………………………………… 13 Số lần phá thai C THAI NGHÉN LẦN NÀY 14 Chậm kinh (0) không (1) có 15 Tuổi thai theo kinh cuối (tuần) 16 Thai lần thứ 17 Kết lần có thai gần (1) sinh sống (2) sinh non (3) Sẩy thai/thai lưu (4) Phá thai (5) chửa tử cung 18 Ra máu (0) không (1) có 19 Đau bụng (0) không (1) có 20 Hút thai (0) không (1) có 21 Tử cung (1) bình thường (2) to bình thường 22 Phần phụ (1) bình thường (2) sờ thấy khối phần phụ 23 Cùng đồ (1) không đau (2) đau 24 Nồng độ βhCG trước mổ 25 Siêu âm trước mổ a Buồng tử cung (1) rỗng (2) niêm mạc dày (mm) b Phần phụ (1) bình thường (2) kích thước khối (mm) c Dịch đồ (0) không (1) kích thước (mm) D ĐIỀU TRỊ NỘI SOI 26 Phẫu thuật viên Người phụ 27 Máu bụng (ml) 28 Khối chửa: a Vòi tử cung (1) bên phải (2) bên trái b Tình trạng (1) nguyên vẹn (2) rạn nứt c Kích thước (1) chiều dài (2) chiều rộng 29 Vòi tử cung đối diện: (1) bình thường (2) dính (3) 30 Tiểu khung : (1) bình thường (2) dính (3) LNMTC 31 Dính bên (0) không (1) có 32 Dính đối diện (1) có (0) không 33 Thời gian mổ 34 Ngày mổ E THEO DÕI SAU MỔ 35 Nồng độ βhCG sau mổ (lần 1) 36 Nồng độ βhCG sau mổ (lần 2) 37 Nồng độ βhCG sau mổ (lần 3) 38 Nồng độ βhCG sau mổ (lần 4) 39 Nồng độ βhCG sau mổ (lần 5) 40 Nồng độ βhCG sau mổ trở âm tính F KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 41 Chửa tử cung tồn (0) không (1) có 42 Hỗ trợ MTX (0) không (1) có (2) 02 liều (3) 03 liều 43 Số liều MTX : (1) 01 liều 44 Tác dụng không mong muốn MTX: (0) không (1) có (ghi rõ) 45 Số ngày nằm viện 46 Tai biến phẫu thuật: (0) không (1) có (ghi rõ) G THEO DÕI KẾT QUẢ SAU MỔ 47 Kết chụp tử cung - vòi tử cung a Thông VTC (1) vòi bên chửa (2) vòi đối diện b Tắc VTC (1) vòi bên chửa c Thời gian chụp (1) sau tháng (3) - 12 tháng 48 CNTC nhắc lại (1) vòi bảo tồn (2) vòi đối diện (2) từ - tháng (4) khác (2) vòi đối diện 49 Thai nghén sau mổ: a Thai TC (0) không (1) có b CNTC (0) không (1) có c Thời gian có thai: (1) tháng (2) - tháng (3) - 12 tháng (4) > 12 tháng PHỤ LỤC NHỮNG THÔNG TIN CẦN BIẾT SAU MỔ NỘI SOI BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG Chửa tử cung bệnh thường gặp phụ khoa, chiếm - 2% trường hợp thai nghén Nếu không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời dẫn đến tử vong Trước đây, chửa tử cung điều trị mở bụng cắt vòi tử cung Gần nhờ tiến Y học điều trị chửa tử cung phẫu thuật nội soi, so với mở bụng nội soi có nhiều ưu điểm thời gian mổ ngắn hơn, máu hơn, dùng thuốc giảm đau gây mê hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian phục hồi sức khỏe sớm chi phí kinh tế Ngoài mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung làm tăng khả có thai tương lai Nếu người bị chửa tử cung không điều trị bảo tồn vòi tử cung khả vô sinh tương lai 20 - 60% Do việc điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung vô quan trọng chị em, người có nguyện vọng sinh đẻ Tuy nhiên để việc điều trị mang lại kết cao chị (em) cần ý việc quan trọng sau đây: Sau mổ chị (em) phải theo dõi sát toàn trạng đặc biệt theo dõi xét nghiệm βhCG Cứ 03 ngày làm xét nghiệm lần đến khỏi bệnh (βhCG < 25 mIU/ml khỏi bệnh) Thông thường, thời gian βhCG trở bình thường khoảng tuần Tuy nhiên chị (em) không thiết phải theo dõi bệnh viện mà theo dõi nhà, đến ngày hẹn tới bệnh viện để làm xét nghiệm Việc theo dõi βhCG 03 ngày/01 lần quan trọng giúp thầy thuốc phát biến chứng sót rau (hay gọi chửa tử cung tồn nguyên bào nuôi tồn tại) Nếu bị nguyên bào nuôi tồn tại, chị (em) điều trị bổ sung thuốc mổ lại Trong trường hợp bị nguyên bào nuôi tồn mà không phát kịp thời dẫn đến vỡ vòi tử cung, lúc phải mổ lại cắt vòi tử cung mà nguy hiểm đến tính mạng Kiêng giao hợp thời gian theo dõi Không khám Phụ khoa tác động mạnh vào vùng bụng trừ có định thầy thuốc chuyên khoa Chỉ nên mang thai sau có kết chụp tử cung - vòi tử cung cho kết tốt Thông thường, sau khỏi bệnh 03 tháng nên chụp phim tử cung - vòi tử cung Ghi chú: Quá trình theo dõi xét nghiệm βhCG sau mổ chụp phim tử cung - vòi tử cung xin mời chị (em) liên hệ trực địa chỉ: Bác sĩ : Vũ Văn Du - Khoa Phụ ngoại I - Bệnh viện Phụ sản Trung ương Địa chỉ: 43 Tràng Thi - Hoàn Kiếm- Hà Nội Địa Email: Buivu2006@gmail.com Hoặc: dutruongson@gmail.com Điện thoại: di động 0913585435 Nhà riêng (04)35130572 [...]... Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi với hai mục tiêu: 1 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 2 Đánh giá về độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung. .. đối bảo tồn vòi tử cung - Dấu hiệu mất máu cấp - Béo phì - Dính nhiều vùng tiểu khung - Kích thước khối chửa > 4 cm - Chửa đoạn kẽ 1.4.3.3 Chỉ định bảo tồn vòi tử cung - Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat [62] STT Yếu tố nguy cơ Số điểm 1 Tiền sử chửa ngoài tử cung 2 2 Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung 2 3 Chỉ có 1 vòi tử cung 2 4 Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm 1 5 Tiền sử gỡ dính qua nội soi. .. quả thai nghén sau khi điều trị bảo tồn VTC và điều trị triệt để cắt VTC, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy, tỷ lệ thai trong tử cung cao hơn ở nhóm bảo tồn VTC so với nhóm cắt VTC [44], [46], [58], [74], [83], [127], [154] - Một số nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung: + Kelly là người đầu tiên áp dụng phương pháp phẫu thuật bảo tồn VTC để điều trị chửa VTC [112] + Năm... [155], [157] - Điều trị bảo tồn VTC trong chửa VTC chưa vỡ gồm một trong hai thủ thuật: mở bờ tự do VTC lấy khối chửa hoặc cắt đoạn VTC Chỉ có thể điều trị bảo tồn VTC khi chửa VTC được chẩn đoán sớm lúc VTC chưa vỡ Ở những phụ nữ có nguyện vọng sinh đẻ, phẫu thuật bảo tồn VTC bằng cách mở dọc bờ tự do VTC được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị chửa VTC ở đoạn xa Mặc dù không có nghiên cứu ngẫu nhiên... trường hợp CNTC điều trị bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển, thành công 57% [166] Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng SOB[166] Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công CNTC bằng Methotrexate (MTX) [144] 1.2 Giải phẫu vòi tử cung - cơ chế chửa ngoài tử cung và tổn thương giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung 1.2.1 Cấu tạo vòi tử cung - Là ống... nghiên cứu so sánh đơn liều với nội soi bảo tồn thấy tỷ lệ cần phẫu thuật vì tồn tại nguyên bào nuôi là 4 - 15% Trong thử nghiệm so sánh đa liều với nội soi thì 14% các trường hợp dùng MTX phải phẫu thuật vì vỡ VTC Tiêm trực tiếp vào khối chửa không có hiệu quả Không có sự khác biệt giữa nội soi và MTX về tỷ lệ có thai trong tử cung cũng như tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại [144], [155], [157] - Điều. .. viêm vòi tử cung 1 7 Có dính cùng bên 1 8 Có dính bên đối diện 1 - Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị: + 0 - 3 điểm : SOB bảo tồn VTC + 4 điểm : SOB cắt VTC + ≥ 5 điểm : SOB cắt VTC và triệt sản VTC đối diện 1.4.3.4 Một số nghiên cứu về bảo tồn vòi tử cung - Một số quan điểm về các phương pháp điều trị bảo tồn VTC + Kể từ khi có nghiên cứu cho thấy điều trị nội khoa kém hiệu quả thì phẫu. .. nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung là 4 - 15% Do đó cần phải theo dõi βhCG đến khi trở về âm tính Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại giảm từ 14% xuống còn 2% nếu dùng MTX dự phòng sau mổ và đồng thời cũng giảm được thời gian theo dõi sau mổ [144], [155] + Điều trị nội khoa hay phẫu thuật: có 4 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh kết quả điều trị nội khoa hay phẫu thuật. .. thấy nội soi làm tổn thương VTC nhiều hơn so với mở bụng (12,5% so với 2,4%) mà nguyên nhân chính là do tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại cao hơn Không có sự khác biệt về tỷ lệ thông VTC cơ học sau mổ hoặc tỷ lệ có thai trong tử cung cũng như tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại [144], [153], [155] + Cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung: nhiều cuộc tranh luận đã diễn ra khi quyết định cắt VTC hay bảo tồn. .. nhà theo dõi ngoại trú [20] - Năm 2006, Vũ Thanh Vân nghiên cứu tiến cứu tại BVPSTW với cỡ mẫu là 105 trường hợp CNTC được điều trị bằng tiêm MTX đơn liều, tỷ lệ thành công là 91,4% [42] 1.4.3 Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung 1.4.3.1 Chống chỉ định tuyệt đối bảo tồn vòi tử cung - Chống chỉ định của gây mê - hồi sức - Choáng - Kích thước khối chửa > 6 cm - Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml